Anda di halaman 1dari 23

LAPORAN KASUS

SUSPECT CARCINOMA NASOFARING

Oleh
Sri Martini
H1A 008 015

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA


DI BAGIAN ILMU PENYAKIT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
MATARAM
2014

BAB I
PENDAHULUAN
Karsinoma nasofaring merupakan tumor ganas yang paling banyak dijumpai di antara
tumor ganas THT di Indonesia, dimana karsinoma nasofaring termasuk dalam lima besar
tumor ganas dengan frekuensi tertinggi, sedangkan didaerah kepala dan leher menduduki
tempat pertama (KNF mendapat persentase hampir 60% dari tumor di daerah kepala dan
leher, diikuti tumor ganas hidung dan sinus paranasal 18%, laring 16%, dan tumor ganas
rongga mulut, tonsil, hipofaring dalam persentase rendah). Tumor ini berasal dari fossa
Rosenmuller pada nasofaring yang merupakan daerah transisional dimana epitel kuboid
berubah menjadi epitel skuamosa. Tumor ganas nasofaring meliputi sekitar 2% atau lebih dari
seluruh keganasan kepala dan leher. Secara histologi nasofaring terdiri dari mukosa yang
dilapisi epitel bersilia tipe respiratorius dan epitel skuamus pada umumnya. Mukosa
memperlihatkan invaginasi membentuk kripta di bawah lapisan stroma 1,2,3,5.
Secara global, pada tahun 2000 diperkirakan terdapat 65.000 kasus baru dan 38.000
kematian yang diakibatkan oleh kanker nasofaring (WHO, 2005). Sedangkan di Indonesia,
frekuensi pasien hampir merata di setiap daerah. Di RSUPN Dr.Cipto Mangunkusumo
Jakarta saja ditemukan lebih dari 100 kasus setahun, RS Hasan Sadikin Bandung rata-rata 60
kasus, Ujung Pandang 25 kasus, Palembang 25 kasus, dan 11 kasus di Padang dan Bukit
Tinggi5,9
Sudah hampir dapat dipastikan bahwa penyebab karsinoma nasofaring adalah virus
Epstein-Barr, karena pada semua pasien nasofaring didapatkan titer anti-virus EB yang cukup
tinggi.4.5 Gejala karsinoma nasofaring dapat dibagi kelompok, yaitu gejala nasofaring sendiri,
gejala telinga, gejala mata dan saraf, serta metastasis atau gejala di leher. Gejala nasofaring,
telinga, mata dan saraf sering dikelompokkan menjadi gejala dini, sedangkan gejala
metastasis sering disebut sebagai gejala lanjut.7,8 Diagnosa karsinoma nasofaring dapat
ditegakkan berdasarkan gejala klinik, pemeriksaan fisik dengan rinoskopi posterior dan
nasofaringoskopi serta fibernasofaringoskopi. Diagnosis pasti ditegakkan dengan melakukan
biopsi nasofaring9.
Radioterapi masih merupakan pengobatan utama dan ditekankan pada penggunaan
megavoltage dan pengaturan dengan komputer. Radioterapi juga dilakukan secara kombinasi
dengan kemoterapi dan imunoterapi. Kesulitan yang timbul pada perawatan pasien pasca

pengobatan lengkap dimana tumor tetap ada (residu) atau kambuh kembali (residif). Dapat
pula timbul metastasis jauh pasca pengobatan seperti ke tulang, paru, hati, otak9.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
1.

ANATOMI NASOFARING
Nasofaring merupakan rongga dengan dinding kaku di atas, belakang dan lateral. Ke

depan berhubungan dengan rongga hidung melalui koana sehingga sumbatan hidung
merupakan gangguan yang sering timbul. Demikian juga penyebaran tumor ke lateral akan
menyumbat muara tuba Estachius dan akan mengganggu pendengaran serta rnenimbulkan
cairan di telinga tengah. Ke arah belakang dinding melengkung ke atas dan ke depan dan
terletak di bawah korpus os sfenoid dan bagian basilar dari os oksipital. Nekrosis akibat
penekanan mungkin timbul di tempat-tempat tersebut. Di belakang atas torus tubarius
terdapat resesus faring atau fosa Rosenmuller dan tepat di ujung atas posteriornya terletak
foramen laserum. Nasofaring merupakan kelanjutan dari Waldeyer Ring1,2,3.
Daerah nasofaring dapat dibagi menjadi (1) dinding posterosuperior: daerah setinggi
batas palatum durum dan mole sampai dasar tengkorak, (2) dinding lateral: termasuk fosa
Rosenmuller, dan (3) dinding inferior: terdiri atas permukaan superior palatum mole. Pinggir
orifisium koana termasuk pinggir posterior septum hidung dimasukkan sebagai fosa nasal1.

Gambar 1: Daerah Nasofaring3.


Secara histologi nasofaring terdiri dari mukosa yang dilapisi epitel bersilia tipe
respiratorius dan epitel skuamus pada umumnya. Mukosa memperlihatkan invaginasi
3

membentuk kripta di bawah lapisan stroma. Stroma berisi jaringan limfoid yang banyak dan
mengandung reaksi limfoid folikel. Epitel permukaan atau kripta umumnya menghasilkan
suatu retikulin. Kelenjar seromucinous banyak dijumpai, tetapi tidak dominan pada mukosa
nasal2.
Tumor dapat menjalar ke arah intrakranial dalam dua arah, masing-masing
menimbulkan gejala-gejala neurologik yang khas. Perluasan langsung melalui foramen
laserum ke sinus kavernosus dan fosa kranii media menyebabkan gangguan saraf otak III, IV,
VI, dan kadang-kadang II. Sebaliknya, penyebaran ke kelenjar faring lateral di dan sekitar
selubung karotis / jugularis pada ruang retroparotis akan menyebabkan kerusakan saraf otak
ke IX, X, XI dan XII. Saraf otak ke VII dan VIII biasanya jarang terkena1,4,5.
Di nasofaring terdapat banyak saluran limfe yang terutama mengalir ke lateral
bermuara di kelenjar retrofaring Krause (kelenjar Rouviere). Terdapat hubungan bebas
melintasi garis tengah dan hubungan langsung dengan mediastium melalui ruang retrofaring.
Metastasis jauh sering terjadi1,6.
2.

