Anda di halaman 1dari 16

1.

1 Hipertensi
1. Pengertian
Hipertensi atau tekanan darah tinggi adalah suatu peningkatan abnormal
tekanan darah dalam pembuluh darah arteri secara terus menerus lebih dari satu
periode. Hal ini terjadi bila arteriole-arteriole kontriksi. Kontriksi arteriole
membuat darah sulit mengalir dan meningkatkan tekanan melawan dinding arteri.
Hipertensi menambah beban kerja jantung dan atreri yang bila berlanjut dapat
menimbulkan kerusakan jantung dan pembuluh darah.
Hipertensi merupakan penyakit yang menyerang manusia di seluruh
dunia dan mengenai semua strata kehidupan. Di Amerika terdapat hampir 60 juta
penderita dan banyak menimbulkan komplikasi jangka panjang yang sangat
merugikan. Pengobatan hipertensi harus selalu dimulai sedini mungkin, karena akan
menguntungkan penderita, menekan komplikasi, selain itu angka kejadian krisis
hipertensi yang fatal dapat ditekan sampai 1%.
Krisis hipertensi merupakan suatu kedururatan kardiovaskular, terjadi
peninggian tekanan darah secara tiba-tiba dan cepat dimana tekanan diastolik
melebihi 120 mmHg. Krisis hipertensi lebih sering terjadi pada hipertensi primer,
umurnya pada usia 40-50 tahun, laki-laki lebih banyak dari perempuan. Krisis
hipertensi dapat pula terjadi bersama dengan penyakit yang menimbulkan hipertensi
misalnya penyakit ginjal (renovascular dan renoparenchymal disease) serta
feokromositoma. Peningkatan tekanan darah ini memerlukan penanganan yang
intensif, karena tanpa pengobatan harapan hidup dalam 1 tahun (one- year survival) berkisar 10-20%, sedang dengan pengobatan harapan hidup dalam 5 tahun
(five- year survival) berkisar 60-82%. Secara klinis peningkatan tekanan darah ini
dapat dibagi menjadi 2 golongan:
1. Hipertensi Darurat (Urgencies) yaitu peninggian tekanan darah dimana tekanan
diastolik melebihi 120 mm Hg, tanpa disertai kerusakan minimal dari organ
target dan terjadi dalam beberapa hari/minggu, misalnya hipertensi retinopati
derajat 1-II (Keith

Wagener), hipertensi yang tidak terkontrol sebelum

atau pasca pembedahan.


2. Hipertensi Gawat yaitu peninggian tekanan darah dimana diastolic
melebihi 120 mm Hg disertai disfungsi atau kerusakan organ target dan
terjadi dalam beberapa jam, misalnya hipertensi ensefalopati, hipertensi
akibat perdarahan intracranial, diseksi aorta akut, edema paru akut,
1

sindroma insufisiensi miokard (angina tak stabil, infark miokard akut),


insufisiensi ginjal akut, eklamsia, feokromositoma, hipertensif retinopati
derajat III-IV Keith Wagener, sindroma kelebihan katekolamin, sindroma
putus obat antihipertensi, luka bakar dan interaksi obat.
Accelerated dan malignant hypertension adalah istilah untuk hipertensi
berat yang disertai gangguan pada retina yang terlihat pada funduskopi.
Accelerated hypertension adalah keadaan hipertensi dimana tekanan darah
diastolik melebihi 120 mmHg disertai pendarahan retina dan eksudat
(Retinopati Keith Wagener Baker derajat III). Malignant hypertension adalah
hipertensi dimana tekanan darah diastolic melebihi 120 mmHg disertai
papiledemma (Retinopati Keith Wagener Baker derajat IV) saat ini kedua
istilah di atas digabung menjadi Accelerated dan malignant hypertension
(Laragh)
2. Penatalaksanaan
Otak, jantung dan ginjal mempunyai mekanisme otoregulasi yang
dapat melindungi organ tersebut dari eskemi yang akut bila tekanan darah
mendadak turun. Batas terendah mekanisme otoregulasi pada hipertensi bergeser
ke kanan- sehingga terdapat kegagalan otoregulasi, dan penurunan aliran darah
terjadi pada tingkat tekanan darah yang lebih tinggi pada golongan hipertensi
dibandingkan dengan golongan normotensi, terutama pada sirkulasi serebral.
Pembuluh darah arteriol penderita hipertensi tidak dapat berdilatasi secara adekuat
pada penurunan tekanan darah yang mendadak.
Otoregulasi akan berbeda antara penderita krisis hipertensi yang
sebelumnya normotensi kronis hipertensi horn is, di mana tekanan darah rata-rata
(mean arterial pres-sure-MAP) penderita normotensi berkisar 60-120 mmHg,
sedangkan hipertensi kronis berkisar 120-16O mmHg. Hal ini perlu diketahui agar
penanaman tekanan darah penderita hipertensi kronik jangan terlalu rendah dan
cepat.

