Anda di halaman 1dari 82

Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi

Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas Kota


Medan
PENELITIAN DI BAGIAN / SMF ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS
KEDOKTERAN USU/ RS H ADAM MALIK MEDAN

JANUARI - JULI 2008

TESIS

OLEH
BISTOK SIHOMBING
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
RSUP H ADAM MALIK/ RSUD DR PIRNGADI
MEDAN
2008

Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas, 2008
USU e-Repository 2008

DIAJUKAN DAN DIPERTAHANKAN DIDEPAN SIDANG LENGKAP


DEWAN PENILAI DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN USU

DAN DITERIMA SEBAGAI SALAH SATU SYARAT UNTUK MENDAPATKAN


KEAHLIAN DALAM BIDANG ILMU PENYAKIT DALAM

PEMBIMBING TESIS
(DR DHARMA LINDARTO, SpPD-KEMD)

DISAHKAN OLEH

KEPALA DEPARTEMEN

KETUA PROGRAM STUDI

ILMU PENYAKIT DALAM

ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN USU

FAKULTAS KEDOKTERAN USU

(DR SALLI R NASUTION, SpPD-KGH)

(DR ZULHELMI BUSTAMI, SpPD-KGH)

Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas, 2008
USU e-Repository 2008

DEWAN PENILAI

Prof dr Lukman Hakim Zain SpPD-KGEH

Prof dr M Yusuf Nasution, SpPD-KGH

dr A Adin St Bagindo SpPD-KKV

dr Alwinsyah SpPD-KP

dr Juwita Sembiring SpPD-KGEH

dr Blondina Marpaung SpPD-KR.

Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas, 2008
USU e-Repository 2008

KATA PENGANTAR
Puji dan Syukur serta terimakasih kepada Yang Maha Kuasa, di dalam nama
Yesus Kristus, saya dapat menyelesaikan tesis yang berjudul: Prevalensi Penyakit
Arteri Perifer (PAP) pada penderita diabetes melitus di Puskesmas Kota
Medan, yang merupakan persyaratan dalam menyelesaikan pendidikan dokter ahli
dibidang Ilmu Penyakit Dalam pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera
Utara Medan.
Dengan selesainya karya tulis ini, maka penulis ingin menyampaikan
terima kasih dan rasa hormat serta penghargaan yang setinggi-tingginya kepada:
1. Dr Salli R Nasution, SpPD-KGH, selaku Kepala Departemen Ilmu Penyakit
Dalam FK USU/ RSUP H. Adam Malik Medan, yang memberikan segala
kemudahan dan perhatian yang besar terhadap kami selama menjalankan
studi. Dan saat ini juga saya mengucapkan terimakasih dan penghargaan
saya yang setinggi-tingginya kepada seluruh staff pengajar Departement
Penyakit Dalam FK USU, RS H.Adam Malik.
2.

Dr Zulhelmi Bustami SpPD-KGH dan Dr Dharma Lindarto SpPD-KEMD


sebagai ketua dan sekretaris program studi Ilmu Penyakit Dalam yang
dengan sungguh-sungguh telah membantu dan memudahkan penulis hingga
tulisan ini bisa dibacakan di meja hijau dan kemudian untuk diuji dan
kemudian diperbaiki oleh sidang tim penguji. Kesempatan ini juga saya
mengucapkan terimakasih yang setinggi-tingginya kepada sidang tim penguji
saya: Prof Lukman Hakim Zain, SpPD-KGEH, Prof Dr M Yusuf Nasution,
SpPD-KGH, Dr A Adin St Bagindo SpPD-KKV, Dr Alwinsyah SpPD-KP,
Dr Juwita Sembiring SpPD-KGEH, dan Dr Blondina Marpaung SpPD-KR.

Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas, 2008
USU e-Repository 2008

3. Khusus mengenai karya tulis ini, penulis mengucapkan terima kasih yang
sebesar-besarnya kepada Dr Dharma Lindarto, SpPD,KEMD selaku kepala
Divisi Endokrinologi dan Metabolik Departemen Ilmu Penyakit Dalam yang
memberikan judul ini untuk saya teliti, sekaligus sebagai pembimbing tesis
saya. Saya merasakan benar-benar tulusnya bantuan Bapak dalam
menyelesaikan penelitian dan karya tulis ini, Bapak tak jemu dan tak lelah
dalam mengoreksi karya tulis ini, hanya doa yang dapat saya panjatkan
kiranya berkat berlimpah dari Yang Maha Kuasa selalu beserta Bapak dan
keluarga.
4. Kepada DR.Ir. Erna Mutiara dan Drs Abdul Jalil Amri Arma, M.Kes yang telah
memberikan

bantuan yang

tulus

kepada penulis khususnya dalam

metodologi penelitian ini dan statistik yang dibutuhkan pada penulisan tesis
ini.
5. Kepada kedua orang tua saya ayahanda tercinta Z. Muller Sihombing, dan
ibunda Tamar Simangunsong yang saya kasihi, tiada kata-kata yang paling
tepat untuk mengungkapkan perasaan hati, rasa terimakasih atas segala
jasa-jasa ayahanda dan ibunda yang tiada mungkin terucapkan dan
terbalaskan. Demikian juga kepada mertuaku Dr Drs Toga Sianturi MA, dan
ibu Mertuaku Tiurma Panjaitan, terimakasih untuk segala jerih payah,
pengorbanan moril dan tak ketinggalan materi yang ayah dan ibu mertua
berikan. Kiranya Tuhan lah yang membalaskannya.
6. Kepada istriku tercinta Mariam Agustina Sianturi, terimakasih untuk segala
keikhlasanmu dalam kesabaran, dan memberi dorongan, bantuan, serta
semangat sehingga perjuangan dalam melewati sekolah ini bisa tercapai.
Kepada anak-anakku yang kusayangi Walensia B.N.S, Teguh Christian dan

Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas, 2008
USU e-Repository 2008

Yosua P.S yang senantiasa menjadi pendorong, semangat serta pelipur lara
bagiku selama mengikuti pendidikan, kuucapkan terimakasih atas segala
kesabaran, keikhlasan serta pengorbanan yang telah kalian berikan.
Harapanku kiranya Tuhan juga lah yang memperkenankan kita hidup dengan
baik, selalu terjaga oleh perlindungaNya. Kalau ada sedikit ilmu ataupun
berkat yang bisa didapat, kiranya Tuhan juga lah yang memberi kesempatan
itu bisa berguna untuk semua umatNya.
Akhirnya izinkanlah penulis memohon maaf yang sebesar-besarnya atas
kesalahan dan kekurangan selama mengikuti pendidikan ini, semoga segala
bantuan, dorongan dan petunjuk yang diberikan kepada penulis selama mengikuti
pendidikan kiranya mendapat balasan yang berlipat ganda dari Allah Yang Maha
Pengasih, dan Maha Pemurah, didalam nama Yesus Kristus. Amin.

Medan, 12 September 2008

Bistok Sihombing

Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas, 2008
USU e-Repository 2008

DAFTAR ISI
Bab

Hal

Kata pengantar

Daftar isi

IV

Daftar gambar dan tabel

VI

Daftar singkatan

VII

Abstrak

VIII

Bab I

Pendahuluan

Bab II

Tinjauan pustaka

2.1

Definisi

2.2

Patofisiologi

2.3

Faktor risiko

2.3.1 Usia

2.3.2 Hipertensi

2.3.3 Rokok

10

2.3.4 Hiperlipidemia

11

2.4

Manifestasi klinik

12

2.5

Perjalanan alami dari PAP

13

2.6

Klasifikasi

16

2.7

Diagnosa banding

17

2.8

Penegakan diagnosis

18

Penelitian sendiri

26

3.1

Latar belakang penelitian

26

3.2

Perumusan masalah

29

3.3.

Tujuan penelitian

29

3.4

Manfaat penelitian

30

3.5

Kerangka konsepsional

30

3.6.

Bahan dan cara

30

3.6.1.

Desain penelitian

31

3.6.2.

Waktu dan tempat penelitian

31

3.6.3.

Populasi terjangkau

31

Bab III

Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas, 2008
USU e-Repository 2008

3.6.4.

Kriteria inklusi/eksklusi

31

3.6.5

Kriteria eksklusi

31

3.6.6

Besar sampel

31

3.6.7

Cara penelitian

32

3.6.8

Analisa data

34

3.6.9

Defenisi operasional

35

3.6.10 Kerangka operasional


Bab IV.

37

Hasil penelitian

38

4.1

Prevalensi PAP

41

4..2

Gambaran pola kaki kiri dan kanan yang PAP

42

4.3

Gambaran berat ringannya pap yang dijumpai pada kedua 43


kaki

4.4

Karakteristik data kontinu

44

4.5

Karakteristik data kategorikal dan PAP

45

4.6

Hasil analisa faktor risiko dan PAP

52

Pembahasan

55

5.1

Prevalensi PAP

55

5.2

Kekerapan dan nilai ABI

59

5.3

Faktor risiko

60

Kesimpulan dan saran

63

6.1

Kesimpulan

63

6.2

Saran

64

Bab V

Bab VI.

Daftar pustaka

65

Lampiran (L)
L1

Master tabel penelitian

69

L2

Lembar penjelasan kepada calon subjek penelitian

79

L3

Informed consent

81

L4

Profil peserta studi

82

L 5.

Etika kedokteran

84

L6

Persetujuan Komite etik

84

L7

Riwayat hidup

85

L8

Partisipasi dalam kegiatan ilmiah

87

Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas, 2008
USU e-Repository 2008

DAFTAR TABEL DAN GAMBAR


Tabel/gambar

Keterangan

Hal

Tabel I

Klasifikasi Rutherford

17

Tabel II

Kwesioner Rose untuk klaudikasio intermittens

19

Tabel III

Kwesioner Edinburgh untuk klaudikasio intermittens

20

Tabel IV

Interpretasi hasil ABI

22

Tabel V

Pemeriksaan Fisik dan PAP

26

Tabel VI

Perkiraan besar sampel

32

Tabel VII

Data pekerjaan pasien DM di 10 Puskesmas Medan

39

Tabel VIII

Pemakaian obat-obatan

40

Tabel IX

Analisa univariat mean, SD ABI < 0,9, normal dan > 1,3

41

Tabel X

Data responden penderita DM

42

Tabel XI

Gambaran PAP pada Puskesmas di kota Medan

43

Tabel XII

Gambaran berat ringannya PAP

44

Tabel XIII

Analisa univariat

45

Tabel XIV

Karakteristik Penelitian dengan status PAP

50

Tabel XV

Adjusted Oods ratio dengan analisa regresi karakteristik

52

PAP pasien DM
Tabel XV

Analisa multivariate

54

Gambar I

Aterogenesis pada diabetes mellitus

Gambar II

Perjalanan alami dari PAP

15

Gambar III

Ekstremitas bawah

20

Gambar IV

Persentase PAP pada derajat perokok

47

Gambar V

Indeks massa tubuh dengan jumlah yang menderita PAP

48

Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas, 2008
USU e-Repository 2008

Daftar singkatan

Singkatan

Kepanjangan

ABI

Ankle Brachial Index

ACC

American Collage of Cardiology

ADA

American Diabetic Association

CLI

Critical Limb Ischemic

CTA

Computed Tomograpic Angiography

DM

Diabetes Melitus

EDRF

Endothelium Derived Relaxing Factors

eNOS

Endothelium Nitric Oxide Sintetase

FFA

Free Fatty Acid

IC

Intermitten Claudicatio

IMT

Index Massa Tubuh

JNC

Joint National Committee

KGD
LDL
MRI
NF- B
NO

Kadar Gula Darah


Low Density Lipoprotein
Magnetic Resonance Angiography
Nukleus Kappa Beta B
Nitric Oxide

5 P's":
PAI-1
PAP
PAD
PARTNERS

Pulselessness, Paralysis, Paraesthesia, Pain, Pallor.


