Anda di halaman 1dari 15

Assalamualaikum.

DOKUMENTASI KEPERAWATAN
Disusun oleh :

Ayu Budiati
Firda Rizky Amalia
Rini Nur Palita
Rofi Meita Puspaningrum
Vincensius Diaz Krisna

STUDI KASUS
Pada hari Jumat, 16 maret 2012 di RSUD Sragen
pukul 15.30 WIB pasien bernama Melisa Susanti
usia 10 th diantar ibunya datang dengan keluhan
nyeri perut , lemas, dan demam. Keadaan pasien
saat tiba dirumah sakit tampak pucat, lemas,
gelisah bibir kering, turgor kulit kurang lentur.
Ibu pasien mengatakan bahwa selama di rumah
anak demam, BAB lebih dari 4x sehari encer,
tidak mau makan serta minum, anak minum
tidak lebih dari 500 liter sehari, berat badan
turun. Ibu juga mengatakan bahwa anak tidak
punya riwayat diare.

Cont.....

Sebelum
sakit
klien
biasanya
bersemangat, makan 3x sehari,
selain makan dirumah klien juga
suka
jajan
di
sekolah,
menu
kesukaan klien makanan pedas,
minum + 2 liter sehari dan BAB 1x
sehari.

Cont...
Setelah dilakukan pengukuran tanda-tanda
vital dan pemeriksaan fisik didapat. mata
cekung,
bibir
kering,
berat
badan
menurun, anus kemerahan, turgor kulit
kurang elastic, turgor kulit kurang elastic,
S: 380 C, TD: 90/60 mmHg, N:100x/mnt, R:
25x/mnt. Inspeksi: bentuk abdomen tidak
simetris, auskultasi: terdengarnya bising
usus 30x/mnt, palpasi: nyeri abdomen
kuadran bawah, Perkusi: Lebih pekak atau
dullness.

Tabel Perbadaan fisik Anak Diare dibandingkan Anak Normal usia 10 tahun

TTV dan Pemeriksaan


Fisik

Diare

Normal

Suhu

380 C

360 C

TD

90/60mmHg

110/60mmHg

100x/ mnt/

80x/mnt

25x/mnt

18x/mnt

Inspeksi

Bentuk abdomen tidak


simetris

Bentuk abdomen
simetris

Auskultasi

Terdengar suara bising


usus 30x/menit

Bising usus 5-30 x/menit

Palpasi

Nyeri abdomen
kuadran bawah

Rata-rata 15-20 x/menit


Tidak nyeri

Perkusi

Lebih pekak atau


dullness

Tympani

1. PENGKAJIAN
A.Identitas Pasien
Nama : Melisa Susanti
Umur : 10 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Alamat : Puro Rt.19/05, Karangmalang, Sragen
Sumber informasi : Pasien

Keluarga
Pemeriksaan fisik
Dx medis

: Diare

Identitas Penanggumg Jawab

Nama : Susanti
Umur : 44 tahun
Pekerjaan Ayah : PNS
Alamat : Puro Rt.19/05, Karangmalang, Sragen

Cont. pengkajian
B.Riwayat Kesehatan
o Keluhan Utama
Pasien merasa lemas
o Riwayat penyakit sekarang
Pasien masuk rumah sakit dengan mengeluh badan
lemas, dan nyeri abdomen
o Riwayat penyakit dahulu
Keluarga pasien menyatakan bahwa pasien tidak
ada riwayat diare.
o Riwayat Penyakit keluarga
Keluarga pasien menyatakan bahwa keluarga tidak
ada riwayat diare.

Cont.pengkajian

C. Data Fokus
Data Subjektif :
Pasien merasa lemas
Pasien merasa nyeri perut
Ibu pasien mengatakan anak BAB lebih dari 3x
sehari encer
Ibu pasien mengatakan anak makan dan minum
sedikit
Ibu pasien mengatakan BB turun.
Ibu pasien mengatakan anak suka jajan di sekolah

Cont.pengkajian
Data Objektif :
Klien terlihat lemah dan pucat
Pasien terlihat gelisah
Bibir klien terlihat kering
Turgor kulit kurang elastic
Bising usus 30x/ mnt
Palpasi abdoben pekak/ dullness
Anus kemerahan
BB turun 2 kg, dari 31 kg mjd 29 kg (normal) tinggi badan 120 cm
Mengkaji tanda-tanda vital
S : 380 C
TD : 90/60 mmHg
N :100x/mnt
R : 25x/mnt
Pemeriksaan fisik abdomen
Inspeksi : Bentuk abdomen tidak simetris
Auskulasi: Terdengar suara bising usus 30x/menit
Perkusi : Lebih pekak atau dullness
Palpasi : Nyeri abdomen kuadran bawah

2. DIAGNOSA
D
x
1

Masalah

Etiologi

Defisit

Output cairan

S: -pasien merasa lemas

volume

yang berlebih

-Ibu pasien mengatakan anak BAB lebih dari 3x

cairan

sehari encer

dan

-Ibu pasien mengatakan anak makan dan minum

elektrolit

sedikit

dari

O: -Pasien tampak pucat, lemas,

kebutuha

2.