KARSINOMA NASOFARING
Karsinoma nasofaring (KNF) adalah tumor ganas yang berasal dari epitel nasofaring.

Lokasi yang paling sering adalah pada fossa Rosenmuller. Tumor ini juga dapat dijumpai
pada dinding lateral di depan Tuba Eustachius, di atap nasofaring, dan di daerah tuba
Eustachius sendiri. Karsinoma nasofaring termasuk karsinoma sel skuamosa kepala dan leher
yang unik7,8.
2.1. Epidemiologi
Karsinoma nasofaring merupakan tumor ganas daerah kepala dan leher yang
terbanyak ditemukan di lndonesia. Hampir 60% tumor ganas kepala dan leher merupakan
karsinoma nasofaring, kemudian diikuti oleh tumor ganas hidung dan sinus paranasal (18%),
laring (16%), dan tumor ganas rongga mulut, tonsil hipofaring dalam presentase rendah.
Berdasarkan data Laboratorlum Patologi Anatomik tumor ganas nasofaring sendiri selalu
berada dalam kedudukan lima besar dari tumor ganas tubuh manusia bersama tumor ganas
serviks uteri, tumor payudara, tumor getah bening dan tumor kulit9.
Pada anak-anak dan orang dewasa kurang dari 30 tahun, lebih sering ditemukan
daripada tumor ganas lain pada saluran napas bagian atas. Frekuensi karsinoma nasofaring
tertinggi pada usia antara 40 sampai 50 tahun dan terjadi dua sampai tiga kali lebih sering
pada laki-laki daripada wanita. Metastasis jauh lebih sering terjadi pada karsinoma nasofaring

daripada keganasan leher dan kepala lain. Yang mencolok dari tumor ini ialah tingginya
angka kejadian (10-20/100.000) yang ditemukan pada orang dari daerah Cina Selatan,
terutama di propinsi Kwangtung, Kwangsi dan Fukien. Sering juga ditemukan pada orang
yang bukan Cina di Vietnam, Thailand, Indonesia, Singapura dan Filipina. Pada orang Jepang
dan India angka kejadiannya (0,5-1,0/100.000) lebih kurang sama dengan bangsa kulit putih
di Eropa dan Amerika Utara. Kira-kira 60% tumor termasuk jenis tidak berdiferensiasi, 30%
sel skuamosa dan 8% limfoma1,3,10.
Di lndonesia frekuensi pasien ini hampir merata di setiap daerah. Di RSUPN Dr.
Cipto Mangunkusumo Jakarta saja ditemukan lebih dari 100 kasus setahun, RS. Hasan
Sadikin Bandung rata-rata 60 kasus, Ujung Pandang 25 kasus, Palembang 25 kasus, 15 kasus
setahun di Denpasar dan 11 kasus di Padang dan Bukittinggi. Demikian pula angka-angka
yang didapatkan di Medan, Semarang, Surabaya dan lain-lain menunjukkan bahwa tumor
ganas ini terdapat merata di Indonesia. Dalam pengamatan dari pengujung poliklinik tumor
THT RSCM, pasien karsinoma nasofaring dari ras Cina relatif sedikit lebih banyak dari suku
bangsa lainnya9.
2.2. Etiologi dan Predisposisi
Ras Mongoloid merupakan faktor dominan timbulnya kanker nasofaring, sehingga
kekerapan cukup tinggi pada penduduk Cina bagian selatan, Hongkong, Vietnam, Thailand,
Malaysia, Singapura dan lndonesia9.
Ditemukan pula cukup banyak kasus di Yunani, Afrika bagian utara seperti Aljazair
dan Tunisia, pada orang Eskimo di Alaska dan Tanah Hijau yang diduga penyebabnya adalah
karena mereka memakan makanan yang diawetkan dalam musim dingin dengan mengunakan
bahan pengawet nitrosamine2,9.
Sudah hampir dapat dipastikan bahwa penyebab karsinoma nasofaring adalah virus
Epstein-Barr, karena pada semua pasien nasofaring didapatkan titer anti-virus EB yang cukup
tinggi. Titer ini lebih tinggi dari titer orang sehat, pasien tumor ganas leher dan kepala
lainnya, tumor organ tubuh lainnya, bahkan pada kelainan nasofaring yang lain sekalipun.
Banyak penyelidikan mengenai perangai dari virus ini dikemukakan, tetapi virus ini bukan
satu-satunya faktor, karena banyak faktor lain yang sangat mempengaruhi kemungkinan
timbulnya tumor ini, seperti letak geografis, rasial, jenis kelamin, genetik, pekerjaan,
lingkungan, kebiasaan hidup, kebudayaan, sosial ekonomi, infeksi kuman atau parasit1,2,6,9.
Faktor lingkungan yang berpengaruh adalah iritasi oleh bahan kimia, asap sejenis
kayu tertentu, kebiasaan rnemasak dengan bahan atau bumbu masak tertentu, dan kebiasaan