2-5

Prinsip pengobatan krisis hipertensi adalah menurunkan tekanan darah,

namun faktor yang harus dipertimbangkan adalah seberapa cepat diturunkan dan
berapa tekanan darah yang ingin dicapai untuk mencegah progresifitas dan
ireversibilitas kerusakan organ target, khususnya otak, ginjal dan jantung.
Penurunan tekanan darah yang terlalu cepat atau terlalu banyak akan merugikan

penderita hipertensi yang disertai Aneuirisma dissecans akut atau edema paru
akut. Penurunan tekanan darah dilakukan dalam 5 sampai 10 menit. Pada
hipertensi dengan penyakit serebrovaskular, penurunan tekanan darah harus
dilakukan perlahan-lahan dalam waktu beberapa jam serta menilai secara ketat
adanya perubahan neurologik yang mungkin timbul. Pada hipertensi emergensi
yang perlu diperhatikan adalah :
a. Hipertensi ensefalopati
b. Hipertensi berat dengan

penyakit

serebro-vaskular

(perdarahan

subarachnoid, perdarahan intra-kranial, infark serebral


c. Hipertensi berat dengan payah jantung kiri akut atau iskemi miokard atau
infark jantung,
Penanganan hipertensi emergensi harus dilakukan di rumah sakit, sebaiknya
di ruang rawat intensif, dan dilakukan pemeriksaan untuk menentukan kerusakan
organ target.
3. Tujuan Pengobatan
Tujuan pengobatan pada hipertensi gawat adalah menghentikan
progresifitas kerusakan organ target dengan segera, tapi penurunan tekanan
darah mesti perlahan-lahan. Untuk itu yang dipakai sebagai patokan adalah
penurunan tekanan arteri rata-rata berkisar 25 % atau penurunan tekanan darah
diastole sampai 100-110 mmHg dalam beberapa menit-jam, tergantung keadaan
klinis. Penurunan tekanan darah tidak diperlukan sampai nilai normal.
4. Tatalaksana Hipertensi Gawat
1) Anamnesis dan pemeriksaan fisik untuk: mengetahui penyebab,
mengetahui penyakit lain yang menyertai, menilai kerusakan organ
target, menentukan status hipertensi gawat atau darurat.
2) Menetapkan besarnya penurunan tekanan darah berdasarkan : lama
hipertensi, kecepatan naiknya tekanan darah, status klinis penderita dan
penyakit komorbid, jenis kelamin dan usia penderita.
3) Memilih obat antihipertensi parenteral sesuai keadaan klinis penderita.
a. Jangan memberi obat antihipertensi yang mempunyai efek sedasi pada
penderita hipertensi ensefalopati, penyakit pembuluh darah otak (CVD)
atau gangguan saraf pusat lainnya, dimana status mental penderita perlu
dinilai.
b. Jangan memberi obat antihipertensi yang mempunyai efek vasodilatasi
pada penderita PJK atau neurisma aorta, karena berakibat timbulnya

refleks takikardia dan meningkatnya curah jantung. Kerja. jantung akan


bertambah berat sehingga menyebabkan angina, infark miokard atau
diseksi aneurisma aorta.
c. Kecuali terdapat payah jantung atau edema paru maka pemberian diuretik
tidak dianjurkan.
d. Pemberian obat antihipertensi sebaiknya tunggal tidak dikombinasi
dengan obat antihipertensi lain. Dengan demikian maka efek obat serta
titrasi dapat diikuti dengan baik.
4) Setelah tekanan darah stabil
a. Turunkan obat secara bertahap, kemudian dilanjutkan dengan obat
oral untuk mempertahankan tekanan darah yang sesuai dengan
tujuan.
b. Refleks

