Anda di halaman 1dari 14

CONFIDENTIAL

PERJANJIAN KERJASAMA LAYANAN KESEHATAN


antara
PT ASURANSI ADIRA DINAMIKA
dan
RUMAH SAKIT BMC
(BIREUEN MEDICAL CENTER)
No. [x]/AAD-LEG-AGR/VIII/2013
Perjanjian Kerjasama Layanan Kesehatan ini (selanjutnya disebut Perjanjian) dibuat dan di tanda
tangani pada hari ini, 18 November 2014, oleh dan antara:
I.

PT ASURANSI ADIRA DINAMIKA, suatu perseroan terbatas yang berkedudukan di Jakarta,


beralamat di Graha Adira Lantai 8, Jalan menteng Raya No. 21 Jakarta 10340, dalam hal ini
diwakili oleh Tomy Ferdiansah dalam kapasitasnya sebagai Health Division Head, berdasarkan
surat kuasa khusus dari Direksi PT Asuransi Adira Dinamika No. 060/AAD-LEG-SK/V/2014
tertanggal 02 Mei 2014, sehingga dengan demikian sah bertindak untuk dan atas nama PT
ASURANSI ADIRA DINAMIKA. Untuk selanjutnya dalam Perjanjian ini cukup disebut ADIRA.

II. RUMAH SAKIT BMC (BIREUEN MEDICAL CENTER), lembaga penyedia layanan kesehatan bagi
masyarakat umum berdasarkan izin Operasional Tetap RS. BMC (Bireuen Medical Center) No.
503/01/SIOT/KP2TSP/2014 dari instansi pemerintah yang berwenang yang berkedudukan di
bireuen, beralamat di Jl. Bireuen-Takengon KM 1.6 Juli, Kab. Bireuen, dalam hal ini diwakili
oleh dr. M. Syakir Marzuki Sp.An dalam kedudukannya selaku Direktur, sehingga dengan
demikian sah dan berwenang bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit BMC (Bireuen Medical
Center). Untuk selanjutnya dalam Perjanjian ini cukup disebut PROVIDER.
ADIRA dan PROVIDER secara sendiri-sendiri disebut Pihak dan secara bersama-sama disebut Para
Pihak.
Para Pihak sebelumnya menerangkan terlebih dahulu hal-hal sebagai berikut:

Bahwa ADIRA adalah perusahaan yang bergerak di bidang asuransi kerugian termasuk
asuransi kerugian dengan prinsip syariah yang mempunyai kemampuan dalam memberikan
perlindungan asuransi kesehatan untuk Peserta;

Bahwa ADIRA bermaksud untuk menunjuk PROVIDER untuk memberikan layanan dan fasilitas
kesehatan bagi para Peserta yang mengikuti program asuransi kesehatan yang diselenggarakan
ADIRA dan PROVIDER menerima penunjukan tersebut.

Sehubungan dengan hal-hal tersebut di atas, Para Pihak telah sepakat dan setuju untuk saling
mengikatkan diri dalam Perjanjian ini dengan syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan sebagai
berikut:
PASAL 1
ISTILAH
Untuk tujuan Perjanjian ini, kecuali ditentukan lain, istilah-istilah di bawah ini mempunyai arti
sebagaimana disebut di bawah ini:
Dokter

Sarjana ilmu kedokteran yang mempunyai kompetensi sebagai dokter


dan memiliki izin-izin yang dipersyaratkan oleh instansi pemerintah
yang berwenang untuk melakukan praktek atau memberikan pelayanan
kesehatan kepada masyarakat umum.

Formulir Pelayanan
Medis

Formulir yang disediakan oleh ADIRA untuk diisi oleh PROVIDER dan
ditandatangani oleh Peserta untuk mendapatkan penggantian biaya
pelayanan yang diberikan kepada Peserta sesuai Perjanjian ini.

Perjanjian Kerjasama Layanan Kesehatan No. [x]/AAD-LEG-AGR/XX/2013

Halaman 1 dari 14 halaman

CONFIDENTIAL

Harga Netto Apotik


atau HNA

Harga dasar obat yang ditetapkan oleh distributor dan menjadi acuan
bagi ADIRA untuk menentukan Harga Jual Apotik atas obat-obatan yang
dipergunakan Peserta.

Kartu Peserta

Kartu tanda kepesertaan program asuransi kesehatan, yang diterbitkan


oleh ADIRA dan diberikan kepada Peserta sebagai bukti yang sah atas
hak Peserta untuk memperoleh Layanan Kesehatan sebagaimana
dimaksud dalam Perjanjian ini.

Layanan Kesehatan

Lingkup layanan kesehatan yang disepakati Para Pihak untuk


disediakan oleh PROVIDER, sebagaimana tercantum dalam Pasal 2
Perjanjian ini.

Perjanjian

Adalah Perjanjian Kerjasama Layanan Kesehatan ini, termasuk semua


lampiran, perubahan dan/atau tambahannya (bila ada).

Perlu Secara Medis

Semua pelayanan yang berkaitan secara langsung dengan keadaan


medis Peserta, yang diperlukan untuk memulihkan kesehatan Peserta
dan sejalan dengan diagnosis dan keadaan klinis Peserta, serta sesuai
dengan standar medis dan bukan semata-mata untuk memenuhi
kehendak Peserta atau Dokter yang merawatnya; pelayanan mana
dilakukan di tempat yang sesuai untuk pengobatan yang diperlukan
dengan cara ekonomis dan efisien dan tidak bersifat percobaan atau
eksperimen. Dasar penentuan perlu secara medis adalah standar
pelayanan medis PROVIDER. Dalam hal masih terdapat perbedaan
pendapat medis dari Para Pihak, maka dengan ini Para Pihak sepakat
untuk mengacu kepada pendapat independen dari para Penasehat
Medis, pendapat mana bersifat mutlak dan mengikat bagi Para Pihak.

Persalinan

Layanan Kesehatan yang diberikan kepada Peserta yang ditujukan


untuk melakukan terminasi kehamilan, berikut pemeriksaan lain yang
menyertainya.

Peserta

Seseorang yang terdaftar pada ADIRA yang memiliki hak Layanan


Kesehatan yang disediakan oleh PROVIDER. Setiap Peserta memiliki
Kartu Peserta sebagai bukti sah kepesertaan untuk memperoleh
Layanan Kesehatan pada fasilitas kesehatan PROVIDER.

Penasehat Medis

Dokter-Dokter independen yang memiliki keahlian tertentu dan diakui


dibidangnya masing-masing, yang ditunjuk oleh ADIRA untuk
memberikan pendapat medis apabila terjadi suatu perbedaan
pendapat medis diantara ADIRA dan PROVIDER.

