22 thn dgn suami 24 thn, Lama perkawinan 2 thn Status perkawinan syah.
f. Perilaku kesehatan
: Baik, ibu tidak merokok, tidak
minum alcohol dan tidak mengkonsumsi obat obatan
g. Pengambilan keputusan dlm keluarga: ( V ) Suami
( ) Keluarga 4. Riwayat Obstetri a. Riwayat haid Menarche
: 15 thn Teratur / tidak: Teratur
Siklus
: 25 hari
Lamanya : 5-6 hari
Banyaknya : 60 cc
Sifat darah
: Spesial
b. Riwayat kehamilan HPHT
: 16 - 11 - 2010
TP
: 23 - 8 - 2011
Keluhan
Trimester I : ANC 1 kali, di Puskesmas,
Keluhan sering BAK dan mual Trimester II : ANC 2 kali, di puskesmas, Keluhan tidak ada Trimester III
: ANC 2 kali, di Puskesmas, Kaki
kadang bengkak dan sering pusingPergerakan anak pertama kali dirasakan hamil 16 minggu
Gerakan dalam 24 jam ( ) <10 kali
( V ) 10 sd 20 kali ( ) > 20 kali Bila lebih dari 20 kali dalam 24 jam, dg frekuensi (
) <15 detik
( )> 15 detik Bila ada keluhan yang dirasakan: Tidak ada 5 Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu Sekarang 6. Riwayat KB: Jenis kontrasepsi: tidak menggunakan alat kontrasepsi Kapan
:-
Lama penggunaan Keluhan Alasan dilepas
:-
::-
7. Riwayat kesehatan a. Penyakit kronis yang pernah diderita atau keturunan: tidak ada b. Keturunan kembar: ada 8. Riwayat kebiasaan a. Pola nutrisi Makan 3 x / hr, dg porsi lebih banyak, menu bervariasi minum 7-8 gelas / hari b. Pola eliminasi BAB 1 x / hr, warna kuning kecoklatan, konsitensi lembek BAK 4-5 x / hr, warna jernih kekuningan, nyeri saat BAK tidak ada c.
Pola tidur dan istirahat
Ibu mengatakan istiraha baring / tidur siang sekitar 1 jam / hari
Tidur malam 8 jam (pukul 21.00-05.00 WIB) d. Personal hygiene Mandi 2 x / hr, keramas 1 x 2 hari, gosok gigi 2 x / hr Ganti pakaian dalam 2 x / hr atau bila terasa lembab e. Pola latihan dan aktifitas sehari-hari Ibu mengatakan sudah 2 kali mengikuti kelas ibu hamil dan masih melakukan aktifitas seperti biasa f. Pola seksual 1 kali seminggu g. Imunisasi TT: ( ) Belum ( V ) sudah 2x Tgl: I 14/3/2011 II 14/4/2011
C. PEMERIKSAAN FISIK 1. Tanda vital TD Nadi
: 120/70 mmHg : 80 x / menit
Pernafasan
: 20 x / menit
Suhu
: 36,7 C
2. Lingkar Lengan atas
3. Tinggi badan
: 24 cm
: 154 cm
4. BB sebelum hamil
: 43 kg
5. BB sekarang
: 59 kg
6. Kepala dan rambut
Warna rambut
: Hitam
Distribusi
: Merata
Kekuatan
: Tidak rontok
Kebersihan
: tidak berketombe
Kondisi kulit kepala
: Sehat
7. Muka Oedema
: Tidak ada
Pucat
: Tidak pucat
Closma gravidarum
: Ada
8. Mata Conjungtiva
: Merah muda
Skelera
: Putih
Penglihatan
Baik
9. Mulut Gigi
: Bersih
Gusi
: Tidak mudah berdarah
Mukosa bibir
: Lembab
10. Telinga Produksi Pendengaran 11. Hidung
: Tidak ada : Baik
Produksi
: Tidak ada
Penciuman
: Baik
12. Leher Pembesaran kelenjar tiroid
: Tidak ada
Pembesaran kelejar limfe
: Tidak ada
Pembesaran vena jugularis
: Tidak ada
13. Dada Simetris
: Ya
Gerakan dada: Teratur
14. Mammae Simetris: Ya Benjolan: Tidak ada Hiperpigmentasi areola: Ada Bentuk payudara: Bulat Putting susu: Menonjol Produksi: Ada colostrums 15. Perut Pembesaran: Sesuai usia kehamilan Warna: Sesuai warna kulit ibu Bekas luka: Tidak ada Linea: Nigra Sriae: Livida Palpasi TFU : 3 jari bawh prosesus xipoideus (MD = 29) Leopod I : Mengukur pundus uteri Leopold II
: Punggung kiri
Leopold III
: Presentasi kepala
Leopold IV
: Sudah masuk pintu atas panggul
TBBJ DJJ
: 2790 gram : + 143 x / menit
16. Genetalia a. Vagina Oedema Varises
: Tidak ada : Tidak ada
Pembesaran kelenjar Produksi cairan
: Tidak ada
: Tidak ada
Bekas episiotomy
: Tidak ada
Kemerahan
: Tidak ada
Nyeri
: Tidak ada
Chadwick
: Tidak ada
b. Anus Hemoroid: Tidak ada 17. Ekstremitas a. Tangan Kuku: Bersih Oedema: Tidak ada b. Kaki Varises: Tidak ada Oedema: Tidak ada Reflek patella: kanan / kiri + / + 18. Punggung Lordosis
: Ya
Kiposis
: Tidak
Skoliosis
: Tidak
Ketuk costovertebra : Tidak
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG Tanggal: 14/7/2011 Darah: HB: 11 grm% Golongan darah: O Rhesus
