DOKUMENTASI KEPERAWATAN
Disusun oleh :
Ayu Budiati
Firda Rizky Amalia
Rini Nur Palita
Rofi Meita Puspaningrum
Vincensius Diaz Krisna
STUDI KASUS
Pada hari Jumat, 16 maret 2012 di RSUD Sragen
pukul 15.30 WIB pasien bernama Melisa Susanti
usia 10 th diantar ibunya datang dengan keluhan
nyeri perut , lemas, dan demam. Keadaan pasien
saat tiba dirumah sakit tampak pucat, lemas,
gelisah bibir kering, turgor kulit kurang lentur.
Ibu pasien mengatakan bahwa selama di rumah
anak demam, BAB lebih dari 4x sehari encer,
tidak mau makan serta minum, anak minum
tidak lebih dari 500 liter sehari, berat badan
turun. Ibu juga mengatakan bahwa anak tidak
punya riwayat diare.
Cont.....
Sebelum
sakit
klien
biasanya
bersemangat, makan 3x sehari,
selain makan dirumah klien juga
suka
jajan
di
sekolah,
menu
kesukaan klien makanan pedas,
minum + 2 liter sehari dan BAB 1x
sehari.
Cont...
Setelah dilakukan pengukuran tanda-tanda
vital dan pemeriksaan fisik didapat. mata
cekung,
bibir
kering,
berat
badan
menurun, anus kemerahan, turgor kulit
kurang elastic, turgor kulit kurang elastic,
S: 380 C, TD: 90/60 mmHg, N:100x/mnt, R:
25x/mnt. Inspeksi: bentuk abdomen tidak
simetris, auskultasi: terdengarnya bising
usus 30x/mnt, palpasi: nyeri abdomen
kuadran bawah, Perkusi: Lebih pekak atau
dullness.
Tabel Perbadaan fisik Anak Diare dibandingkan Anak Normal usia 10 tahun
Diare
Normal
Suhu
380 C
360 C
TD
90/60mmHg
110/60mmHg
100x/ mnt/
80x/mnt
25x/mnt
18x/mnt
Inspeksi
Bentuk abdomen
simetris
Auskultasi
Palpasi
Nyeri abdomen
kuadran bawah
Perkusi
Tympani
1. PENGKAJIAN
A.Identitas Pasien
Nama : Melisa Susanti
Umur : 10 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Alamat : Puro Rt.19/05, Karangmalang, Sragen
Sumber informasi : Pasien
Keluarga
Pemeriksaan fisik
Dx medis
: Diare
Nama : Susanti
Umur : 44 tahun
Pekerjaan Ayah : PNS
Alamat : Puro Rt.19/05, Karangmalang, Sragen
Cont. pengkajian
B.Riwayat Kesehatan
o Keluhan Utama
Pasien merasa lemas
o Riwayat penyakit sekarang
Pasien masuk rumah sakit dengan mengeluh badan
lemas, dan nyeri abdomen
o Riwayat penyakit dahulu
Keluarga pasien menyatakan bahwa pasien tidak
ada riwayat diare.
o Riwayat Penyakit keluarga
Keluarga pasien menyatakan bahwa keluarga tidak
ada riwayat diare.
Cont.pengkajian
C. Data Fokus
Data Subjektif :
Pasien merasa lemas
Pasien merasa nyeri perut
Ibu pasien mengatakan anak BAB lebih dari 3x
sehari encer
Ibu pasien mengatakan anak makan dan minum
sedikit
Ibu pasien mengatakan BB turun.
Ibu pasien mengatakan anak suka jajan di sekolah
Cont.pengkajian
Data Objektif :
Klien terlihat lemah dan pucat
Pasien terlihat gelisah
Bibir klien terlihat kering
Turgor kulit kurang elastic
Bising usus 30x/ mnt
Palpasi abdoben pekak/ dullness
Anus kemerahan
BB turun 2 kg, dari 31 kg mjd 29 kg (normal) tinggi badan 120 cm
Mengkaji tanda-tanda vital
S : 380 C
TD : 90/60 mmHg
N :100x/mnt
R : 25x/mnt
Pemeriksaan fisik abdomen
Inspeksi : Bentuk abdomen tidak simetris
Auskulasi: Terdengar suara bising usus 30x/menit
Perkusi : Lebih pekak atau dullness
Palpasi : Nyeri abdomen kuadran bawah
2. DIAGNOSA
D
x
1
Masalah
Etiologi
Defisit
Output cairan
volume
yang berlebih
cairan
sehari encer
dan
elektrolit
sedikit
dari
kebutuha
2.
3.
Data focus
n tubuh
Ganggua
Gangguan pola
makan
pemenuh
an nutrisi
Ganggua
distensi
n rasa
abdomen
nyaman
nyeri
3. INTERVENSI
Dx.
1.
Diagnosa
Intervensi
Defisit
Devisit
volume
cairan dan
cairan
elektrolit
dan
teratasi.
elektrolit
cairan).
-
dari
Kriteria
kebutuha
hasil:
n tubuh
-tanda-tanda -
berhubun
dehidrasi
pemberian therapicairan,pemeriksaan
gan
tidaka ada
lab elektrolit.
dengan
-mukosa
output
mulut dan
cairan
bibir lembab
yang
-balan
berlebiha
cairan
seimbang
cont. intervensi.
Dx.
2.
Diagnosa
Intervensi
an nutrisi
Kriteria hasil :
Intake nutrisi klien
Kaji faktorpenyebab
gangguan pemenuhan
nutrisi.
-
cont. intervensi.
Dx.
3.
Diagnosa
Nyeri dapat
nyeri berhubungan
teratasi
Intervensi
vital.
-
Observasi tanda-tanda
Kaji tingkat rasa nyeri.
Kriteria hasil :
- Nyeri dapat
bagi klien.
berkurang / hilang -
-Ekspresi wajah
tenang
Kolaborasi dengan
dokter dalam pemberian
therapi analgetik sesuai
indikasi.
DAFTAR PUSTAKA
file:///C:/Users/hp/Documents/ASKEP-DIARE.htm
diunduh pada 15 Maret 2012
Hidayat, A.Aziz Alimul.
Manusia. Jakarta: EGC
2005.
Kebutuhan
Dasar
Wassalamualaikum.