Anda di halaman 1dari 19

PENDAHULUAN

Antiphospolipid antibody syndrome disingkat APS disebut juga Hughes


syndrome untuk menghargai jasa penemunya Dr. Graham R.V.Hughes. 1
Pada kepustakaan Indonesia APS disebut juga sindroma antibodi
antifosfolipid (SAAF).2 Sindrom ini dapat berdiri sendiri (APS primer)
atau berlangsung bersama penyakit kolagen lainnya (APS sekunder).
Untuk pembahasan topik ini selanjutnya akan digunakan istilah APS.
Fungsi sistem imun adalah untuk melindungi tubuh dan mengadakan
perlawan terhadap benda asing seperti virus atau bakteri, ini
merupakan satu komponen dalam mekanisme pertahanan tubuh.
Pada APS, sistem imun tidak mampu membedakan antara benda asing
dan komponen normal dalam tubuh, inilah yang disebut sebagai
kelainan autoimun. Contoh lain penyakit yang termasuk dalam
kelainan autoimun ini adalah sitemik lupus eritematous (SLE).3
DEFINISI
Antiphospolipid antibody syndrome (APS) merupakan kumpulan
gejala penyakit yang terkait dengan kerusakan beberapa organ akibat
tidak terkendalinya antibodi terhadap unsur fosfolipid yang berada di
dalam tubuh. Ini merupakan gangguan autoimun sistemik yang
ditandai

adanya

gangguan

pembekuan

darah

yang

dapat

menyebabkan trombosis arteri dan atau vena. Pada kehamilan hal ini
dapat berakibat kelahiran prematur, pertumbuhan janin lambat, dan
keguguran.1,2,4
Antibodi merupakan protein yang mengenali dan mengikat benda
asing.

Ikatan

ini

dapat

menarik

molekul

dan

sel

lain

untuk

menghancurkan molekul asing. Pada APS, tubuh membentuk antibodi


yang seharusnya pada kondisi normal tidak ada. Antibodi antifosfolipid
merupakan salah satu faktor risiko trombosis dimana darah di dalam

tubuh cenderung kental dan mudah membeku sehingga dapat


menyebabkan sumbatan di dalam arteri maupun pembuluh vena.3,5
ANGKA KEJADIAN
Angka prevalensi kasus ini sebesar 2-4% dari populasi , 50%
diantaranya merupakan APS primer. Pasien dengan diangnosis SLE,
30% akan berkembang menjadi APS sekunder. Umumnya antibodi
anticardiolipin (ACA) lebih sering terdapat pada pada Lupus dengan
insidens 5 kali lebih sering dibandingkan pasien dengan APS primer. 1
Pasien yang terbukti APS primer, 10 % terdiagnosis dengan kelainan
autoimun seperti SLE atau kelainan jarigan ikat lainnya. Angka kejadian
APS pada wanita dlaporkan 80% dari jumlah kasus.5

ETIOLOGI
Penyebab APS merupakan kelainan autoimun. Sindrom ini
ditandai

adanya

kesalahan

mendeteksi

berbagai

kompleks

autoantibodi dalam mengikat ke berbagai fosfolipid atau protein


koagulasi dan antibodi ini dapat dipakai sebagai alat diagnostik.1 Tidak
semua orang yang dideteksi memiliki antibodi ini akan mengalami APS.
Kadar antibodi ini dapat meningkat ataupun menurun dan bahkan
menghilang, jadi untuk dapat mengatakan seseorang APS diperlukan
pemeriksaan ulang dengan jangka waktu 8 minggu dari tes pertama
dengan hasil positif menetap.1,2

PATOGENESIS2: 6-12
Mekanisme terjadinya APS karena adanya banyak antibodi yang
beredar yaitu antikardiolipid dan glikoprotein I banyak dijumpai pada
permukaan sinsitium sel sehingga dapat melindungi mata rantai
2

terjadinya proses koagulasi pada rongga intervilus. Secara selektif


mengadakan ikatan dengan faktor XII dan kompleks protrombin
sehingga pada permukaan sinsitium sel tropoblast, terdapat celah
yang bebas dari penutupan lapisan fosfolipid. glikoprotein I ikut serta
dalam proses implantasi karena diketahui dapat berikatan dengan
heparin karena danya trofoblas yang mempunyai sisi yang mampu
berikatan dengannya. Antibodi ini secara langsung berikatan dengan
glikoprotein I menyebabkan proses bebasnya permukaan sinsitium
trofoblast sehingga membuka jalan untuk berlangsungnya proses
koagulasi pada plasenta atau rongga intervillus. Proses ini dapat di
ilustrasikan dengan gambar 1.