3.

Data focus

n tubuh

- Bibir klien terlihat kering

Ganggua

Gangguan pola

-TTV : S : 380 C, TD : 90/60 mmHg, N :100x/mnt, R


: 25x/mnt
S: -Ibu pasien mengatakan anak makan sedikit

makan

-Ibu pasien mengatakan BB tutun

pemenuh

-Ibu pasien mengatakan anak suka jajan disekolah

an nutrisi

O: -BB 2 kg, dari 31 kg jadi 29 kg

Ganggua

distensi

n rasa

abdomen

nyaman
nyeri

S: Pasien merasa nyeri perut


O: pasien terlihat gelisah Auskultasi: terdengar suara
bising usus 30x/mnt
Perkusi : lebih pekak atau dullness

3. INTERVENSI
Dx.

1.

Diagnosa

Tujuan/ Kriteria Hasil

Intervensi

Defisit

Devisit

Observasi tanda-tanda vital.

volume

cairan dan

Observasi tanda-tanda dehidrasi.

cairan

elektrolit

Ukur input dan output cairan (balan

dan

teratasi.

elektrolit

cairan).
-

Berikan dan anjurkan keluarga untuk

dari

Kriteria

memberikan minum yangbanyak

kebutuha

hasil:

kurang lebih 2000 2500 cc per hari.

n tubuh

-tanda-tanda -

Kolaborasi dengan dokter dalam

berhubun

dehidrasi

pemberian therapicairan,pemeriksaan

gan

tidaka ada

lab elektrolit.

dengan

-mukosa

output

mulut dan

cairan

bibir lembab

yang

-balan

berlebiha

cairan

seimbang

Kolaborasi dengan tim gizi dalam


pemberian cairan sodium rendah

cont. intervensi.
Dx.

2.

Diagnosa

Tujuan/ Kriteria Hasil

Gangguan Gangguan pemenuhan


pemenuh

Intervensi

kebutuhan nutrisi teratasi

an nutrisi

perubahan yang terjadi.


-

Kriteria hasil :
Intake nutrisi klien

Kaji pola nutrisi klien dan


Timbang berat badan
klien.

Kaji faktorpenyebab

meningkat, diet habis 1

gangguan pemenuhan

porsi yang disediakan

nutrisi.
-

Lakukan pemeriksaan fisik


abdomen
(palpasi,perkusi, dan
auskultasi).

Berikan diet dalam


kondisi hangat dan porsi
kecil tapi sering.

Kolaborasi dengan tim gizi


dalam penentuan diet
klien

cont. intervensi.
Dx.

3.

Diagnosa

Tujuan/ Kriteria Hasil

Gangguan rasa nyaman

Nyeri dapat

nyeri berhubungan

teratasi

Intervensi

vital.
-

dengan distensi abdomen

Observasi tanda-tanda
Kaji tingkat rasa nyeri.

Kriteria hasil :

Atur posisi yang nyaman

- Nyeri dapat

bagi klien.

berkurang / hilang -

Beri kompres hangat

-Ekspresi wajah

pada daerah abdomen.

tenang

Kolaborasi dengan
dokter dalam pemberian
therapi analgetik sesuai
indikasi.

DAFTAR PUSTAKA
file:///C:/Users/hp/Documents/ASKEP-DIARE.htm
diunduh pada 15 Maret 2012
Hidayat, A.Aziz Alimul.
Manusia. Jakarta: EGC

2005.

Kebutuhan

Dasar

Wilkison, Judit M. 2007. Buku Saku Diagnosis


Keperawatan dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil
NOC Edisi 7. Jakarta: EGC

TERIMA KASIH ATAS


PERHATIANNYA

Wassalamualaikum.