makan makanan terlalu panas. Terdapat hubungan antara kadar nikel dalam air minum dan
makanan dengan mortalitas karsinoma nasofaring, sedangkan adanya hubungan dengan
keganasan lain tidak jelas. Tentang faktor genetik telah banyak ditemukan kasus herediter
atau familier dari pasien karsinoma nasofaring dengan keganasan pada organ tubuh lain2,9.
2.3. Manifestasi Klinis
Gejala karsinoma nasofaring dapat dibagi dalam 4 kelompok, yaitu gejala nasofaring
sendiri, gejala telinga, gejala mata dan saraf, serta metastasis atau gejala di leher. Gejala
nasofaring, telinga, mata dan saraf sering dikelompokkan menjadi gejala dini, sedangkan
gejala metastasis sering disebut sebagai gejala lanjut. Gejala nasofaring dapat berupa
epistaksis ringan atau sumbatan hidung, untuk itu nasofaring harus diperiksa dengan cermat,
kalau perlu dengan nasofaringoskop, karena sering gejala belum ada sedangkan tumor sudah
tumbuh atau tumor tidak tampak karena masih terdapat di bawah mukosa (creeping tumor)3,9.
Gangguan pada telinga merupakan gejala dini yang timbul karena tempat asal tumor
dekat muara tuba Eustachlus (fosa Rosenmller). Gangguan dapat berupa tinitus, rasa tidak
nyaman di telinga sampai rasa nyeri di telinga (otalgia). Tidak jarang pasien dengan
gangguan pendengaran ini baru kemudian disadari bahwa penyebabnya adalah karsinoma
nasofaring1,3,6,9.
Karena nasofaring berhubungan dekat dengan rongga tengkorak melalui beberapa
lobang, maka gangguan beberapa saraf otak dapat terjadi sebagai gejala lanjut karsinoma ini.
Penjalaran melalui foramen laserum akan mengenai saraf otak ke III, IV, VI dan dapat pula ke
V, sehingga tidak jarang gejala diplopialah yang membawa pasien lebih dahulu ke dokter
mata. Neuralgia trigeminal merupakan gejala yang sering ditemukan oleh ahli saraf jika
belum terdapat keluhan lain yang berarti1,3,9.
Proses karsinoma yang lanjut akan mengenai saraf otak ke IX, X, XI dan XII jika
penjalaran rnelalui foramen jugulare, yaitu suatu tempat yang relatif jauh dari nasofaring.
Gangguan ini sering disebut dengan sindrom Jackson. Bila sudah mengenai seluruh saraf otak
disebut sindrom unilateral. Dapat pula disertai dengan destruksi tulang tengkorak dan bila
sudah terjadi demikian, biasanya prognosisnya buruk1,3,9.
Metastasis ke kelenjar leher dalam bentuk benjolan di leher yang mendorong pasien
untuk berobat, karena sebelumnya tidak terdapat keluhan lain. Suatu kelainan nasofaring
yang disebut lesi hiperplastik nasofaring atau LHN telah diteliti di Cina (RRC), yaitu 3
bentuk yang mencurigakan pada nasofaring, seperti pembesaran adenoid pada orang dewasa,

pembesaran nodul dan mukosistis berat pada daerah nasofaring. Kelainan ini bila diikuti
bertahun-tahun kemudian akan menjadi karsinoma nasofaring9.
2.4. Diagnosis
Diagnosa karsinoma nasofaring dapat ditegakkan berdasarkan gejala klinik,
pemeriksaan klinik antara lain dengan rinoskopi posterior dan nasofaringoskopi serta
fibernasofaringoskopi. Menurut Digby, diagnose karsinoma nasofaring dapat dipertanggung
jawabkan walaupun tanpa dilakukan biopsi bila jumlah dari setiap gejala klinik mencapai 50.
Kriteria klinik Digby memberi nilai untuk setiap gejala klinik dapat dilihat pada Tabel 1. Bila
jumlah

mencapai

50

maka

diagnosa

klinis

karsinoma

nasofaring

dapat

dipertanggungjawabkan2,10.
Tabel 1: Penilaian Klinis KNF Menurut Digby2,10
Gejala Klinik
Dapat dilihat atau diraba tumor padat dalam nasofaring
Kelenjar limfe leher membesar
Gejala khas hidung (epistaksis, obstruksi)
Gejala khas telinga (kurang pendengaran, tinnitus)
Paralisis satu atau lebih syaraf otak (diplopia, neuralgia, trigeminus)
Sakit kepala mulai unilateral
Eksoptalmous unilateral / bengkak dirahang / bengkak di temporal

Nilai
25
25
15
5
5
5
5

Persoalan diagnostik sudah dapar dipecahkan dengan pemeriksaan CT-Scan daerah


kepala dan leher, sehingga pada tumor primer yang tersembunyi pun tidak akan terlalu sulit
ditemukan9.
Pemeriksaan Serologi lgA anti EA dan IgA anti VCA untuk infeksi virus E-B telah
menunjukkan kemajuan dalam mendeteksi karsinoma nasofaring. Tjokro Setiyo dari Fakultas
Kedokteran Universitas lndonesia Jakarta mendapatkan dari 41 pasien karsinoma nasofaring
stadium lanjut (stadium III dan IV) sensitivitas IgA VCA adalah 97,5% dan spesifisitas
91,8% dengan titer berkisar antara 10 sampai 1280 dengan terbanyak titer 160. IgA anti EA
sensitivitasnya 100% tetapi spesifisitasnya hanya 30,0%, sehingga pemeriksaan ini hanya
digunakan untuk menentukan prognosis pengobatan. Titer yang didapat berkisar antara 80
sampai 1280 dan terbanyak pada titer 160 6,9.
Diagnosis pasti ditegakkan dengan melakukan biopsi nasofaring. Biopsi dapat
dilakukan dengan 2 cara, yaitu dari hidung atau dari mulut. Biopsi melalui hidung dilakukan
tanpa melihat jelas tumornya (blind biopsy). Cunam biopsi di masukkan melalui rongga