Gambar 1. Beta2-glikoprotein 1 terikat pada membrane fosfolipid yang terletak pada


membrane
sel yang cedera akan membentuk antibodi terhadap membrane
fosfolipid itu sendiri.
Penderita APS akan membentuk antibodi terhadap beta2-GP1. 9

Gangguan sirkulasi terjadi diikuti dengan gangguan pertukaran nutrisi


dalam plasenta yang berakhir dengan kemungkinan APS. Protein lain
yang

diperlukan

pada

ikatan

antibodi

antikoagulan

dengan

glikoprotein I sehingga berlangsung proses pembekuan trombosit


intravascular atau rongga intervillus. Protein tersebut adalah protein
endogen (protein S dan protein C) dan protein annexin V atau
lipocortin

yang

menutupi

sebagian

besar

permukaan

sinsitiotropoblast.
Fosfolipid adalah unsur yang sangat penting karena merupakan bagian
utama dinding sel. Fosfatidil serin, fosfatidil inositol, asam fosfatidat,
dan

kardiolipin,

merupakan

fosfolipid

yang

bermuatan

negatif,

sedangkan fosfatidil kolin dan fosfatidil etanolamin bermuatan netral.


Oleh karena kelainan tertentu maka tubuh akan membentuk zat
antibodi yang kemudian akan menyerang atau merusak secara spesifik
terhadap unsur fosfolipid ini, terutama fosfolipid yang bermuatan
negatif. Dalam hal ini kerusakannya akan membawa dampak yang
sangat buruk. Proses ini dapat dijelaskan sesuai gambar 2.

Gambar 3. Mekanisme terjadinya antipospolipid sindrom. 9

Antibodi terhadap antifosfolipid juga mengganggu peran pengaturan


berbagai faktor dalam sistem pembekuan darah. Antibodi pospolipid
berperan pada kaskade pembekuan.

Mekanisme pasti antibodi

pospolipid dan anti kardiolipin dalam memacu kondisi trombofilik


masih tidak diketahui dengan pasti. Antibodi antifosfolipid menekan
5

kadar zat yang disebut annexin V dan mempercepat pembekuan darah


serta memicu bekuan darah (trombosis). Komponen ini menyebabkan
kondisi lebih mudah membeku. Proses ini dapat dijelaskan sesuai
gambar 3.

Gambar 3. Pembentukan Pembekuan


Panel 1. Menggambarkan arteri atau vena normal pada dinding sel endothelial dengan lapisan
subendotelial terdiri
dari kolagen dan subtansi lain. Beberapa komponen normal dalam darah digambarkan
RBC,WBC, trombosit
dan faktor pembekuan.
Panel 2. Kerusakan dinding sel endothelial menyebabkan perdarahan pada sisi tersebut.
Panel 3. Trombosit berkumpul dan membuat sumbatan bekuan

GEJALA KLINIS5-7,11
Beberapa

kelainan

yang

dapat

ditimbulkan

akibat

antibodi

antifosfolipid yang tidak terkontrol tersebut adalah trombosis arteri dan


vena, trombositopenia. Khusus pada perempuan, sindrom ini dapat
menyebabkan kesuburan berkurang, keguguran berulang, janin tidak
berkembang

bahkan

meninggal

dalam

kandungan,

preeklamsi,

eklamsi, dan trombosis vena kaki pada saat mulai menggunakan alat
kontrasepsi hormonal (misalnya pil KB), keguguran setelah semester
pertama (13 minggu), kematian janin, pertumbuhan janin terhambat,
preeklamsi, infertilitas, stroke, emboli paru, kelainan kulit, penyakit
jantung infark, kelainan katup jantung, anemia hemolitik, dan masih
banyak lagi. Sindrom antifosfolipid juga mempunyai hubungan yang
erat dengan penyakit autoimun lainnya yaitu penyakit lupus
Terdapat

