Contoh Kasus 7 Langkah Varney

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

Hari / Tanggal: Kamis, 23 November 2011

Pukul

: 08.00 WIB

I.

PENGKAJIAN DATA

A. IDENTITAS
Nama ibu

: Ny. Yayah Rohayah

Umur

: 27 thn

Suku / Bangsa
Agama

: Indonesia

: Islam

Pendidikan : SMA
Pekarjaan : Karyawati
Alamat

: Jl. Raya PLP No. 23 RT 01/02

Nama suami
Umur

: 30 thn

Suku / Bangsa
Agama

: Tn. Udin

: Indonesia

: Islam

Pendidikan

: SMA

Pekarjaan : PNS
Alamat

B. Anamnesa

: Jl.Raya PLP No. 23 RT 01

Pada tanggal
Pukul

: 23 Novembeer 2011
: 08.00 WIB

1. Kunjungan ke

: VI

2. - Alasan kunjungan

: Ibu mengatakan ingin memeriksakan

kehamilannya

- Keluhan utama

: kaki kadang terasa keram

3. Riwayat Psikososial
a. Kehamilan ini

: ( V ) Direncanakan
(

) tidak di rencanakan

( V ) Diterima
(

) tidak di terima

b. Perasaan ttg kehamilan ini

: Senang

c. Emosi saat pengkajian

: Stabil

d. Jenis kelamin

: Laki-laki atau perempuan sama

saja

e. Status perkawinan

: Perkawinan ke I, Usia menikah

22 thn dgn suami 24 thn, Lama
perkawinan 2 thn Status
perkawinan syah.

f. Perilaku kesehatan

: Baik, ibu tidak merokok, tidak

minum alcohol dan tidak
mengkonsumsi obat obatan

g. Pengambilan keputusan dlm keluarga: ( V ) Suami

( ) Keluarga
4. Riwayat Obstetri
a. Riwayat haid
Menarche

: 15 thn Teratur / tidak: Teratur

Siklus

: 25 hari

Lamanya : 5-6 hari

Banyaknya : 60 cc

Sifat darah

: Spesial

b. Riwayat kehamilan
HPHT

: 16 - 11 - 2010

TP

: 23 - 8 - 2011

Keluhan

Trimester I : ANC 1 kali, di Puskesmas,

Keluhan sering BAK dan mual
Trimester II : ANC 2 kali, di puskesmas,
Keluhan tidak ada
Trimester III

: ANC 2 kali, di Puskesmas, Kaki

kadang bengkak dan sering pusingPergerakan anak pertama kali dirasakan hamil
16 minggu

Gerakan dalam 24 jam ( ) <10 kali

( V ) 10 sd 20 kali
( ) > 20 kali
Bila lebih dari 20 kali dalam 24 jam, dg frekuensi
(

) <15 detik

( )> 15 detik
Bila ada keluhan yang dirasakan: Tidak ada
5 Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu Sekarang
6. Riwayat KB: Jenis kontrasepsi: tidak menggunakan alat kontrasepsi
Kapan

:-

Lama penggunaan
Keluhan
Alasan dilepas

:-

::-

7. Riwayat kesehatan
a. Penyakit kronis yang pernah diderita atau keturunan: tidak ada
b. Keturunan kembar: ada
8. Riwayat kebiasaan
a. Pola nutrisi
Makan 3 x / hr, dg porsi lebih banyak, menu bervariasi
minum 7-8 gelas / hari
b. Pola eliminasi
BAB 1 x / hr, warna kuning kecoklatan, konsitensi lembek
BAK 4-5 x / hr, warna jernih kekuningan, nyeri saat BAK tidak ada
c.