retensi

cairan

dapat

terjadi

pada

kebanyakan

obat

antihipertensi nondiuretik, akan tetapi keputusan penambahan diuretik


hendaknya dibuat selama pemantauan bukan pada awal penatalaksanaan.
5. Pemilihan Obat
Menurut Housten obat antihipertensi yang ideal untuk tatalaksana krisis
hipertensi mempunyai ciri-ciri sebagai berikut: bekerja cepat, menurunkan
tahanan pembuluh darah sistemik tanpa mempengaruhi curah jantung maupun
aliran serebral, reversibilitas yang cepat, mempunyai efek yang minimal terhadap
sistem saraf pusat maupun otonom, toksisitasnya rendah.
6. Obat pada Hipertensi Gawat
1) Nitroprusid
Walaupun obat ini teoritis dapat meningkatkan tekanan intrakranial
obat ini merupakan drug of choice untuk kasus krisis hipertensi.
Efeknya terjadi cepat sekali berupa vasodilatasi arteri dan vena.
Efek dilatasi vena akan mengurangi takikardia akibat dilatasi arteri
sehingga obat ini baik sekali pada penderita dengan penyakit jantung
koroner. Cardiac output tidak berubah, malah akan bertambah pada pasien
dengan gagal jantung kongestif.
Obat ini diberikan secara

IV

dengan

dosis

awal

0.3

mikrogram/kg/menit. Umunya 1 vial Nitroprusid dilarutkan dengan 5001000 ml D5W. Setiap 3-5 menit dosis dapat ditingkatkan sampai
mencapai tekanan darah yang diinginkan. Selama pemberian botol

infus maupun slang infus ditutup untuk menghindari cahaya yang


akan

mengurangi

kemampuan

secara

perlahan-lahan

untuk

mengurangi kemampuan kerja obat. Penghentian pemberian obat


ini dilakukan secara perlahan-lahan untuk menghindari terjadinya
rebound hypertension. Intoksidasi berupa gejala penglihatan yang
kabur , tinnitus confusion dan kejang-kejang. Intoksikasi terjadi
pula dosis lebih dari 3 ug/kg/menit selama 72 jam. Kehamilan,
anemia berat dan gangguan fungsi hati yang berat merupakan
kontradiksi untuk pemberian nitropruisid.
2) Diazoxide
Efek obat ini sangat cepat terlihat, efek maksimal terjadi
dalam waktu 5 menit. Dosis berikutnya diulang setiap 5-10 menit,
karena kalau tidak tekanan darah akan naik kembali secara
bertahap. Obat ini sekarang tidak dipakai sebab terjadi beberapa
komplikasi pada jantung dan selebral.
Penurunan tekanan darah diikuti dengan takikardia sehingga
meningkatkan kerja jantung. Obat ini hindari pada penderita PJK
dan

penderita

aneurisma

disekan/dissecting

aneurysm.

Efek

negatif adalah retensi natrium dan hambatan atau sekresi insulin


sehingga terjadi hiperglikemi. Pada manusia dosisnya adalah 15
mg/kg BB sehingga tidak mengurangi aliran darah serebral.
3. Nitrogliserin
Preparat ini digunakan untuk mengatasi nyeri pada angina,
infark miokard akut serta gagal jantung. Obat ini menurunkan
kebutuhan oksigen miokard melalui penurunan beban awal
maupun beban akhir vertikel kiri dan sekaligus meningkatkan
suplai oksigen ke miokard melalui dilatasi arteri koroner,
mengahmat vasospasme dan meningkatkan aliran kolateral.
Dapat pula diberikan pada hipertensi darurat

yang

dihubungkan dengan gagal jantung kongestif dan hipertensi


peroopetatif.