Plasminogen Aktivator Inhibitor-1
Penyakit Arteri Perifer
Peripheral Arterial Disease
PAD Awareness Risk And Treatment New Resources For

PI-3 kinase
RAGE

Survival
Phospatidil Inositol Kinase
Receptor Advance Glycation End Products

ROS

Reactive Oxygen Species

TD
VSMCs

Tekanan Darah
Vaskular Smooth Muscle Cell

Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas, 2008
USU e-Repository 2008

Prevalensi Penyakit Arteri Perifer pada penderita diabetes melitus di


Puskesmas Kota Medan
Bistok Sihombing, Mardianto, Dharma Lindarto
Divisi Endokrinologi Metabolik RSHAM/FKUSU Univ Sumatera Utara

ABSTRAK.
Latar Belakang
Studi epidemiologi Penyakit Arteri Perifer (PAP) pada populasi umum dan pasien
diabetes mellitus tipe 2 (DM) sudah sering dilakukan dengan pengambilan sampel
dari rumah sakit, namun studi khusus mengenai prevalensi PAP pada penderita DM
dengan pengambilan sampel dari puskesmas di Indonesia belum pernah dilakukan.
Pada studi Framingham dengan sampel dari rumah sakit prevalensi ini adalah
sekitar 20%, pada studi PAD Search di 7 negara Asia sekitar 17%, di Arab Saudi
sekitar 61,4%, bervariasinya prevalensi dan belum adanya studi di tingkat
Puskesmas membuat hal ini menarik untuk diteliti.
Tujuan.
Berapa prevalensi PAP pada pasien DM, yang berumur > 50 tahun di Puskesmas di
Kota Medan
Mengetahui bagaimana hubungan faktor-faktor risiko yang lain seperti hipertensi,
dislipidemia dan merokok pada PAP pasien DM.
Metoda.
Penelitian dilakukan dari bulan januari hingga juni 2008, dengan metoda potong
lintang. Jumlah semua penderita DM yang diperiksa adalah 355 orang yang didapat
dari 10 Puskesmas yang sebelumnya dipilih acak dari total 39 Puskesmas di Kota
Medan. Semua penderita berumur > 50 tahun, dianamnese, dilakukan pemeriksaan
fisik dan pemeriksaan Ankle Brachial Index (ABI). DM ditegakkan dengan adanya
gejala klinis ditambah dengan satu atau kedua kriteria kadar gula darah (KGD)
puasa >126 mg% atau KGD 2 jam PP >200 mg%, telah mengkonsumsi obat oral
antidiabetes ataupun bentuk injeksi insulin. Digolongkan PAP bila ABI < 0,9.
Penderita ABI >1,3 dikeluarkan dalam analisa untuk hasil penelitian.
Hasil.
Dari 355 orang, yang memenuhi syarat diteliti 311 orang. Jumlah penderita PAP
yang ditemukan adalah 137 orang (prevalensi PAP 44% dengan 95% CI 38,5-49,8).
PAP dijumpai paling banyak pada kaki sebelah kiri, dan menurut berat ringannya
paling banyak adalah PAP ringan menyusul sedang dan berat, masing masing 81,
76 dan 15 orang. Rerata umur adalah 61,78 8,03, indeks massa tubuh rata-rata
25,31 4,59, lama diabetes diderita rata-rata 5,65 5,90
Kesimpulan
Prevalensi PAP di Puskesmas Kota Medan cukup tinggi.
Kata Kunci : Prevalensi PAP, DM, Puskesmas

Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas, 2008
USU e-Repository 2008

The Prevalence of Peripheral Arterial Disease in Primary Health Centres in Medan


Bistok Sihombing, Mardianto, Dharma Lindarto
Division Endocrinology Metabolic RSHAM/FKUSU University of North Sumatera

Abstract

Background
Epidemiological studies of Peripheral Arterial Disease (PAD) have been conducted
in general population also in diabetes mellitus patients which samples taken from
hospitalized patients. However, there has not been found epidemiological study of
PAD to diabetic patients from Puskesmas based (primary health centre) in
Indonesia. From those studies conducted, the prevalence of PAD were 20% from
Framingham Study, 17 % from PAD search study, 61,4% from Arabic study. Due to
the varied result of those studies, and also there has not been found based
Puskesmas study; this is interesting area to be performed.
Objective
What is the prevalence of peripheral arterial disease of Diabetic patients in Primary
Health Centre in Medan
To what extent the role of other risk factors which contributed to PAD diabetic
patients
Method
Cross sectional study has been done since January until June 2008. The study
conducted to 355 diabetic patients which taken from 10 Primary health centres of 39
total Primary health centre. Off all participants (age at least 50 years) were
performed anamneses, physical diagnostic, and a hand held Doppler examination.
Diagnose of diabetes mellitus was established by two categories. Firstly, it is from
the clinical manifestation and by looking at the level of blood glucose. Fasting
(>126mg%, Post Prandial > 200mg %), secondly, patients who consumed oral
hypoglycemic agents and insulin injection. PAD was established if the ABI <0, 9. ABI
> 1,3 was excluded from analyses.
Results
Of the 355 patients, 311 patients analyzed, there were 137 established as PAD. The
Prevalence of PAD was 44%, CI 95% (38,5-49,8). The PAD was found dominantly in
the left extremities. Based on severity, the mild PAD was the most common (81
persons, the secondly was the moderate (76 persons) and finally was the worst
(severe) 15 persons. The mean age was 61,78 8,03, mean BMI was 25,31 4,59,
mean duration of diabetes 5,65 5,9 years.
Conclusion
The Prevalence of PAD in the primary of health centre in Medan is quite high.
Keywords: Prevalence PAD, DM, Primary Health Centre

Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas, 2008
USU e-Repository 2008

BAB I
PENDAHULUAN
Diabetes melitus (DM) merupakan penyakit kronik yang membebani
masyarakat baik secara ekonomi dan kualitas hidup hampir diseluruh dunia
tak terkecuali Indonesia

dan hingga ke daerah-daerah seperti Medan

bahkan daerah perifer. Beban ekonomi tersebut bisa sebagai biaya


perawatan dan produktivitas yang menurun sedangkan beban pada kualitas
hidup tersebut menyangkut banyak aspek termasuk morbiditas dan mortalitas
yang berkaitan dengan komplikasi penyakit baik mikrovaskular dan
makrovaskular

Penyakit Arteri Perifer (PAP) adalah salah satu komplikasi yang sangat
sering dari makrovaskular

PAP merupakan manifestasi dari aterosklerosis

yang ditandai oleh penyakit penyumbatan aterosklerotik pada extremitas


bawah. PAP juga merupakan pertanda adanya penyakit aterosklerotik
ditempat lain, apakah di pembuluh darah yang mendarahi otak, jantung dan
organ-organ lain, yang kesemuanya sering mengancam nyawa

Pada Studi Framingham telah didemonstrasikan bahwa merokok, diabetes


melitus, usia tua, dislipidemia, hipertensi, hiperhomosisteinemia, dan
peningkatan fibrinogen merupakan faktor risiko yang telah terbukti pada PAP
5

Faktor-faktor risiko tersebut akan memberikan konstribusi yang masing-

masing dalam terjadinya PAP. Pada pasien-pasien diabetes melitus sendiri


sejauh mana hubungan ataupun kekuatan faktor risiko yang lain bersama-

Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas, 2008
USU e-Repository 2008

sama dengan dibetes melitus sendiri, ditambah dengan aspek lama diabetes
melitus, ada atau tidaknya klaudikatio intermitens dalam terjadinya PAP
adalah hal yang difokuskan pada penelitian ini.
Prevalensi dari PAP ini cukup tinggi, pada Framingham Heart Study,
sekitar 20% dari pasien diabetes melitus

, studi yang mewakili negara-

negara di Asia mendapatkan prevalensi PAP pada DM yaitu sekitar 17%

Angka prevalensi yang mencolok adalah di Arab Saudi yang mendapatkan


prevalensi 61,4%

Kebanyakan negara-negara di eropah prevalensi PAP

pada DM tipe 2 dengan menggunakan alat non invasif dopler adalah sekitar
20%. Studi-studi di atas mengambil sampel dari rumah sakit, dan belum ada
studi dari tingkat puskesmas (primary health centre) yang melihat prevalensi
PAP pada diabetes melitus ini. Oleh karena bervariasinya prevalensi tersebut
dan juga belum adanya studi di tingkat puskesmas membuat hal ini menarik
untuk diteliti.

Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas, 2008
USU e-Repository 2008

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Penyakit Arteri Perifer (PAP)


Penyakit Arteri Perifer (PAP) merupakan kondisi yang disebabkan oleh
pengurangan aliran darah pada arteri perifer, dimana hal ini tidak
membedakan apakah sudah bergejala ataupun belum dikeluhkan

Secara

anatomi penyakit-penyakit arteri diluar dari arteri pada kepala (otak), dan
jantung bisa disebutkan sebagai arteri perifer, sehingga sebenarnya penyakit
pada arteri-arteri di extremitas atas, arteri karotis diluar kepala, arteri
mesenterika, dan arteri pada ginjal dimasukkan juga pada PAP namun
sehari-hari yang dimaksud dengan PAP ini hanyalah yang melibatkan
extremitas bawah 10,11 Pada tinjauan kepustakaan ini akan dibahas berturutturut patofisiologi, faktor risiko, gejala klinis, perjalanan alami, klasifikasi,
diagnosis banding, dll.

2.2 Patofisiologi
Dijumpai dua tipe kerusakan dari vaskular pada diabetes melitus yang
pertama sekali yaitu tipe bukan penyumbatan (non occlusive) dari
mikrosirkulasi dimana hal ini dijumpai pada kapiler, arteriol dari ginjal retina
dan saraf perifer. Dan tipe kedua yaitu tipe penyumbatan yang dijumpai pada
makroangiopati seperti halnya dijumpai pada arteri koroner dan pembuluh
darah perifer dimana hal ini ditandai dengan proses aterosklerosis 12 . Proses

Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas, 2008
USU e-Repository 2008

aterosklerosis dari diabetes melitus akan dilihat dari akibat diabetes melitus
dengan disfungsi endotel, diabetes terhadap platelet dan akibatnya pada
koagulasi dan rheologi.
Sketsa 1, di bawah ini menggambarkan proses-proses yang terjadi
pada diabetes yaitu, hiperglikemia, kelebihan pembebasan dari asam lemak
bebas, dan insulin resisten. Semuanya ini akan membahayakan dengan
kejadian efek-efek metabolik pada sel endotel. Aktivasi dari sistem akan
memperburuk

sel

endotel,

memperhebat

vasokonstriksi,

peningkatan

peradangan dan cenderung terjadinya trombosis. Penurunan nitric oxide


(NO), peningkatan kadar endothelin-1 dan angiotensin II menyebabkan
peningkatan tonus vaskular dan pertumbuhan dari sel otot polos dan
migrasinya. Aktivasi dari transkripsi faktor nukleus kappa beta B (NF- B) dan
protein 1 akan menginduksi peradangan dan aktivasi protein 1 menginduksi
ekspresi gen yang dibebaskan dengan pembebasan

leukosit-attracting

chemokines, peningkatan produksi sitokin pro inflamasi memperkuat ekspresi


adhesi molekul sel. Peningkatan produksi faktor jaringan dan PAI-1 akan
membuat keadaan protrombotik, sementara itu terjadi juga aktivasi
penurunan endothelium-derived nitric oxide dan prostacyclin favors platelet
activation 13 Selanjutnya gangguan endotel pada DM diterangkan lebih jelas
di bawah ini.

Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas, 2008
USU e-Repository 2008

Gambar 1 Aterogenesis pada diabetes melitus dikutip dari13


2.2 .1 DM dan Gangguan Fungsi Endotel
Lapisan sel endotel dari arteri merupakan organ yang aktif secara
biologi, oleh karena kemampuannya dalam memproduksi zat vasodilator
yang dinamakan endothelium derived relaxing factors (EDRF) yang dikenal
juga sebagai Nitric Oxide (NO). Banyak fungsi lain yang dilakukan antara lain:
memodulasi hubungan antara elemen sel darah dan dinding pembuluh darah,
memperantarai keseimbangan normal antara trombosis dan fibrinolisis, dan
berperan pada integritas dari interaksi leukosit

14

Pasien dengan DM

termasuk mereka yang juga PAP menunjukkan ketidak normalan dari fungsi
endotel

Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas, 2008
USU e-Repository 2008

Sebab yang paling utama adalah gangguan dari bioavailabilitas dari


NO. NO adalah stimulus yang penting dari vasodilatasi dan mengurangi
terjadinya peradangan melalui modulasi interaksi leukosit dan dinding
pembuluh darah dan lebih jauh NO membatasi migrasi dan proliferasi
vascular smooth muscle cell (VSMC) serta membatasi aktivasi dari sel
pembeku darah.

Inilah sebabnya, hilangnya NO akan mengganggu

pembuluh darah yang menyebabkan aterosklerosis.


Pada diabetes melitus mekanisma yg berkonstribusi pada hilangnya
homestasis NO yaitu hiperglikemia, resistensi insulin, dan produksi Free Fatty
Acid (FFA). Hiperglikemia menghambat endothelium nitric oxide sintetase
(eNOS) dan meningkatkan produksi yang sangat hebat dari (Reactive
Oxygen Species) ROS, yang memperburuk hemostatis yang dijaga
endotelium, transport glukosa didawn regulasi dari hiperglikemia. Sebagai
tambahan pada hiperglikemia, resistensi insulin akan berperan pada
hilangnya hemostatis normal NO

15

Satu konsekuensi dari resistensi insulin adalah pembebasan yang


berlebihan dari FFAs. FFAs bisa memperburuk efek hemostatis pembuluh
darah normal, termasuk aktivasi protein kinase C (PKC), penghambatan dari
phospatidil inositol kinase (PI-3 kinase) (sebagai agonis pathway eNOS) dan
produksi ROS. Efek paduan adalah hilangnya hemostatis dari NO.
Efek disfungsi endotel, terjadi juga aktivasi RAGE (Receptor advance
glycation End Products), peningkatan keadaan/keseimbangan peradangan
lokal dari dinding pembuluh darah. Yang diperantarai oleh peningkatan faktor

Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas, 2008
USU e-Repository 2008

traskripsi, NF-kB dan aktivator protein-1. Peningkatan pro inflamasi lokal ini,
bersama- sama dengan hilangnya fungsi normal NO yang dihubungkan
dengan

peningkatan

kemotaksis

leukosit,

adhesi,

transmigrasi,

dan

transformasi dalam sel foam. Proses belakangan inilah yang memperhebat


peningkatan stress oksidatif

16

Transformasi sel foam merupakan prekusor pembentukan ateroma.


Kehadiran dari diabetes juga berhubungan dengan keabnormalan dari fungsi
Vascular

Smooth

Muscle

Cell

(VSMC).