sejumlah

penyebab

kecenderungan

terjadinya

pembekuan darah selain sindrom ini. Perlu pula diketahui faktor lain
yang dapat menimbulkan trombosis seperti merokok, imobilisasi (tirah
baring lama akibat sakit, perjalanan panjang dengan kendaraan atau
pesawat lebih dari 6 jam, dehidrasi, obat kontrasepsi hormonal, dan
penyakit autoimun lain. Selain itu, terdapat kecenderungan genetik
atau keturunan dalam APS.
Akibat thrombosis maka pasokan darah yang membawa oksigen, zatzat nutrisi, dan lain-lain ke organ dan jaringan di dalam tubuh dapat
berkurang bahkan terhenti sama sekali, tergantung pada tingkat
keparahan kelainan tersebut, sehingga menimbulkan gangguan pada
berbagai organ di dalam tubuh. Gejala pada otak berupa sakit kepala
atau migren berulang, vertigo, kejang, daya ingat menurun, bahkan
stroke yang tidak lazim pada usia 40-an. Gejala pada mata dapat
menyebabkan penglihatan kabur hingga buta mendadak. Pada telinga
dapat terjadi pendengaran berkurang bahkan tuli mendadak. Gejala
pada jantung dapat berupa serangan jantung. Organ lain seperti ginjal,

hati, paru-paru juga dapat mengalami trombosis, demikian pula pada


kulit dan vena dalam di lengan atau kaki.
Pada masa kehamilan darah secara alamiah menjadi sedikit lebih
kental dibandingkan saat tidak hamil. Hal ini ditambah dengan adanya
antibodi antifosfolipid akan menyebabkan darah sulit mencapai
pembuluh-pembuluh darah kapiler yang kecil di ari-ari (plasenta),
mengakibatkan aliran darah ke janin berkurang sehingga dapat terjadi
keguguran dan kematian janin.
Walaupun

sudah

diketahui

bahwa

antibodi

antifosfolipid

dapat

menyebabkan terjadinya keguguran yang berulang, tetapi kita harus


disadari bahwa masih banyak faktor lain yang dapat menjadi penyebab
terjadinya

keguguran

berulang

tersebut.

Untuk

menghindari

pengobatan yang tidak tepat, harus dicari penyebab terlebih dahulu


selain antibodi antifosfolipid, seperti kelainan organ rahim, kelainan
kromosom, atau kelainan hormon. Jika tidak ditemukan, upaya
diagnostik dapat ditujukan kepada kemungkinan sindrom antifosfolipid.
KRITERIA DIAGNOSIS5,6,12,13
Sindrom antifosfolipid haruslah memenuhi kriteria yang diputuskan
oleh para ahli sesuai simposium internasional ke-8 mengenai antibodi
antifosfolipid pada 10 Oktober 1998 di Sapporo (Jepang), yaitu :6
1. Kriteria klinik
o Trombosis di pembuluh darah
Terdapat satu atau lebih episoda trombosis di arteri, vena
atau pembuluh darah kecil, di jaringan atau organ.
Diagnosis trombosis menggunakan pemeriksaan radiologi,
pemeriksaan doppler atau histopatologi.
o Morbiditas pada kehamilan
1. Satu kali atau lebih kematian janin pada usia kehamilan
10 minggu atau lebih, tanpa ditemukan adanya kelainan
morfologi janin.
8

