Anda di halaman 1dari 1

BORANG PENGAKUAN PENDAPATAN BAGI YANG TIADA PENYATA GAJI

Tarikh:

Sesiapa yang berkenaan.

Tuan/Puan,

PENGESAHAN AKUAN PENDAPATAN

Nama:

No.kad.Pengenalan:

Alamat:

Pekerjaan:

Aktiviti Pekerjaan:

Anggaran Pendapatan:

/bulan.

BilanganTanggungan:

Bil

Nama

Hubungan

Umur

Sek./IPT

1.

       

2.

       

3.

       

4.

       

5.

       

6.

       

Bahawasanya saya mengaku semua maklumat yang diberikan di atas adalah benar dan sekiranya didapati maklumat ini tidak benar maka pihak Tuan berhak membatalkan apa jua urusan yang berkaitan dengannya.

Yang benar:

( Tandatangan Penama ) Nama:

Tarikh:

( Untuk dilengkapkan bagi yang tidak mempunyai Penyata Gaji / Penyata Pencen )

Disahkan oleh:

(*Tandatangan & Cop Rasmi ) Nama:

Tarikh:

(*Penghulu / Ketua Kampung / Pengerusi Kariah / Pengerusi Taman )