Rawat Inap

Layanan Kesehatan yang diberikan kepada Peserta yang menjalani


perawatan sehingga harus menginap di Rumah Sakit dalam waktu lebih
dari 24 (dua puluh empat) jam.

Rawat Jalan

Layanan Kesehatan yang diberikan kepada Peserta dimana Peserta


tidak perlu mendapatkan pelayanan Rawat Inap di PROVIDER.

Rumah Sakit

Suatu badan usaha yang sah dan terdaftar sebagai rumah sakit atau
klinik untuk perawatan dan pengobatan bagi orang yang sakit dan
terluka sebagai pasien Rawat Inap, dan yang :
a.
memiliki sarana untuk diagnosis dan Tindakan Bedah mayor
atau operasi besar;
b.
menyediakan perawatan dua puluh empat (24) jam sehari oleh
para perawat berijazah dan terdaftar;
c.
menyediakan Layanan Kesehatan yang dilaksanakan oleh para
Dokter yang memiliki izin praktik yang sah dan memiliki

Perjanjian Kerjasama Layanan Kesehatan No. [x]/AAD-LEG-AGR/XX/2013

Halaman 2 dari 14 halaman

CONFIDENTIAL
kompetensi;
bukan semata-mata suatu klinik pengobatan tradisional, bukan
tempat perawatan para pecandu alkohol atau obat bius, bukan
panti asuhan, bukan rumah peristirahatan atau petirahan atau
tempat pemulihan kesehatan sesudah sakit dan bukan sanatorium
atau panti jompo atau badan usaha sejenis lainnya;
e.
memiliki
izin
penyelenggaraan
Rumah
Sakit
yang
dipersyaratkan berdasarkan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
d.

Surat Persetujuan
Rawat Inap

Surat yang diterbitkan oleh ADIRA yang isinya merupakan konfirmasi


kepesertaan Peserta yang membutuhkan Layanan Kesehatan dari
PROVIDER dalam bentuk Rawat Inap.

Surat Rujukan

Surat keterangan yang diterbitkan oleh suatu Rumah Sakit bagi Peserta
sebagai pengantar dalam mendapatkan Layanan Kesehatan tingkat
lanjutan di Rumah Sakit lainnya.

Buku Tarif

Tarif Layanan Kesehatan yang telah disepakati oleh Para Pihak


sebagaimana dijabarkan dalam Buku Tarif yang diterbitkan oleh
PROVIDER dan isinya telah disetujui oleh ADIRA serta menjadi satu
kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian.

Unit Day Care

Suatu unit Layanan Kesehatan yang tersedia pada fasilitas kesehatan


PROVIDER, dimana Peserta mendapatkan perawatan medis di Rumah
Sakit berupa pengamatan/observasi klinis tanpa perlu di Rawat Inap.

Unit Gawat Darurat

Suatu unit Layanan Kesehatan yang tersedia pada fasilitas kesehatan


PROVIDER yang diperlukan Peserta untuk menyelamatkan jiwanya atau
mencegah terjadinya cacat pada bagian tubuh, setelah Peserta
mengalami kejadian tertentu yang memerlukan tindakan medis segera
dan tidak dapat ditunda lagi atau setidaknya dalam kurun waktu 24
(dua puluh empat) jam setelah kejadian tersebut.

Unit Rawat Intensif


(Intensive Care Unit/
ICU)

Suatu unit Layanan Kesehatan yang tersedia pada fasilitas kesehatan


PROVIDER dengan peralatan yang lengkap dan memadai, dan diawasi
Dokter atau tenaga medis lainnya secara intensif 24 (dua puluh empat)
jam penuh sehari.
PASAL 2
LINGKUP LAYANAN KESEHATAN

(1) Layanan Kesehatan yang disediakan oleh PROVIDER untuk Peserta secara umum meliputi:
a. Rawat Inap, termasuk:
Perawatan Unit Rawat Intensif;
Tindakan Pembedahan;
Perawatan Unit Gawat Darurat beserta Ambulans; dan/atau
Perawatan Unit Day Care.
b. Persalinan.
c. Rawat Jalan Dokter Umum dan Rawat Jalan Dokter Spesialis, termasuk:
pemeriksaan diagnostik;
obat;
tindakan bedah sederhana;
immunisasi dasar untuk bayi : DPT 3 X, Polio 3 X, Campak 1 X, BCG 1 X;
immunisasi Hepatitis B 3 X untuk anak balita; dan/atau
pelayanan KB.
d. Rawat Jalan Dokter Gigi, yaitu:
Perawatan gigi pencegahan, termasuk pembersihan karang gigi 2 X setahun
(berarti 2 X kunjungan);

Perjanjian Kerjasama Layanan Kesehatan No. [x]/AAD-LEG-AGR/XX/2013

Halaman 3 dari 14 halaman

CONFIDENTIAL
-

Perawatan gigi dasar, termasuk penambalan gigi dengan amalgam, composite,


glass ionomer, compomer baik dengan atau tanpa light curing, penambalan gigi
sementara, pemolesan setelah penambalan gigi, pencabutan gigi (tanpa pembedahan),
rontgen gigi Dental dan Panoramik (untuk Odontektomi), perawatan periodontal (dengan
kuretase), perawatan syaraf (saluran akar gigi), pengobatan infeksi (seperti abses,
periodontitis, operculitis, ginggivitis) secara intra oral; dan/atau
Perawatan gigi kompleks termasuk di dalamnya pencabutan gigi (dengan
pembedahan dan pembiusan lokal), termasuk odontektomi dan operculectomy, perawatan
abses dengan pembedahan, dan apeks reseksi.