Pada

dosis

rendah

nitrogliserin

terutama

menyebabkan dilatasi vena, tetapi pada dosis tinggi terjadi dilatasi


vena dan arteri. Dosis berkisar 5-100 mikrogram/menit secara IV.
Nitrogliserin pada penyakit jantung iskemia mempunyai efek yang

sangat baik.
4. Nikardipin
Termasuk golongan antagonis kalsium dengan pemberian
secara drip yang kontinyu. Penurunan tekanan darah terjadi secara
perlahan-lahan sehingga obat ini aman untuk dipakai, namun Food
dan Drug administration-USA belum memberikan persetujuannya
untuk krisis hipertensi
5. Nidralazin
Obat ini dikenal sejak 1950, cara kerjanya belum diketahui.
Mempunyai efek langsung terhadap arteriole berupa vasodilatasi
tanpa berefek terhadap vena. Efek antihipertensinya berlangsung
lambat 15-30 menit setelah pemberian IV. Hidralazin akan
menurunkan beban akhir dan meningkatkan curah jantung, namun
mempunyai efek takikardia yang dihindari pada penderita dengan
PJK. Preparat ini merupakan pilihan pertama pada eklamsia.
6. Labetatol
Merupakan golongan penyekat alpha dan beta adrenergic
non selektif yang tersedia dalam bentuk injeksi maupun oral. Pada
hipertensi darurat diberikan sebagai injeksi IV secara single rapid
bolus injection, mini bolus method atau sebagai constant IV
infusion. Ketiga cara tersebut memberikan hasil yang sama dalam
menurunkan tekanan darah, hanya pemberian IV secara konstan
merupakan cara yang paling aman (lebih sedikit efek hipotensi
bradikardia, meskipun lebih memerlukan monitoring invasif yang
intensif). Dosis pemberiannya adalah 1-2 mg/menit diberikan
perinfuse, menurunkan tekanan darah dalam waktu 15 menit.
Preparat

ini

dianjurkan

untuk

kasus

feokromositoma

hiperadrenergik, post CABG hipertensi, dan sindrome with drawal


klonidin, dan preeclampsia. Hindari pemberian pada penderita
dengan aritmia, bradikardi, gagal jantung, syok kardiogenik, asma
bronkiale dan sindroma long QT. Dengan dosis oral 100-400mg,
penurunan tekanan darah terjadi dalam waktu 1-3 jam.

