Anda di halaman 1dari 3

FORM PENILAIAN PUSKESMAS BERSIH BERPRESTASI KOTA PALEMBANGTAHUN

2014
Puskesmas
Kelurahan
Kecamatan
Tanggal

LOKASI
Puskesma
s

: .
: .
: .
: .

KOMPON
EN
Area
Puskesma
s

SUB KOMPONEN
Sampah
Tempat sampah

Drainase
RTH

Sampah (termasuk
gulma dan
sedimen)
Pohon peneduh :
sebaran
Pohon peneduh :
Fungsi
Penghijauan

Pengelola
an
Limbah

Pemisahan limbah
medis

Incenerator

Perlakuan (khusus
PKM)
Pengolahan air
limbah (type A dan
B)

Pengelola
an sarana
Puskesma
s

TPS

NILAI
TARGET/SASARA
N
Baik (73 - 80)
Sangat Baik (81
- 90)
Sedikit
Tidak ada
sampah/ sangat
bersih
Ada, kurang terawat, Ada, terawat dan
jumlah mencukupi
jumlah mencukupi
Ada, sedikit dan tidak Tidak ada
menyumbat
diseluruh selokan
NILAI P.1

Ada di tiga perempat


(75 %) lokasi
Memenuhi fungsi
peneduh di tiga
perempat (75 %)
lokasi
Memenuhi fungsi
penghijauan di tiga
perempat (75%)
lokasi
Ada pemisahan
diseluruh ruangan
perawatan dan
tindakan, diberi
warna/ kode
Memiliki incinerator,
beroperasi secara
efektif atau tidak ada
incinerator tapi
mengirimkan limbah
medis ke pihak lain
Mengirim limbah
medis ke pihak lain
dan ada bukti
pengiriman
Ada IPAL beroperasi
secara kontinyu
memenuhi baku
mutu

Pengolahan air
limbah (type C dan
D serta
Puskesmas)
Sampah ruang
tunggu (termasuk
koridor dan
lingkungan dalam
Puskesmas)
Tempat sampah
ruang tunggu
(termasuk koridor
dan lingkungan
dalam Puskesmas)
Kebersihan WC

Ada septictank

Air bersih di WC

Ada air bersih yang


mencukupi
Ada, tertutup terawat
Sebagian kecil diluar
TPS/ kontainer

Bangunan fisik
Sampah

KETERANGAN
Meliputi jalan
masuk, jalan
dalam kawasan
dan tempat parkir

Ada seluruh lokasi


Memenuhi fungsi
peneduh di
seluruh lokasi

Ada pemisahan
diseluruh ruangan
perawatan dan
tindakan, diberi
warna/ kode dan
ada TPS khusus
Memiliki
incinerator
beroperasi secara
efektif dan
memiliki izin

Ada IPAL dan


beroperasi serta
memenuhi baku
mutu (ada bukti
laporan
pemantauan)
serta memiliki izin
pembuangan
limbah cair

Sedikit

Tidak ada
sampah/ sangat
bersih

Ada, kurang terawat,


jumlah mencukupi

Ada terawat dan


jumlah mencukupi

Bersih, terawat dan


tidak bau

Bersih, terawat
dan wangi
antiseptic/
pengharum
Tidak ada sampah
diluar TPS/
Kontainer

Incinerator , IPAL

NB: Untuk diperhatikan


- Tempat sampah yang tertutup.
- Tidak ada pembakaran sampah di halaman.
- Tempat sampah Organik dan An-organik di ruang tunggu.
- Bila lahan tidak tersedeia utk penghijauan
bisa dilakukan penanaman bunga/tumbuhan di pot pot bunga.
- WC tersedia sabun, air bersih yang cukup dan diberi pewangi.

Palembang,
Penilai :

RS/Puskesmas
: .
Penilaian Adipura 2014
Kelurahan
: .
Kecamatan
: .
Tanggal
: .
LOKASI

Rumah
Sakit/
Puskesma
s

KOMPONE
N
Area RS/
Puskesma
s
Drainase
RTH

SUB KOMPONEN

Sampah

Sedikit

Tempat sampah

Ada, kurang terawat,


jumlah mencukupi
Ada, sedikit dan tidak
menyumbat

Sampah (termasuk
gulma dan
sedimen)
Pohon peneduh :
sebaran
Pohon peneduh :
Fungsi
Penghijauan

Pengelola
an
Limbah

NILAI
NILAI P.1
Baik (73 - 80)

Pemisahan limbah
medis

Incenerator
(khusus RS)

Perlakuan (khusus
PKM)
Pengolahan air
limbah (type A dan
B)

Pengolahan air
limbah (type C dan
D serta
Puskesmas)

Ada di tiga perempat


(75 %) lokasi
Memenuhi fungsi
peneduh di tiga
perempat (75 %)
lokasi
Memenuhi fungsi
penghijauan di tiga
perempat (75%)
lokasi
Ada pemisahan
diseluruh ruangan
perawatan dan
tindakan, diberi
warna/ kode
Memiliki incinerator,
beroperasi secara
efektif atau tidak ada
incinerator tapi
mengirimkan limbah
medis ke pihak lain
Mengirim limbah
medis ke pihak lain
dan ada bukti
pengiriman
Ada IPAL beroperasi
secara kontinyu
memenuhi baku
mutu

Ada septictank

TARGET/SASARAN
Sangat Baik (81 90)
Tidak ada
sampah/ sangat
bersih
Ada, terawat dan
jumlah mencukupi
Tidak ada
diseluruh selokan

KETERANGAN

Meliputi jalan
masuk, jalan
dalam kawasan
(1) dan tempat
parkir (5)
(2)

Ada seluruh lokasi


Memenuhi fungsi
peneduh di
seluruh lokasi

Ada pemisahan
diseluruh ruangan
perawatan dan
tindakan, diberi
warna/ kode dan
ada TPS khusus
Memiliki
incinerator
beroperasi secara
efektif dan
memiliki izin

Ada IPAL dan


beroperasi serta
memenuhi baku
mutu (ada bukti
laporan
pemantauan)
serta memiliki izin
pembuangan
limbah cair

Incinerator (6),
IPAL (4)

Pengelola
an sarana
RS/
Puskesma
s

TPS

Sampah ruang
tunggu (termasuk
koridor dan
lingkungan dalam
RS/ Puskesmas)
Tempat sampah
ruang tunggu
(termasuk koridor
dan lingkungan
dalam RS/
Puskesmas)
Kebersihan WC

Sedikit

Tidak ada
sampah/ sangat
bersih

Ada, kurang terawat,


jumlah mencukupi

Ada terawat dan


jumlah mencukupi

Bersih, terawat dan


tidak bau

Air bersih di WC

Ada air bersih yang


mencukupi
Ada, tertutup terawat
Sebagian kecil diluar
TPS/ kontainer

Bersih, terawat
dan wangi
antiseptic/
pengharum
-

Bangunan fisik
Sampah

Tidak ada sampah


diluar TPS/
Kontainer

NB: Untuk diperhatikan


- Tempat sampah yang tertutup.
- Tidak ada pembakaran sampah di halaman.
- Tempat sampah Organik dan An-organik di ruang tunggu.
- Bila lahan tidak tersedeia utk penghijauan
bisa dilakukan penanaman bunga/tumbuhan di pot pot bunga.
- WC tersedia sabun, air bersih yang cukup dan diberi pewangi.

(3)

Palembang,
Penilai :