LAMPIRAN 1

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

Selamat Pagi Bapak/Ibu Yth,

Perkenalkan nama saya dr. Maulina Sri Rizky, saat ini saya sedang
menjalani pendidikan spesialis

saraf di FK USU dan saat ini saya sedang

melakukan penelitian yang berjudul

HUBUNGAN TINGKAT PENDIDIKAN DAN AKTIVITAS FISIK DENGAN
FUNGSI KOGNITIF PADA LANSIA DI KELURAHAN DARAT
yang menyangkut masalah faktor-faktor yang berperan dapat menyebabkan
menurunnya fungsi kognitif ataupun fungsi intelekual. Dari penelitian-penelitian
sebelumnya, diketahui bahwa gangguan fungsi intelekual yang buruk
merupakan prediktor kematian pada semua usia dan juga dapat dilihat sebagai
penanda status kesehatan secara umum. Aktivitas fisik mempunyai pengaruh
yang bermanfaat pada

fungsi

intelektual usia paruh baya. Dan juga

merupakan sebagai pencegahan terhadap gangguan fungsi intelektual salah

satunya penyakit demensia yang lebih dikenal masyarakat dengan pikun.
Terdapat berbagai faktor yang dapat mempengaruhi fungsi intelektual ini.
Pada penelitian ini akan diteliti tentang beberapa faktor diantaranya, tingkat
pendidikan dan aktivitas fisik. Fungsi Kognitif ataupun fungsi intelektual adalah
merupakan aktivitas mental secara sadar seperti berpikir, mengingat, belajar,
dan menggunakan bahasa. Fungsi kognitif atau fungsi intelektual

juga

merupakan kemampuan atensi, memori, pertimbangan, pemecahan masalah,

Universitas Sumatera Utara

serta kemampuan eksekutif seperti merencanakan, menilai, mengawasi, dan

melakukan evaluasi. Tingkat Pendidikan adalah tahapan pendidikan yang
ditetapkan

berdasarkan

tingkat

perkembangan

peserta

didik.

Tingkat

pendidikan dibagi atas 3 yaitu pendidikan dasar (selama 9 tahun), pendidikan

menengah,pendidikan tinggi (misal program sarjana, magister, doktor, spesialis
yang diselanggarakan oleh perguruan tinggi). Aktivitas fisik adalah setiap
gerakan tubuh yang dihasilkan oleh otot rangka yang memerlukan pengeluaran
energi. Aktivitas fisik yang tidak ada (kurangnya aktivitas fisik) merupakan faktor
risiko independen untuk penyakit kronis, dan secara keseluruhan diperkirakan
menyebabkan kematian secara global. Lansia adalah dimana individu yang
berusia di atas 60 tahun yang pada umumnya memiliki tanda-tanda terjadinya
penurunan fungsi-fungsi biologis, psikologis, sosial, ekonomi
Tujuan dari penelitian ini adalah Untuk mengetahui hubungan tingkat
pendidikan dan aktivitas fisik dengan fungsi kognitif pada Lansia.
Adapun manfaat dari penelitian ini adalah Dengan mengetahui adanya
hubungan tingkat pendidikan dan aktivitas fisik dengan fungsi kognitif pada
lansia maka dengan sedini mungkin kita dapat melakukan usaha pencegahan
seperti mengontrol faktor resiko (DM, hipertensi, dislipedemia, obesitas), diet,
aktivitas kognitif (misalnya mengisi teka-teki silang), menghindarkan depresi
dan melakukan kegiatan dalam lingkungan bermasyarakat (misalnya gotong
royong) terhadap penurunan fungsi kognitif.
Bapak/Ibu Yth, Bapak/ibu akan dijadikan sukarelawan dalam penelitian
ini. Untuk lebih jelasnya, bapak/ibu akan menjalani prosedur penelitian sebagai
berikut :

Universitas Sumatera Utara

1.

Bapak/ibu akan diminta untuk mengisi kuesioner yang terdiri dari 4

buah kuesioner, yaitu yang menilai tentang fungsi kognitif, depresi,
dan aktivitas fisik.

2.

Pengisian kuesioner tersebut akan memakan waktu 20-25 menit.