hidung menyelusuri konka media ke nasofaring kemudian cunam diarahkan ke lateral dan
dilakukan biopsi1,5,9.
Biopsi melalui mulut dengan memakai bantuan kateter nelaton yang dimasukkan
melalui hidung dan ujung kateter yang berada dalam mulut ditarik keluar dan diklem
bersama-sama ujung kateter yang di hidung. Demikian juga dengan kateter dari hidung di
sebelahnya, sehingga palatum mole tertarik ke atas. Kemudian dengan kaca laring dilihat
daerah nasofaring. Biopsi dilakukan dengan metihat tumor metalui kaca tersebut atau
memakai nasofaringoskop yang dimasukkan metalui mulut, massa tumor akan terlihat lebih
jelas. Biopsi tumor nasofaring umumnya dilakukan dengan analgesia topikal dengan
Xylocain 10%. Bila dengan cara ini masih belum didapatkan hasil yang memuaskan maka
dilakukan pengerokan dengan kuret daerah lateral nasofaring dalam narkosis1,9.
2.5. Histopatologi
Sesuai dengan klasifikasi karsinoma nasofaring yang diusulkan WHO tahun 1978, ada
tiga jenis bentuk histologik1,3:
1. Karsinoma sel skuamosa berkeratinisasi, terdapat jembatan interseluler dan keratin, dapat
dilihat dengan mikroskop cahaya.
2. Karsinoma nonkeratinisasi, pada pemeriksaan dengan mikroskop cahaya, terdapat tanda
diferensiasi, tetapi tidak ada diferensiasi skuamosa.
3. Karsinoma tidak berdiferensiasi, sel mempunyai inti vesikuler, nucleolus yang menonjol
dan dinding sel tidak tegas; tumor tampak lebih berbentuk sinsitium daripada bentuk
susunan batubata.
Tipe tanpa diferensiasi dan tanpa keratinisasi mempunyai sifat yang sama, yaitu
bersifat radiosensitif. Sedangkan jenis dengan keratinisasi tidak begitu radiosensitif.
Klasifikasi gambaran histopatologi terbaru yang direkomendasikan oleh WHO pada tahun
1991, hanya dibagi atas 2 tipe, yaitu3:
1. Karsinoma sel skuamosa berkeratinisasi (Keratinizing Squamous Cell Carcinoma).
2. Karsinoma non-keratinisasi (Non-keratinizing Carcinoma). Tipe ini dapat dibagi lagi
menjadi berdiferensiasi dan tak berdiferensiasi.
Pada penelitian di Malaysia oleh Prathap dkk sering didapat kombinasi dari ketiga
jenis karsinoma seperti karsinoma sel skuamosa dan karsinoma tidak berkeratinisasi,
karsinoma sel skuamosa dan karsinoma tidak berdiferensiasi, karsinoma tidak berkeratinisasi
dan karsinoma tidak berdiferensiasi, atau karsinoma sel skuamosa dan tidak berkeratinisasi
serta karsinoma tidak berdiferensiasi9.

Kesukaran timbul dalam mengidentifikasi karsinoma nasofaring jenis sangat tidak


berdiferensiasi dimana sudah tidak ada kekhususan epitelnya. Lebih dari 85% kemungkinan
adalah karsinoma, mungkin 15%o limfoma maligna dan kurang dari 2% tumor jaringan ikat.
Sekali-sekali ditemukan neuroblastoma, silindroma dan tumor campur ganas. Menggunakan
mikroskop elektron, Svoboda menemukan bahwa karsinoma nasofaring tumbuh dari lapisan
skuamosa atau lapisan epitel respiratorius pada permukaan dan kripti nasofaring. Dinding
lateral, yang ada fosa Rosenmuller merupakan lokasi tersering karsinoma nasofaring dan
dinding faring posterior sedikit lebih jarang. Lebih jarang lagi, tumor pada atap dan hanya
sekali-sekali pada dasar. Pada mulanya tumor sedemikian kecil sehingga sukar diketahui, atau
tumbuh di daerah yang gejalanya tidak diketahui seperti pada fosa Rosenmuller. Kemudian
gejala-gejala akan muncul sesuai dengan arah penyebaran. Mungkin meluas melalui lubang
pada sisi yang sama dengan tumor atau mengikis tulang secara nekrosis tekanan1.
Stadium. Untuk penentuan stadium dipakai sistem TNM menurut UICC (2002)1,2,3,6,9.
T = Tumor primer.
Tis Karsinoma insitu (karsinoma prainvasif).
T0 - Tidak tampak tumor.
T1 - Tumor terbatas di nasofaring.
T2 - Tumor meluas ke jaringan lunak.
T2a: Perluasan tumor ke orofaring dan / atau rongga hidung tanpa perluasan ke parafaring
(Perluasan parafaring menunjukkan infiltrasi tumor ke arah posterolateral melebihi
fasia faringo-basilar).
T2b: Disertai perluasan ke parafaring.
T3 - Tumor menginvasi struktur tulang dan / atau sinus paranasal.
T4 - Tumor dengan perluasan intrakranial dan / atau terdapat keterlibatan saraf kranial,
fossa infratemporal, hipofaring, orbita atau ruang masticator.
TX Persyaratan minimum unuk menilai adanya tumor tidak dapat dipenuhi.

N = Pembesaran kelenjar getah bening regional.


NX- Pembesaran kelenjar getah bening tidak dapat dinilai.
N0 - Tidak ada pembesaran.