Tabel. 1 Obat Parental untuk pengobatan hipertensi gawat


Obat
Nitroprusid

Dosis

Mulai

Lama

0,25-10

kerja
Segera

kerja
1-2 jam

ug/kg

Efek samping
Mual,

kejang,

banyak

keringat Hampir semua hipertensi gawat


keracunan hati-hati

hosianat dan sianida


Nitrogliserin

5-100

2-5 menit

3-5 menit

Sakit

Indikasi Khusus

kepala,

intracranial

pada
yang

tekanan
tinggi

atau

azotemia
muntah, Iskemia koroner

ug/mnt

toleransi pada pemakaian

Nikardipinn

2-10

1-4 jam

lama
Takikradia, sakit kepala, Hampir semua hipertensi gawat

Hidralazin

mg/jam
0-20
mg 10-20

3-8 jam

Flu shing Flebitis lokal


kecuali gagal jantung
Takikardia, flu shing Eklamsia

IV

5-10 menit

menit

sakit

10-50 mg 20-30
Enalapril

IV
menit
1,25-5 mg 15 menit
IV

Tiap 6 jam
Penghambat adrenergik

kepala,

muntah,

memperberat angina
6 jam

Memacu tekanan darah Gagal jantung kiri akut


dengan cepat pada kadar
rennin yang tinggi

Fentolamin
Esmolol

5-15 mg IV
200-500

1-2 menit

5-10

Takikardia flushing sakit Kelebihan katekolamin

1-2 menit

menit
10-20

kepala
Mual-mual

ug/kg/mnt

Diseksi aorta pasca operasi

menit

Selama 4 menit
Kmd 50-300ug/kg/
Labetalol

Mnt IV
20-80 mg IV bolus
Tiap 10 mnt, 2

5-10menit

3-6 jam

Mual-mual, rasa terbakar Semua


tenggorok

hiepertensi

kecuali

terdapat blok dan gagal jantung

mg/mnt

7. Tatalaksana Hipertensi Darurat


Penderita hipertensi darurat tidak memerlukan perawatan di rumah sakit.
Pengawasan penderita dapat dilakukan di ruang Gawat Darurat selama 24 jam.
Obat yang diberikan pada kasus ini adalah obat oral.
Hipertensi urgensi disertai peningkatan tekanan darah yang berat, tanpa
gejala atau disfungsi organ target. Diperlukan penurunan tekanan darah dalam
waktu beberapa jam sampai 24 jam dengan obat antihipertensi oral. Hipertensi
maligna (termasuk grade 4 dengan retinopati), dapat ditangani sebagai hipertensi
urgensi, bila tidak disertai disfungsi organ target. Hipertensi urgensi lebih
sering tanpa gejala, dijumpai pada penderita hipertensi bet -at, atau golongan
penderita hipertensi dengan tekanan darah yang tidak terkontrol dengan baik.
Beberapa obat oral dapat menurunkan tekanan darah dalam 30 menit sampai
beberapa jam.
Pada peningkatan tekanan darah yang berat tanpa keluhan atau disfungsi
organ target, pengobatan dapat dimulai dengan dua macam obat untuk
menurunkan tekanan darah dalam 24 sampai 48 jam.
Tujuan pengobatan adalah penurunan tekanan darah secara perlahan
sehingga tekanan rata-rata atau mean arterial pressure MAP berkurang 20%
dari awal atau sampai tekanan diastolik mencapai l00 mmHg dalam waktu 24
jam. Observasi selanjutnya dilakukan selama minimal 6jam untuk melihat efek
negatif penurunan tekanan darah, misalnya hipotensi ortostatik. Saat ini dikenal 3
macam obat yang efektif terhadap hipertensi darurat yaitu nifedipin, kaptopril dan
klonidin.
Tabel. 2 Obat Oral untuk Hipertensi Darurat
Obat

Cara

Dosis kerja

Mulai

Lama

Nifedipi

pemberian
Sublingual 10-20 mg

kerja
5-10 mnt

3-6 jam

Bukkal

5-10 mnt

shing,

Kaptopri

Oral
Sublingual

5-20 mnt
5-20 mnt

dizziness
Edema,

Oral

6,25-50 mg

4-6 jam

Efek sampingan
Sakit Kepala, flu
takikardia,

angioneurotik,
kemerahan

kulit,

gagal ginjal akut

karena
Klonidin

Oral

0,1-0,2 mg

0,5-2 jam

6-8 jam

stenosis

arteri renalis
Mengantuk, mulut

kemudian

kering,

0,05-0,1

pemberian

mg/jam

penderita

dengan

blok

jantung

bradikardia

hindari
pada

atau

sick sinus syndrome


Total 0,8 mg
8. Pemulihan Obat
1) Nifedipin
Nifedipin adalah antagonis kalsium yang dapat menurunkan
tekanan darah dengan segera, baik sistole maupun diastole melalui
penurunan tahanan vaskular sistemik. Refleks takikardia dapat terjadi
dengan kenaikan denyut jantung berkisar 15%. Untuk penderita dengan
riwayat penyakit serebrovaskular terlebih usia lanjut dengan dehidrasi,
nifedipin merupakan pilihan yang baik. Hindari pemberian pada kasus
perdarahan intraserebral akut dan iskemia miokard karena penurunan tekanan
darah yang cepat akan memperberat iskemia serebral dan miokard. Menurut
Friedman dosis 5-10 mg di bawah lidah biasanya memberikan hasil yang baik
dan hipotensi simptomatik jarang terjadi jika dosis awal pemberian tidak
2)

melebihi 10 mg.
Kaptopril
Kaptopril merupakan golongan penghambat enzim konversi
angiotensin. Efeknya lebih cepat dibanding enalapril dan lisinopril, dapat
diberikan secara oral atau sublingual. Kaptopril merupakan drug of choice
untuk krisis hipertensi dengan skleroderma dan vaskulitis ginjal dan
sangat efektif pada penderita dengan plasma renin yang meningkat. Efek
yang tidak disukai adalah adanya first dose hypotension, terutama
penderita yang telah mendapat diuretik. Golongan ini dalam menurunkan

(1)
(2)
(3)
(4)

tekanan darah bekerja melalui lima mekanisme.