Note : [Lingkup Layanan Kesehatan ini dapat disesuaikan sesuai dengan kemampuan / lingkup
layanan yang disediakan oleh Provider]
(2) Lingkup Layanan Kesehatan yang merupakan hak Peserta dalam program asuransi kesehatan yang
diikuti dan tercantum di dalam Kartu Peserta.
(3) Tambahan dan/atau pembatasan atas suatu Layanan Kesehatan dalam kasus tertentu akan diatur
berdasarkan kesepakatan Para Pihak yang akan dituangkan secara tertulis dan dilampirkan sebagai
tambahan dalam Perjanjian ini.
(4) PROVIDER wajib untuk mematuhi seluruh ketentuan Pengecualian atas Layanan Kesehatan
sebagaimana tercantum dalam Lampiran Perjanjian ini, yang dapat diperbaharui dari waktu ke
waktu oleh ADIRA dengan pemberitahuan tertulis sebelumnya.
PASAL 3
HAK DAN KEWAJIBAN ADIRA
(1) Hak ADIRA:
a. Mendapatkan jasa Layanan Kesehatan dari PROVIDER bagi para Peserta, sesuai dengan
syarat dan ketentuan sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini.
b. Menolak pembayaran biaya-biaya Layanan Kesehatan yang tidak Perlu Secara Medis, atau
yang tidak sesuai dengan kesepakatan Para Pihak sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini.
c. Menolak perubahan Buku Tarif yang tidak dilakukan sesuai dengan Perjanjian ini.
d. Mengakhiri Perjanjian ini dengan tetap mengacu pada ketentuan Pasal 11 Perjanjian.
(2) Kewajiban ADIRA:
a. Menerbitkan Kartu Peserta yang akan dipergunakan oleh setiap Peserta untuk membuktikan
identitas dan berlakunya kepesertaan kepada PROVIDER.
b. Membayar tagihan biaya-biaya Layanan Kesehatan yang diajukan oleh PROVIDER atas diri
Peserta, yang memenuhi syarat dan ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Perjanjian ini.
c. Memberikan konfirmasi kepesertaan untuk kasus Rawat Inap atas diri Peserta, dengan
menerbitkan Surat Persetujuan Rawat Inap kepada PROVIDER.
d. Memberikan contoh dan nama pejabat berwenang yang menerbitkan surat persetujuan
tersebut diatas kepada PROVIDER.
PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PROVIDER
(1) Hak PROVIDER:
a.

Meminta konfirmasi dari ADIRA sehubungan dengan Layanan Kesehatan atas diri Peserta
yang Perlu Secara Medis untuk di Rawat Inap di Rumah Sakit, dan mendapatkan Surat
Persetujuan Rawat Inap dari ADIRA sebagai jawabannya.

Perjanjian Kerjasama Layanan Kesehatan No. [x]/AAD-LEG-AGR/XX/2013

Halaman 4 dari 14 halaman

CONFIDENTIAL
b.

Menerima pembayaran tagihan biaya-biaya Layanan Kesehatan sesuai ketentuan yang


diatur dalam Perjanjian ini.

(2) Kewajiban PROVIDER:


a. Menempatkan materi promosi berbentuk Acrylic dari produk asuransi kesehatan milik ADIRA
di bagian dan/atau di tempat yang mudah dilihat oleh Peserta.
b. Memberikan Layanan Kesehatan kepada Peserta hanya apabila Perlu Secara Medis sesuai
dengan jenis kelas perawatan yang menjadi haknya. Apabila Layanan Kesehatan tersebut
tidak dapat diberikan sehubungan dengan keterbatasan fasilitas PROVIDER, maka PROVIDER
wajib untuk segera memberitahukannya kepada ADIRA untuk dicarikan penyelesaiannya.
Keputusan berkenaan hal tersebut sepenuhnya berada pada ADIRA dengan kewajiban
PROVIDER untuk memberikan alternatif penyelesaian.
c. Menerbitkan Buku Tarif dan menyerahkannya kepada ADIRA sebagai acuan dalam
menentukan jumlah tarif yang ditagihkan atas Layanan Kesehatan yang diberikan kepada
Peserta.
d. Melakukan pengawasan dan pemeriksaan terhadap biaya-biaya yang timbul sehubungan
dengan Pelayanan Kesehatan, sehingga biaya yang timbul tersebut adalah biaya yang wajar
dan lazim, sesuai dengan Buku Tarif.
e. PROVIDER wajib melayani Peserta sama seperti pasien biasa lainnya serta tidak
membedakan tingkat pelayanan kepada Peserta dalam pemberian Layanan Kesehatan.
f.

Melakukan pemeriksaan awal atas keabsahan Kartu Peserta.

g. Menghubungi ADIRA untuk konfirmasi indikasi perawatan atas diri Peserta yang Perlu Secara
Medis untuk di Rawat Inap, guna memperoleh Surat Persetujuan Rawat Inap, kecuali untuk
keadaan gawat darurat, Rawat Jalan Dokter Umum, Rawat Jalan dokter Spesialis dan Rawat
Jalan Gigi.
h. Mengisi dan melengkapi Formulir Pelayanan Medis dengan benar dan lengkap, dan juga
memberikan keterangan medis yang benar dan lengkap untuk konfirmasi klaim Peserta.
i.

Membebankan biaya kepada ADIRA sesuai dengan kelas perawatan yang menjadi hak Peserta
yang tercantum pada Kartu Peserta, Surat Persetujuan Rawat Inap, atau dengan mengacu
kepada Buku Tarif.

j.

Menagih kelebihan biaya (excess charge) langsung kepada Peserta sebelum meninggalkan
Rumah Sakit, apabila Peserta memilih kelas perawatan yang lebih tinggi dari pada haknya,
meminta pelayanan yang bukan menjadi haknya (Pengecualian), atau mendapatkan Layanan
Kesehatan yang melebihi batas manfaatnya sebagaimana tercantum dalam Kartu Peserta,
Surat Persetujuan Rawat Inap, atau dengan mengacu kepada Buku Tarif.

k. Memberikan Layanan Kesehatan sesuai dengan syarat dan ketentuan sebagaimana diatur
dalam Perjanjian ini, dengan tetap menjaga mutu pelayanan dan/atau perawatan yang
diberikan kepada Peserta.
l.

Mengawasi dan menjamin bahwa penggunaan laboratorium dan pemberian obat-obatan oleh
dokter yang berpraktek di PROVIDER adalah sesuai indikasi dan tidak berlebihan, dan
apabila terbukti bahwa penggunaan laboratorium dan pemberian obat-obatan tersebut
tidak sesuai indikasi dan berlebihan, maka semua biaya yang timbul akan menjadi tanggung
jawab PROVIDER.

m. Menolak Peserta dalam hal-hal sebagai berikut:


(i)

Peserta tidak dapat menunjukan bukti kepesertaan yang sah berupa Kartu Peserta
resmi yang berlaku di ADIRA, kecuali apabila PROVIDER telah mendapatkan konfirmasi
tertulis sebelumnya dari ADIRA mengenai kepesertaan Peserta.

(ii) PROVIDER telah diberitahukan secara tertulis bahwa kepesertaan Peserta dalam
program asuransi kesehatan ADIRA telah dihentikan, atau sedang dihentikan untuk
sementara.
(iii) Peserta tidak bersedia menandatangani Formulir Pelayanan Medis yang dipersyaratkan.