N1 - Metastasi kelenjar getah bening unilateral, dengan ukuran terbesar kurang atau sama
dengan 6 cm, di atas fossa supraklavikula.
N2 - Metastasis kelenjar getah bening bilateral, dengan ukuran terbesar kurang atau sama
dengan 6 cm, di atas fossa supraklavikula.
N3 - Metastasis kelenjar getah bening bilateral dengan ukuran lebih besar dari 6 cm, atau
terletak di dalam fossa supraklavikula.
N3a: ukuran lebih dari 6 cm.
N3b: di dalam fossa supraklavikula.
Sebagai catatan, kelenjar yang terletak di daerah midline dianggap sebagai kelenjar
ipsilateral.
M = Metastasis jauh.
MX - metastasis jauh tidak dapat dinilai.
M0 - Tidak ada metastasis jauh.
M1 - Terdapat metastasis jauh.
Stadium 0
Stadium I
Stadium IIA
Stadium IIB
Stadium III
Stadium IVa
Stadium lVb
Stadium IVc

T1s
T1
T2a
T1
T2a
T2b
T1
T2a, T2b
T1
T4
Semua T
Semua T

N0
N0
N0
N1
N1
N0, N1
N2
N2
N2
N0, N1, N2
N3
Semua N

M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0

2.6. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan karsinoma nasofaring tergantung pada stadium penyakit yang
ditemui. Stadium I ditatalaksana dengan radioterapi; stadium II dan III ditatalaksana dengan
kemoradiasi, stadium IV dengan N < 6cm ditatalaksana dengan kemoradiasi; dan stadium IV
dengan N > 6cm ditatalaksana dengan kemoterapi penuh dilanjutkan kemoradiasi9.
Radioterapi masih merupakan pengobatan utama dan ditekankan pada penggunaan
megavoltage dan pengaturan dengan komputer. Radioterapi telah mengambil alih peran
tindakan bedah, mungkin pula dilakukan secara kombinasi dengan kemoterapi dan
10

imunoterapi. Wang melakukan penyinaran sebanyak 4500 rad pada tumor primer dan leher
bagian atas, kemudian dilanjutkan dengan tambahan 1500 rad terpisah untuk tumor primer
dan kelenjar leher bagian atas. Akhirnya untuk kelenjar leher bagian bawah yang tidak
terkena tumor diberikan dosis 5000 rad. Semua terapi dilakukan dengan unit mega voltase
rendah, atau dengan mesin Kobalt-60 atau aselerator linear. Dosis untuk nasofaring
selanjutnya dilengkapi dengan implantasi radium sebanyak 1200 sampai 1500 rad1,5,9.
Pengobatan tambahan yang diberikan dapat berupa diseksi leher, pemberian
tetrasiklin, faktor transfer, interfeion, kemoterapi, seroterapi, vaksin dan anti virus. Semua
pengobatan tambahan ini masih dalam pengembangan, sedangkan kemoterapi masih tetap
terbaik sebagai terapi ajuvan (tambahan). Berbagai macam kombinasi dikembangkan, yang
terbaik sampai saat ini adalah kombinasi dengan Cis-platinum sebagai inti3,9.
Pengobatan pembedahan diseksi leher radikal dilakukan terhadap benjolan di leher
yang tidak menghilang pada penyinaran (residu) atau timbul kembali setelah penyinaran
selesai, tetapi dengan syarat tumor induknya sudah hilang yang dibuktikan dengan
pemeriksaan radiologik dan serologi, serta tidak ditemukan adanya metastasis jauh. Operasi
tumor induk sisa (residu) atau kambyh (residif) diindikasikan, tetapi sering timbul komplikasi
yang berat akibat operasi1,9.
Perawatan paliatif. Perhatian pertama harus diberikan pada pasien dengan
pengobatan radiasi. Mulut rasa kering disebabkan oleh kerusakan kelenjar liur mayor maupun
minor sewaktu penyinaran. Tidak banyak yang dapat dilakukan selain menasihatkan pasien
untuk makan dengan banyak kuah, membawa minuman kemanr pun pergi dan mencoba
memakan dan mengunyah bahan yang rasa asam sehingga merangsang keluarnya air liur.
Gangguan lain adalah mukositis rongga mulut karena jamur, rasa kaku di daerah leher karena
fibrosis jaringan akibat penyinaran, sakit kepala, kehilangan nafsu makan dan kadang-kadang
muntah atau rasa mual9.
Kesulitan yang timbul pada perawatan pasien pasca pengobatan lengkap dimana
tumor tetap ada (residu) atau kambuh kembali (residif). Dapat pula timbul metastasis jauh
pasca pengobatan seperti ke tulang, paru, hati, otak. Pada kedua keadaan tersebut di atas tidak
banyak tindakan medis yang dapat diberikan selain pengobatan simtomatis untuk
meningkatkan kualitas hidup pasien. Perawatan paliatif di indikasikan langsung terhadap
pengurangan rasa nyeri, mengontrol gejala dan memperpanjang usia. Radiasi sangat efektif
untuk mengurangi nyeri akibat metastasis tulang. Pasien akhirnya meninggal akibat keadaan
umum yang buruk, perdarahan dari hidung dan nasofaring yang tidak dapat dihentikan dan
terganggunya fungsi alat-alat vital akibat metastasis tumor9.
11