2. Satu kali atau lebih terjadi persalinan prematur janin


normal pada usia 34 minggu atau kurang karena
preeklamsia berat /eklamsia atau insufisiensi plasenta.
3. Tiga kali atau lebih terjadi keguguran spontan pada usia
kurang dari 10 minggu, tanpa disertai kelainan anatomi
organ ginekologi atau tanpa kelainan hormonal ibu atau
tanpa kelainan kromosom kedua orang tua.
2. Kriteria laboratorik
o Antibodi antikardiolipin (ACA) isotipe IgG dan atau IgM,
dengan kadar positif sedang (IgM 6-50 MPL unit dan IgG 15-80
GPL unit) atau kadar positif tinggi (IgM >50 MPL unit dan IgG
>80 GPL unit), pada 2 kali pemeriksaan dengan jarak minimal
6 minggu.
o Antikoagulan lupus (LA) positif pada 2 kali pemeriksaan
dengan jarak minimal 6 minggu.
Secara definitif, sindrom antifosfolipid dapat ditegakkan dengan
ditemukannya minimal 1 kriteria klinik, dan 1 kriteria laboratorik.6
Adanya heterogenitas autoantibodi ditemukan pada pasien dengan
sindrom ini, deteksi antibodi antifosfolipid oleh tes yang tersedia saat
ini tidak memprediksi kemungkinan APS. Sensitivitas, spesifisitas tes
diagnostik tersedia saat ini tetap tidak memadai untuk tujuan ini.
Penelitian

retrospektif

menunjukkan

hasil

yang

dikumpulkan

bermakna

secara

oleh

banyak

signifikan

peneliti

tetapi

data

epidemiologi untuk sindrom ini masih kurang. studi prospektif dan


analisis multivariat untuk menentukan risiko yang terkait antibodi terus
dilakukan.
Keberadaan antibody phospholipid (aPL) ini dapat diketahui melalui
pemeriksaan

antibodi

dalam

darah

dengan

mendeteksi

adanya

Antibody Anticardiolipin (ACA) dan Lupus Anticoagulan (LA). Adanya


9

antibodi ini pada seseorang tidak secara pasti menunjukkan bahwa


akan

terjadi

pembekuan

darah,

tetapi

kemungkinan

terjadinya

pembekuan darah akan lebih besar dibanding lainnya. Banyak orang


dengan antibodi ini tidak mengalami sumbatan pembuluh darah
(trombosis), ada yang baru akan mengalami gejala akibat trombosis
suatu saat kemudian, tetapi ada pula yang menunjukkan gejala APS
pada usia muda. Seseorang harus memenuhi beberapa kriteria
tertentu untuk didiagnosis menderita APS.
Pada wanita yang menderita APS dapat berisiko dalam kehamilan.
Risiko dapat berupa keguguran, lahir prematur, BBLR, dan prekclampsi,
sehingga dianjurkan untuk mengikuti konseling sejak awal kehamilan. 1
Hal-hal yang dapat terjadi antara lain:6,12,13
1. Trombosis: satu atau lebih gambaran klinis ateri, vena, atau
trombosis

vena

kecil

di

jaringan

atau organ.

Trombosis

harus

dikonfirmasi dengan pencitraan yaitu ultrasonografi Doppler atau


histopatologi, dengan pengecualian trombosis vena superfisial. Untuk
konfirmasi histopatologi, trombosis terjadi tanpa bukti signifikan
adanya peradangan di dinding pembuluh darah.9
2. Morbiditas kehamilan.1

Satu

atau

lebih

kematian

tidak

dapat

dijelaskan

mengenai

morfologi janin normal atau gestasi lebih dari minggu kesepuluh


kehamilan dengan morfologi janin normal pada pemeriksaan USG
atau dengan pemeriksaan langsung dari janin, atau

Satu atau lebih kelahiran prematur pada neonatus dengan morfologi


normal

sebelum

gestasi

30-30

minggu

kehamilan

karena

preeklampsi berat atau eklampsi, atau insufisiensi plasenta berat,


atau

10

Tiga atau lebih aborsi spontan dijelaskan berturut-turut sebelum


minggu kesepuluh kehamilan, dengan kelainan anatomi atau
hormonal dan kelainan kromosom pada ibu dan ayah dieksklusi.

