Anda di halaman 1dari 2

SEKOLAH KEBANGSAAN TAMAN TUANKU JAAFAR,

71450 SEREMBAN,
NEGERI SEMBILAN DARUL KHUSUS

Sila lekatkan
gambar disini

NO.TELEFON: 06-6782368

BORANG KEAHLIAN
KELAB DOKTOR MUDA
TAHUN 20
MAKLUMAT ASAS AHLI:(HURUF BESAR)
NAMA :...
TAHUN/KELAS

: NO MYKID:..

NO. SURAT BERANAK:.


ALAMAT

: ..

....
NAMA IBU/PENJAGA:

...

PEKERJAAN: NO TEL:....................................................
NAMA BAPA/PENJAGA:...
PEKERJAAN :. NO.TEL :
NO.TEL (R):..
REKOD KESIHATAN
Adakah ahli menghidapi sebarang penyakit:

Ya

Tidak

Jika Ya, Sila nyatakan :


Alahan terhadap ubatan:

Ya

Tidak

Jika ya, sila nyatakan:


AKUJANJI AHLI KELAB DOKTOR MUDA
Saya, ..NO K.P: berjanji akan
mematuhi Perlembagaan Kelab Doktor Muda dan segala arahan serta nasihat guru. Saya juga akan memberi
sepenuh komitmen dan berusaha menjadi ahli yang cemerlang dalam sahsiah, rohani, akedemik dan jasmani
serta bersama-sama menjayakan sebarang program yang dianjurkan oleh Kelab ini.

Tandatangan ahli: Tandatangan saksi(ibu/bapa/penjaga):


Tarikh :..
Disahkan oleh:..
(
Guru Penasihat
Kelab Doktor Muda SKTTJ