Perjanjian Kerjasama Layanan Kesehatan No. [x]/AAD-LEG-AGR/XX/2013

Halaman 5 dari 14 halaman

CONFIDENTIAL
(iv) Peserta meminta PROVIDER untuk mengubah tanggal perawatan, diagnosa medis,
rincian tagihan Layanan Kesehatan, dan/atau informasi apapun yang akan diserahkan
kepada ADIRA.
(v) Peserta berinisiatif meminta Layanan Kesehatan yang tidak Perlu Secara Medis atau
tidak berhubungan dengan perawatan yang harus dijalani.
(vi) Peserta meminta Layanan Kesehatan diberikan kepada orang lain yang namanya tidak
tertulis dalam Kartu Peserta ataupun Surat Persetujuan Rawat Inap.
(vii) Permintaan-permintaan lainnya untuk melakukan hal-hal yang tidak sesuai dengan
ketentuan Layanan Kesehatan dalam Perjanjian ini maupun dengan ketentuan hukum
dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
n. Segera mengirimkan kepada ADIRA seluruh tagihan biaya-biaya Layanan Kesehatan,
dilengkapi dengan Dokumen Penagihan Klaim sesuai dengan tata cara yang diatur dalam
Pasal 7 Perjanjian.
o. Bekerjasama secara penuh dalam memberikan keterangan medis mengenai Peserta, dan
atas permintaan ADIRA, PROVIDER wajib memberikan laporan hasil pemeriksaan (Medical
Record) dan/atau pengobatan berkenaan dengan Peserta.

PASAL 5
TATA CARA PELAKSANAAN LAYANAN KESEHATAN
(1) Dalam hal Peserta membutuhkan Layanan Kesehatan dari PROVIDER, PROVIDER wajib untuk
terlebih dahulu memeriksa keabsahan Kartu Peserta dan mencocokannya dengan bukti
identitas diri Peserta yang masih berlaku (KTP/SIM/Paspor). Apabila diperlukan, PROVIDER
dapat mengkonfirmasikan kepesertaan Peserta langsung kepada ADIRA melalui nomor telepon
hotline service yang disediakan.
(2) Dalam hal Peserta memerlukan Layanan Kesehatan yang Perlu Secara Medis untuk di Rawat
Inap, PROVIDER wajib untuk mengkonfirmasikan terlebih dahulu kepada ADIRA melalui nomor
telepon hotline service dengan memberikan indikasi-indikasinya, untuk memperoleh Surat
Persetujuan Rawat Inap dari ADIRA.
(3) Dalam menyediakan Layanan Kesehatan, PROVIDER tidak diperkenankan meminta Peserta
membayar uang muka dan/atau pembayaran apapun di awal.
(4) PROVIDER wajib untuk memberi pertolongan dan perawatan terlebih dahulu pada Peserta
dengan keadaan Gawat Darurat yang membutuhkan perawatan Rawat Inap, dan kemudian
menghubungi ADIRA dalam waktu dua kali dua puluh empat (2x24) jam untuk mendapatkan
Surat Persetujuan Rawat Inap.
(5) Pada keadaan Gawat Darurat, penyakit atau kecelakaan yang tiba-tiba dan serius, dan atau
untuk kasus-kasus yang terjadi pada hari libur, maka Layanan Kesehatan dapat disediakan oleh
PROVIDER melalui Unit Gawat Darurat.
(6) Peserta yang Perlu Secara Medis untuk mendapatkan Layanan Kesehatan berupa Rawat Inap,
akan ditempatkan pada kelas perawatan yang tidak melebihi batas maksimum biaya atau kelas
perawatan sesuai dengan yang tercantum dalam Surat Persetujuan Rawat Inap.
(7) Dalam hal Peserta meminta kelas perawatan yang lebih tinggi dari kelas yang tercantum dalam
Surat Persetujuan Rawat Inap, maka PROVIDER wajib untuk menjelaskan terlebih dahulu
kepada Peserta mengenai kelebihan biaya-biaya (excess charge) yang akan timbul. PROVIDER
selanjutnya akan menagihkan semua kelebihan biaya langsung kepada Peserta pada saat
Peserta pulang.
(8) Bila kelas perawatan yang ditetapkan oleh ADIRA penuh, maka PROVIDER akan menyediakan
kamar lain satu kelas lebih tinggi atau lebih rendah, untuk kemudian Peserta dipindahkan pada
kelas perawatan yang sesuai dengan haknya sebagaimana disebutkan dalam Surat Persetujuan

Perjanjian Kerjasama Layanan Kesehatan No. [x]/AAD-LEG-AGR/XX/2013

Halaman 6 dari 14 halaman

CONFIDENTIAL
Rawat Inap. Kelebihan / selisih biaya kelas perawatan yang timbul akan menjadi beban ADIRA
untuk maksimal 2 x 24 (dua kali dua puluh empat) jam.
(9) Atas setiap Layanan Kesehatan yang telah diberikan kepada Peserta, PROVIDER wajib mengisi
dan melengkapi Formulir Pelayanan Medis yang berisi keterangan medis dengan benar dan
lengkap, untuk selanjutnya ditandatangani Peserta.
(10)Dalam hal Peserta dirujuk oleh Dokter yang merawat sebelumnya, PROVIDER wajib untuk
mendapatkan Surat Rujukan dari Dokter tersebut dan mengkonfirmasi hasil diagnosanya guna
mendapatkan indikasi Rawat Inap/Persalinan Peserta, dan melaporkannya ke ADIRA untuk
mendapatkan Surat Persetujuan Rawat Inap.
(11)Dalam hal Peserta tidak dapat menunjukkan diagnosa dan Surat Rujukan dari Dokter yang
merawat, maka PROVIDER dapat melakukan pemeriksaan ulang guna mendapatkan indikasi
medis dalam menentukan Rawat Inap/Persalinan Peserta, dan PROVIDER wajib melakukan
konfirmasi terlebih dahulu ke ADIRA guna mendapatkan Surat Persetujuan Rawat Inap.
(12)Pelaksanaan Layanan Kesehatan yang dilaksanakan oleh PROVIDER harus tetap memperhatikan
pengecualian-pengecualian sebagaimana disepakati oleh Para Pihak dalam Perjanjian ini.
(13)Dalam hal ADIRA tidak menjamin atau menolak layanan kesehatan atas Peserta maka PROVIDER
harus memberlakukan Peserta sebagai Pasien Umum dimana PROVIDER harus menagihkan
seluruh biaya Layanan Kesehatan yang timbul sepenuhnya kepada Peserta.
PASAL 6
BIAYA-BIAYA LAYANAN KESEHATAN
(1) Penggantian biaya Layanan Kesehatan yang diberikan PROVIDER mengacu pada Buku Tarif yang
telah disepakati bersama diantara Para Pihak.
(2) PROVIDER tidak akan menarik biaya apapun terhadap Peserta termasuk biaya administrasi.
(3) PROVIDER akan memberikan Buku Tarif kepada ADIRA dan apabila terdapat perubahan pada
Buku Tarif, maka PROVIDER akan memberitahukan secara tertulis kepada ADIRA dalam waktu
paling lambat 30 (tiga puluh) hari kalender sebelum tanggal pemberlakuan tarif baru yang
diinginkan. Tarif baru tersebut tidak dapat berlaku surut dan baru berlaku setelah disetujui
secara tertulis oleh ADIRA.
PASAL 7
TATACARA PENAGIHAN DAN PEMBAYARAN BIAYA
(1) PROVIDER wajib mengirimkan kepada ADIRA seluruh tagihan biaya-biaya Pelayanan Kesehatan,
dilengkapi dengan Dokumen Penagihan Klaim, paling lambat 30 (tiga puluh) hari kalender
setelah Peserta keluar dari Rumah Sakit. Keterlambatan pengiriman tagihan akan menyebabkan
klaim menjadi kadaluarsa dan ADIRA berhak menolak pembayaran biaya Pelayanan Kesehatan
tersebut.
(2) Tagihan dari PROVIDER kepada ADIRA atas Layanan Kesehatan berupa Klaim Rawat Inap atau
Klaim Rawat Jalan untuk Peserta akan dibayarkan dalam waktu paling lambat 30 (tiga puluh)
hari kalender setelah diterimanya tagihan dari PROVIDER secara lengkap. Kecuali pada kasus
dimana Peserta diperlakukan sebagai pasien umum, maka Dokumen Penagihan Klaim akan
diberikan pada Peserta untuk memudahkan penagihan klaim oleh Peserta kepada ADIRA.
(3) Penagihan atas biaya Layanan Kesehatan harus sesuai dengan kelas perawatan sebagaimana
tercantum dalam Surat Persetujuan Rawat Inap, atau Buku Tarif. ADIRA hanya akan melakukan
pembayaran tagihan kepada PROVIDER apabila sesuai dengan dokumen-dokumen tersebut di
atas.