Pengobatan dimulai

selama hamil. Penggunaan heparin jangka

panjang dengan aspirin dosis rendah selama kehamilan terbukti pada


kondisi bayi. Cara lain dengan menggunakan aspirin dan prednison.
Beberapa penelitian menunjukkan pada pemakaian kombinasi obat ini,
komplikasi disebabkan oleh prednison. Dalam banyak kasus, kelebihan
berat lebih terjadi karena pemakaian prednison daripada aspirin.1
Hasil laboratorium ACA dan LA dapat ditemukan pada anak tanpa
penyakit APS yang mendasarinya. Seperti aPL, hasil ACA dan LA
muncul

dengan

titer

rendah

dan

dapat

berakibat

dari

infeksi

sebelumnya atau vaksinasi. Nilai ACA dapat dari 2% menjadi 82%,


telah dilaporkan pada anak-anak yang sehat. 5 Keragaman ini terutama
karena cut-off point, dan kurangnya keseragaman dari pemeriksaan
yang digunakan. Karena aPL terbukti berhubungan dengan berbagai
infeksi, dan pasca infeksi aPL cenderung bersifat positif sementara
sehingga harus selalu diperiksa kembali setelah infeksi teratasi.
Sebuah studi baru-baru ini menunjukkan bahwa aPL terdeteksi sebagai
hasil dari investigasi untuk perpanjangan aPTT yang tak terduga.
Temuan ini menunjukkan bahwa skrining-terdeteksi aPL tanpa gejala
memiliki relevansi klinis yang terbatas. Adanya LA biasanya dilaporkan
pada anak-anak yang menjalani pemeriksaan laboratorium preoperasi
dan ditemukan memiliki aPTT memanjang. Dalam banyak kasus, tidak
ditemukan adanya penyakit tertentu dan aPTT akan terkoreksi spontan
dalam beberapa bulan.5

TATALAKSANA6,15-17
11

Salah satu masalah serius


keguguran

berulang.

yang

ditimbulkan oleh

Pengobatan

antara

lain

APS

dilakukan

adalah
dengan

memberikan aspirin dosis rendah pada tahap awal kehamilan. Kadang


dikombinasikan dengan obat heparin. Untuk mencegah terjadinya
abortus akibat APS, maka Ibu hamil diberikan suntikan antikoagulan
heparin, dengan atau tanpa kombinasi dengan aspirin dosis rendah.
Antikoagulan yang diberikan harus heparin yang disuntikkan dan pada
kehamilan
diminum

tidak

boleh

seperti

digunakan

warfarin

obat-obat

(Sintrom,

antikoagulan

Simarck-2)

karena

yang
dapat

menimbulkan efek samping yang berbahaya.


Jika

telah

terbukti

adanya

kaitan

yang

erat

antara

antibodi

antifosfolipid dan keguguran yang berulang, maka pengobatan saat ini


yang dianjurkan selain mengobati penyebabnya adalah dengan
pemberian asam asetosalisilat atau aspirin, pada kasus yang berat
dapat dilakukan kombinasi dengan suntikan heparin. Obat-obatan yang
lazim digunakan adalah Aspirin dosis rendah (75-100 mg/hari),
Warfarin,

dan

Heparin

Unfractionated

Heparin

(UFH)

atau

Low

Molecular Weight Heparin (LMWH). Aspirin dosis rendah efektif untuk


mengurangi perlengketan trombosis, sedangkan Warfarin dan Heparin
bermanfaat untuk mengencerkan darah (antikoagulan).
Warfarin berupa tablet yang diminum. Dosis Warfarin yang
diberikan pada penderita ditentukan secara uji coba dengan titrasi
sampai didapatkan dosis yang dapat membuat darah menjadi encer
tetapi tidak menyebabkan komplikasi perdarahan. Pengukuran yang
digunakan

adalah

International

Normalized

Ratio

(INR)

yang

membandingkan darah pasien dengan darah normal, semakin tinggi


rasio, darah semakin kurang kental (semakin encer). Pengukuran INR
tersebut dilakukan secara berkala dan dicatat dalam kartu catatan

12

khusus

mengenai

dosis

antikoagulan

dan

hasil

INR.