Anda mungkin juga menyukai

  • Ventilator 2015
    Ventilator 2015
    Dokumen30 halaman
    Ventilator 2015
    Dyah Arum Cempluk
    Belum ada peringkat
  • Halaman Persetujuan
    Halaman Persetujuan
    Dokumen2 halaman
    Halaman Persetujuan
    Dyah Arum Cempluk
    Belum ada peringkat
  • Halaman Pengesahan
    Halaman Pengesahan
    Dokumen1 halaman
    Halaman Pengesahan
    Dyah Arum Cempluk
    Belum ada peringkat
  • Daftar Riwayat Hidup
    Daftar Riwayat Hidup
    Dokumen1 halaman
    Daftar Riwayat Hidup
    Dyah Arum Cempluk
    Belum ada peringkat
  • Askep Sepsis
    Askep Sepsis
    Dokumen30 halaman
    Askep Sepsis
    Dyah Arum Cempluk
    Belum ada peringkat
  • Bentuk Pembimbingan
    Bentuk Pembimbingan
    Dokumen12 halaman
    Bentuk Pembimbingan
    Dyah Arum Cempluk
    Belum ada peringkat
  • Daftar Isi
    Daftar Isi
    Dokumen2 halaman
    Daftar Isi
    Dyah Arum Cempluk
    Belum ada peringkat
  • Lansia
    Lansia
    Dokumen10 halaman
    Lansia
    Dyah Arum Cempluk
    Belum ada peringkat
  • Cover Kti
    Cover Kti
    Dokumen1 halaman
    Cover Kti
    Dyah Arum Cempluk
    Belum ada peringkat
  • Asuhan Keperawatan Pada Ny
    Asuhan Keperawatan Pada Ny
    Dokumen13 halaman
    Asuhan Keperawatan Pada Ny
    Dyah Arum Cempluk
    Belum ada peringkat
  • Visi Misi Dyah
    Visi Misi Dyah
    Dokumen2 halaman
    Visi Misi Dyah
    Dyah Arum Cempluk
    Belum ada peringkat
  • Halaman Judul
    Halaman Judul
    Dokumen1 halaman
    Halaman Judul
    Dyah Arum Cempluk
    Belum ada peringkat
  • Kisi Kritis 3A UTS
    Kisi Kritis 3A UTS
    Dokumen2 halaman
    Kisi Kritis 3A UTS
    Dyah Arum Cempluk
    Belum ada peringkat
  • Leaflet Lansia
    Leaflet Lansia
    Dokumen2 halaman
    Leaflet Lansia
    Dyah Arum Cempluk
    Belum ada peringkat
  • Daftar Isi
    Daftar Isi
    Dokumen2 halaman
    Daftar Isi
    Dyah Arum Cempluk
    Belum ada peringkat
  • Regulasi-Lisensi
    Regulasi-Lisensi
    Dokumen24 halaman
    Regulasi-Lisensi
    Dyah Arum Cempluk
    Belum ada peringkat
  • Daftar Isi
    Daftar Isi
    Dokumen2 halaman
    Daftar Isi
    Dyah Arum Cempluk
    Belum ada peringkat
  • Askep Thipoid
    Askep Thipoid
    Dokumen11 halaman
    Askep Thipoid
    Dyah Arum Cempluk
    Belum ada peringkat
  • Penyakit Terminal
    Penyakit Terminal
    Dokumen32 halaman
    Penyakit Terminal
    Dyah Arum Cempluk
    Belum ada peringkat
  • Asuhan Keperawatan
    Asuhan Keperawatan
    Dokumen7 halaman
    Asuhan Keperawatan
    Dyah Arum Cempluk
    Belum ada peringkat
  • Study Kasus Dokkep Bu Atta
    Study Kasus Dokkep Bu Atta
    Dokumen15 halaman
    Study Kasus Dokkep Bu Atta
    Dyah Arum Cempluk
    Belum ada peringkat
  • Bab Iv
    Bab Iv
    Dokumen1 halaman
    Bab Iv
    Dyah Arum Cempluk
    Belum ada peringkat
  • Askep Kelompok
    Askep Kelompok
    Dokumen12 halaman
    Askep Kelompok
    Dyah Arum Cempluk
    Belum ada peringkat
  • Asuhan Keperawatan Pada NN
    Asuhan Keperawatan Pada NN
    Dokumen22 halaman
    Asuhan Keperawatan Pada NN
    Dyah Arum Cempluk
    Belum ada peringkat
  • Daftar Isi
    Daftar Isi
    Dokumen2 halaman
    Daftar Isi
    Dyah Arum Cempluk
    Belum ada peringkat
  • Konsep Dasar Asuhan Keperawatan
    Konsep Dasar Asuhan Keperawatan
    Dokumen8 halaman
    Konsep Dasar Asuhan Keperawatan
    Dyah Arum Cempluk
    Belum ada peringkat
  • Konsep Dasar Asuhan Keperawatan
    Konsep Dasar Asuhan Keperawatan
    Dokumen8 halaman
    Konsep Dasar Asuhan Keperawatan
    Dyah Arum Cempluk
    Belum ada peringkat