:+
Urine: Protein: Reduksi
:-
DLL
:-
II. INTERPRETASI DATA
Diagnosa: G1P0A0, usia kehamilan 34 minggu Janin tunggal, hidup, intra uteri Data Subjek: - Ibu mengatakan ini kehamilan anak pertama dan tidak pernah keguguran - Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit kronis dan menular beserta keluarga - Ibu mengatakan kadang-kadang kaki terasa keram - HPHT: 16-11-2010 Data Tujuan: - Keadaan umum ibu dan janin baik - TTV: TD
: 120/70 mmh Nadi
: 80 x / menit
Pernafasan - Palpasi TFU
: 36,7 o C
: 3 jari diatas prosesus xipuedeus (MD = 29cm)
Leopold 1
Leopold II Leopold II Leopold IV
: 20 x / menit Suhu
: menentukan letak bokong
: Punggung kiri : Presentasi kepala : Sudah masuk pintu atas panggul - TBBJ: 2790 gram - DJJ: +
143 x / menit - TP: 23-8-2011 Masalah
: Kaki kadang terasa keram Kebutuhan: Informasi tentang kehamilan saat ini
III. DIAGNOSA POTENSIAL
Tidak ada
IV. TINDAKAN SEGERA
Tidak dilakukan
V. INTERVENSI 1. Lakukan komunikasi interpersonal 2. Baritahu hasil pemeriksaan 3. Ingatkan ibu untuk memperhatikan kebutuhan nutrisi dan cairan 4. Ingatkan ibu tentang pola istirahat 5. Ingatkan ibu untuk selalu menjaga personal hygiene 6. Jelaskan cara mengatasi ketidaknyamanan ibu 7. Beritahu tanda-tanda persalinan 8. Beritahu tanda bahaya dalam kehamilan 9. Beritahu tentang Program Perencanaan Persalinan dan Penanganan Komplikasi (P4K) 10. Beri ibu resep 11. Anjurkan ibu untuk kunjungan ulang
VI. IMPLEMENTASI 1.Melakukan komunikasi interpersonal dengan ibu, agar tercipta suasana yang nyaman serta untuk membangun hubungan baik dan saling percaya antara ibu dan bidan.
2. Memberitahukan hasil pemeriksaan bahwaa kondisi ibu dan janin baik.
TTV: TD
: 120/70 mmHg
Nadi : 80 x / menit Pernafasan
: 20 x / menit
Suhu : 36,7 0 C Palpasi
TFU : 3 jari bawah prosesus xipoideus (MD = 29 cm) Leopold I : Menentukan
letak bokong Leopold II : Punggung kiri Leopold III
: Presentasi kepala
Leopold IV
: Sudah masuk pintu atas panggul
TBBJ
: 2790 gram
DJJ
: + 143 x / menit
TP
: 23-8-2011
3. Mengingatkan ibu untuk memperhatikan kebutuhan nutrisi dengan makan
makanan yang sehat dan bergizi secara teratur seperti nasi, lauk pauk, sayuran, dan buah, serta minum air putih 8-9 gelas sehari, bila perlu susu 1 gelas sehari, tidak ada pantangan makanan apapun bagi ibu. 4. Mengingatkan ibu untuk memperhatikan pola istirahat dengan beristirahat ketika merasa lelah, tidak bekerja terlalu berat, tidur siang 1-2 jam sehari dan tidur malam 7-8 jam sehari. 5. Mengingatkan ibu untuk selalu menjaga personal hygiene, yaitu mandi 2 kali sehari, keramas 1 kali 2 hari, gosok gigi 2-3 kali sehari, dan mengganti celana dalam minimal 2 kali sehari atau setelah BAK dan BAB. 6. Menjelaskan ketidaknyamanan ibu yaitu kaki Ibu kadang keram yang diakibatkan sirkulasi darah pada kaki kurang lancar, cara mengatasinya hindari lama berdiri, bila ibu duduk hindari menekuk kaki dan tidur miring ke kiri untuk mencegah tertekannya vena cava inferior. 7. Memberitahukan ibu tanda-tanda persalinan, yaitu
Keluarnya lendir bercampur darah
Perut terasa mules sampai ke pinggang
Adanya dorongan untuk mengedan
8. Beritahu tanda bahaya dalam kehamilan, yaitu
Pecah ketuban sebelum waktunya
Terjadi perdarahan
Demam yang tinggi
Gerakan janin berkurang
Anemia
Nyeri kepala hebat
9. Beritahu tentang Program Perencanaan Persalinan dan Penanganan Komplikasi
(P4K), yaitu
Merencanakan tempat bersalin
Tenaga penolong
Pengambil keputusan
Penyediaan alat transportasi
pendonor
Menjaga rumah
Kebutuhan ibu dan bayi
10. memberikan ibu resep
Kalk 2x1 X
B12 3x1 X
Fe 1x1 XXX
11. Menganjurkan ibu untuk kunjungan ulang 2 minggu lagi.
VII. EVALUASI 1. Ibu mengetahui hasil pemeriksaan 2. Ibu mengerti dan bersedia mengikuti penjelasan bidan 3. Ibu sudah menerima resep 4. Ibu bersedia datang kunjungan ulang
Dokumen Serupa dengan Contoh Kasus 7 Langkah Varney