Umumnya

diharapkan target INR antara 2,0-3,0.6


Heparin, baik UFH maupun LMWH, diberikan lewat suntikan dan
dapat

disuntikkan

sendiri

oleh

penderitanya

dengan

mudah

menggunakan jarum suntik kecil yang telah tersedia dalam paket


obatnya. Heparin digunakan pada tiga kondisi utama, yaitu segera
setelah terjadinya trombosis karena mula kerjanya cepat, menjelang
operasi atau melahirkan karena kerja obat dapat dihentikan dan
dimulai lebih cepat daripada Warfarin, dan digunakan bila diperlukan
pada kehamilan karena Warfarin dapat berbahaya dan bersifat racun
bagi perkembangan janin pada masa kehamilan tertentu.5,6
Ada kontroversi besar, pengobatan profilaksis diindikasikan untuk
individu yang positif aPL terus-menerus yang tidak memiliki riwayat
trombosis, karena risiko trombosis dari orang-orang ini tidak diketahui.
Saat ini umumnya pasien tidak menunjukkan respon baik pada
pengobatan atau profilaksis aspirin dosis rendah, meskipun. Pendapat
lain merekomendasikan penggunaan aspirin dosis rendah untuk
pencegahan trombosis pada pasien dengan aPL tetapi tanpa riwayat
trombosis sebelumnya. Aspirin memiliki sifat antikoagulan sederhana
dan secara luas digunakan dalam lupus, mungkin berguna dalam
mencegah trombosis pada pasien aPL yang tanpa gejala.
Pengelolaan trombosis akut pada pasien dengan APS tidak berbeda
dari trombosis yang timbul karena penyebab lain. Pengobatan dengan
kortikosteroid dosis tinggi, siklofosfamid, dan plasmapheresis untuk
mengurangi tingkat nilai aPL untuk sementara, bersama-sama dengan
antikoagulan

diindikasikan

hanya

ditunjukkan

dalam

kondisi

mengancam. Pengobatan imunosupresif tidak disarankan untuk kondisi


lain karena aPL cepat kembali ke level sebelumnya pada penghentian
terapi, dan obat ini tidak mencegah peristiwa trombosis lebih lanjut.
13

Meskipun terdapat hubungan antara aPL dan trombosis, tetapi


ditemukan juga aPL asimtomatik yaitu orang dengan aPL positif tetapi
tidak terjadi trombosis. Faktor risiko pada anak-anak kurang terpapar
dibandingkan orang dewasa. Risiko trombosis pada anak aPL positif
asimtomatik mungkin jauh lebih rendah dibandingkan pada orang
dewasa

tetapi

faktor

risiko

sekunder

yang

meningkatkan

kecenderungan untuk trombosis harus diketahui. Misalnya, profilaksis


trombosis vena dengan heparin subkutan harus dipertimbangkan
untuk menghindari risiko tinggi, seperti immobilisasi berkepanjangan
atau pembedahan. Selain itu, perhatian khusus harus diberikan pada
anak-anak yang menggunakan obat prokoagulan. Remaja dengan aPL
harus dianjurkan untuk menghindari faktor risiko lainnya, seperti
merokok.1 Tidak pasti apakah pengobatan antikoagulan diindikasikan
pada pasien ini.

14

Gambar 4. Jalur tatalaksana yang menjelaskan mekanisme kerja obat dalam


mengatasi APS.

Adanya aPL selama kehamilan disertai dengan tingginya insiden


komplikasi obstetri dan janin, termasuk keguguran trimester pertama,
trimester kedua, preeklampsi, pertumbuhan terhambat. Adanya bukti
bahwa pada wanita hamil dengan APS ternyata kadar ACA dapat
melewati plasenta dan dideteksi dalam darah tali pusat. Pemantauan
lanjutan pada bayi yang lahir dari ibu dengan APS menunjukkan kadar
ACA yang terdeteksi dalam darah bayi dan kadar semakin menurun
sampai menghilang dalam waktu 6 bulan.

Trombosis neonatal yang

terkait dengan transfer aPL melalui plasenta sangat jarang, kecuali


trombosis

vena

ginjal

spontan,

biasanya

berhubungan

dengan

pemakaian kateter menetap.