Pola tidur dan istirahat

Ibu mengatakan istiraha baring / tidur siang sekitar 1 jam / hari

Tidur malam 8 jam (pukul 21.00-05.00 WIB)
d. Personal hygiene
Mandi 2 x / hr, keramas 1 x 2 hari, gosok gigi 2 x / hr
Ganti pakaian dalam 2 x / hr atau bila terasa lembab
e. Pola latihan dan aktifitas sehari-hari
Ibu mengatakan sudah 2 kali mengikuti kelas ibu hamil dan
masih melakukan aktifitas seperti biasa
f. Pola seksual
1 kali seminggu
g. Imunisasi TT: ( ) Belum ( V ) sudah 2x Tgl: I 14/3/2011 II
14/4/2011

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda vital
TD
Nadi

: 120/70 mmHg
: 80 x / menit

Pernafasan

: 20 x / menit

Suhu

: 36,7 C

2. Lingkar Lengan atas

3. Tinggi badan

: 24 cm

: 154 cm

4. BB sebelum hamil

: 43 kg

5. BB sekarang

: 59 kg

6. Kepala dan rambut

Warna rambut

: Hitam

Distribusi

: Merata

Kekuatan

: Tidak rontok

Kebersihan

: tidak berketombe

Kondisi kulit kepala

: Sehat

7. Muka
Oedema

: Tidak ada

Pucat

: Tidak pucat

Closma gravidarum

: Ada

8. Mata
Conjungtiva

: Merah muda

Skelera

: Putih

Penglihatan

Baik

9. Mulut
Gigi

: Bersih

Gusi

: Tidak mudah berdarah

Mukosa bibir

: Lembab

10. Telinga
Produksi
Pendengaran
11. Hidung

: Tidak ada
: Baik

Produksi

: Tidak ada

Penciuman

: Baik

12. Leher
Pembesaran kelenjar tiroid

: Tidak ada

Pembesaran kelejar limfe

: Tidak ada

Pembesaran vena jugularis

: Tidak ada

13. Dada
Simetris

: Ya

Gerakan dada: Teratur

14. Mammae
Simetris: Ya
Benjolan: Tidak ada
Hiperpigmentasi areola: Ada
Bentuk payudara: Bulat
Putting susu: Menonjol
Produksi: Ada colostrums
15. Perut
Pembesaran: Sesuai usia kehamilan
Warna: Sesuai warna kulit ibu
Bekas luka: Tidak ada
Linea: Nigra
Sriae: Livida
Palpasi
TFU : 3 jari bawh prosesus xipoideus (MD = 29)
Leopod I : Mengukur pundus uteri
Leopold II

: Punggung kiri

Leopold III

: Presentasi kepala

Leopold IV

: Sudah masuk pintu atas panggul

TBBJ
DJJ

: 2790 gram
: + 143 x / menit

16. Genetalia
a. Vagina
Oedema
Varises

: Tidak ada
: Tidak ada

Pembesaran kelenjar
Produksi cairan

: Tidak ada

: Tidak ada

Bekas episiotomy

: Tidak ada

Kemerahan

: Tidak ada

Nyeri

: Tidak ada

Chadwick

: Tidak ada

b. Anus
Hemoroid: Tidak ada
17. Ekstremitas
a. Tangan
Kuku: Bersih
Oedema: Tidak ada
b. Kaki
Varises: Tidak ada
Oedema: Tidak ada
Reflek patella: kanan / kiri + / +
18. Punggung
Lordosis

: Ya

Kiposis

: Tidak

Skoliosis

: Tidak

Ketuk costovertebra : Tidak

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal: 14/7/2011
Darah: HB: 11 grm%
Golongan darah: O
Rhesus

:+

Urine: Protein: Reduksi

:-

DLL

:-

II. INTERPRETASI DATA

Diagnosa: G1P0A0, usia kehamilan 34 minggu
Janin tunggal, hidup, intra uteri
Data Subjek: - Ibu mengatakan ini kehamilan anak pertama dan tidak pernah
keguguran
- Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit kronis dan menular beserta
keluarga
- Ibu mengatakan kadang-kadang kaki terasa keram
- HPHT: 16-11-2010
Data Tujuan: - Keadaan umum ibu dan janin baik
- TTV:
TD

: 120/70 mmh
Nadi

: 80 x / menit

Pernafasan
- Palpasi
TFU

: 36,7 o C

: 3 jari diatas prosesus xipuedeus (MD = 29cm)

Leopold 1

Leopold II
Leopold II
Leopold IV

: 20 x / menit Suhu

: menentukan letak bokong

: Punggung kiri
: Presentasi kepala
: Sudah masuk pintu atas panggul - TBBJ: 2790 gram - DJJ: +