Follow-Up. Tidak seperti keganasan kepala leher yang lainnya, KNF mempunyai
risiko terjadinya rekurensi, dan follow-up jangka panyang diperlukan. Kekambuhan tersering
terjadi kurang dari 5 tahun, 5-15% kekambuhan seringkali terjadi antara 5-10 tahun. Sehingga
pasien KNF perlu di follow up setidaknya 10 tahun setelah terapi9.
2.7. Prognosis
Dari laporan terbaru Dickson menemukan rasio karsinoma nasofaring selama 5 tahun
dari 1969 sampai 1973 adalah 27,12 per 100.000 setahun bagi pasien Cina yang lahir di Cina
dibandingkan dengan 1,69 per 100.000 per tahun bagi orang Cina yang lahir di Amerika
Utara. Menggunakan rasio orang kulit putih sebesar 0,23 per 100.000 per tahun sebagai
perbandingan, terlihat 117,9 kali lebih besar kemungkinan bagi orang Cina asli atau yang
lahir di Cina dan hanya 7,3 kali lebih besar bagi orang Cina Amerika Utara untuk menderita
karsinoma nasofaring dibandingkan dengan penduduk Amerika bukan Cina. Meskipun angka
kejadian secara dramatis meningkat, angka NED 5 tahun hanya sedikit lebih rendah pada
pasien Cina (25,6%) dibanding dengan bukan Cina (32%). Perbedaan ini secara statistik tidak
bermakna. Dickson membuat pengamatan sebagai berikut1:
1. Karsinoma sel skuamosa tanpa pertandukan mempunyai prognosis lebih baik (31,5% NED
5 tahun) dibanding dengan karsinoma sel skuamosa dengan pertandukan (16,3% NED 5
tahun). Limfoepitelioma mempunyai angka bertahan hidup terbaik (52,4%o NED 5tahun);
2. Angka bertahan hidup NED 5 tahun keseluruhan adalah 29%. Jika tumor terbatas pada
nasofaring dengan atau tanpa kelenjar, angka bertahan hidup meningkat sampai 41% NED
5 tahun.
3. Pasien-pasien yang disinar dengan 6000 rads atau lebih dapat bertahan hidup NED 5 tahun
37,5% tanpa melihat stadium.
4. Biopsi eksisional kelenjar praradiasi secara pasti memberikan angka bertahan hidup yang
lebih buruk.
2.8. Pencegahan
Pemberian vaksinasi pada penduduk yang bertempat tinggar di daerah dengan risiko
tinggi. Memindahkan (migrasi) penduduk dari daerah dengan risiko tinggi ke tempat lainnya.
Penerangan akan kebiasaan hidup yang salah, mengubah cara memasak makanan untuk
mencegah akibat yang timbul dari bahan-bahan yang berbahaya, penyuluhan mengenai
lingkungan hidup yang tidak sehat, meninlkatkan keadaan sosial-ekonomi dan berbagai hal
yang berkaitan dengan kemungkinan-kemungkinan faktor penyebab. Melakukan tes serologic

12

IgA-anti VCA dan IgA anti EA secara massal di masa yang akan datang bermanfaat dalam
menemukan karsinoma nasofaring secara lebih dini9.

13

BAB III
LAPORAN KASUS
Tanggal: 26 November 2014
IDENTITAS PASIEN

Nama
Umur
Jenis Kelamin
Alamat
Pekerjaan

: Tn. M.A.A
: 43 tahun.
: Laki-laki.
: Dompu
: Wiraswasta

ANAMNESIS

Keluhan utama:
Mulut tidak bisa membuka
Riwayat penyakit sekarang:
Pasien datang ke RSUP NTB dengan keluhan mulut tidak bisa membuka sejak 7
bulan yang lalu. Pasien mengeluh mulutnya tidak bisa membuka dikarenakan benjolan
pada leher sisi kanan pada daerah di belakang rahang kanan dan terdapat benjolan yang
lebih kecil pada leher sisi kiri pada daerah di belakang rahang namun ukurannya tidak
sebesar benjolan yang muncul saat ini di sisi kanan. Pasien mengatakan benjolan tersebut
muncul sejak 9 bulan yang lalu, awalnya kecil seperti kelereng lama-kelamaan benjolan
semakin membesar. Pasien juga mengeluhkan nyeri ketika akan membuka mulut dan
menelan makanan. Pasien juga mengatakan lidahnya sudah tidak bisa membedakan rasa.
Pasien mengatakan semenjak mulut tidak bisa membuka pasien hanya minum air dan
makan bubur sun karena makanan yang lain tidak bisa masuk. Menurut pasien, berat
badannya cenderung berkurang sejak munculnya keluhan-keluhan tersebut. Ia merasa
penurunan berat badannya tersebut disebabkan oleh penurunan nafsu makan dan
perubahan pola makan yang dirasakannya. Keluhan seperti mual, muntah dan demam
disangkal pasien. Pasien juga mengeluhkan adanya hidung yang tersumbat sejak sekitar 1
bulan yang lalu. Keluhan ini disertai dengan adanya pilek yang hilang timbul dan kadang
bercampur darah. Sekitar 3 bulan yang lalu pasien mengaku sering mengalami mimisan
sebanyak sekitar 3-4 kali. Selain itu pasien mengatakan bahwa kepalanya sering terasa
nyeri dan pusing berputar, penglihatannya ganda dan juga merasakan pendengarannya

pada kedua telinga berkurang sejak 7 bulan yang lalu.


Riwayat penyakit dahulu:

14

Pasien menyangkal adanya keluhan serupa sebelumnya. Riwayat hipertensi dan penyakit
kencing manis juga disangkal oleh pasien.
Riwayat penyakit keluarga:
Tidak ada anggota keluarga lain yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien.
Riwayat alergi:
Riwayat alergi disangkal oleh pasien.
Riwayat pengobatan:
Pasien mengaku pernah berobat untuk mengatasi keluhan yang dialaminya sekitar 4

bulan yang lalu.


PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis

Keadaan umum: Sedang


Kesadaran: Compos mentis
Tanda vital:
o Tensi : 100/70 mmHg
o Nadi : 80 x/menit
o Respirasi: 18 x/menit
o Suhu: 36,5C

Status Lokalis
Pemeriksaan telinga:
No.
1.

2.

3.

