Anda di halaman 1dari 8

LAPORAN KASUS

HIV

Oleh:
Hashini Vijayakumar
NIM. 105070108121004

Pembimbing:
dr. Rina Melinda, Sp.PD

LABORATORIUM/SMF ILMU PENYAKIT DALAM


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. ISKAK
TULUNGAGUNG
2015

BAB 1

LAPORAN KASUS

1.1

1.2

Identitas Pasien
Nama

: Tn. E

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 38 tahun

Tanggal Lahir

: 19-08-1977

Alamat

: Tulungagung

Pekerjaan

: Event Organizer

Pendidikan

: SMA

Status Pernikahan

: Belum menikah

Etnis/Suku

: Jawa

Agama

: Islam

Nomor Registrasi

: 709253

Tanggak MRS

: 06-01-2015

Tanggal KRS

: 08-01-2015

Autoanamnesis
(06 Januari 2015)
Keluhan utama : Lemas Badan
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengeluhkan lemas badan sejak 20 hari sebelum MRS dan
memberat sekitar 1 minggu yang lalu. Pasien juga mengeluh perutnya mules dan
mengalami diare sejak 20 hari yang lalu, dimana diare berupa air melebihi
ampasnya, dan berwarna kekuningan. Diare yang dialami sekitar 2-3 X/hari dengan
volume 1 gelas aqua/diare memberat sejak 1 minggu ini, dimana pasien mengeluh
mengalami diare sekitar 5X/hari, dengan volume 1 gelas aqua/diare. Tidak ditemukan
darah di BAB, tetapi lendir (+). Nafsu makan pasien menurun sejak 1 bulan ini,
pasien hanya konsumsi sekitar 4-5 sendok sekali makan. Pasien tidak mengeluh
panas, dan BAK dalam batas normal. Pasien mengalami penurunan berat badan
sekitar 12kg dalam sebulan ini. Pasien sudah ke dr Sp PD dan dinyatakan
menderita HIV seminggu sebelum MRS. Nyeri telan (-) plaq putih di mulut (-)
sariawan (-).

Riwayat Penyakit Dahulu dan Pengobatan:


Pasien minum obat new diatabs , dan diarenya sempat membaik tetapi
muncul kembali. DM (-) HT (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang menderita sakit yang sama.
Riwayat Sosial dan Ekonomi
Pasien bekerja sebagai Event Organizer, dan pasien belum menikah. IV drug
user (-) riwayat transfusi darah sebelumnya (-) memiliki tattoo (-) seks bebas (+).
Tinjauan Sistemik
Pusing (-), Mual (+), Muntah (-), Sesak (-), Sakit dada (-), Kesemutan (-),
gangguan BAK (-), Nyeri ekstremitas (-), kaki bengkak (-)
1.3

Pemeriksaan Fisik (Diperiksa tanggal 28 Desember 2014)


Keadaan Umum :
Tampak sakit sedang, compos mentis, kesan gizi kurang, hygiene baik.
Tanda-tanda Vital :
GCS

: 456

Tekanan Darah

: 110/80 mmHg

Nadi

: 88 x / menit, reguler, kuat

Respiratory Rate

: 18 x / menit, reguler.

Tax

: 36,8 oC

Antropometri :
Berat Badan

: 45 kg

Tinggi Badan

: 165 cm

Index Massa Tubuh

: 16,53 kg/m2 (underweight)

Kulit :
Tekstur dan turgor normal, tidak ditemukan kelainan kulit
Kepala:
a. Bentuk
b. Ukuran

: normosefal, simetris, benjolan massa (-)


: mesosefal
2

c. Rambut
d. Wajah
e. Mata

: dicat pirang, tipis, tidak mudah dicabut


: simetris, deformitas (-), rash (-), sianosis (-)
: konjungtiva : anemis +|+
sklera
: ikterik -|palpebra
: edema -|reflek cahaya (+/+), pupil bulat isokor 3 mm / 3 mm
f. Telinga
: bentuk normal, posisi normal, perforasi membran timpani (-/-)
Sekret (-/-), massa (-), mastoid: nyeri (-)
g. Hidung
: Sekret (-/-), perdarahan (-), hiperemis (-), edema (-)
h. Mulut
: mukosa sianosis (-), hiperemis faring (-), hiperemis tonsil (-),
Ulkus (-), oral candidiasis (-)
i. Lidah
: hiperemis (-), ulkus (-)
j. Gigi dan Gusi : caries dentis (-)
k. Tenggorokan : hiperemis (-), tonsil: T1/T1
Leher:
pembengkakan KGB leher (-), trakea normal di tengah, bruit (-), JVP R + 0 cm H 2O
(posisi 450)
Thoraks :
a.