Perjanjian Kerjasama Layanan Kesehatan No. [x]/AAD-LEG-AGR/XX/2013

Halaman 7 dari 14 halaman

CONFIDENTIAL
(4) Dalam hal PROVIDER memberlakukan Buku Tarif baru sedangkan PROVIDER belum
menyampaikan Buku Tarif yang baru tersebut kepada ADIRA untuk disepakati bersama
sebagaimana diwajibkan dalam Pasal 6 Perjanjian ini, maka ADIRA hanya wajib membayar
tagihan PROVIDER berdasarkan dengan Buku Tarif lama yang sudah disepakati bersama oleh Para
Pihak.
(5) PROVIDER wajib melaporkan kepada ADIRA dalam hal biaya Layanan kesehatan yang disediakan
PROVIDER untuk seorang Peserta telah mencapai jumlah sebesar Rp. 5.000.000,- (lima juta
rupiah) atau kelipatannya atau Rp. 500.000,- (lima ratus ribu rupiah) untuk pemeriksaan
penunjang.
(6) Dengan tetap mengacu pada ketentuan Pasal 5 ayat (7) dan ayat (8) di atas, ADIRA hanya akan
menanggung dan membayar biaya perawatan sampai dengan hak Peserta sebagaimana
tercantum dalam Surat Persetujuan Rawat Inap.
(7) Dokumen Penagihan Klaim yang dimaksud dalam Perjanjian ini adalah:
a. Formulir Pelayanan Medis yang telah diisi dan ditanda tangani oleh Peserta dan Dokter yang
merawat termasuk Dokter bedah bila ada pembedahan;
b. Nota Penagihan asli (bermaterai cukup);
c. Perincian biaya perawatan; dan
d. Dokumen pendukung sesuai dengan Layanan Kesehatan yang diberikan:
Surat Rujukan (jika ada);
Salinan resep;
Salinan hasil laboratorium (jika ada);
Salinan hasil diagnostik (jika ada);
Salinan ringkasan catatan Medis.
(8) ADIRA akan terlebih dahulu meneliti dan melakukan pemeriksaan atas kelengkapan Dokumen
Penagihan Klaim yang telah dikirimkan oleh PROVIDER. Apabila Dokumen Penagihan Klaim
belum lengkap atau apabila ADIRA masih memerlukan dokumen tambahan, maka ADIRA wajib
mengirimkan surat pemberitahuan ke PROVIDER untuk melengkapi dokumen tambahan yang
dimaksud dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari kalender setelah Dokumen Penagihan Klaim
diterima ADIRA.
(9) Dalam hal terdapat permintaan dokumen tambahan sebagaimana dimaksud dalam ayat (8) Pasal
ini, maka PROVIDER wajib melengkapi dokumen tersebut dan mengirimkannya ke ADIRA dalam
waktu 7 (tujuh) hari kalender setelah menerima surat pemberitahuan.
(10)Jika diperlukan, ADIRA dapat melakukan rekonsiliasi data atas tagihan yang dikirimkan oleh
PROVIDER dengan data Klaim yang tercatat di ADIRA. Dalam hal terdapat perbedaan dari hasil
rekonsiliasi tersebut, maka Para Pihak sepakat untuk merundingkannya dan pembayaran Klaim
baru akan dilakukan setelah ada kesepakatan tertulis antara Para Pihak.
(11)Dalam hal PROVIDER tidak dapat memenuhi jangka waktu yang ditentukan dalam ayat (8) dan
(9) Pasal ini, maka ADIRA dibebaskan dari kewajiban untuk membayar tagihan klaim dari
PROVIDER untuk Layanan Kesehatan yang bersangkutan dan akan mengembalikan seluruh berkas
tagihan klaim kepada PROVIDER. PROVIDER selanjutnya tidak dapat melakukan tagihan secara
langsung kepada Peserta atas klaim yang tidak dapat dibayarkan ADIRA tersebut.
(12)Klaim-klaim yang menurut ADIRA memerlukan penjelasan medis lebih lanjut, akan diselesaikan
secara musyawarah oleh Para Pihak dengan prosedur sebagai berikut: (i) pertanyaan akan
diajukan oleh ADIRA dalam waktu 7 (tujuh) hari kerja setelah Dokumen Penagihan Klaim
diterima secara lengkap, (ii) pertanyaan harus dijawab oleh PROVIDER dalam 14 (empat belas)
hari kalender setelah pertanyaan diterima, dan (iii) apabila dalam batas waktu tersebut Para
Pihak tidak dapat mencapai kata sepakat atas klaim yang memerlukan penjelasan medis
lanjutan, maka Para Pihak dengan ini sepakat dan setuju bahwa klaim tersebut akan diputuskan
oleh Penasehat Medis yang memiliki keahlian khusus atas klaim medis tersebut. Keputusan
Penasehat Medis harus diambil dalam waktu maksimal 30 (tiga puluh) hari kerja sejak berkas
Dokumen Penagihan Klaim diterima dari ADIRA, dan akan berlaku dan mengikat Para Pihak
dalam Perjanjian ini.