DM

menstimulasi

aktivitas

proaterogenik dari VSMC melalui mekanisma yang sama dengan sel endotel,
termasuk penurunan PI-3 kinase, juga peningkatan stress oksidatif dan up
regulasi PKC, RAGE, dan NF-kB.

Kumulatif dari efek ini menyebabkan

formasi lesi aterosklerosis. Efek ini juga meningkatkan apoptosis VSMC dan
produksi jaringan, sementara menurunkan sintesis de novo dari komponen
stabilnya plaq, seperti kolagen. Inilah sebabnya kejadian ini memperkuat
proses aterosklerosis dan dihubungkan dengan destabilisasi dari plaq dan
presipitasi dari kejadian klinis

17

2.2.2 Diabetes dan Platelet


Trombosit berperan terhadap terjadinya trombosis. Kelainan pada
trombosit akan mempengaruhi disrupsi dari plaq dan atero trombosis.
Sebagaimana pada sel endotel, ambilan dari trombosit akan glukosa
meninggi pada keadaan hiperglikemia dan menghasilkan stres oksidatif.
Konsekwensinya, aggregasi trombosit menguat pada DM. Kelainan lain pada

Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas, 2008
USU e-Repository 2008

trombosit pada DM juga dijumpai peningkatan glikoprotein 1b dan IIb/IIIa,


yang sangat penting pada trombosis lewat peran mereka pada adhesi dan
aggregasi.

18

2.2. 3 DM, Koagulasi dan Rheologi


Ini dihubungkan dengan peningkatan produksi dari faktor jaringan dari
sel endotel, proliferasi VSMCs, dan juga peningkatan dari konsentrasi faktor
VII plasma, sementara itu pada hiperglikemia terjadi juga penurunan
konsentrasi antitrombin dan protein C, dimana ini akan memperburuk fungsi
fibrinolitik, dan kelebihan produksi dari PAI-1.
Gangguan rheologi pada pasien DM dihubungkan dengan peningkatan
viskositas dan fibrinogen. Dan ini akan meningkatkan risiko aterogenesis
melalui perburukan efek dari pembuluh darah sebagai pengaruh dari sel
darah (rheologi). Gangguan ini menyebabkan terjadinya aterosklerosis pada
pasien DM yang dalam hal ini berhubungan dengan lamanya DM dan
perburukan dari kontrol gula darah.
Lesi aterosklerotik paling sering terjadi pada shear stress yang rendah.
Bahkan akan lebih hebat pada yang shear stress tidak dijumpai. 19
Pada posisi ini kemampuan vasular wall turnover dan juga transport pro
inflamasi yaitu zat pro-aterosklerotik dari dinding pembuluh darah menjadi
sangat rendah.

Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas, 2008
USU e-Repository 2008

2.3 Faktor-Faktor Risiko pada PAP


Secara umum faktor-faktor risiko yang berperan timbulnya PAP adalah usia,
hipertensi, rokok, dislipidemia, dan faktor risiko lain. Secara umum faktor
risiko ini bekerja pada timbulnya aterosklerosis.

20, 21,22

2.3.1 USIA
Prevalensi dari PAP meningkat dengan tajam sesuai dengan
pertambahan usia, dari 3% pada pasien yang lebih muda dari 60 tahun
hingga 20 % pada pasien yang lebih tua dari 75 tahun 23,24 data dari Studi
Framingham menghasilkan bahwa prevalensi dari PAP meningkat 10 kali dari
laki-laki usia 30-44 tahun hingga 65-74 tahun dan hampir 20 kali lipat pada
wanita pada kelompok umur yang sama. Untuk klaudikasio intermiten,
prevalensi meningkat dengan peningkatan usia dan dihubungkan dengan
peran peningkatan komomorbiditas yang lain

25 26

2.3.2 HIPERTENSI
Peran dari hipertensi sebagai faktor risiko besar pada perkembangan
PAP didemonstrasikan pada offspring dan trial dengan ABI pada studi
epidemiologi GERMAN

27

Penelitian-penelitian epidemiologi lain juga menghubungkan dan


mendapatkan risiko PAP dan hipertensi sekitar 50-92%. Pada studi National
Health and Nutritional Examination Survey (NHANES) dan Peripheral Arterial
Disease Awareness

Risk And Treatment: New Resources for Survival

Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas, 2008
USU e-Repository 2008

(PARTNERS) mendapatkan hubungan PAP dengan hipertensi sekitar 74%


dan 92% berturut-turut. Pada Studi Framingham menunjukkan peningkatan
2,5-4 kali lipat risiko klaudikasio intermiten dengan hipertensi. Namun tidak
ada studi dalam mengevaluasi apakah terapi antihipertensi langsung
mengganggu progresifitas dari PAD yang simptomatik. Tekanan darah yang
proporsional pada studi diabetes membuktikan pengurangan dari kejadian
kardiovaskular pada PAP. Pada guidelines yang paling baru dari JNC pada
deteksi, evaluasi, dan pengobatan hipertensi, PAP dipikirkan bersamaan
pada risiko terjadinya iskemia jantung, ini menyokong pengunaan terapi
agressif tekanan darah.27 Dan target yang disepakati oleh American
Association Diabetes (ADA) untuk tekanan darah adalah <130/80 mmHg.

2.3.3 ROKOK
Penggunaan rokok merupakan hal yang paling penting dalam
merubah faktor risiko pada perkembangan dari penyakit aterosklerosis. 28
Jumlah

dan

lamanya

rokok

berkorelasi

secara

langsung

dengan

perkembangan progresifitas PAP27. Peranannya adalah efek aterogenik dari


rokok. Efek tersebut adalah akibat gabungan aktivasi dari sistem simpatetik,
efek

vasokonstriksi,

oksidasi

dari

LDL

kolesterol,

penghambatan

pembebasan dari plasminogen aktivator dari endotelium, peningkatan kadar


fibrinogen, peningkatan aktivitas trombosit, peningkatan ekspresi dari faktor
jaringan, dan disfungsi endotel

29

Pada studi Reykjavik 30 merokok

meningkatkan risiko terjadinya klaudikasio intermitten 8 hingga 10 kali, dan

Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas, 2008
USU e-Repository 2008

penghentian rokok bisa menghasilkan penurunan 50% dari klaudikasio


intermitten hingga kurang lebih 20 % pada orang Iceland. Hubungan sebab
akibat dari penggunaan rokok dengan perkembangan PAD adalah regresi
PAP terjadi setelah menyetop rokok. Penghentian rokok menghasilkan
perbaikan dari tekanan di ankle dan toleransi latihan pada pasien dengan
klaudikasio intermitten lebih awal 10 bulan setelah stop rokok 27
Penghentian rokok ini juga mempunyai efek besar pada penurunan risiko
komplikasi, termasuk progresifitas dari PAP, infark otot jantung dan
mortalitas. Pada studi Jonason dkk

27

laju dari perkembangan rasa sakit

waktu istirahat pada pasien dengan klaudikasio intermiten adalah 0 pada


yang bukan perokok dan 16% pada perokok, sementara 10 tahun laju infark
otot jantung adalah 11% dan 53%, 10 tahun laju kumulatif dari kematian oleh
karena jantung adalah 6% dan 43% dan 10 tahun survival rate 82% dan 46%
diantara yang tidak merokok dan perokok secara bertutut-turut.

2.3.4 Dislipidemia
Studi PARTNERS menemukan prevalensi PAP meningkat 66% pada
pasien dislipidemia. Pada Framingham Heart Study peningkatan kadar
kolesterol total dihubungkan dengan peningkatan dua kali klaudikasio
intermiten. Dari studi mengenai lipid mengkonfirmasi dislipoproteinemia yang
terjadi adalah kombinasi penurunan HDL dan peningkatan trigliserida.

27,31

Pada National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III


(NCEP-ATP III) pada deteksi, evaluasi dan pengobatan dari kolesterol yang

Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas, 2008
USU e-Repository 2008

tinggi pada darah

PAP diperkirakan sebagai risiko yang sama dengan

penyakit arteri koroner 31 . Pada banyak studi tentang statin, terbukti statin
bisa mengurangi ketebalan dari pembuluh darah. Ini menunjukkan bahwa
penyakit aterosklerosis bisa diperlambat dengan pemberian statin32

2. 4 Manifestasi klinik
Manifestasi klinik dari PAP bisa: tanpa gejala, ataupun bergejala
seperti klaudikasio intermiten, dan rasa sakit pada ekstremitas bawah waktu
istirahat. Lebih dari 50% kasus PAP adalah tanpa gejala, baik pada waktu
olah raga ataupun istirahat. Klaudikasio intermiten bisa sebagai manifestasi
tunggal dari PAP yang bergejala awal

32

Hal-hal yang berkenaan dengan

klaudikasio intermiten pada arterial bisa dilihat sebagai berikut 33,27


PAP pada aortoiliaka bisa bermanifestasi sebagai rasa sakit pada
paha dan pinggul, sedangkan PAP pada femoral ataupun pada poplitea
bermanifestasi berupa rasa sakit di betis. Gejala biasanya dicetuskan oleh
berjalan dengan jarak < 200 meter dan manifestasinya menghilang setelah
istirahat. Peredaran darah kolateral bisa berkembang dan ini akan
mengurangi gejala, namun bila gagal dalam mengontrol faktor presipitasi
ataupun faktor risiko maka PAP ini akan makin berat. Rasa sakit pada PAP
tidak dijumpai pada perobahan posisi dari duduk ke berdiri atau sebaliknya.
Keadaan yang lebih menghawatirkan dikenal rasa sakit waktu istirahat
(ischemic rest pain). Keadaan ini bisa dijumpai bila PAP disertai keadaan
yang menimbulkan curah jantung yang kurang. Pada keadaan ini rasa sakit

Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas, 2008
USU e-Repository 2008

akan hilang bila extremitas diposisikan tergantung (menjuntai) sehingga


perfusi akan membaik dengan gravitasi.
Tanda-tanda fisik

27

Pemeriksaan fisik dari gangguan pembuluh darah

disebut sangat kritis bila ditemukan: tanda-tanda klasik "5 P's": yaitu
pulselessness, paralysis, paraesthesia, pain dan pallor. Bila dijumpai
Paralysis dan paraesthesia kita sangkakan sudah terjadi iskemia kaki yang
sangat kritis dan keharusan untuk dilakukan evaluasi dan konsultasi. Nilai
juga desah dari jantung yang tak normal. Periksa semua pembuluh darah
perifer termasuk carotid, abdominal, dan femoral, untuk kualitas pols dan
adanya bruit. Dikatakan pada a. dorsalis pedis bisa tidak dijumpai adanya
pols pada 5-8% subjek, tapi a. tibial posterior ada. Keduanya bisa tidak
dijumpai pada 0.5% pasien. Kulit bisa atropi, dan nampak bersinar, hal ini
bisa menunjukkan tanda perubahan

pertumbuhan, termasuk alopesia;

kering, scaly, atau kulit erythematous perubahan pigmentasi. Manifestasi


PAP lanjut fishnet pattern (livedo reticularis), pulselessness, numbness,
atau cyanosis. Bisa diikuti Paralysis, dan extremitas menjadi dingin; dan bisa
dijumpai gangren. Penyembuhan yang sangat sukar juga dari ulkus pada
extremitas bisa kita sangkakan kemungkinan PAP 33 .

2.5 Perjalanan Alami dari PAP


Beberapa ukuran yang sering dipakai dalam melihat perjalanan alami
PAP antara lain: jarak tempuh jalan kaki (walking distance) perburukan dari
lumen arteri itu sendiri, morbiditas, dan mortalitas. Untuk walking distance

Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas, 2008
USU e-Repository 2008

dikatakan 33% dari penderita dengan klaudikasio intermiten akan mengalami


perburukan. Pada satu studi angiografi (Studi Basle) dijumpai perburukan
yang progresif dalam interval 5 tahun. Pada Studi Basle dan juga Studi
Framingham diketahui risiko untuk amputasi relatif kecil yaitu sekitar 2%,
namun risiko mortalitas secara umum meningkat sebanyak 50%. Mekanisma
progresifitas dari perburukan ini tetap adalah

aterosklerosis.

Studi lain,

sekitar 27% dari pasien dengan PAP menunjukkan progresifitas dalam 5


tahun, dengan kejadian kehilangan kaki 4%. Mortalitas umum yang terjadi
pada klaudikasio intermiten ditaksir 30% akan terjadi pada 5 tahun pertama,
50% akan meninggal pada 10 tahun, dan 70% pada 15 tahun. Tingginya
mortalitas dan morbiditas ini memberikan kesan bahwa klaudikasio intermiten
merupakan ancaman hidup walaupun bukan pada ancaman secara khusus
pada kondisi kesehatan kaki.
Pada individu dengan Critical Limb Ischemic (CLI), outcome lebih
buruk lagi, sekitar 25% akan menjalani amputasi dan 25% akan meninggal
dalam 12 bulan. Di bawah ini dilihatkan perjalanan alami dari PAP secara
umum27

Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas, 2008
USU e-Repository 2008

Gambar 2 Perjalanan alami dari Penyakit Arteri Perifer dikutip dari Hirsch et al 27

Khusus pada PAP dengan DM, satu studi di Jepang yang mempelajari
perjalanan alami dari klaudikasio intermiten dari 59 kaki dari 44 pasien.
Dengan rata-rata diikuti 3 tahun (1-8,3 tahun). Selama diamati 72 % dari kaki
yang dengan kerusakan dengan tak berobah atau bahkan dijumpai
perbaikan. Namun, analisis yang detail, 53,3% kaki dengan penyumbatan
dan 50% dari mereka stenosis a femoropopliteal memburuk dan 18,7% a
tibialis

39

. Pada PAP dengan diabetes melitus risiko untuk terjadi penyakit

jantung lebih tinggi daripada PAP yang bukan diabetes melitus. Dalam

Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas, 2008
USU e-Repository 2008

perjalanannya pasca bedah pembuluh darah pada PAP dengan diabetes


melitus kemungkinan re-stenosis dan oklusi dari graft lebih tinggi.
2.6 Klasifikasi
Pada terminologi klinis maka PAP dibagi menjadi 4 kelas menurut
Fontaine 34 :
Tingkat I

Asymptomatik arteriopathy

Tingat II

Iskemia yang di induksi olah raga

Tingkat IIa

Intermitten Claudicatio (IC) (klaudikasio intermitten), rasa


sakit waktu berjalan, gejala

menghilang waktu istirahat,

pada keadaan terkompensasi berjalan masih bisa > 200 m.