Inspeksi

b.
c.
-

Palpasi
Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi

d.
-

Auskultasi
Paru
Inspeksi

Palpasi

: bentuk dada simetris, retraksi dinding dada (-),


deformitas (-), jaringan parut (-)
: pembesaran KGB aksila -|: ictus cordis tidak terlihat
: ictus cordis teraba di ICS V MCL sinistra
: batas jantung kiri pada iktus, batas jantung kanan pada
sternal line dextra
: bunyi jantung S1S2 normal, reguler, gallop (-), murmur (-)
: gerakan dinding dada saat bernafas simetris,
retraksi dinding dada (-)
: chest expansion simetris, statis dinamis D = S
stem fremitus:
Normal
Normal
Normal

Normal
Normal
Normal

Perkusi

Auskultasi

sonor
Sonor
sonor
Sonor
sonor
Sonor
: laju pernafasan 18 x / menit

Suara Nafas
vesikuler
vesikuler
vesikuler
vesikuler
vesikuler
vesikuler

Ronki
-

Wheezing
-

Abdomen :
a. Inspeksi
b. Auskultasi
c. Perkusi
d. Palpasi

: datar, jaringan parut (-)


: bising usus (+) meningkat, meteorismus (-), friction rub (-).
: timpani pada seluruh kuadran abdomen, traubes space
timpani, shifting dullness (-), liver span 8 cm
: soefl, turgor kulit kembali cepat, nyeri tekan (-)
Hepar : tidak teraba
Lien : tidak teraba

Ekstremitas :
edema = | = cyanosis = | = anemis

= | = Ikterik = | =

eritema palmaris - | -

Rektum : melena (-), hemoroid (-).


1.4 Pemeriksaan Penunjang
1.4.1 Pemeriksaan Laboratorium
LAB

RESULT

NORMAL VALUE

Leukocyte

16,000

4,300-10,300/L

Diff count Eos/Ba/Neu

0,9/0.2/78,3 /11,6/9,0

0-4/0-1/40-

stab/Lym/Mo

74/19-48/3-9

Hemoglobine

6,8

13.4-17.7 g/dl

MCV
MCH

78,7
24,3

80-93 m3
27-31 m3

PCV

30,0

40-47%

Thrombocyte

480.000

142,000424,000/l

HIV reactive test

Reaktif

Non- Reaktif

Problem Oriented Medical Record

Cue and Clue

Problem List

Laki-laki/38 th/DHL

1. Anemia
Hipokrom
Mikrositer

Anamnesis:
Lemas badan
Penurunan 12 kg
dalam
1
bulan
terakhir
Diare selama 20
hari
Riw. seks bebas (+)
Pemeriksaan Fisik:
Conjunctiva
anemis (+)
Pemeriksaan
Penunjang:
HIV reaktif test (+)

Laki-laki/38 th/DHL
Anamnesis:
Penurunan berat
badan 12kg

Initial
Diagosis
1.1 Penyaki
t Kronis
1.1.1
HIV
1.2 Defisien
si Besi

Planning
Diagnosis
Serum Fe
TIBC

Planning Therapy

2. HIV st III

CD4
VDRL/TPHA
Toxoplasma
IgG/IgM

Terapi penyakit
yang mendasari
Konsumsi
banyak makanan
tinggi Fe seperti
bayam, daging
Transfusi PRC 2
labu/hari
sehingga
Hb
>10g/dL

IVFD NaCl 0.9%


30 dpm
Diet TKTP 2.100

Planning
Monitoring
DL
post
transfusi

Planning
Education
Kondisi
pasien
Terapi yang
diberikan
Prognosis

Tanda vital
Subjektif
Viral load

Kondisi
pasien
Terapi yang
diberikan

dalam 1 bulan
Diare
kronis
selama 20 hari
Nafsu
makan
menurun
Lemas badan
Riwayat
seks
bebas (+)

HbsAg
anti HCV
Thoraks PA

kcal/hari
Cotrimoxazole
2x960 mg
Rencana
pemberian ARV

Prognosis

Kondisi
pasien
Terapi yang
diberikan
Prognosis

Pemeriksaan Fisik:
BMI: 16,53 kg/m2
Conjuctiva anemis
(+)
Pemeriksaan
penunjang :
HIV reaktif test (+)
Laki-laki/38 th/DHL
Anamnesis:
Diare
kronis
selama 20 hari,
air lebih dari
ampas,berwarna
kekuningan, 23X
sehari.
Memberat dalam
1 minggu ini, 5X/
sehari
dengan
volume 1 aqua
gelas. Darah (-)
lendir (+)
Panas (-)
Nyeri
tekan
perut (-)

3. Chronic
Diarrhea

3.1 dt HIV
infection

FL
SE

IVFD NS 0,9 %
~20 tpm
Cotrimoxazole
960mg tab 2dd1
tab
Oralit 1 sachet/
diare

Inj
Ondansetron
3X4mg K/P

Inj
omeprazole
1x40mg

Keluhan
subjektif
Tandatanda vital

Muntah (-)
Mual (+)
Penurunan berat
badan 12kg
dalam 1 bulan
Nafsu
makan
menurun
Lemas
badan
sejak 20 hari
yang lalu
Riwayat
seks
bebas (+)
Pemeriksaan Fisik:
Turgor kulit
normal, mata
cekung (-)
BP: 110/80 mmHg
N 88X/menit
RR 18X/memit
Tax : 36,6 C