Perjanjian Kerjasama Layanan Kesehatan No. [x]/AAD-LEG-AGR/XX/2013

Halaman 8 dari 14 halaman

CONFIDENTIAL

(13)Pembayaran klaim akan dilakukan oleh ADIRA dengan proses pemindah-bukuan bank (bank
transfer) ke rekening PROVIDER sebagai berikut :
Atas Nama
No Rekening
Bank
Cabang

:
:
:
:

BMC (Bireuen Medical Center)


3231555551
BNI 46
Bireuen

(14)Setiap perubahan rekening Bank harus diberitahukan kepada ADIRA selambat lambatnya 30 (tiga
puluh) hari kalender sebelum diberlakukannya nomor rekening yang baru.
(15)Apabila ADIRA melakukan kelalaian dalam melaksanakan pembayaran atas tagihan PROVIDER
melebihi dari waktu yang ditentukan, maka ADIRA akan dikenakan denda sebesar 1 (satu per
mil) per hari dari jumlah tagihan klaim yang terhutang.

PASAL 8
PERNYATAAN PARA PIHAK
Masing-masing Pihak dengan ini menyatakan dan menjamin sebagai berikut:
(a)
(b)
(c)

(d)

Bahwa masing-masing Pihak adalah badan usaha yang didirikan secara sah berdasarkan hukum
negara Republik Indonesia;
Bahwa masing-masing Pihak memiliki kapasitas secara finansial dan hukum, dan kewenangan
untuk menandatangani, melaksanakan dan mengimplementasikan syarat-syarat dan
ketentuan-ketentuan Perjanjian ini; dan
Bahwa PROVIDER telah melaksanakan segala tindakan perusahaan yang diperlukan untuk
menandatangani dan melaksanakan kewajibannya berdasarkan Perjanjian, dan orang-orang
yang menandatangani Perjanjian ini dan yang telah atau akan menandatangani perjanjian lain
atau dokumen lain atas nama PROVIDER, telah diberi kuasa sebagaimana mestinya untuk
melakukannya.
Bahwa ADIRA telah mendapat izin dan kuasa dari Peserta untuk meminta dan/atau menerima
keterangan Medical Record Peserta, baik secara lisan maupun tertulis, dan untuk maksud
tersebut ADIRA akan bertanggung jawab penuh serta membebaskan PROVIDER dari segala
tuntutan hukum dari Peserta sehubungan dengan Medical Record yang disampaikan PROVIDER
kepada ADIRA.
PASAL 9
KEPEMILIKAN DOKUMEN DAN KERAHASIAAN

(1) Para Pihak setuju bahwa segala informasi, Dokumen Penagihan Klaim, Medical Record Peserta
yang diberikan PROVIDER kepada ADIRA adalah sepenuhnya milik ADIRA.
(2) Kecuali ditentukan lain dalam Perjanjian ini, segala informasi dan keterangan, baik yang
tertulis maupun tidak tertulis yang berkaitan dengan Peserta, Buku Tarif, produk dan pelayanan
masing-masing Pihak (selanjutnya disebut Informasi Rahasia) adalah bersifat rahasia dan
karenanya masing-masing Pihak berjanji dan mengikatkan diri kepada Pihak lainnya untuk tidak
memberitahukan kepada pihak manapun yang tidak berkepentingan dan/atau tidak
menggunakan Informasi Rahasia untuk tujuan apa pun juga, kecuali :
a. kepada instansi Pemerintah Republik Indonesia yang berwenang mengatur atau
mengeluarkan izin tentang hal-hal yang diperjanjikan dalam Perjanjian ini;
b. diperintahkan oleh badan peradilan atau instansi Pemerintah Republik Indonesia lainnya
secara tertulis dalam rangka penegakan hukum;
c. menurut peraturan perundang-undangan yang berlaku di Indonesia, informasi tersebut
harus diberikan kepada pihak lain yang disebut secara jelas dalam peraturan perundangundangan tersebut.

Perjanjian Kerjasama Layanan Kesehatan No. [x]/AAD-LEG-AGR/XX/2013

Halaman 9 dari 14 halaman

CONFIDENTIAL

(3) Kewajiban merahasiakan Informasi Rahasia juga berlaku terhadap karyawan masing-masing
Pihak yang mempunyai akses terhadap Informasi Rahasia dan Pihak yang melanggar sepenuhnya
bertanggung jawab atas kepatuhan dan/atau kegagalan karyawan Pihak yang melanggar untuk
mematuhi kewajiban merahasiakan Informasi Rahasia.
(4) Kewajiban dan tanggung jawab masing-masing Pihak sehubungan dengan Informasi Rahasia
sebagaimana diatur dalam Pasal ini akan tetap berlaku dan mengikat masing-masing sampai
dengan 3 (tiga) tahun setelah berakhirnya Perjanjian ini atau sejak informasi tersebut menjadi
informasi umum, mana yang lebih dahulu.
(5) Untuk menghindari keragu-raguan, informasi yang tidak dikategorikan sebagai Informasi Rahasia
adalah segala informasi yang kini telah menjadi milik masyarakat, atau yang kemudian menjadi
milik masyarakat melalui publikasi atau karena sebab apa pun yang bukan merupakan tindakan
atau kesalahan dari salah satu Pihak dalam Perjanjian ini serta informasi yang diterima oleh
salah satu Pihak dari pihak ketiga yang mempunyai kewenangan berdasarkan hukum untuk
menyampaikan informasi tersebut, dan tidak berkewajiban untuk tetap menjaga informasi
tersebut sebagai Informasi Rahasia.
PASAL 10
KEADAAN KAHAR
(1) Yang dimaksud dengan kejadian-kejadian di luar kehendak (keadaan kahar) di dalam Perjanjian
ini adalah jika terjadi salah satu dari kejadian-kejadian seperti bencana alam, angin topan,
banjir, kebakaran, ledakan, kebijakan / peraturan pemerintah, perang, pemogokan karyawan,
pemberontakan, huru-hara, perang saudara, blokade, perselisihan perburuhan, pemogokan dan
wabah penyakit, pelaksanaan Undang-Undang dan Peraturan yang dikeluarkan pemerintah /
instansi yang berwenang, atau hal-hal lain yang terjadi di luar kemampuan para pihak.
(2) Pihak yang mengalami keadaan kahar wajib memberitahukan pihak lainnya secara tertulis
selambat-lambatnya dalam waktu 5 (lima) hari kalender setelah terjadinya keadaan kahar
tersebut, disertai dengan bukti atau keterangan resmi instansi berwenang dan perkiraan atau
upaya-upaya yang akan atau telah dilakukan dalam rangka mengatasi keadaan kahar tersebut.
(3) Para Pihak setuju jika keadaan kahar tersebut berlangsung lebih dari 20 (dua puluh) hari
kalender, maka Para Pihak akan merundingkan kembali kelanjutan dari Perjanjian ini.
PASAL 11
MASA BERLAKU PERJANJIAN
(1) Perjanjian ini berlaku terhitung sejak tanggal ditandatanganinya Perjanjian ini oleh Para Pihak
serta akan tetap berlaku sampai adanya pemberitahuan tertulis dari salah satu Pihak untuk
mengakhiri Perjanjian berdasarkan ketentuan Pasal ini.
(2) ADIRA berhak untuk sewaktu-waktu mengakhiri Perjanjian ini dengan menyampaikan
pemberitahuan tertulis lebih dulu kepada PROVIDER paling lambat 30 (tiga puluh) hari kalender
sebelum tanggal pengakhiran yang diinginkan dalam hal:
a. sebagian besar aset atau kekayaan PROVIDER berada dalam sitaan para krediturnya;
b. PROVIDER tidak dapat memenuhi persyaratan minimum yang ditetapkan oleh ADIRA atau
tidak lulus evaluasi yang dilakukan secara berkala oleh ADIRA;
c. PROVIDER : (i) diputuskan pailit oleh pengadilan atau (ii) berhenti menjalankan usahanya
dan/atau (iii) dalam proses likuidasi;
d. PROVIDER lalai melakukan kewajiban atau melanggar satu atau lebih ketentuan dalam
Perjanjian ini.
(3) Apabila salah satu Pihak bermaksud untuk mengakhiri kerjasama walaupun tidak terjadi suatu
hal sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini, maka Pihak tersebut harus memberikan