Tingkat II b

Dekompensasi: Jarak berjalan < 200 m

Tingat III

Rasa sakit pada waktu istirahat

Tingkat IV

Gangren/ulkus tropik

Pembagian menurut Fontaine di atas praktis digunakan, namun


belakangan kurang sering digunakan terutama bila dihubungkan ke aspek
kualitas hidup oleh karena keterbatasan dalam sering dijumpainya salah
penempatan tingkat, oleh karena bisa saja penderita tidak dijumpai
klaudikasio intermiten dan karena tidak sering olah raga penderita
ditempatkan pada kelas asymptomatik, padahal kenyataanya bisa penderita
sudah pada tingkat IIb. Klasifikasi yang lain juga dikenal klasifikasi Rutherford
(Tabel 1). Klasifikasi ini membagi PAP menjadi empat grade dan 6 kategori,

Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas, 2008
USU e-Repository 2008

dimana masing-masing grade satu kategori kecuali grade I dibagi menjadi 3


kategori.
Klasifikasi ini sangat berguna pada studi studi epidemiologi dalam
mengidentifikasi PAP baik yang simptomatik maupun yang tidak simptomatik.
Tabel

Klasifikasi Rutherford. Dikutip dari Hirsch et al 2005 ACC/AHH

Practice Guidelines 20
Grade

Kategori

Klinis

Asymptomatik

Klaudikasi ringan

Klaudikasi sedang

Klaudikasi berat

II

Rasa sakit waktu istirahat karena Iskemia

III

Hilang sebagian kecil jaringan

IV

Ulserasi atau gangren

2.7 Diagnosis Banding:


Beberapa keadaan yang bisa memberikan gejala seperti PAP adalah27
OA panggul atau sendi lutut: Rasa sakit pada OA tidak hilang setelah
latihan, bisa dihubungkan dengan perobahan cuaca, dan intensitas berubah
dari hari ke hari.
Pseudoklaudikasio: Sindrom rasa sakit yang disebabkan kompresi
kanalis spinalis berupa penyempitan karena pembentukan osteofit pada

Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas, 2008
USU e-Repository 2008

kanalis neurospinal. Rasa sakit pada pseudoclaudicatio pada keadaan tegak


(lordosis) dan hilang setelah duduk atau berbaring.
Klaudikasi oleh karena vasospasme: Kondisi yang ditandai oleh
pulsasi normal & bruit (-) tapi gejala (+) bila stres. Belakangan diteliti lesi sub
aterosklerotik telah dijumpai pada fase ini. Walau jarang kompresi dari luar
bisa menyebabkan kondisi ini yang terjadi pada sindroma entrapment a.
poplitea.

2.8 Penegakan Diagnosis dari Penyakit Arteri Perifer (PAP)


Komponen pertama pada penilaian PAP adalah anamnesis

27
.

Anamnesis ditujukan untuk mengetahui keberadaan gejala. Pertanyaan


ditujukan untuk mengetahui adanya rasa sakit pada kaki waktu berjalan,
apakah rasa sakit muncul pada waktu perobahan posisi dari duduk ke berdiri
atau sebaliknya, demikian juga untuk mengetahui lokasi rasa sakit dan
apakah rasa sakit ini masih dijumpai setelah istirahat? Pertanyaanpertanyaan lain bisa dilihat pada tabel di bawah seperti pada tabel kuesioner
Rose. Penyebab alternatif nyeri tungkai saat berjalan banyak, termasuk
stenosis spinal, artritis, saraf yang tertekan, sindrom kompartemen kronis,
sehingga hal hal ini harus disingkirkan27
Kuesioner di bawah ini dikenal sebagai Kuesioner Rose yang dikenal
juga kuesioner WHO dimana sangat berguna dalam mengidentifikasi
penyakit arteri perifer

35 36

Klaudikasio intermitten dianggap positip bila

semua jawaban sesuai dengan yang disediakan.

Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas, 2008
USU e-Repository 2008

Tabel II Kuesioner Rose untuk Klaudikasio Intermitten dikutip dari 37


No Pertanyaan

Jawaban yang di harapkan bila diagnosis (+)

Apa pernah merasa sakit pada kaki ketika Ya


berjalan?

Apa rasa sakit mulai ketika berdiri atau duduk

Tidak

Apa rasa sakitnya pada satu betis atau Ya


kedunya?

Apakah rasa sakitnya dialami ketika berjalan Ya


posisis menaik / buru buru?

Apakah rasa sakit dialami ketika berjalan Ya/Tidak


pada permukaan yang datar

Apakah rasa sakit ini menghilang ketika Tidak


berjalan?

Apakah yang dilakukan ketika mendapatkan Stop atau jalan lebih


rasa sakit ini ketika berjalan?

lambat

Apakah yang terjadi pada rasa sakit jika Membaik kurang lebih
berhenti berjalan dan hanya berdiri?

10 mnt

Selain kuesioner Rose, dikenal kuesioner Edinburgh. Isi kuesioner


sama namun ditambahkan gambar atau skets pada responden didalam
melokalisasi daerah yang sakit.

42

Penilaian IC dikatakan positip bila

Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas, 2008
USU e-Repository 2008

ditemukan semua jawaban positip. Dikatakan sensitifitas 91,3%, CI 95%


(88,1-94,5)% dan spesifisitas 99.3% CI 95%(98,9-100)%.

Tabel III Kuesioner Edinburgh untuk Kuesioner Klaudikasio 37


Karakteristik
1

Ya

Tidak

Apakah dirasakan sakit/kram pada kaki ketika berjalan?


(Pertanyaan berlanjut ke 2 dst bila jawab ya)

Apakah rasa sakit/kram dirasakan ketika berdiri/duduk?

Apakah rasa sakit/kram dirasakan ketika berjalan mendaki ?

Apakah sakit/kram dirasakan ketika berjalan dengan langkah


teratur?

Berlanjut > 10 mnt


Bagaimanakah rasa sakit/ kramnya
Hilang dalam 10

bila hanya berdiri posisi tegak ?


.
6

mnt/kurang

Dimana dijumpai rasa sakit / kram ? Mohon di X pada


diagram yang tersedia.

Depan

Belakang

Gbr 3. Extremitas bawah depan dan belakang37

Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas, 2008
USU e-Repository 2008

Komponen kedua yang penting yaitu pemeriksaan fisik : inspeksi kaki


dan palpasi denyut nadi perifer. Pada inspeksi diamati adanya tanda-tanda
rubor, pucat, tidak adanya bulu kaki, distropia kuku ibu jari kaki dan rasa
dingin pada tungkai bawah, kulit kering, fisura pada kulit, hal ini merupakan
tanda insufisiensi pembuluh darah. Diantara jari-jari kaki harus juga diamati
adanya fisura,

ulserasi dan infeksi

37

. Kehadiran dari bruit pada femoral

menolong pemeriksa untuk mengidentifikasi kehadiran dari PAP yang cukup


tinggi yaitu 95 % dari data-data yang ada, dan dikatakan walaupun
sensitivitas dari pemeriksaan fisik sekitar 29% tapi dengan kehadiran bruit di
atas, kemungkinan untuk PAP pasien yang diperiksa adalah 5,7 kali lebih
besar. Pada palpasi: denyut nadi merupakan komponen rutin yang harus
dinilai. Penilaian meliputi arteri femoralis, poplitea dan dorsalis pedis. Denyut
arteri dorsalis pedis akan menghilang pada 8,1% populasi normal, arteri
tibialis posterior pada 2,0% populasi normal. Bila tidak dijumpai kedua denyut
nadi pada kaki tersebut diduga kuat adanya penyakit vaskular.
Komponen yang ketiga untuk diagnostik adalah dengan bantuan
alat 37,37. Alat yang digunakan seperti halnya pemakaian alat pengukur ABI,
angiografi, Magnetic Resonance Angiografi (MRI), Computed Tomograpic
Angiografi (CTA) dan lain lain. Untuk menegakkan penyakit arteri perifer
sebaiknya akurat, murah, diterima secara luas, mudah dan non invasif.
Variasi teknik yang tersedia untuk mendeteksi penyakit arteri perifer yaitu
menilai adanya stenosis , tingkat keparahan, evaluasi pasien terhadap
progresivitas penyakit atau respon dari terapi.

Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas, 2008
USU e-Repository 2008

Dalam deteksi dini dari PAP dikenal beberapa tehnik atau fasilitas
dalam menilai gambaran dari PAP yang bisa digunakan pada waktu rawat
jalan
1. Ankle Brachial Indeks (ABI)
ABI merupakan penilaian kwantitatif dari sirkulasi perifer, test ini mudah
dan murah. Test ini dilakukan dengan menghitung rasio Tekanan Darah (TD)
sistolik pembuluh darah arteri pergelangan kaki dibandingkan dengan
pembuluh darah arteri lengan. Pengukuran ABI dilakukan sesudah pasien
berbaring 5-10 menit.
Test ini mencatat TD sitolik kedua arteri brachialis dan kedua arteri dorsalis
pedis serta arteri tibialis posterior. ABI dihitung pada masing-masing tungkai
dengan pembagian nilai tertinggi TD sistolik pergelangan kaki dibagi nilai
tertinggi TD sistolik lengan, yang dicatat nilai dengan 2 angka desimal.
Interpretasi

nilai

ABI

menurut

American

Collage

of

Cardiology

(ACC)/American Diabetes Association (ADA):


Tabel IV Interpretasi Hasil ABI
Tabel 2.4. Interpretasi dari nilai ABI
Nilai ABI

Interpretasi

> 1,3

Dugaan kalsifikasi arteri

0,91 1,3

Normal

0,9-0,8

Ringan

0,79- 0,5

Sedang

< 0,50

Berat

Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas, 2008
USU e-Repository 2008

ABI dapat mendeteksi lesi stenosis paling sedikit 50% pada tungkai.
Pembuluh darah yang kaku bila didapati adanya kalsifikasi arteri. Hal ini
sering dijumpai pada pasien diabetes, orang tua, GGK dengan HD reguler
dan pasien yang mendapat terapi steroid kronis. Bila ABI tidak dapat
mendeteksi penyakit arteri perifer karena pembuluh darah yang kaku, maka
digunakan test toe-brachial indeks. Test ini lebih baik untuk menilai perfusi ke
tungkai bawah bila nilai ABI > atau sama dengan 1,3. Nilai toe brachial indeks
< 0,7 dapat digunakan menegakkan adanya gangguan pembuluh darah arteri
perifer. Sensitivitas dan spesifisitas dari ABI ini 95% dan 100% berturut-turut.
Petunjuk praktis penanganan PAP menurut ACC/AHA merekomendasikan
test ABI dilakukan pada individu yang diduga gangguan arteri perifer karena
adanya luka yang tidak sembuh sembuh atau pada Usia 50-70 tahun yang
mempunyai

riwayat

merokok

atau

DM.

Sebagai

tambahan,

ADA

menyarankan skrining ABI dilakukan pada penderita DM dengan usia < 50


tahun yang mempunyai faktor risiko penyakit arteri perifer seperti merokok,
hipertensi, hiperlipidemia, terutama pada yang menderita DM di atas 10
tahun.
2. Segmental Limb Pressure dan Pulse Volume Recording
Segmental limb pressure dapat menilai adanya PAP serta lokasinya yang
dicatat dengan alat dopler dari plaethysmographic cuffs yang ditempatkan
pada arteri brakialis dan daerah tungkai bawah termasuk di atas paha, di
bawah lulut dan pergelangan kaki. Test ini mempunyai batasan yang sama
dengan ABI tentang adanya pembuluh darah yang kaku, dapat diukur

Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas, 2008
USU e-Repository 2008

tersendiri, tetapi umumnya digunakan bersamaan pulse volume recording,


dimana kombinasi keduanya mempunyai akurasi diagnostik 97%. Pulse
volume recording digunakan dengan sistem cuffs, dimana pneumo
plaethysmograph mendeteksi perubahan volume pada tungkai melalui siklus
jantung. Perubahan kontur nadi dan amplitudo juga dapat dianalisis.
Gelombang normal bila kenaikannya tinggi, puncak sistolik yang menajam,
pulsasi yang menyempit, adanya dicrotic notch sampai dasar. Pada
gangguan arteri perifer, terdapat gambaran gelombang yang mulai landai,
puncak yang melingkar, pulsasi yang melebar, dicrotic notch yang
menghilang dan melengkung kebawah.
3. Exercise Stress Testing
Pengukuran ABI dilakukan dengan kombinasi pre dan post aktivitas yang
dapat digunakan untuk menilai gejala tungkai bawah yang disebabkan
gangguan pembuluh darah arteri perifer atau pseudo-claudication dan menilai
status fungsi pasien dengan gangguan pembuluh darah arteri perifer. Metoda
ini baik, non invasif dalam mendeteksi gangguan pembuluh darah arteri
perifer, dimana digunakan bila nila ABI pada saat istirahat normal, tetapi
secara klinis diduga mengalami gangguan.
4. Duplex Ultrasonography
Alat ini berguna dalam mendeteksi PAP pada tungkai bawah yang juga
sangat berguna dalam menilai lokasi penyakit dan membedakan adanya lesi
stenosis dan oklusi, selain itu juga dapat sebagai persiapan untuk pasien

Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas, 2008
USU e-Repository 2008

yang akan dilakukan tindakan/intervensi. Duplex Ultrasonography merupakan


kombinasi analisis gelombang dopler dan kecepatan aliran dari dopler.