Menghambat konversi angiotensin I menjadi angiotensin II.
Menurunkan sekresi aldosteron
Vasodilatasi ginjal secara spesifik
Mengurangi inaktifasi bradikinin
10

(5)

Secara lokal menghambat pembentukan angiotensin II di pembuluh darah dan

miokard.
3. Klonidi
Termasuk golongan central alpha-agonist, yang menurunkan
tekanan darah dengan mengurangi tahanan vaskular sistemik. Obat ini tidak
dianjurkan pada penderita dengan bradikardia, sick syndrome atau
atrioventricular block karena dapat menyebabkan penurunan denyut jantung
sekitar 10%, demikian pula pada penderita dengan gangguan susunan saraf
pusat, dimana kesadaran penderita terganggu . Jadi pemberian klonidin perlu
dipertimbangkan karena adanya efek sedasi.
1.2 Infark Miokard Akut
1. Definisi
Infark miokard akut (IMA) adalah nekrosis miokard akibat gangguan aliran
darah ke otot jantung (Mansjoer, 2000:437).
IMA adalah proses rusaknya otot jantung akibat suplai darah yang tidak
adekuat sehingga aliran darah koroner berkurang (Smeltzer, 2001).
2. Penatalaksanaan
(1) General (untuk mencegah bertambah luasnya iskemi)
Morfin: Analgesic untuk mengendalikan nyeri. Morfin 5 mg atau Pethidin
25-50 mg
Oksigen: untuk meningkatkan suplai O2
Nitrogliserin (Nitrat): merupakan dilator vena dan arteriol yang efektif
sehingga dapat digunakan untuk mengontrol hipertensi sistemik atau
mengurangi beban miokardium
Aspirin: antiplatelet
(2) Untuk mengatasi IMA
Infark Miokard Akut (IMA) dibagi 2 berdasar gambaran EKG
yaitu IMA dengan elevasi segmen ST dan IMA dengan non elevasi
segmen ST. Pada IMA dengan elevasi ST mempunyai indikasi untuk
dilakukan obat trombolitik sedangkan yang non elevasi ST obat
trombolitik tidak indikasi.
a) Terapi Trombolitik
Obat intravena trombolitik mempunyai keuntungan karena dapat
diberikan melaluin vena perifer. Sehingga terapi ini dapat diberikan
seawal mungkin, dikerjakan dimanapun (rumah, mobil ambulan,
helikopter dan unit gawat darurat) dan relatif murah.

11

Mekanisme kerja obat trombolitik melalui konversi inactive


plasmin zymogen (plasminogen) menjadi enzim fibrinolitik (plasmin).
Plasmin mempunyai spesifitas lemah terhadap fibrin dan dapat
melakukan degradasi terhadap beberapa protein yang mempunyai
ikatan arginyl-lysyl seperti fibrinogen. Karena itu plasmin dapat
menyebabkan fibrin (nogen) lisis (systemic lytic state) yang
menyebabkan

kecenderungan

perdarahan

sistemik.

Dalam

pengembangan obat trombolitik dibuat obat trombolitik generasi


kedua yang mempunyai sifat spesifik terhadap fibrin yang bekerja
pada permukaan fibrin. Plasmin hanya bekerja pada klot fibrin dengan
melalui hambatan alpha2-antiplasmin.
Direkomendasikan penderita infark miokard akut <12 jam yang
mempunyai elevasi segmen ST atau left bundle branch block (LBBB)
deberikan IV fibrinolitik jika tanpa kontra indikasi. Sedangkan
penderita yang mempunyai riwayat perdarahan intra kranial, stroke
atau perdarahan aktif tidak diberikan terapi fibrinolitik. Dosis
streptokinase diberikan 1,5 juta IU diberikan dalam tempo 30-60
menit.
1) PTCA Primer
Pada penderita IMA, angioplasty primer secara khusus
dengan stenting koroner dan pemberian glikoprotein IIb/IIIa
inhibitor akan memberikan hasil baik. Beberapa penelitian random,
kontrol mendukung bahwa PTCA primer lebih efektif dibanding
trombolitik. Rekomendasi PTCA primer sebagai alternatif terhadap
terapi trombolitik dilakukan pada pusat PTCA yang lengkap dan
didukung ahli dalam prosedur PTCA primer dengan pengalaman
mencukupi. Di Amerika Serikat kurang dari 20% rumah sakit
mampu melakukan PTCA primer. Komite memberikan perhatian
karena belum rutinya prosedur PTCA sehingga jangan sampai
menimbulkan keterlambatan reperfusi karena menyiapkan prosedur
PTCA primer.
2) Terapi Antiplatelet
a. Aspirin