Pada lazimnya, penelitian ini tidak akan menimbulkan hal-hal yang

berbahaya bagi Bapak/Ibu sekalian. Namun, bila terjadi hal-hal yang tidak
diinginkan selama penelitian berlangsung atau ada hal yang kurang jelas yang
ingin ditanyakan, Bapak/Ibu dapat menghubungi dr. Maulina Sri Rizky (Hp.
08126064511).
Pada penelitian ini, Bapak/Ibu tidak dikenakan biaya apapun, karena
biaya sepenuhnya ditanggung oleh peneliti. Peneliti menjamin kerahasiaan data
Bapak/Ibu dalam penelitian ini
Kerjasama bapak/ibu sangat diharapkan dalam penelitian ini. Bila masih ada
hal-hal yang belum jelas menyangkut penelitian ini, setiap saat dapat
ditanyakan kepada peneliti : dr. Maulina Sri Rizky.
Terima kasih saya ucapkan kepada Bapak/Ibu yang telah ikut
berpartisipasi pada penelitian ini. Setelah memahami berbagai hal yang
menyangkut penelitian ini, diharapkan Bapak/Ibu bersedia mengisi lembar
persetujuan

turut

serta

terhadap

Bapak/Ibu/Keluarga

Bapak/Ibu

dalam

penelitian yang telah disiapkan.

Medan,

2010
Peneliti,

(dr.Maulina Sri Rizky)

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 2
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

Jenis Kelamin

Umur

Pekerjaan

Alamat

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN
untuk dilakukan pemeriksaan pemeriksaan fungsi kognitif dengan mengisi
kuisioner terhadap diri/suami/istri/ ayah/ ibu / ___________________ saya :
Nama

Jenis Kelamin

Umur

Pekerjaan

yang tujuan, sifat, dan perlunya pemeriksaan tersebut di atas, serta risiko yang
dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya
mengerti sepenuhnya. Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan
penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
................ , ................................. 201...
Yang memberikan penjelasan
dr. Maulina Sri Rizky
Saksi-saksi :

Yang membuat pernyataan persetujuan

.

......................................................
Tanda tangan

1. .............................................

........................................................

2. .............................................

........................................................

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 4
LEMBAR PENGUMPULAN DATA PENELITIAN
I. Karakteristik Responden
1. Nama

2. Jenis Kelamin :
3. Umur

4. Suku Bangsa

5. Pendidikan

Pria

Wanita

SD

SLTP

Akademi
6. Pekerjaan

SLTA
Perguruan Tinggi

Wiraswasta

Pegawai Negri

Pegawai Swasta

Ibu Rumah Tangga

Lain-lain
7. Status Perkawinan :
8. Alamat

Belum Menikah

Menikah

Duda/Janda

9. Riwayat penyakit terdahulu : 1. Hipertensi

2. Diabetes Melitus
3. Kolesterol
4. Peminum alkohol
5. Dll.

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 5
NILAI SKOR MINI MENTAL STATE EXAMINATION
No

Tes

Nilai
Max

10

Orientasi:
Sekarang (tahun), (Musim), (Bulan), (Tanggal), (Hari)
Kita berada dimana sekarang? (negara), (Propinsi), (Kota), (RS),
(Lantai/Kamar)
Registrasi:
Sebutkan 3 buah nama benda (Apel, Meja, Koin), tiap 1 detik,
pasien disuruh mengulangi ketiga nama benda tadi . Nilai 1 untuk
tiap nama benda yang benar . Ulangi sampai pasien dapat
menyebutkan dengan benar dan catat jumlah pengulangan
Atensi dan Kalkulasi:
Kurangi 100-7. Nilai 1 untuk tiap jawaban yang benar. Hentikan
setelah 5 jawaban. Atau suruh pasien mengeja terbalik kata
WAHYU (Nilai diberi pada huruf yang benar sebelum kesalahan;
misalnya UYAHW =2)
Mengingat Kembali (RECALL):
Pasien disuruh menyebut kembali 3 nama benda di atas
Bahasa:
Pasien disuruh menyebut nama benda yang ditunjukkan (pensil,
buku)
Pasien disuruh mengulang kata-kata namun ,tanpa, bila
Pasien disuruh melakukan perintah : Ambil kertas ini dengan
tangan anda, lipatlah menjadi dua dan letakkan di lantai
Pasien
disuruh
membaca
dan
melakukan
perintah
PEJAMKANLAH MATA ANDA
Pasien disuruh menulis spontan

1
1

11

Pasien disuruh menggambar bentuk dibawah ini

1
2
3

5
6
7
8
9

Nilai

5
5
3

3
2
1
3

30

Total

Skor : Nilai 24-30

= Normal

Nilai 17-23

= Probable gangguan kognitif

Nilai 0-16

= Definite gangguan kognitif

Dikutip dari : Asosiasi Alzheimer Indonesia, 2003

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 7

SKALA DEPRESI GERIATRIK 15 (Yesavage)