Perjanjian Kerjasama Layanan Kesehatan No. [x]/AAD-LEG-AGR/XX/2013

Halaman 10 dari 14 halaman

CONFIDENTIAL
pemberitahuan tertulis dengan alasan-alasan yang jelas, kepada Pihak lainnya selambatlambatnya 60 (enam puluh) hari kalender sebelum tanggal berakhirnya Perjanjian.
(4) Dengan adanya pemberitahuan yang tersebut dalam ayat (2) dan ayat (3) Pasal ini, maka segala
hak atau kewajiban suatu Pihak yang telah ada sebelum tanggal pemberitahuan tersebut harus
tetap dipenuhi atau dilaksanakan oleh Pihak tersebut dan Perjanjian ini tetap berlaku hingga
hak atau kewajiban tersebut dipenuhi atau dilaksanakan.
(5) Para Pihak sepakat untuk mengesampingkan ketentuan Pasal 1266 Kitab Undang-Undang Hukum
Perdata Indonesia sejauh suatu penetapan pengadilan diperlukan untuk mengakhiri Perjanjian
ini.
PASAL 12
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
(1) Dalam hal terjadi perselisihan atau sengketa (Perselisihan) berkaitan dengan penafsiran
kalimat dalam Perjanjian ini ataupun pelaksanaan Perjanjian ini, maka Para Pihak setuju untuk
menyelesaikan Perselisihan yang timbul dengan cara musyawarah untuk mencapai mufakat
dalam jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender setelah salah satu Pihak memberitahukan
Pihak yang lain tentang adanya suatu Perselisihan.
(2) Jika dalam jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender, Para Pihak tidak bisa menyelesaikan
Perselisihan tersebut melalui musyawarah, maka Para Pihak setuju untuk menyelesaikan
Perselisihan tersebut melalui Badan Arbitrase Nasional Indonesia (BANI) di Jakarta.
(3) Keputusan dari BANI tersebut akan mempunyai kekuatan hukum tetap dan mengikat dan tidak
dapat dilawan atau dibanding dan dapat digunakan sebagai suatu dasar bagi putusan eksekusi
oleh pengadilan di negara Republik Indonesia atau ditempat lain.
(4) Sementara arbitrase diajukan dan setelah itu sampai dewan arbitrase menyatakan
keputusannya, maka Para Pihak akan, kecuali dalam hal terjadi pengakhiran, tetap
melaksanakan terus semua kewajiban mereka menurut Perjanjian ini tanpa menghalangi
penyelesaian terakhir berdasarkan keputusan arbitrase tersebut.
PASAL 13
LAIN-LAIN
(1) Kecuali ditentukan lain, semua pemberitahuan, permohonan dan permintaan yang dibuat
berdasarkan Perjanjian ini harus dibuat secara tertulis. Pemberitahuan, permohonan atau
permintaan tersebut harus dianggap sudah diberikan atau dibuat sebagaimana mestinya ketika
pemberitahuan itu sudah dikirimkan secara langsung, melalui pos atau faksimili ke alamat yang
akan ditentukan secara tertulis oleh masing-masing Pihak dari waktu ke waktu.
(2) Para Pihak sepakat untuk melakukan evaluasi atas pelaksanaan ketentuan-ketentuan Perjanjian
ini setelah 12 (dua belas) bulan sejak Perjanjian ini ditanda-tangani oleh Para Pihak. Jadwal
pelaksanaan evaluasi selanjutnya akan ditentukan oleh ADIRA.
(3) ADIRA berhak melakukan pengawasan dan atau memberikan teguran terhadap pelaksanaan
pemberian pelayanan kesehatan yang dilakukan secara tidak layak/tidak memadai melalui
PROVIDER atau petugas yang ditunjuknya.

(4) Atas permintaan ADIRA, PROVIDER bersedia untuk :


a. turut serta dalam kegiatan promosi produk asuransi kesehatan milik ADIRA atau produkproduk asuransi lainnya milik ADIRA;
b. menunjuk Dokter untuk memberikan konseling kesehatan dasar kepada karyawan ADIRA
tanpa dikenakan biaya apapun selain daripada biaya akomodasi Dokter tersebut.