12

Aspirin mempunyai efek menghambat siklooksigenase


platelet secara ireversibel. Proses tersebut mencegah formasi
tomboksan A2. The Veteran Administration Cooperatif study,
Canadian Multicenter Trial dan The Montreal Heart Institute
Study membuktikan aspirin menurunkan resiko kematian dan
infark miokard akut fatal dan non fatal sebesar 51-72% pada
penderita angina tidak stabil. Mera analisis oleh Antiplatelet
Trialist Collaboration memperlihatkan penurunan resiko >25%
terhadap kematian dan infark kiokard akut.
Pemberian aspirin untuk penghambatan agregasi platelet
diberikan dosis awal paling sedikit 160 mg dan dilanjutkan
dosis 80-325 mg per hari. pemberian dosis aspirin yang lebih
besar akan mengakibatkan perdarahan pada gastrointestinal.
Aspirin mempunyai keterbatasan pada agregasi platelet karena
lemah menghambat aktivasi platelet oleh adenosine dipospat
dan kolagen.
b. Tiklopidin
Tiklopidin merupakan derivat tienopiridin yang efektif
sebagai pengganti aspirin untuk pengobatan angina tidak stabil.
Mekanismenya

berbeda

dengan

aspirin.

Tiklopidin

menghambat agregasi platelet yang dirangsang ADP dan


menghambat transformasi reseptor fibrinogen platelet menjadi
bentuk afinitas tinggi.
c. Clopidogrel
Clopidrogel merupakan

derivat

tienopiridin

baru.

Clopidogrel mempunyai efek menghambat agregasi platelet


melalui hambatan aktivasi ADP dependent pada kompleks
glikoprotein IIb/IIIa. Efek samping clopidogrel lebih sedikit
dibanding tiklopidin dan tidak pernah dilaporkan menyebabkan
neutropenia. Pada tahun 1996 dilakukan penelitian pada 19.185
penderita penyakit aterosklerosis dengan manifestasi stroke
iskemia, infark miokard dan penyakit vaskular perifer
simptomatik dilakukan random, diberikan clopidogrel atau
aspirin. Setelah diikuti 1,9 tahun clopidogrel terbukti lebih

13

efektif dibanding aspirin dalam penuruan resiko stoke iskemia,


infark miokard atau kematian karena penyakit vaskular,
kejadian infark miokard akut dan kematian. Pada penelitian
CURE

didapatkan

kombinasi

clopidogrel

dan

aspirin

mengakibatkan kejadian infark miokard akut dan kematian


sebesar 9,3% dibanding pemberian aspirin saja sebesar 11,4%
(p<0,001). Tetapi terjadi peningkatn resiko perdarahan pada
kelompok kombinasi aspirin dan clopidogrel. Penelitian
terakhir pada COMMIT dan CLARITY memberikan hasil
penuruan kematian pada penderita infark miokard akut yang
diobati clopidogrel.
d. Antagonis Reseptor Glikoprotein IIb/IIIa
Antagonis glikoprotein IIb/IIIa menghambat reseptor yang
berinteraksi dengan protein-protein seperti fibrinogen dan
faktor von willebrand. Secara maksimal menghambat jalur
akhir dari proses adesi, aktivasi dan agregasi platelet. Telah
dikembangkan tiga kelas penghambat glikoprotein IIb/IIIa yaitu
antibodi murine-human chimeric (abciximab), bentuk synthetic
peptide (eptifibatide) dan bentuk synthetic nonpeptide (tirofiban
dan lamifiban).
3) Terapi antithrombin
a. Unfractioned heparin
Unfractioned heparin merupakan glikosaminoglikan yang
terbentuk dari rantai polisakarida dengan berat molekul 300030.000. Rantai polisakarida berikatan dengan antitrombin III
dan menyebabkan penghambatan trombin dan faktor Xa. Meta
analisis memperlihatkan penurunan 33% insidensi infark
miokard dan kematian pada penderita yang mendapat terapi
kombinasi

unfractioned

heparin

dan

aspirin

dibanding

pengobatan aspirin saja. Guidelines mendukung pengobatan


unfractioned dikombinasi dengan aspirin pada pengobatan
angina

tidak

stabil.