15

Selain itu, antibodi ini mungkin menjelaskan patogenesis trombosis


vena ginjal yang merupakan kompliksai buruk dan sering ditemukan
antenatal. Karena kasus trombosis neonatal jarang terjadi, penelitian
multicenter yang diperlukan untuk mengetahui proses patogenesis
terjadinya aPL melalui plasenta.13
Pada dasar klinis, meskipun risiko trombosis secara pasti pada bayi
lahir dari ibu dengan APS tidak diketahui dan mungkin sangat rendah,
dianjurkan untuk memonitor bayi pada setiap ibu hamil dengan aPL
dan kemungkinan adanya manifestasi klinis sampai diyakini bahwa aPL
melalui plasenta tidak terdeteksi. Selain itu, evaluasi klinis dari semua
neonatus dengan trombosis vaskular harus mencakup pemerikaan
untuk aPL, terlepas dari adanya faktor risiko lain atau adanya riwayat
keluarga dengan trombosis atau penyakit autoimun.13
Studi retrospektif pada orang dewasa menunjukkan secara jelas
hubungan antara aPL dengan kekambuhan trombosis. Karena itu,
konsensus tentang perlunya pengobatan pada pasien aPL yang
mengalami trombosis untuk mencegah kekambuhan. Lama dan
intensitas terapi antitrombotis masih belum baku, tetapi beberapa
penulis menyarankan bahwa harus dilanjutkan selama aPL masih
terdeteksi, sedangkan pendapat lain memberikan profilaksis seumur
hidup. Sebuah laporan 1995 dari sebuah penelitian retrospektif
menyimpulkan bahwa terapi antikoagulan menghasilkan INR 3.0 atau
lebih tinggi memberikan perlindungan yang lebih baik terhadap
kekambuhan dengan terapi antikoagulan yang lebih tinggi. Dua puluh
sembilan dari 81 pasien dengan INR 3 atau memiliki komplikasi
perdarahan yang signifikan, tetapi komplikasi yang berat pada 7 orang
dari mereka. Komplikasi lebih besar terjadi pada pasien yang tidak
diobati, diamati dalam waktu 6 bulan setelah penghentian pengobatan
warfarin. Hal ini menunjukkan bahwadiperlukan terapi warfarin jangka
16

panjang. Hasil studi ini mengarah pada rekomendasi menggunakan


profilaksis warfarin intensitas tinggi (target INR 3.0) untuk mencegah
terulangnya trombotis pada pasien APS.14
Rekomendasi ini baru-baru ini ditantang oleh dua penelitian prospektif
terkontrol, secara acak pada pasien APS yang mendapat terapi
warfarin intensitas sedang dengan INR target 2,0-3,0 atau intensitas
tinggi

dengan

INR

target,

3,0-4,0

terapi.

Kedua

penelitian

ini

menemukan bahwa risiko trombosis berulang secara keseluruhan


sangat rendah dan lebih rendah pada pasien yang menerima warfarin
intensitas sedang dibandingkan dengan yang diberi warfarin intensitas
tinggi. Berdasarkan hasil ini, ia menyarankan agar warfarin diberikan
dengan target INR 2,0-3,0 harus dipertimbangkan terapi standar pada
semua pasien dengan APS yang tidak memiliki trombosis berulang
ketika mendapat terapi profilaksis warfarin. Selain itu, studi yang ada
telah gagal untuk menjawab beberapa pertanyaan penting, seperti
apakah dan vena trombosis arteri memerlukan intensitas yang sama
antikoagulasi, apakah profilaksis warfarin harus dihentikan, apakah
pasien trombosis dengan faktor-faktor risiko lainnya harus diperlakukan
seperti orang-orang tanpa faktor risiko selain aPL, dan bagaimana
mengelola pasien dengan trombosis walaupun berulang-koagulasi
intensitas tinggi. Pemantauan kadar antikoagulan pada pasien dengan
APS sulit dilakukan karena kurangnya baku standar untuk penentuan
INR dan potensi gangguan aPL dalam pengukuran ini.16
Mengenai

APS

pada

pasien

anak,

hanya

sedikit

data

adanya

kekambuhan dari trombosis dengan terapi antikoagulan optimal. Risiko


umum kekambuhan thrombosis mungkin lebih rendah pada anak-anak
daripada orang dewasa. Masalah khusus dengan penggunaan warfarin
pada anak-anak adalah bahwa dosis obat ini tergantung usia dan berat
badan (BB) dan dibutuhkan pemantauan karena perubahan dosis.
17