Pilihlah jawaban yang paling tepat, yang sesuai dengan perasaan anda dalam
satu minggu terakhir
1. Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda?
Tidak
2. Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat atau
kesenangan anda?
Tidak
3. Apakah anda merasa kehidupan anda kosong?
Tidak
4. Apakah anda sering merasa bosan?
Tidak
5. Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat?
Tidak
6. Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda?
Tidak
7. Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup anda?
Tidak
8. Apakah anda sering merasa tidak berdaya?
Tidak
9. Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada keluar dan
mengerjakan sesuatu yang baru ?
Tidak
10. Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat
anda dibanding kebanyakan orang?
Tidak
11. Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini menyenangkan?
Tidak
12. Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat ini?
Tidak
13. Apakah anda merasa anda penuh sema ngat?
Tidak
14. Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan?
Tidak
15. Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya dari pada
anda?
Tidak

Ya

Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya

Ya

Ya
Ya
Ya
Ya
Ya

Ya

Skor : Hitung jumlah jawaban yang tercetak tebal dan huruf besar
Setiap jawaban bercetak tebal dan berhuruf besar mempunyai nilai 1
Skor antara 5-9 menunjukkan kemungkinan besar depresi
Skor 10 atau lebih menunjukkan depresi

Universitas Sumatera Utara

Dikutip dari : Asosiasi Alzheimer Indonesia, 2003

LAMPIRAN 8

General Practice Physical Activity Questionnaire

Tanggal...................................

Nama.......................................

1. Sebutkan jenis dan jumlah aktivitas fisik yang melibatkan pekerjaan anda

Tandai
satu
kotak
saja

Saya tidak bekerja (mis. Pensiun, pensiun karena alasan kesehatan,

menganggur, karir penuh waktu, dll.)

Saya habiskan seluruh waktu berkerja saya dengan duduk (seperti dalam
sebuah kantor)

Saya habiskan seluruh waktu bekerja saya dengan berdiri atau berjalan.
Namun pekerjaan saya tidak memerlukan kerja fisik yang menegangkan (mis.
penjaga toko, tukang pangkas, satpam, pengasuh anak, dll.)

Pekerjaan saya melibatkan pekerjaan fisik, termasuk menangani benda-benda

yang berat dan menggunakan alat-alat (mis. tukang pipa, tukang listrik, tukang
kayu, perawat rumah sakit, tukang kebun, pengantar paket pos, dll.)

Pekerjaan saya melibatkan aktivitas fisik yang berat, termasuk menangani alatalat berat (mis. pemasang perancah, pekerja bangunan, pengumpul sampah,
dll.)

2. Pada minggu lalu, berapa jam anda menghabiskan waktu di setiap aktivitas
berikut?
Jawablah apakah anda sedang bekerja atau tidak.
Tandai hanya satu kotak pada setiap baris

Universitas Sumatera Utara

Tidak

Gerak badan seperti beranang, jogging, aerobik,

bola kaki, tenis, berlatih senam

Bersepeda, termasuk bersepeda ke tempat kerja

dan di waktu senggang

Jalan kaki, termasuk berjalan ke tempat kerja,

berbelanja, jalan-jalan, dll.

Bekerja di rumah/menjaga anak

Berkebun
3.

Sebagian
tapi
kurang
dari 1 jam

1 jam tapi
kurang
dari 3 jam

Jelaskan cara anda melangkah dalam berjalan. Tanda hanya satu kotak

Lambat

Rataratabiasa

(mis.kurangdari3mntperjam)
Cepat

Lebihcepat
(mis.lebihdari4mntperjam)

Dikutip dari : The General Practice Physical Activity Questionnaire (GPPAQ). 2009

Universitas Sumatera Utara

3
jam
atau
lebih

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 10

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama lengkap

: Dr. Maulina Sri Rizky

Tempat / tanggal lahir : Medan, 19 Januari 1981

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Dokter

Nama Ayah

: H. Ibrahim AR

Nama Ibu

: Hj. Elmyati Zen, SKM

Nama Suami

: Afriansyah, SE

Riwayat Pendidikan
1.

Sekolah Dasar di SD Negeri 060884 tamat tahun 1993

2. Sekolah Menengah Pertama di SLTP Negeri 8 Medan tamat tahun 1969.

3. Sekolah Menengah Atas di SMU Negeri 4 Medan tamat tahun 1999.
4. Fakultas Kedokteran di Universitas Islam Sumatera Utara tamat tahun 2006.

Universitas Sumatera Utara