Unfractioned

heparin

mempunyai

kelemahan pada variabilitas terhadap dose-reponse.


b. Low molecular weight heparins (LMWH)

14

LMWH mempunyai rantai pendek (< 18 sakarida) dengan


bervariasi rasio anti faktor Xa : anti faktor IIa. Efikasi LMWH
pada IMA non ST elevasi bervariasi tergantung preparat
LMWH. Lebih tinggi rasio anti faktor Xa: anti faktor IIa akan
menghambat pembentukan trombin lebih baik.
LMWH mempunyai keunggulan dibanding unfractioned
heparin

yaitu bioavailibilitas meningkat tiga kali dengan

pemberian secara subkutan, mempunyai waktu paruh lebih


panjang, durasi kerja lebih panjang, mempunyai sedikit efek
pada hambatan agregasi platelet, tidak memerlukan monitoring
laboratorium, menurunkan resiko trombositopenia, kurang
berinteraksi dengan trombosit sehingga menurunkan resiko
perdarahan.
c. Direct antithrombin
Direct antithrombin menghambat formasi trombin tanpa
tergantung aktivitas antithrombin III dan terutama menurunkan
aktivitas trombin. Direct antithrombin yaitu hirudin, hirulog,
argatroban, efegatran dan inogatran akan menghambat ikatan
klot trombin secara lebih efektif dibanding penghambat trombin
indirek.
(3) Penanganan IMA sebelum di rumah sakit
a. Monitor, lakukan ABC. Siapkan diri untuk melakukan RJP dan
defibrilasi
b. Berikan oksigen, aspirin, nitrogliserin, dan morfin jika diperlukan
c. Jika ada, periksa EKG 12-sadapan; jika ada ST elevasi: Informasikan
secara dini rumah sakit dengan transmisi atau interpretasi, mulai
ceklist terapi fibrinolitik,

Informasikan dini rumah sakit untuk

mempersiapkan penanganan STEMI.


Penilaian di Ruang Gawat Darurat segera (<10 mnt)
a) Cek tanda vital, evaluasi saturasi oksigen
b) Pasang jalur IV
c) Periksa dan baca EKG 12-sandapan
d) Lakukan anamnesis & pemeriksaan fisik yang terarah & cepat
e) Lakukan ceklis terapi fibrinolisis, lihat jika ada kontraindikasi
f) Periksa enzim jantung, elektrolit , dan koagulasi
g) Dapatkan pemeriksaan sinar X dada yang portabel (<30 mnt)
Tata laksana umum diruang gawat darurat segera
a) Mulai pemberian oksigen 4 L/mnt; pertahankan saturasi O2 >90%

15

b) Aspirin 160-325 mg (jika belum diberikan)


c) Nitrat sublingual, semprot, atau I
d) Morfin IV jika nyeri tidak berkurang dengan nitroglicerin.
(4) Strategi reperfusi
a) Pada onset IMA kurang atau 12 jam :
(a) Terapi trombolitik atau PTCA primer ditentukan oleh kriteria
pasien dan institusi
(b) Door-to-balloon inflation (PCI) target 90 mnt
(c) Door-to-needle (fibrinolisis) target 30 mnt
Lanjutkan terapi tambahan:
b) ACE inhibitors/angiotensin receptor blocker (ARB) diberikan dalam
24 jam sejak gejala muncul
(a) HMG CoA reductase inhibitor (terapi statin) Pada IMA lebih dari
12 jam : Pasien risiko tinggi: Nyeri dada iskemik yg berulang,
deviasi ST yg berulang/persisten, VT, hemodinamik tdk stabil,
tanda gagal pompa
(b) Strategi invasif awal, termasuk kateterisasi dan revaskularisasi
untuk syok dalam 48 jam setelah AMI. Lanjutkan ASA, heparin,
dan terapi lain spt diindikasikan: penghambat ACE/ARB, HMG
CoA reductase inhibitor (terapi statin).

16