Pemeriksaan Telinga
Daun telinga

Liang telinga luar

Membran timpani

Telinga kanan
Bentuk dan ukuran telinga

Telinga kiri
Bentuk dan ukuran telinga

dalam batas normal, nyeri

dalam batas normal, nyeri

tragus (-), lesi pada kulit (-),

tragus (-), lesi pada kulit (-),

hematoma (-), massa (-), fistula

hematoma (-), massa (-), fistula

(-), nyeri tarik aurikula (-).


Serumen (-), edema (-),

(-), nyeri tarik aurikula (-).


Serumen (-), edema (-),

hiperemi (-), furunkel (-),

hiperemi (-), furunkel (-),

otorhea (-)

otorhea (-)

Intak, retraksi (-), bulging (-),

Intak, retraksi (-), bulging (-),

warna membran timpani putih,

warna membran timpani putih,

cone of light (+), perforasi (-)

cone of light (+), perforasi (-)

15

Pemeriksaan hidung:

Pemeriksaan Hidung
Hidung luar

Hidung kanan
Hidung kiri
Bentuk (N), inflamasi (-), nyeri Bentuk (N), inflamasi (-), nyeri

Vestibulum nasi
Cavum nasi

tekan (-), deformitas (-)


tekan (-), deformitas (-)
Rinoskopi anterior
N, ulkus (-)
N, ulkus (-)
Bentuk (N), sekret (+), mukosa Bentuk (N), sekret (+), mukosa

Meatus nasi media

hiperemi (+)
hiperemi (+)
Mukosa hiperemi (+), sekret (+), Mukosa hiperemi (+), sekret (+),

Konka nasi inferior


Septum nasi

massa (-)
massa (-)
Edema (-), mukosa hiperemia (+) Edema (-), mukosa hiperemi (+)
Deviasi (-), benda asing (-), Deviasi (-), benda asing(-),
perdarahan (-), ulkus (-)

perdarahan (-), ulkus (-)

Pemeriksaan Tenggorokan:
Bibir
Mulut
Geligi
Lidah
Uvula
Palatum mole
Faring
Tonsila palatine
Fossa Tonsillaris

Mukosa bibir basah, berwarna merah muda (N)


Mukosa mulut basah berwarna merah muda

Sulit dievaluasi karena pasien sulit untuk membuka mulut (1


jari).

dan Arkus Faringeus


Pemeriksaan mata:
ODS:

Gerakan bola mata baik ke segala arah.


Konfergensi baik.
16

Tidak terdapat diplopia binokuler pada gerak bola mata ke seluruh arah atau saat

konfergensi.
Pemeriksaan leher:
Ditemukan masing-masing 1 massa pada region II colli dextra dan sinistra, dengan
karakteristik:

Ukuran: dextra 8 x 4 cm; sinistra 4 x 2 cm.


Batas: tegas.
Mobilisasi: dextra et sinistra: immobile terhadap jaringan di bawah dan sekitarnya.
Permukaan: licin, rata.
Nyeri tekan: (-).

Keterbatasan gerak leher: (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
CT-Scan Kepala: 18-07-2014

17

Interpretasi hasil CT-Scan:


- tampak massa pada nasofaring kanan meluas kekiri dan orofaring, ukuran 7 x 6 cm
- Sinus paranasal kiri dan kanan normal, orbita normal
- Tidak terdapat infiltrasi ke intracranial
- Terdapat pembesaran KGB leher kanan atas 3 x 2,5 cm dan leher kiri bawah 3,65
x 3 cm
Kesimpulan: Ca nasofaring T4/N3/Mx
Biopsi Nasofaring D/S (22 Juli 2014) : tidak tampak keganasan pasda kedua sediaan
DIAGNOSIS KERJA
-

Susp Karsinoma Nasofaring

18

TERAPI
-

Radioterapi dan kemoterapi.


Pengobatan simptomatik:
o Asam Mefenamat 3 x 500 mg.
o Pseudoefedrin 3 x 60 mg.
o Vitamin B kompleks 1 x I tablet.
KIE
o Tumor yang diderita pasien memiliki kemungkinan ganas, sehingga terapi
harus dilakukan dengan cepat untuk menghindari penyebaran ke otak.
o Pasien perlu dirujuk ke centre pengobatan lebih besar untuk memulai terapi
definitif terhadap tumor yang diderita.
o Untuk saat ini, akan dilakukan pengambilan sedikit jaringan dari tumor yang
ada di dalam tenggorokan dengan bius lokal untuk mengetahui karakteristik
sel yang ada.
o Diberikan obat antinyeri yang dapat sedikit mengurangi nyeri yang timbul.
o

Diminum bila nyeri dirasakan saja.


Untuk mengobati pilek yang diderita dan mengurang sumbatan hidung,
diberikan obat tablet yang diminum 3 kali sehari sampai gejala hilang..

PROGNOSIS
Dubia ad malam, menurut literatur, harapan hidup 5 tahun pada penderita ca nasofaring
stadium IV adalah 73%.
-

