Anda di halaman 1dari 4

FORUM KOMUNIKASI PUSAT KEGIATAN BELAJAR

MASYARAKAT I N D O N E S I A
Jl. Cempaka Putih Barat XI / T No. 48, RT.05 RW.11 Cempaka Putih, Jakarta Pusat 10520 Indonesia,
Fax.: +62 21 42872484; E-mail: pkbm.indonesia@yahoo.com; Website: www.pkbm-indonesia.org
Telp.: +62 21 42872484, +62 8138169955, +62 8127172078, +62 81210363631, +62 81519280523

FORMU
LIR

A
LEMBAG
A

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA FK PKBM INDONESIA


A. IDENTITAS LEMBAGA PKBM
1.

Nama PKBM

No. Legitimasi
PKBM

NILEM PKBM

:
yang sudah punya NILEM)

Alamat lengkap

Kelurahan /
Desa

Kecamatan

Kabupaten /
Kota

3.
4.

E-mail PKBM

Website PKBM
Dokumen
Legalitas
Lembaga
(Nomor,
Tanggal,
Instansi yang
mengeluarkan)

5.

Tempat
Pembelajaran

6.

Akreditasi
Lembaga
Program/Kegiata
n yang
diselenggarakan

7.

(bagi

(coret yang bukan).

:
Pos :

No. Telepon

Status
Kepemilikan
PKBM
Status Kantor

(Diisi oleh petugas pusat)

Provinsi

2.

. . . .

Kode
No. Faks. :

a. + Akta Notaris No.: .........................................................


Tanggal : ...........................................
b. + Ijin Operasional No.: ....................................................
Tanggal : ...........................................
c. + Ket. Domisili No.: .........................................................
Tanggal :.............................................
d. + NPWP
Nomor : ..............................................................................................................
..........
e. + Rekening Bank an.
PKBM : ...................................................................................................
a. + Yayasan;
c. + Milik Masyarakat/Komunitas;
b. + Perorangan;
d. + Milik Pemerintah.
a. + Milik PKBM
b. + Sewa
C. + Rumah Tinggal
d. +
Lainnya ...........................................
a. +Gedung sendiri
b. +Sewa/Kontrak dengan .......................................................................
c. +Menumpang di
sekolah/gedung ..............................................................................................
d. +lainlain .....................................................................................................................
..............
a. + Belum Terakreditasi
a
b
c
d
e
f
g

b. + Terakreditasi, sejak tahun ..


(terakreditasi/belum)
(terakreditasi/belum)
(terakreditasi/belum)
(terakreditasi/belum)
(terakreditasi/belum)
(terakreditasi/belum)
(terakreditasi/belum)

B. IDENTITAS PENGURUS INTI PKBM


14.

15.

16.

Nama Lengkap
Ketua
Tanggal / tempat
lahir

Tgl. ..........Bln ................................. Thn. ............... di ..............


...

Telepon dan HP.

Telp. :

HP.:

Nama Lengkap
Sekretaris
Tanggal / tempat
lahir

Tgl. ..........Bln ................................. Thn. ............... di ..............


...

Telepon dan HP.

Telp. :

HP.:

Nama Lengkp
Bendahara
Tanggal / tempat
lahir

Tgl. ..........Bln ................................. Thn. ............... di ..............


...

Telepon dan HP.

Telp. :
Ketua DPD FK PKBM
Kota/Kabupaten:

Ketua DPW FK PKBM


Provinsi:

_____________________

____________________

HP.:
Ketua PKBM:

___________________

Petugas Verifikasi
Data:

__________________
Catatan :
Formulir yang asli ini dikirim/diserahkan ke DPP FK PKBM Indonesia untuk diberi Nomor
Legitimasi PKBM dan
Nomor Anggota FK PKBM Indonesia dan akan dikembalikan berupa salinan sebanyak 3 lembar.

FORUM KOMUNIKASI PUSAT KEGIATAN BELAJAR


MASYARAKAT I N D O N E S I A
Jl. Cempaka Putih Barat XI / T No. 48, RT.05 RW.11 Cempaka Putih, Jakarta Pusat 10520 Indonesia,
Fax.: +62 21 42872484; E-mail: pkbm.indonesia@yahoo.com; Website: www.pkbm-indonesia.com
Telp.: +62 21 42872484, +62 8138169955, +62 8127172078, +62 81210363631, +62 81519280523

FORMULI
R

B
PENGELOL
A

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA FK PKBM INDONESIA


C. IDENTITAS PENGELOLA PKBM
:

17. Nama
Pengelola
No. Anggota

Nama PKBM

No. Legitimasi
PKBM

Jabatan di PKBM

Lama Menjabat

Kelurahan /
Desa

Kecamatan

Kabupaten /
Kota

Provinsi

No. HP.

E-mail Pribadi

Web Blog

Website Pribadi

No. K T P

:
:
a
b
c

21. Pelatihan dan


Kursus yang
pernah diikuti

24. Organisasi lain


yang diikuti

b
c
b
c
a
b
c

30. Kompetensi /
Keterampilan
Utama yang
dimiliki
33. Penghargaan /
Sertifikat yang
diterima

. . . .

(coret yang bukan).

:
Pos :

No. Telepon

27. Pengalaman
Kerja

(Diisi oleh petugas pusat)

: . . . . . . . . . . . tahun . . . . . . . . bulan. Atau Sejak Tahun . . . . . . . . . . . . . . . .


..

Alamat Rumah

NPWP
18. Pendidikan
Formal Terakhir

. . .

a
b
c
a
b
c

Kode
No. Faks. :

Ketua DPW FK
PKBM Provinsi:

Ketua DPD FK
PKBM
Kota/Kabupaten:

Mengetahui,
Ketua PKBM:

Petugas
Verifikasi Data:

Yang Mengajukan

Catatan :
Formulir yang asli ini dikirim/diserahkan ke DPP FK PKBM Indonesia untuk diberi
Nomor Anggota FK PKBM Indonesia dan akan dikembalikan berupa salinan sebanyak 3 lembar.