Selain itu, terapi antikoagulasi jangka panjang dapat menyebabkan


resiko tinggi terjadinya pendarahan.5,17
Berdasarkan pertimbangan ini, diputuskan pemberian antikoagulasi
intensitas sedang target INR, 2,0-3,0 pada anak yang memiliki
trombosis aPL. Pendekatan terapi yang sama juga diajukan oleh
peneliti lain. Pendekatan terapi yang optimal dapat diputuskan melalui
penelitian prospektif multisenter dan uji klinis, mengingat kejadian
trombosis ataupun perdarahan sangat jarang pada anak-anak.5

KEPUSTAKAAN
1. Harris NE, Khamashta MA, Antiphopholipid syndrome, In: Hochberg MC,
Silman AJ, Smolen JS, Weinblatt ME, Weiman MH editor. Rheumatology.3 rd
edition. Philadelphia: Elsevier; 2003; p.1445-1453
2. Manuaba, IAY. Antibodi antifosfolipid. Buku Ajar Patologi obstetri. h. 76-8.
3. Blank M, Boddard GZ, Sherer Y, Schoefelt Y. Antiphospholipid antibodies,
infections and drugs. Dalam: Handbook of antiphospholipid in systemic
autoimmune disease. Vol 10. p. 139-47.
4. Berg TG, Antiphospholipid syndrome and pregnancy. eMedicine Obstetrics
and gynecol. Update Dec 1, 2009.
5. Ravelli A, Martini A. Antiphospholipid antibody syndrome in pediatric
patients. Rheum Dis Clin N Am. 1997;23(3):657676.
6. Wilson WA, Gharavi AE, Koike T, Lockshin MD, Branch DW, Piette JC, et al.
International consensus statement on preliminary classification criteria for
definite antiphospholipid syndrome: report of an international workshop.
Arthritis Rheum 1999;42:1309-11.
7. von Scheven E, Athreya BH, Rose CD, Goldsmith DP, Morton L. Clinical
characteristics of antiphospholipid antibody syndrome in children. J
Pediatr. 1996;129(3):339345.
8. Asherson RA, Harris EN, Gharavi AE. Arterial occlusions associated with
antibodies to anticardiolipin. Arthritis Rheum. 1985;28:S89.

18

9. Angeles-Cano E, Sultan Y, Clauvel JP. Predisposing factors to thrombosis in


systemic lupus erythematosus: possible relationship to endothelial cell
damage. J Lab Clin Med. 1979;94:312323.
10.Hanly JG. Antipospolipid antibody syndrome: an overview: CMAJ. June 24.
2003: 168(13).
11.Asherson RA, Khamashta MA, Ordi-Ros J. The primary antiphospholipid
syndrome: major clinical and serological features. Medicine (Baltimore).
1989;68:366374.
12.Bick RL.
Antiphospholipid
thrombosis
syndromes:
etiology,
pathophysiology, diagnosis and management. Int J Hematol. 1997;65:193
213.
13.Roubey RA. Autoantibodies to phospholipid-binding plasma proteins: a
new view of lupus anticoagulants and other "antiphospholipid"
autoantibodies. Blood 1994;84:2854-67.
14.Avcin T, Cimaz R, Meroni PL. Recent advances in antiphospholipid
antibodies and antiphospholipid syndromes in pediatric populations.
Lupus. 2002;11(1):410.
15.Khamashta MA, Cuadrado MJ, Mujic F, Taub NA, Hunt BJ, Hughes GR. The
management of thrombosis in the antiphospholipid-antibody syndrome. N
Engl J Med. 1995;332(15):9937
16.Crowther MA, Ginsberg JS, Julian J, Denburg J, Hirsh J, Douketis J, et al. A
comparison of two intensities of warfarin for the prevention of recurrent
thrombosis in patients with the antiphospholipid antibody syndrome. N
Engl J Med. 2003;349(12):11331138.
17.Levine JS, Branch DW, Rauch J. The antiphospholipid syndrome. N Engl J
Med. 2002;346(10):752763.

19