19

BAB IV
PEMBAHASAN
Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang yang telah
dilakukan ditegakkan diagnosis kerja suspect karsinoma nasofaring. Hasil anamnesis yang
mendukung adalah adanya gejala nyeri kepala serta adanya riwayat diplopia, gejala
nasofaring berupa hidung tersumbat dan epistaksis, gejala pendengaran berupa riwayat
penurunan pendengaran, serta adanya tumor berupa benjolan pada kedua sisi leher di bawah
telinga yang membesar dalam waktu sekitar 3-9 bulan terakhir. Adanya penekanan kelenjar
limfoid pada ruang faring menyebabkan keluhan sulit menelan makanan.
Hasil pemeriksaan fisik mendapatkan tidak ada gangguan anatomis pada telinga yang
dapat dilihat dari luar, pada pemeriksaan hidung didapatkan edema konka inferior, hiperemis
pada mukosa cavum nasi dan adanya sekret bening kental di meatus media. Pada
pemeriksaan mata tidak didapatkan adanya keterbatasan gerak mata ataupun gangguan dan
diplopia pada konvergensi saat ini. Pada pemeriksaan leher didapatkan adanya massa padat
terfiksir immobile yang tidak nyeri tekan pada kedua sisi leher. Massa ini kemungkinan
adalah pembesaran KBG leher, yang menunjukkan telah terdapat metastasis secara limfogen
pada karsinoma nasofaring. Pembesaran KGB juga dapat terjadi pada limfoma. Pada pasien
ini, terdapat pembesaran kelenjar bilateral yang meningkatkan kemungkinan terjadinya
limfoma. Perlu dicari adanya pembesaran KGB di bagian tubuh lain untuk meningkatkan
kecurigaan limfoma.
CT-Scan dan biopsi dilakukan untuk menegakkan diagnosis. Hasil CT-Scan
menunjukkan adanya massa nasofaring kanan yang telah meluas ke kiri dan orofaring, namun
tidak terdapat perluasan ke intracranial. Terdapat pula pembesaran KGB di colli dextra
dengan ukuran 3 x 2,5 cm dan colli sinistra dengan ukuran 3,65 x 3 cm. Berdasarkan hasil
tersebut, stadium karsinoma nasofaring pada pasien ini adalah T2/N3/MX yang
diklasifikasikan sebagai stadium IV. Biopsi nasofaring dilakukan untuk menegakkan
diagnosis pasti karsinoma nasofaring. Pada pasien pernah dilakukan biopsi pertama pada
tanggal 22 Juli 2014 dengan hasil tidak tampak keganasan pada kedua sediaan. Biopsi ini
dapat dilakukan dengan 2 cara, yaitu melalui hidung dan mulut . Bila dengan cara ini masih
belum didapatkan hasil yang memuaskan maka dilakukan pergerukan dengan karet daerah
lateral nasofaring dalam narcosis.
Terapi definitif terhadap karsinoma nasofaring baru dapat dimulai bila diagnosis pasti
sudah ditegakkan. Ada 2 jenis radiasi, yaitu : 1. Radiasi Kuratif, Diberikan kepada semua

20

tingkatan penyakit, kecuali pada penderita dengan metastasis jauh. Sasaran radiasi adalah
tumor primer, KGB leher dan supra klavikular. Dosis total radiasi yang diberikan adalah
6600-7000 rad dengan fraksi 200 rad, 5 x pemberian per minggu. 2. Radiasi Paliatif,
diberikan untuk metastasis tumor pada tulang dan kekambuhan lokal. Dosis radiasi untuk
metastasis tulang 3000 rad dengan fraksi 300 rad, 5 x per minggu.
Kemoterapi sebagai terapi tambahan pada karsinoma nasofaring ternyata dapat
meningkatkan hasil terapi. Terutama diberikan pada stadium lanjut atau pada keadaan
kambuh. Terapi adjuvan tidak dapat diberikan begitu saja tetapi memiliki indikasi yaitu bila
setelah mendapat terapi utamanya yang maksimal ternyata :
-

kankernya masih ada, dimana biopsi masih positif

kemungkinan besar kankernya masih ada, meskipun tidak ada bukti secara
makroskopis.

pada tumor dengan derajat keganasan tinggi ( oleh karena tingginya resiko
kekambuhan dan metastasis jauh).
Untuk sementara terapi yang diberikan adalah terapi simtomatik berupa analgetik untuk

mengurangi nyeri dan dekongestan-AH1 untuk mengurangi gejala rhinitis akut yang diderita
agar hidung tidak tersumbat.

21

DAFTAR PUSTAKA
1.

Ballenger JJ. Penyakit Telinga, Hidung, Tenggorok, Kepala, dan Leher, Edisi 13, Jilid 1.

2.

Jakarta: Binarupa Aksara; 1994.


Andrianto Y. Peranan Pemeriksaan Imunohistokimia Cox-2 Pada Karsinoma Nasofaring.

3.

Tesis PPDS. Medan: Universitas Sumatra Utara; 2008.


Asroel HA. Penatalaksanaan Radioterapi Pada Karsinoma Nasofaring. Medan:

4.

Universitas Sumatra Utara; 2002.


Hidayat B. Hubungan Antara gambaran Timpanometri Dengan Letak Dan Stadium
Tumor Pada Penderita Karsinoma Nasofaring Di Departemen THT-KL RSUP H.

5.
6.

Adam Malik Medan. Tesis PPDS. Medan: Universitas Sumatra Utara; 2009.
Adams GL, Boies LR, Higler PA. Boies: Buku Ajar Penyakit THT. Jakarta: EGC; 1997.
Harahap MPA. Ekspresi Vascular Endothelial Growth Factor Pada Krsinoma Nasofaring.

7.

Tesis PPDS. Medan: Universitas Sumatra Utara; 2009.


Rusdiana. Hubungan Antara Anti Epstein-Barr Virus (ERNA-1) Dengan Karsinoma
Nasofaring Pada Pasien Etnis Batak Di Medan. Tesis Pasca Sarjana. Medan:

8.

Universitas Sumatra Utara; 2009.


Nasution II. Hubungan Merokok Dengan Karsinoma Nasofaring. Tesis PPDS. Medan:

9.

Universitas Sumatra Utara; 2007.


Soepardi EA, Iskandar N, Bashiruddin J, Restuti RD. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga,
Hidung, Tenggorok, Kepala dan Leher, Edisi Keenam. Jakarta: Balai Penerbit

FKUI; 2008.
10. Laksmi LI. Tampilan Imunositokimia HER2/NEU Pada Biopsi Aspirasi Metastasis
Karsinoma Nasofaring Kelenjar Limfe. Tesis PPDS. Medan: Universitas Sumatra
Utara; 2009.

22