143 x / menit - TP: 23-8-2011 Masalah

: Kaki kadang terasa
keram Kebutuhan: Informasi tentang kehamilan saat ini

III. DIAGNOSA POTENSIAL

Tidak ada

IV. TINDAKAN SEGERA

Tidak dilakukan

V. INTERVENSI
1. Lakukan komunikasi interpersonal
2. Baritahu hasil pemeriksaan
3. Ingatkan ibu untuk memperhatikan kebutuhan nutrisi dan cairan
4. Ingatkan ibu tentang pola istirahat
5. Ingatkan ibu untuk selalu menjaga personal hygiene
6. Jelaskan cara mengatasi ketidaknyamanan ibu
7. Beritahu tanda-tanda persalinan
8. Beritahu tanda bahaya dalam kehamilan
9. Beritahu tentang Program Perencanaan Persalinan dan Penanganan
Komplikasi (P4K)
10. Beri ibu resep
11. Anjurkan ibu untuk kunjungan ulang

VI. IMPLEMENTASI
1.Melakukan komunikasi interpersonal dengan ibu, agar tercipta suasana
yang nyaman serta untuk membangun hubungan baik dan saling percaya antara
ibu dan bidan.

2. Memberitahukan hasil pemeriksaan bahwaa kondisi ibu dan janin baik.

TTV:
TD

: 120/70 mmHg

Nadi : 80 x / menit
Pernafasan

: 20 x / menit

Suhu : 36,7 0 C
Palpasi

TFU : 3 jari bawah prosesus xipoideus (MD = 29 cm) Leopold I : Menentukan

letak bokong
Leopold II : Punggung kiri
Leopold III

: Presentasi kepala

Leopold IV

: Sudah masuk pintu atas panggul

TBBJ

: 2790 gram

DJJ

: + 143 x / menit

TP

: 23-8-2011

3. Mengingatkan ibu untuk memperhatikan kebutuhan nutrisi dengan makan

makanan yang sehat dan bergizi secara teratur seperti nasi, lauk pauk, sayuran,
dan buah, serta minum air putih 8-9 gelas sehari, bila perlu susu 1 gelas sehari,
tidak ada pantangan makanan apapun bagi ibu.
4. Mengingatkan ibu untuk memperhatikan pola istirahat dengan beristirahat
ketika merasa lelah, tidak bekerja terlalu berat, tidur siang 1-2 jam sehari dan
tidur malam 7-8 jam sehari.
5. Mengingatkan ibu untuk selalu menjaga personal hygiene, yaitu mandi 2 kali
sehari, keramas 1 kali 2 hari, gosok gigi 2-3 kali sehari, dan mengganti celana
dalam minimal 2 kali sehari atau setelah BAK dan BAB.
6. Menjelaskan ketidaknyamanan ibu yaitu kaki Ibu kadang keram yang
diakibatkan sirkulasi darah pada kaki kurang lancar, cara mengatasinya hindari
lama berdiri, bila ibu duduk hindari menekuk kaki dan tidur miring ke kiri untuk
mencegah tertekannya vena cava inferior.
7. Memberitahukan ibu tanda-tanda persalinan, yaitu

Keluarnya lendir bercampur darah

Perut terasa mules sampai ke pinggang

Adanya dorongan untuk mengedan

8. Beritahu tanda bahaya dalam kehamilan, yaitu

Pecah ketuban sebelum waktunya

Terjadi perdarahan

Demam yang tinggi

Gerakan janin berkurang

Anemia

Nyeri kepala hebat

9. Beritahu tentang Program Perencanaan Persalinan dan Penanganan Komplikasi

(P4K), yaitu

Merencanakan tempat bersalin

Tenaga penolong

Pengambil keputusan

Penyediaan alat transportasi

pendonor

Menjaga rumah

Kebutuhan ibu dan bayi

10. memberikan ibu resep

Kalk 2x1 X

B12 3x1 X

Fe 1x1 XXX

11. Menganjurkan ibu untuk kunjungan ulang 2 minggu lagi.

VII. EVALUASI
1. Ibu mengetahui hasil pemeriksaan
2. Ibu mengerti dan bersedia mengikuti penjelasan bidan
3. Ibu sudah menerima resep
4. Ibu bersedia datang kunjungan ulang