Perjanjian Kerjasama Layanan Kesehatan No. [x]/AAD-LEG-AGR/XX/2013

Halaman 11 dari 14 halaman

CONFIDENTIAL

(5) Perjanjian ini dibuat dan dijalankan menurut hukum yang berlaku di negara Republik Indonesia.
(6) Setiap modifikasi atau perubahan dari atau penambahan atas Perjanjian ini tidak sah dan tidak
mengikat kecuali dilakukan secara tertulis dan ditandatangani oleh Para Pihak.
(7) Hal-hal yang tidak atau belum cukup diatur sehubungan dengan pelaksanaan Perjanjian ini,
akan diatur bersama dikemudian hari oleh Para Pihak, dan dituangkan dalam suatu addendum
yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dengan Perjanjian ini.
(8) PROVIDER tidak dapat mengalihkan hak dan kewajiban yang timbul dari Perjanjian ini tanpa
persetujuan tertulis lebih dulu dari ADIRA.
Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) yang masing-masing bermaterai cukup dan memiliki
kekuatan hukum yang sama serta mengikat Para Pihak.
PT ASURANSI ADIRA DINAMIKA

RUMAH SAKIT BMC


(Bireuen Medical Center)

_________________________________
TOMY FERDIANSAH

_______________________________
DR. M. SYAKIR MARZUKI SP.AN

Perjanjian Kerjasama Layanan Kesehatan No. [x]/AAD-LEG-AGR/XX/2013

Halaman 12 dari 14 halaman

CONFIDENTIAL
LAMPIRAN 1
PERJANJIAN KERJASAMA LAYANAN KESEHATAN
No. [x]/AAD-LEG-AGR/IX/2013
PENGECUALIAN LAYANAN KESEHATAN
ADIRA tidak menjamin Layanan Kesehatan sebagai berikut:
01. PERBUATAN SENDIRI :
Akibat percobaan bunuh diri atau Cedera yang diakibatkan oleh perbuatan sendiri yang
disengaja baik dalam keadaan waras maupun tidak waras.
02. MELANGGAR HUKUM :
Akibat melanggar hukum yang telah mempunyai ketetapan hukum yang pasti melalui Proses
pengadilan.
03. RADIASI :
Radiasi percobaan atau kontaminasi oleh radioaktif dari setiap bahan bakar nuklir atau limbah
nuklir dari proses fisi nuklir atau dari setiap bahan senjata nuklir.
04. KOSMETIKA :
Operasi atau perawatan kosmetik, termasuk obat-obat dan alat kecantikan.
05. ALAT-ALAT BANTU /ALKES:
Segala bentuk Protesa, alat pacu jantung, alat bantu dengar,alat cuci darah termasuk kursi
roda, tabung oksigen dll.
06. KELAINAN BAWAAN (Kongenital),
Adalah penyakit dan/atau kelainan organ tubuh yang sudah ada sejak dalam kandungan
dan/atau diketahui setelah dilahirkan.
07. KEJIWAAN :
Gangguan yang berhubungan dengan kondisi mental, termasuk obat-obatan yang berhubungan
dangan kondisi mental tersebut.
08. PROSES KEHAMILAN : (bagi peserta yang tidak mengambil manfaat melahirkan)
Segala hal yang berhubungan dengan proses kehamilan, termasuk Abortus, pemeriksaan hamil,
perawatan karena komplikasi kehamilan dan kelahiran bayi secara normal atau abnormal.
09. INFERTILITY
Segala sesuatu yang berhubungan dengan terapi Infertility atau usaha untuk meningkatkan
Kesuburan, baik laki laki maupun perempuan untuk tujuan memperoleh keturunan.
10. SEXUAL TRANSMITED DISEASE (STD)
Perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan penyakit menular seksual, termasuk
didalamnya syphilis, Gonorhoe, Infeksi HIV, AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome), dan
ARC (AIDS Related Complex).Human Papilloma Virus, Herpes Genitalis.
11. CHECK-UP
Check-up kesehatan atau pemeriksaan yang tidak berhubungan dengan pengobatan atau
diagnosis penyakit yang dijamin, serta segala jenis imunisasi diluar imunisasi dasar untuk balita.
Serta pemeriksaan yang bertujuan screening seperti Uji TORCH, Pap Smear, Uji alergi ataupun
pemeriksan hanya berdasarkan keinginan pasien.
12. RAWAT GIGI :
Segala jenis perawatan gigi selain yang tercantum dalam tabel manfaat rawat gigi.

Perjanjian Kerjasama Layanan Kesehatan No. [x]/AAD-LEG-AGR/XX/2013

Halaman 13 dari 14 halaman

CONFIDENTIAL
13. PEMERIKSAAN LABORATORIUM/DIAGNOSTIK DAN PERAWATAN YANG TIDAK PERLU :
Pemeriksaan laboratorium/diagnostic dan perawatan atau pengobatan yang tidak diperlukan
secara medis atau tidak berhubungan dengan pengobatan suatu penyakit dan/atau hanya atas
permintaan pasien samata.
14. AKIBAT OBAT TERLARANG :
Perawatan Penyakit,pengobatan, termasuk rehabilitasi, akibat pemakaian narkotika, maupun
akibat kecanduan alkohol.
15. OLAHRAGA BERBAHAYA :
Penyakit atau Cedera yang timbul akibat dari olah raga berbahaya, atau beresiko tinggi.
16. OBAT-OBAT :
Obat-obat yang dibeli tanpa resep dokter atau bukan di apotik atau yang tidak sesuai dengan
diagnose penyakitnya, vitamin, herbal, jamu, suplement, obat gosok, termasuk sabun untuk
tujuan kosmetik, obat-obat yang biasa dipasarkan secara MLM.
17. SIRKUMSISI (SUNAT)
Tindakan Sirkumsisi (sunat) oleh sebab apapun.
18. TRANSPLANTASI ORGAN TUBUH
Tindakan/operasi transplantasi organ tubuh termasuk transplantasi sumsum tulang atau saraf
transplantasi ginjal, dan semua biaya-biaya yang terkait.
19. LAIN-LAIN
19.1. Layanan/prosedur pengobatan atau bedah yang bersifat percobaan dan/atau belum
diakui Pengobatan medis standard, dan/atau belum diakui sebagai standard pelayanan
medis Asuransi misal terapi oson, Cell Inpalant Therapy, Laser Therapy untuk koreksi
refraksi mata, penyinaran untuk tujuan kosmetik, pengobatan tradisional, terapi herbal
pengobatan alternative, termasuk pengobatan dari China (shin she), food supplement,
acupressure terapi, terapi aroma, spa, dll.
19.2.

Semua terapi hormonal, seperti pengobatan hormonal untuk menopause, hormonal


Imbalance, terapi hormonal untuk kecantikan/kosmetik, inseminasi buatan, terapi
Hormonal untuk infertility, atau untuk meningkatkan kesuburan, impotensi, dll.

19.3.

Terapi untuk obesitas yang bertujuan untuk menurunkan berat badan maupun
mengurangi lemak badan, misalnya terapi sedot lemak.

Perjanjian Kerjasama Layanan Kesehatan No. [x]/AAD-LEG-AGR/XX/2013

Halaman 14 dari 14 halaman