5. Magnetic Resonance Angiografi (MRA)


MRA khusus digunakan sebagai diagnosis radiologi penyakit arteri perifer.
MRA

dilakukan

sebagai

tindakan

lanjutan

persiapan

evaluasi

re-

vaskularisasi.
6. Computed Tomography Angiografi (CTA)
CTA digunakan sebagai alat terbaru diagnostik penyakit arteri perifer,
dengan kemampuan resolusi tampilan gambar lebih baik dan tiap scanning
menampilkan 64 channel menggunakan multidetector scanner. ACC/AHA:
rekomendasi CTA dipakai dalam perencanaan tindakan revaskularisasi,
mempunyai kemampuan menampilkan gambar yang lebih cepat dan
ketepatan lebih baik dibandingkan dengan MRI.
Sebagai pegangan bahwa kombinasi dari pemeriksaan fisik dan hasil ABI
menentukan sensitivitas dan spesifisitas dan juga likehood of rasio atau
kemungkinan untuk ditemukannya penyakit arteri perifer ini.

Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas, 2008
USU e-Repository 2008

Tabel V : Pemeriksaan Fisik dan PAP: Sensitivitas dan Spesifisitas, dikutip


Dari Mc GEE SR dan Boyco EJ. Dikutip dari Rousin 37
Temuan

yang

tidak ABI

Sensitivitas

Spesifisitas

normal

Likehood
rasio (+)

1 Tidak dijumpai

< 0,9

0,63-0,73

0,92-0,99

9,0-44,6

< 0,5

0,65-0,95

0,73-0,79

3,0-3,8

< 0,9

0,29

0,95

5,7

Tidak ada bruit

< 0,8

0,20

0,76

4,7

3 Keterlambatan

< 0,5

0,22- 0,25

0,94-0,95

3,6-4,6

< 0,9

0,1

0,98

5,8

0,65-0,80

0,46-0,47

1,2-1,5

0,35

0,87

2,8

0,24-0,32

0,84-0,85

1,6-2,0

0,43-0,5

0,7-0,71

1,4-1,6

PT dan DP pulses
2 Bruit pada femur

pengisian vena
4 Dingin kaki sebelah

Kaki tidak ada dingin < 0,5


sebelan
5 Perubahan warna kaki

< 0,9

Tidak ada perubahan < 0,5


warna
6 Kulit

kaki

atropi

& < 0,5

rambut (-)

Prevalensi dari PAP yang dilaporkan dipengaruhi oleh metoda dalam


mendiagnosis. Dua hal yang paling sering adalah ketidak hadiran dari pulse
dan kehadiran dari klaudikasio intermiten dimana 2 hal ini sangat tidak
sensitif. ABI merupakan hasil pembagian dari sistole tertinggi dari arteri
dorsalis

pedis

atau

arteri

tibialis

dengan arteri brakialis dengan

menggunakan a hand held dopler dan kemudian menghitung rasionya dan ini
dianggap lebih akurat. Ini telah divalidasi dengan angiografi didapatkan 95%
sensitif dan hampir 100% spesifik.

Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas, 2008
USU e-Repository 2008

BAB III
PENELITIAN SENDIRI

3.1. Latar belakang.


Penyakit Arteri Perifer (PAP) adalah penyempitan pembuluh darah
arteri di perifer, dimana prosesnya kronis dan progresif

10

Bentuk

penyempitan yang bisa terjadi adalah adanya ateroma, arteritis, trombus


lokal, ataupun embolisasi

sehingga outputnya adalah pengurangan aliran

darah ke jaringan yang lebih perifer

11,38,39

Respon adaptasi hemodinamik

sangat beragam membuat klinis dari PAP berbeda-beda, lebih 50% penderita
PAP dijumpai tanpa gejala, 25% dengan keluhan klasik dan 10% dengan
iskemik kritis anggota gerak yang ditandai adanya rasa sakit waktu istirahat,
ulkus iskemik yang tidak sembuh (nyeri, kulit ulkus yang kering terutama
didaerah jempol kaki, dan adanya gangren 9
Proses yang melatarbelakangi adalah aterosklerosis, dimana semua
pembuluh darah akan terserang tanpa kecuali termasuk arteri-arteri pada
anggota gerak, arteri koroner

40,41

Proses aterosklerosis biasanya dimulai

pada pembuluh pembuluh darah yang berdiameter lebih besar

54

. Wajar

pembuluh darah di kaki bisa lebih dulu terkena aterosklerosis kemudian


menyusul arteri-arteri yang ukuran lebih kecil, termasuk kepala dan koroner.
Sehingga deteksi dini PAP sangat berguna karena bisa memprediksi sudah
atau akan terjadi proses yang sama diarteri lain, seperti pada a. koroner dan
arteri arteri di otak.

Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas, 2008
USU e-Repository 2008

Banyak faktor risiko independen yang menyebabkan perkembangan


dari

PAP

seperti

usia,

diabetes

melitus,

rokok,

hipertensi,

hiperkolesterolemia. Dengan usia > 60 tahun manusia akan PAP 4,1 x lipat,
demikian dengan adanya penyakit serebrovaskular, penyakit koroner 3,6X,
DM 3,5x, hiperkolesterol 2,5x, merokok akan terkena PAP sebanyak 2,11 x.
Penyakit arteri perifer membawa masalah besar karena prevalensinya tinggi
dan dihubungkan dengan peningkatan risiko kesakitan dan kematian akibat
penyakit jantung21,22,23 dan dihubungkan dengan tingginya amputasi pada
diabetes melitus.

42

Dengan menggunakan ABI pada pasien diabetes melitus, satu survei


oleh Hirsch dkk, didapatkan prevalensi > 40 tahun sekitar 20%, dan di atas
50 tahun sekitar 29%

43

Studi lain oleh Bart dkk, pada kelompok umur di atas

50 tahun mendapatkan PAP sekitar 25% hingga 30%.33 Studi yang ada
khusus mengenai diabetes melitus di ASIA dilakukan terhadap sampel 6625
penderita DM tipe 2 (Korea, Cina, Taiwan, Hong Kong, Indonesia, Thailand,
Philippines) dengan usia di atas 50 tahun: Prevalensinya pada laki-laki 17%
dan pada perempuan 18,3%6. Khusus untuk Indonesia, pengambilan sampel
adalah dari

rumah sakit (14 rumah sakit). Studi pada populasi DM dari

populasi umum telah banyak dilakukan, demikian juga studi berbasis rumah
sakit, namun studi dari primary care (puskesmas) sangat jarang dilakukan.
Penelitian prevalensi di puskesmas dianggap sangat perlu, terutama
berkenaan dengan faktor risiko seperti pada diabetes melitus. Alasannya,

Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas, 2008
USU e-Repository 2008

studi ini masih terbatas, dan relatif lebih spesifik dilaksanakan sebagaimana
pasien sangat banyak asimptomatik, dan banyak tak mengeluhkan gejala
sehubungan dengan persepsi rasa sakit yang tumpul dengan kehadiran
neuropati perifer. Studi yang ada dengan pengambilan sampel penderita
diabetes melitus dari puskesmas hanya pernah di lakukan di USA yang
dikenal studi PARTNERS (PAD Awareness, Risk, and Treatment: New
Resources for Survival mendapatkan sekitar 33% dijumpai PAD.12 Oleh
karena ini penulis ingin meneliti prevalensi PAP di puskesmas kota Medan.

3. 2. PERUMUSAN MASALAH
9 Berapa prevalensi penyakit arteri perifer pada Diabetes Melitus usia >
50 tahun di Puskesmas Kota Medan
9 Bagaimana peranan faktor-faktor risiko yang lain seperti hipertensi,
merokok, dan dislipidemia pada PAP pada diabetes melitus

3. 3. TUJUAN PENELITIAN
9 Untuk mengetahui prevalensi penyakit arteri perifer pada pasien DM
usia > 50 tahun di Puskesmas Kota Medan
9 Untuk mengetahui peran faktor-faktor risiko lain seperti hipertensi,
merokok, dan dislipidemia yang bersama-sama dengan diabetes
melitus terhadap timbulnya penyakit arteri perifer

Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas, 2008
USU e-Repository 2008

3. 4. MANFAAT PENELITIAN
9 Hasil penelitian dapat menjadi data dasar mengenai penyakit arteri
perifer di Puskesmas Kota Medan
9 Diharapkan dapat menjadi masukan untuk membuat kebijakan dalam
program penanganan penyakit metabolik
9 Hasil penelitian dapat dipakai untuk pencegahan PAP dan penyakit
kardiovaskular.

3.5 . KERANGKA KONSEPSIONAL


DM
atau/dengan

faktor risiko

ABI

PAP

Dengan hand
held dopler
Kerangka konsepsional

3.6 BAHAN DAN CARA

1. Desain Penelitian
Penelitian dilakukan dengan pendekatan potong lintang

Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas, 2008
USU e-Repository 2008

2. Waktu dan Tempat Penelitian


Dari 21 Kecamatan yang tersebar di kota Medan, dengan jumlah 39
Puskesmas, sampel akan dipilih secara acak dengan menggunakan tabel
acak. Hal ini bisa dilakukan oleh karena populasi yang homogen.

44

Dari 39

Puskesmas, jumlah sampel akan diambil dari 10 Puskesmas dengan masing


masing sampel sekitar 40 orang.

3. Populasi terjangkau
Pasien diabetes melitus yang datang melakukan pemeriksaan kesehatan
rawat jalan di Puskesmas yang diambil secara acak.

4. Kriteria yang dimasukkan


Pasien diabetes melitus laki-laki dan wanita, Umur 50 tahun, berobat jalan
ke puskesmas dan bersedia ikut dalam penelitian.

5. Kriteria yang dikeluarkan


Penderita dengan kelainan yang dapat mengggangu jalannya penelitian
misalnya tromboflebitis, asites, keempat extremitas tidak lengkap, oedem di
extremitas.
6.Besar sampel
Besar sampel untuk estimasi prevalensi:
n = Z21- /2.P(1-P)
d2

Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas, 2008
USU e-Repository 2008

n = besar sampel; Z1- /2 untuk derajat kepercayaan 90% = 1,64, sedangkan


untuk 95% = 1,96 dan untuk 99% = 2,58. P = prevalensi pada > 50 tahun ,
dan = 5% dan precisi 0,05, atau 0,02 atau presisi bisa 0,01. Bila prevalensi
pada Puskesmas adalah 33%. maka besar sampel adalah adalah seperti
pada kotak di bawah (tabel V).

Tabel VI. Perkiraan besar sampel


Ketelitian

Jumlah sampel

0,05

339

0,02

2123

0,01

8493

Mengingat keterbatasan dalam waktu, sumber dana (dana sendiri) dalam


mengerjakan penelitian, pemilihan besar sampel yang diambil adalah 339
orang.

7.Cara Penelitian
Terhadap pasien yang diteliti diminta persetujuan tertulis (informed consent).
Penelitian ini dilakukan dengan cara:
a. Dicatat umur, jenis kelamin, riwayat merokok, riwayat keluarga
menderita diabetes, hipertensi, infark otot jantung
b. Diukur TB (Cm), Berat badan (BB) (Kg)

Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas, 2008
USU e-Repository 2008

c. Diukur tekanan darah dengan sphygmomanometer (nova), dimana


pasien dibaringkan selama 5 menit kemudian dipasang manset pada
lengan kanan dan dilakukan pengukuran sebanyak 2 kali dan diambil
nilai reratanya.
d. Diukur lingkar pinggang dengan posisi berdiri tegak tanpa alas kaki
dengan jarak kedua tungkai 25-30 Cm. Pengukuran dilakukan
melingkar secara horizontal dari titik tengah antara puncak krista iliaca
dan tepi bawah kosta terakhir pada garis axilaris medialis. Hasil
pengukuran dinyatakan dengan sentimeter.
e. Kuesioner diisi berikut riwayat riwayat lamanya DM dialami, riwayat
obat yang dipakai, riwayat hipertensi, kolesterol, rokok, aktivitas fisik,
PJK, stroke dan lain lain.
f. Dilakukan pemeriksaan fisik lain dalam meraba pulsasi a. Femoralis, a.
Poplitea, a. Tibialis posterior, dan a. Dorsalis pedis
g. Dilakukan tes ABI menggunakan alat hand held dopler, dimana pasien
disuruh berbaring selama 5-10 menit, lalu dipasang manset pada
lengan atas kiri dan kanan yaitu 2 jari di atas lipatan siku. Tekanan
pada manset dinaikkan hingga dopler tidak didengar lagi, pasien
disuruh tenang, jangan bicara dan bergerak selama pengukuran,
kemudian perlahan diturunkan tekanan hingga diketahui pada tekanan
berapa bunyi pertama dopler berbunyi, gelombang dopler diprint
hingga tercetak minimal 3 gelombang pulsasi. Prosedur yang sama
dilakukan kemudian pada kedua tungkai.

Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas, 2008
USU e-Repository 2008

h. Nilai ABI dihitung dengan rumus:

Bila didapati interpretasi ABI sebagai berikut:


> 1,3 : dugaan kalsifikasi.

0,91 1,3: Normal

0,8 0,9: Ringan

< 0,50

0,5 0,7 : Sedang

: Berat

3.8. Analisis Data


9 Analisis Univariat: Untuk memperoleh gambaran distribusi frekwensi,
proporsi masing-masing variabel.
9 Analisis Bivariat: Untuk mengetahui hubungan antara masing-masing
variable bebas dan terikat. Uji statistik yang dilakukan adalah Ood
ratio.
9 Analisis multivariat: Untuk mengetahui hubungan beberapa variabel
bebas secara bersamaan dengan variabel terikat, dan melihat variabel
mana yang paling berhubungan dengan PAP. Dalam hal ini akan
dikumpulkan nilai p < 0,25

48

Analisis multivariat dengan

menggunakan analisis regresi logistik ganda. Analisis regresi logistik


ganda

dan

justifikasi

dilakukan

untuk

mengendalikan

konfounding dan mengidentifikasi efek interaksi.

bias/

Analisis data akan

dilakukan dengan SPSS 11,5

Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas, 2008
USU e-Repository 2008

3.9. DEFENISI OPERASIONAL


9 ABI: Suatu test yang mengukur perbandingan nilai tertinggi TD sistolik
pergelangan kaki dibagi nilai tertinggi TD lengan. Yang berguna
sebagai skrining terjadinya PAP pada individu.

9 PAP: Penderita yang dijumpai bila nilai ABI 0,9 dan dijumpai ada
atau tidak adanya simptom nyeri pada saat berjalan (claudikasio
intermitten)

9 Diabetes Melitus:

1. Gejala klinis ditambah dengan salah satu atau kedua dari nilai KGD
puasa > 126mg% ataupun KGD PP > 200 mg%
2. Telah teratur mengkonsumsi pengobatan, oral anti diabetic (OAD)
ataupun injeksi insulin.

9 Hipertensi:
1. Tekanan darah di atas 140/90 mmHg, diukur setelah pasien istirahat
posisi tidur, sekurang kurangnya 5 menit (WHO). Riwayat hipertensi
positip bila penderita mempunyai tekanan darah > 140/90
2. Telah

mengkonsumsi

teratur

obat

antihipertensi

dari

dokter

Puskesmas ataupun dari dokter spesialis.

Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas, 2008
USU e-Repository 2008

9 Dislipidemia:
1. Anamnese pernah plasma trigliserida > 150 mg/dL, dan atau HDL
kolesterol untuk laki laki < 35 mg/dL dan pada wanita P< 40 mg/dL,
ataupun kolesterol total > 200 mg%
2. Dari pernyataan penderita telah mengkonsumsi obat penurun
kolesterol seperti simvastatin atau sejenisnya.

9 Rokok: anamneses adanya aktifitas menghisap cigaret dengan tidak


membedakan kadar tar, kadar nikotin ataupun jenis rokok.
Pengkategorian merokok adalah berdasarkan indeks Brinkman (IB)
Perokok ringan 0-200 batang/tahun
Perokok sedang 200-600 batang/tahun
Perokok berat adalah > 600 batang/tahun.

45

9 Riwayat stroke: Penderita pernah dirawat dengan kelemahan tubuh


baik sebelah tubuh (Hemiparese) ataupun seluruhnya (tetraparese)
dan pernah dirawat dirumah sakit oleh dokter spesialis saraf.

9 Riwayat PJK: Penderita pernah mengeluh nyeri dada, diperiksakan


gelombang listrik jantung (EKG) dan pernah dirawat oleh dokter
spesialis penyakit jantung ataupun ahli penyakit dalam.

Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas, 2008
USU e-Repository 2008

3.10 . KERANGKA OPERASIONAL

Subjek yang diteliti adalah pasien DM yang berobat ke 10 Puskesmas, yang


dipilih acak dari 39 Puskesmas di Kota Medan

sebanyak

minimal 339

pasien.

Pasien dengan DM usia > 50 tahun akan dicatat : Umur, seks, TB, BB, IMT,
TD, Lingkar pinggang, Data yang berhubungan dengan riwayat (DM,
merokok, hipertensi, PJK, Stroke, Hiperkolesterol).
Pulsasi arteri femoralis, a poplitea, a dorsalis pedis, a tibialis posterior diraba
Kuesioner diisi oleh peneliti.
Diperiksa nilai ABI dengan hand dopler

ABI
Normal : 0,91-1,30
Abnormal: Ringan : 0,80- 0,90

Prevalensi

Sedang : 0,51-0,79

Arteri Perifer ?

Berat

Penyakit

: < 0,5

Kerangka operasional Penelitian

Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas, 2008
USU e-Repository 2008

Bab IV
Hasil Penelitian
Hasil Penelitian
Penelitian dilakukan di 10 Puskesmas dari 39 puskesmas di kota
medan, diambil secara acak (Nama nama Puskesmas terlampir). Dilakukan
sejak tanggal

2 Februari 2008 hingga 9 juni 2008. Pengambilan sampel

dilakukan kepada setiap pasien diabetes melitus yang berobat ke Puskesmas


ataupun kepada mereka yang diabetes melitus yang sedang mengambil surat
rujukan berobat dari Puskesmas ke RSHAM Adam Malik ataupun RS
Pirngadi Medan. Diagnosis diabetes melitus adalah berdasarkan penegakan
diagnosis dari dokter puskesmas, ataupun riwayat pengobatan dari RS
rujukan seperti RSHAM, RSPM dan dokter-dokter yang praktek.
Diinklusikan pasien umur minimal 50 tahun, telah menderita diabetes
melitus sebelumnya, telah pernah berobat diabetes melitus ataupun dari
anamnesis setidaknya telah pernah mendapat obat-obat diabetes melitus
seperti glibenclamid atau golongan sulfonilurea lainnya, metformin atau
golongan sensitizer lainnya, ataupun injeksi insulin. Kadar glukosa yang
tertinggi ditanyakan nilainya.

Orang-orang yang masuk kriteria inklusi

dimintakan kesediaan untuk ikut dalam penelitian sesudah diberikan


gambaran penelitian tentang tujuan/manfaat penelitian. Kriteria eksklusi
adalah adanya keadaan yang mengganggu pemasangan cuff misalnya
gangren diabetikum, amputasi dan lain lain.

Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas, 2008
USU e-Repository 2008

Data-data yang diperlukan dicatat oleh peneliti dan asisten peneliti


(anamnese pribadi, penyakit diabetes, hipertensi dan lain lain, pengukuran
antropometri dilakukan. Pemeriksaan dopler dilakukan setelah pasien terlihat
santai (dengan sedikitnya istirahat 5 menit). Jumlah waktu yang diperlukan
untuk memeriksakan satu orang sebanyak 15 menit.
Dari tabel VII di atas terlihat responden yang diperiksa paling banyak
adalah ibu rumah tangga yaitu 173 orang (hampir 50%), menyusul
wiraswasta dan pensiunan PNS masing masing 70 orang dan 67 orang,
sedangkan yang aktif PNS hanya 38 orang, dan pegawai swasta sebanyak 7
orang.

Tabel VII. Data pekerjaan responden


no

Pekerjaan

Jumlah

Persentase

Ibu rumah tangga

173 orang

48,7

Wiraswasta

70 orang

19,7

Pensiunan PNS

67 orang

18,9

PNS

38 orang

10,7

Pegawai swasta

7 orang

355 orang

100

Total

Pada tabel VIII di bawah, dari 355 orang yang diikutkan dalam studi penderita
yang tidak mengkonsumsi obat-obatan 252 orang (71%), dan mengkonsumsi
glibenclamid 77 orang (21,7 %). Yang mengkonsumsi hanya metformin ada
3 orang (0,3%) dan kombinasi antara glibenclamid dan metformin ada 22

Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas, 2008
USU e-Repository 2008

orang (6,2%) sedangkan yang mengkonsumsi insulin hanya 1 orang.


Pemakaian obat-obat lain tidak dijumpai.

Tabel VIII. Obat-obatan


No

Obat

Jumlah

Persentase

Tidak ada obat

252

71

Glibenclamid

77

21,7

Metformin

0,8

Kombinasi 2 & 3

22

6,2

Insulin

0,3

355

100

Total

Pada tabel IX di bawah terlihat perbandingan beberapa rata-rata data


karakteristik dari kelompok mengalami penyempitan pembuluh darah arteri
perifer (nilai ABI < 0,9), kelompok normal dengan ABI antara 0,9 hingga 1,3,
dan kelompok drop out (nilai ABI >1,3) atau dikenal sebagai kelompok yang
inkompressible. Indeks massa tubuh dan lamanya menderita diabetes,
tekanan darah sistol ataupun tekanan darah diastol, dan juga tinggi badan,
terlihat tidak begitu bermakna pada penelitian ini. Namun terlihat umur lebih
tua pada kelompok dengan ABI di atas 1,3 dibandingkan 2 kelompok lain,
meski hal ini tidak bermakna secara statistik dengan p > 0,05. Nilai ABI
kanan dan kiri merupakan karakteristik yang sangat vital, dimana nilainya
semakin ke kelompok kalsifikasi nilainya semakin tinggi dan ketiga kelompok
ini berbeda bermakna secara statistik.

Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas, 2008
USU e-Repository 2008

Tabel IX. Anasisa Univariat Mean dan Standard Deviasi ABI < 0,9, normal
dan > 1,3
ABI < 0,9

ABI normal

ABI > 1,3

n = 137

n= 174

n=44

Total
P

n= 355

Mean

SD

Mean

SD

Mean

SD

value

Mean

SD

Umur

61,95

8,347

61,14

7,77

64,22

8,18

0,08

61.78

8.04

IMT

24,83

4,49

25,33

4,77

24,47

4,12

0,47

25.31

4.59

5,56

6,27

5,62

5,49

6,07

6,67

0,88

5.65

5.90

TD Sistolik

136,6

23,56

136,86

23,413

134,39

18,3

0,81

136.55

23.3

TD Diastolik

83,62

6,74

83,64

7,82

81,95

6,7

0,34

83.63

7.69

Nilai ABI kiri

0,90

0,25

1,08

0,13

1,27

0,28

0,000

1.04

.24

Nilai ABI kanan

0,89

0,20

1,07

0,14

1,28

0,22

0,000

1.04

.22

Lama

tahun

menderita DM

4.1. PREVALENSI PAP


Dari 10 Puskesmas di atas, jumlah seluruh sampel adalah 355
responden,

distribusi

tidak

merata

pada

setiap

puskesmas

dengan

persentase tertinggi dijumpai pada Puskesmas Rantang, Padang Bulan,


Darursalam, Helvetia, menyusul Puskesmas Desa Lalang, dan seterusnya.
Perbedaan ini dihubungkan dengan persentase tertinggi pasien DM di kota
Medan dimana Puskesmas Helvetia merupakan kunjungan tertinggi nomor 2
setelah Puskesmas Rantang. (lihat tabel X) Responden wanita dijumpai
mendominasi yaitu 58% (207 responden) dengan usia rata rata 61 tahun + 2
SD (16.07), dan sebaran umur paling tinggi pada kelompok 50 59 tahun
yaitu sekitar 47%, menyusul kelompok umur 60-74 tahun sekitar 44% dan
sisanya kelompok umur di atas 75 tahun sekitar 9%.

Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas, 2008
USU e-Repository 2008

Tabel X. Data responden penderita DM yang diperiksa pada 10 Puskesmas


No Puskesmas

Bukan

PAP
N

PAP

DO

Total

Helvetia

21

15,4

23

48

Rantang

29

21,1

32

67

Darursalam

18

13,1

27

49

Padang Bulan

18

13,1

28

51

Desa Lalang

11

8,2

19

36

Sering

2,2

12

Belawan

6,5

11

23

Simalingkar

12

8,8

11

27

Teladan

10

7,3

23

10

P. Bayan

4,3

11

19

137

100

174

44

355

Total

Pada tabel X tersebut terlihat jumlah kasus yang drop out yang cukup tinggi
dari seluruh Puskesmas yaitu 44 orang atau kurang lebih 12,4%. Kriteria
Drop Out bila nilai ABI di atas 1,3 pada salah satu atau kedua kaki, dimana
yang kaki sebelahnya bisa normal, atau dua-duanya yang incompresible.
Setelah dikurangi dengan yang dropout maka, orang yang PAP adalah 137
orang dari 311 orang atau sekitar 44%. Angka ini menunjukkan prevalensi
PAP pada penderita DM tipe 2 di Medan yaitu 44% dengan 95%
confidence interval 38,5-49,8%.

Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas, 2008
USU e-Repository 2008

4. 2 Gambaran pola kaki kiri dan kanan yang terkena PAP


Penyebaran dari penyakit arteri perifer apakah terbatas hanya pada
satu kaki atau kedua duanya terlihat pada tabel XI di bawah. Terlihat kaki kiri
lebih banyak terkena PAP dibandingkan dengan kaki kanan. PAP ini
merupakan total dari kasus PAP, dan tidaklah merupakan penjumlahan kiri
dan kanan.

Tabel XI. Gambaran PAP pada Puskesmas di Kota Medan


No

Puskesmas

PAP

Kiri

Kanan

Kiri

Kanan
1

Helvetia

21

Rantang

29

13

Darursalam

18

Padang Bulan

18

10

Desa Lalang

11

Sering

Belawan

Simalingkar

12

Teladan

10

10

P Brayan

137

57

43

37

Total

4.3 Gambaran berat ringannya PAP yang dijumpai pada kedua kaki
Pada tabel di bawah (tabel XII) berat ringannya PAP yang dialami
pada setiap extremitas. Terlihat PAP ringan mendominasi dimana dijumpai

Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas, 2008
USU e-Repository 2008

pada 88 kaki yaitu hampir 47%, menyusul PAP sedang pada 76 ekstremitas
yaitu (44%) dan sisanya adalah PAP berat yaitu 15 ekstremitas (9%).

Tabel XII Gambaran berat ringannya PAP pada Puskesmas di Kotamedan


No

Berat

ringanya Jumlah

Persentase

PAP
1

PAP ringan

81

47

PAP sedang

76

44

PAP berat

15

172

100

Total

4.4 KARAKTERISTIK DATA KONTINU


Dari penelitian yang dilakukan, didapatkan data-data univariat seperti
pada tabel XIII . Terlihat umur tertua adalah umur 86 tahun dan termuda
umur 50 tahun, dengan rata rata umur 61,78 + 2 SD (8,035). Rata-rata berat
badan adalah 60, 47 kg + 2 SD (60,47). Rerata lamanya menderita diabetes
melitus adalah 5,65 tahun + 2 SD (5,902) dengan paling lama menderita DM
31 tahun dan kasus terbaru 1 tahun. Rerata nilai indeks massa tubuh adalah
25,31 + 2 SD 4,51 kg/m2. Rerata nilai tekanan darah sistol adalah 136,55 + 2
SD (23.35) dan tekanan darah diastole 83,63 + 2 SD (7,69). Nilai rata-rata
ABI pada kaki kiri adalah 1,0352 dan kanan 1,0335 dan dijumpai lebih tinggi
pada kaki sebelah kiri dengan selisih 0,0017 (0,002).

Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas, 2008
USU e-Repository 2008

Tabel XIII. Anasisa Univariat


No

Karakteristik

Minimum

Maximum

Mean

SD

95% CI

Umur

50

86

61.48

7.98

60.33-62.80

Berat badan

34

97

60.73

11.13

58.11-61,51

Lingkaran pinggang

41

120

86.19

11.56

84.99-88.10

TB

136

178

157.63

7.61

156.21-158.76

TD Diastolik

60

130

60

7.8

73.83-89.23

TD Sistolik

100

210

137.16

23.74

Lama tahun

31

5.62

5.80

5.21-6.65

BMI actual

15

48

25.31

4.59

23.44-25.76

Nilai ABI kiri

.45

2.50

1.03

.24

1.01-1.04

10

Nilai ABI kanan

.27

1.84

1.03

.22

1.01-1.04

133.16-139.21

4.5 KARAKTERISTIK DATA KATEGORIKAL DAN PAP


Pada karakteristik penelitian (tabel XIV) di bawah ini terlihat jenis kelamin
perempuan mendominasi dari segi jumlah sampel namun persentase yang
terkena PAP pada laki laki dan perempuan adalah sama yaitu 44%.
Pada penelitian ini pengelompokan data dilakukan tergantung kepada tujuan
masing masing kategori. Umur dikelompokkan menjadi 2 pembagian kelas
yaitu 50-59 tahun, 60-74 tahun, >75 tahun Pengelompokan umur yang kedua
yaitu < 55 tahun, 55-64 tahun, 65-74 tahun dan >75 tahun. Dua
pengelompokan ini dilakukan untuk membandingkannya dengan penelitian
yang lain seperti studi Waspaji S dkk 6 ataupun studi yang dilakukan Paulose
Ram dkk 46 . Kelompok umur < 50 hingga 59 tahun merupakan persentase
paling besar yaitu sekitar 47% dan menyusul 60 74 tahun, 44 % sedangkan
di atas 75 tahun hanya sekitar 9%. Pada kelompok umur yang kedua
dijumpai sebaran persentase 21, 41, 30 dan 5% masing masing dari total 311

Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas, 2008
USU e-Repository 2008

orang responden. Setelah dihubungkan dengan PAP maka terlihat dijumpai


persentase yang hampir sama pada setiap kelompok umur PAP yaitu 44, 44,
43, dan 44%.
Lingkaran pinggang merupakan pengukuran antropometrik yang ikut
dicatat pada penelitian ini. Lingkaran pinggang yang dikategorikan normal
yaitu untuk laki laki 80 cm, dan laki laki 94 cm, dengan lingkaran pinggang
normal dijumpai pada 79% sedangkan 21 % di atas normal. Namun terlihat
persentase dari PAP adalah sama pada kedua kelompok tersebut yaitu 44%.
Dari riwayat adanya DM pada orang tua dari responden, terlihat hanya
sebagian kecil yaitu 54 orang (17%) yang mengaku ibunya menderita DM
dan yang mengaku ayahnya menderita 4% sedangkan yang ayah dan ibunya
menderita tidak dijumpai pada responden. Selebihnya yaitu 247 (79%) orang
tuanya tidak ada yang menderita DM.

Pada karakteristik ini juga terlihat

bahwa penderita PAP dijumpai sekitar 44% pada setiap kelompok, kecuali
yang ayahnya menderita DM akan dijumpai anaknya menderita PAP 40%.
Pengkategorian merokok adalah berdasarkan indeks Brinkman (IB), yang
membagi merokok menjadi perokok ringan, sedang dan berat. Didapatkan
dengan mengalikan jumlah rata-rata batang rokok yang dihisap sehari
dikalikan lama merokok merokok dalam tahun. Sehingga didapatkan:
Perokok ringan 0-200 batang/tahun, perokok sedang 200-600 batang/tahun,
dan perokok berat adalah > 600 batang/tahun.

47

Dari seluruh responden

dijumpai 12% yang merokok dan sisanya tidak merokok. Dari 12% perokok
masing masing 3,5 %, 5% dan 3,5% berturut turut sebagai perokok ringan

Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas, 2008
USU e-Repository 2008

sedang dan berat. Persentase responden yang PAP pada perokok ringan,
sedang, dan berat berturut-turut 45, 92, 90%. Sedang persentase responden
yang tidak perokok menjadi PAP adalah lebih rendah yaitu 39%. Hampir
seluruhnya perokok tersebut adalah laki-laki. Dari pearson chisquare terlihat
hubungan antara rokok dengan PAP bermakna.

Gbr IV. Persentase PAP pada Derajat


Perokok

100

% PAP
80

60

% menderita
PAP
Dari 311 orang, dijumpai responden yang tidak
hipertensi
sekitar 211 orang (67%) sedangkan jumlah orang yang tergolong hipertensi

40

stage I, dan stage II masing masing 55 orang (18%) dan 45 orang (15%).
Penderita PAP dijumpai 44% pada responden yang tidak hipertensi.
Sedangkan dari
20 yang hipertensi stage I dan stage II dijumpai penderita PAP
persentasenya hampir sama yaitu 43% dan 44%.

0
Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas, 2008
USU e-Repository 2008

ringan

sedang

berat

Indeks massa tubuh dikelompokkan atas 2 kategori, yang pertama


dengan IMT kurus, normal, overweight, obesitas I, dan obese II. Dan juga
dengan pembagian normal atau tidak normal dengan IMT besar atau kecil
dari 25 Kg/m2 . Pada indeks massa tubuh ini, persentase tertinggi dari
responden adalah total obese I dan obese II (147) responden (47%),
menyusul responden yang menurut kriteria IMT normal 76 orang (24%),
dengan risiko ringan 68 responden 21%, dan yang paling sedikit adalah yang
kurus sebanyak 20 orang (7%). Terlihat PAP tersebar hampir merata atau
tidak terlalu berbeda menyolok pada setiap kriteria IMT.

Gbr V. Persentase PAP pada tingkatan Indeks Massa tubuh

50
% PAP
40

30

20

%PAP

Dilipidemia ditanyakan hanya berdasarkan ingatan, 84%

responden
tidak pernah diukur kolesterol dan sisanya pernah diukur
10
kolesterol.

Dari

yang

pernah

diukur

kolesterol

maka

hampir

10%

kolesterolnya di atas 200, sedangkan sisanya pernah diukur tapi masih


Kurus PAPNormal
ringan
normal. Penderita
dijumpaiRisiko
pada
37% Obese
dari yang belum pernah diukur
Indeks Massa Tubuh (IMT)

Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas, 2008
USU e-Repository 2008

kolesterolnya, 44% dari yang normal kolesterolnya dan juga dari yang
kolesterolnya tinggi.
Responden sekitar 83% pada kelompok yang inaktif menyusul yang
olah raga > 3 kali seminggu sebanyak 23%. Penderita PAP dijumpai pada
kedua kelompok dengan masing masing persentase 44 % dan 45%.
Lamanya menderita DM dibagi menurut < 5 tahun, 5-10 tahun dan di
atas 10 tahun. Sebaran kasus PAP masing masing 45% atau 141 orang,
menyusul 59 orang 18% yang 5-10 tahun dan sisanya adalah > 10 tahun.
Penderita PAP dijumpai paling banyak pada kelompok yang ketiga sekitar 43,
44, dan 44 % pada setiap kategori.
Dari 311 orang responden dijumpai kelompok asimptomatik 166
orang dan selebihnya dijumpai klaudikasio 145 orang. Dari antara yang
asimptomatik dijumpai 73 orang (43%) yang PAP positip. Sedangkan dari
kelompok klaudikasio (simptomatis) dijumpai 64 orang (44%) yang PAP.
Dari 311 orang yang data responden yang diolah, yang riwayat PJK
diolah ada 288 orang yang sama sekali tidak ada mengeluh nyeri dada,
ataupun belum pernah mengeluh nyeri dada dan belum pernah mendapat
pelayanan dari Puskesmas atau rumah sakit. Sedangkan yang ada keluhan
nyeri dada dan telah pernah dirawat dengan nyeri dada ataupun di EKG
dijumpai kelainan dijantung pada 23 responden. (7,4%). Dari 7% ini yang
dijumpai kelaianan PAP ada 10 orang atau 43%. Yang pernah mendapat
pelayanan atas penyakit stroke dijumpai 17 orang. Dan dari jumlah ini
respoden yang PAP adalah 8 orang (47%)

Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas, 2008
USU e-Repository 2008

Analisis Bivariat
Tabel XIV. Karakteristik Penelitian dengan status PAP
No

Karakteristik

J e n i s

Total

PAP

Non PAP

Laki-laki

131

58

73

Perempuan

180

80

100

< 0,003

67

30

37

0,63

55-64 tahun

130

58

72

65-74 tahun

96

42

54

18

10

Normal

227

100

127

Di atas normal

84

37

47

Tidak merokok(b)

276

110

166

Merokok Ringan

11

Sedang

13

12

Berat

11

10

Tidak

211

93

118

Stage I

55

24

31

Stage II

45

20

25

Kurus

20

11

Normal

76

34

42

Dengan risiko ringan

68

30

38

Obese

147

65

82

Kolesterol > 200 mg%

29

13

16

Normal

19

11

K e l a m i n

75 tahun

( a )

Umur(b)
< 55 tahun

Nilai P

Lingkaran pinggang (CM) (b)


0.30

0,000

Hipertensi (mmHG)(b)
0,000

IMT (kg/m2) (b)


0,352

Dislipidemia (b)
0,144

Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas, 2008
USU e-Repository 2008

10

11

12

Aktifitas (b)
Tidak ada olah raga

260

115

145

Olah raga > 3 x/mgg

51

23

28

< 5 tahun

174

62

79

5 tahun

137

75

95

Asimptomatik

166

73

93

Klaudikasio

145

64

81

Tidak ada data

288

127

161

Dijumpai PJK

23

10

13

Tidak ada data

294

130

164

Riwayat stroke (+)

17

0,009

Lama DM(b)diderita
0,00

Edinburgh(b)
0,00

PJK
0,954

Stroke

Ket: (a):

0,454

(b): pearson chi square

4.4 HASIL ANALISIS FAKTOR RISIKO DAN PAP


4.4.1 BIVARIAT
Pearson chi square di atas memperlihatkan pola kebermaknaan dari
berbagai karakteristik dengan PAP. Terlihat beberapa yang bermakna secara
statistik adalah seperti jenis kelamin, aktivitas, lama diabetes melitus,
hipertensi dan rokok, dengan beberapa karakteristik secara statistik
mendekat bermakna seperti dislipidemia.
Dengan kebermaknaan tersebut terlihat juga OR dengan 95% CI masing
masing pada tabel XV. Sehingga terlihat yang sangat pengaruh pada risiko

Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas, 2008
USU e-Repository 2008

PAP ini adalah: jenis kelamin, aktivitas, lama diabetes melitus, hipertensi dan
rokok, dengan beberapa karakteristik secara statistik mendekat bermakna
seperti dislipidemia.
Dari beberapa semua faktor tersebut diadjust juga sehingga terlihat OR yang
seperti di bawah ini (tabel XV)
Tabel XV. Adjusted oods ratio dengan analisis regresi beberapa karakteristik
dengan PAP pasien DM

No
1

Karakteristik

OR

95% CI

Jenis Kelamin (a)


Laki-laki

0,48

(0,31-0,77)

0,003

Perempuan
2

Umur(b)
< 55 tahun

55-64 tahun

2.02

(0,45-9,07)

0,39

65-74 tahun

1,08

(0.27-4,39)

0,90

1,13

(0.28-4,62)

0,88

1,153

(0,534-2,49)

0,716

75 tahun
3

0,63

Lingkaran pinggang (b)


Normal
Di atas normal

Hipertensi(b)
Tidak

Stage I

0,40

(0,15-1,03)

0,05

Stage II

1.16

(0,37-3,55)

0,79

Dislipidemia

0,02

(b)

(mg%)(b)

Tidak ada data

0,63

(0,20-1,92)

0,41

Normal

0,32

(0,05-1,73)

0,18

0,41

Kolesterol > 200 mg%

Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas, 2008
USU e-Repository 2008

Aktifitas (b)

0,65

(0,28-1,46)

0,29

Olah raga > 3 x/mgg


7

Lama DM(b)diderita
< 5 tahun

0,00

5-10 tahun

0,05

(0,02-0,12)

0,01

> 10 tahun

0,41

(0,18-0,9)

0,02

2,00

(1,06-3,78)

0,03

Edinburgh(b)
Asimptomatik
Klaudikasio

PJK

0,69

(0,19-2,54)

0,58

10

Stroke

0,39

(0,10-1,54)

0,181

Demikian juga kebermaknaan dari beberapa karakteristik di atas


dicoba pada analisis multivariat yang mencoba melihat faktor yang paling
berpengaruh dari paduan beberapa yang dianggap bermakna. Terlihat seks
yang sebelumnya bermakna tidak bermakna lagi pada analisis ini.
Sedangkan lama diabetes, rokok, adanya simptom atau tidak adanya
simptom serta aktifitas kelihatan tetap bermakna pada timbulnya PAP (tabel
XVI).

Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas, 2008
USU e-Repository 2008

4.4.2. Analisis Multivariat


Tabel XVI Analisis multivariat dan Persamaan Variabel penderita diabetes
melitus dengan faktor risiko.

Tabel XVI. Variables in the Equation

No

Bobot Persamaan nilai p

Aktifitas

Lama
Diabetes

OR

95.0% C.I

-0.36

0.35

0.70

(0.33-1.47)

2.26

0.00

9.57

(5.42-16.92)

Rokok

1.68

0.002

5.37

(1.90-15.32)

Dislipidemia

0.28

0.53

1.33

(0.55-3.24)

Hipetensi

0.60

0.02

1.84

(1.07-3.15)

J.Kelamin

-0.30

0.27

0.74

(0.43-1.27)

-2.17

0.00

0.11

Konstanta

OR SETELAH DIKONTROL VARIABEL LAIN, HUBUNGAN SECARA


BERSAMA SAMA .
Status PAP = -2.17 0.30 (seks) + 1.68 (rokok) + 2,26 (lama diabetes) 0.36
(aktifitas) + 0,29 (dislipidemia) + 0,61 (hipertensi)

Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas, 2008
USU e-Repository 2008

BAB V
PEMBAHASAN
5.1 Prevalensi
Dikatakan bahwa prevalensi dari PAP sangat bervariasi hasilnya
tergantung pada cara yang dipakai untuk mengukur, parameter yang dipakai
oleh alat ukur, daerah, masyarakat, waktu pengukuran dan lain lain. Cara
yang dipakai sering dalam menskrining PAP adalah dengan pemeriksaan
fisik sederhana berupa perabaan pulsasi di arteri perifer seperti a tibialis
posterior, arteri dorsalis pedis dan lain lain. Sedangkan skrining yang lebih
sering dipakai belakangan adalah dengan dopler yang telah divalidasi
dibanding angiografi dengan spesifisitas 95% dan sensitivitas hampir 100%.
Dalam prakterik klinis, alat ini sangat mudah, murah, dan akurat sehingga
mudah dalam menggunakannya untuk menegakkan suatu PAP.

48

Dari data-data belum ada studi epidemiologi di tingkat Puskesmas


(Primary Health Centre ataupun Primary care yang bertujuan melihat
Prevalensi Penyakit Arteri Perifer pada populasi Diabetes Melitus. Studi
sebelumnya yang ada ditingkat puskesmas adalah studi prevalensi PAP pada
populasi umum jadi bukan pada penderita diabetes melitus, yang
mendapatkan prevalensi PAP sekitar 29% dari 6979 responden 49 . Dan juga
studi Hirsch A, Hiatt WR pada studi The USA PARTNERS program yang
mendapatkan prevalensi sekitar 15%. 50

Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas, 2008
USU e-Repository 2008

Pada buku-buku sering dikatakan prevalensi PAP yang sebenarnya sering


diunderestimatekan. Kesan dari hasil penelitian ini membenarkan pendapat
dari kalimat di atas. Hasil dari penelitian ini adalah prevalensi PAP pada
orang diabetes melitus di Medan adalah

44% dengan 95% confidence

interval 38,5-49,8%. Angka ini hampir sama dengan prevalensi di Greece


yaitu 42%. Namun prevalensi ini jauh di atas angka prevalensi pada
kebanyakan studi.

Di Mid America (st Luke Hospital), Kansas, Missuori,

prevalensi PAP sekitar 29%54 Studi multicountry di Asia termasuk Indonesia


mendapatkan prevalensi tersebut hanya 17.7%
Taiwan hanya 10 %.

51

, lebih rendah lagi yaitu

demikian juga India hanya 11,8%, bahkan hal yang

paling kontras yaitu di southern Sardinia hanya 3,6 %. Namun angka


prevalensi yang di Medan masih rendah dibandingkan dengan di Saudi
Arabia yaitu 61,4%.7
Satu studi yang hampir sama prevalensinya terutama berdasarkan
kelompok umur adalah studi yang dilakukan National health and Nutrition
Examination Survey 1999-2002 di USA:Prevalensi 60-74 tahun yaitu 39,3%
(95% CI 30,3-48,4%) dan usia di atas > 75 tahun yaitu 44,4 % dengan 95%
CI (31,2-55,7%)

52

sedangkan pada studi ini adalah

adalah 39,2% pada

masing masing kategori umur.


Prevalensi PAP yang asimtomatik dijumpai lebih tinggi atau lebih sering
daripada kelompok yang simptomatik.

53

Pada penelitian ini kelihatan

terbukti. Jumlah yang asimptomatik sebanyak 184 orang yaitu 51% dan dari
sini yang positip PAP adalah 30% atau 56 orang, sedangkan jumlah yang

Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas, 2008
USU e-Repository 2008

jelas PAP dari kelompok klaudikasio intermitten adalah 81 orang (47%) dari
sebanyak 171 orang (49%) seluruh jumlah sampel. Perbedaan ini bila dikaji
secara statistik dikatakan bermakna, bila dijumpai orang orang yang
klaudikasio intermitten artinya 47% kemungkinan dijumpai PAP. Angka ini
tentu kesannya mengurangi sensitifitas dari kriteria Edinburgh ini, oleh karena
pada tulisan tulisan bahwa sensitifitas dari kategori Edinburgh adalah 95%
sensitive dan 90% spesifik.
Persentase laki laki PAP pada studi ini 43% dan untuk wanita 44%.
Hasil ini tidak seperti pada studi studi lain, dimana biasanya wanita yang lebih
sering terkena PAP dari pria. Hasil ini hampir sama dengan pola pada studi
penelitian di Taiwan dimana wanita lebih prevalence dari laki laki yaitu 8,6%
berbanding 11,1 %.

56

Namun berbeda dengan hasil penelitian pada studi

yang dilakukan oleh Paulose-Rim dkk


sedangkan wanita 24,7 %.57

57

dimana 33,2% untuk laki laki

Ood ratio jenis kelamin untuk terjadinya PAP

adalah 0,48 dengan 95% CI (0,31-0,77), dengan jenis kelamin laki-laki


kelihatan lebih rendah untuk terjadinya PAP dibandingkan dengan wanita.
Bila dibandingkan dengan hasil studi yang dilakukan oleh Waspaji dkk,
hampir semua karakteristik yang sama hasilnya berbeda, seperti halnya
rerata umur lebih tua pada penelitian Waspaji yaitu 63, 7 + 2 SD (8,2)
berbanding 61,78 + 2SD (8,03), rerata lama diabetes melitus, lebih lama
pada penelitian Waspaji yaitu 10,3 + 2 SD (8,0) berbanding 5,65 +2 SD
(4,59), rerata BMI lebih tinggi pada penelitian di Medan daripada pada
penelitan Waspaji tersebut yaitu 24,9 + 2 SD 3,7 berbanding 25,03 + 2 SD

Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas, 2008
USU e-Repository 2008

(5,90), dari hasil perbandingan ini seharusnya prevalensi pada penelitian oleh
Waspadji lebih tinggi daripada penelitian di Puskesmas Medan ini, namun
kenyataannya berbeda dimana Prevalensi PAP jauh lebih tinggi pada
penelitian Puskesmas di Medan yaitu 44% berbanding 17%.
Beberapa kemungkinan yang bisa menjawab adalah, seperti diketahui
bahwa penelitian yang dilakukan Waspaji dan kawan kawan adalah berbasis
rumah sakit 6, sedangkan penelitian yang dilakukan saat ini adalah berbasis
Puskesmas, Salah satu penjelasan untuk ini adalah angka PAP lebih tinggi
pada kelompok asimptomatis, sehingga orang tidak menyadari penyakitnya.
Penjelasan lain orang orang yang berobat di Rumah Sakit mendapat lebih
banyak jenis pengobatan dibandingkan dengan puskesmas. Pada penelitian
Waspaji dkk, jenis obat yang dipakai oleh responden relatif baik. Selain obat
oral hipoglikemik dengan kombinasi sulfonylurea dan biguanid yang
mencapai 70%, insulin 12,8%, responden juga mengkonsumsi antihipertensi,
antiplatelet, dan obat hiperlipidemia. Pemakaian statin dijumpai pada 81%
responden, fibrat 21,7%, bile acid binding resin 1,1%, nicotinamic acid 0,7%.
Antiplatelet yang dipakai seperti aspirin hingga 81% responden, clopidogrel
5,1%, toclopidin 0,9%, cilostazol hampir 20%, pentoksifilin hampir 2%.
Pemakaian obat antihipertensi CCB 20%, ACEI 51%, ARB 20%6.

Dari 311

orang yang diikutkan dalam studi, penderita yang memakan obat obatan 89
orang, dan tidak makan obat 222 orang (72%). Dari 89 orang yang mendapat
obat-obat, sekitar 75% yang memakai hanya glibenclamid, hal ini disebabkan
karena hanya obat ini yang disediakan di Puskesmas. Menyusul kombinasi

Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas, 2008
USU e-Repository 2008

antara sulfonilurea dan biguanid 20 orang dan yang hanya metformin ada
satu orang, sementara yang memakai insulin hanya satu orang. Pemakaian
obat-obat lain tidak dijumpai.

5.2 Kekerapan dan Nilai ABI


Pada tabel XI terlihat bahwa dijumpai kekerapan yang lebih tinggi
pada kaki kiri dibandingkan dengan kaki sebelah kanan. Dari 137 pasien
yang positip PAP, yang terkena hanya kaki kiri 57 orang dan yang sebelah
kanan 43 orang, serta yang terkena kaki kanan dan kaki kiri 37 orang. Jadi
dijumpai 14 kaki lebih sering terjadi disebelah kanan. Dua pertanyaan yang
muncul adalah apakah kejadian ini muncul hanya sebagai peristiwa
kebetulan saja dan apakah hal ini mempunyai makna biologis?

Setelah

diolah dengan software SPSS 11,5 kejadian ini bermakna secara statistik
dengan P < 0,05 dengan kelebihan risiko kaki kiri lebih sering 1,3 kali
dibanding kaki kanan, jadi dalam hal ini tidak terjadi secara kebetulan saja.
Dikatakan aterosklerosis akan lebih cepat muncul pada arteri arteri yang
ukuran relative lebih besar, lebih sering terjadi pada pembuluh darah yang
shear stress lebih sedikit. 54 Seperti diketahui beban ataupun mobilitas kaki
kanan dan kaki kiri adalah hampir sama, sehingga kemungkinan untuk
terjadinya PAP akan sama kemungkinannya terjadi. Dalam hal ini perlu
dilakukan penelitian lebih lanjut.
Perbedaan lagi adalah angka-angka yang didapat (ABI) pada penelitian ini
lebih rendah nilainya daripada di PAD search6. Nilai ABI kanan 1. 04 0.14

Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas, 2008
USU e-Repository 2008

berbanding dengan

1.03 0 .22 dengan ABI kiri yaitu 1.04

0.15

berbanding 1.03 0.24 Hal ini mungkin disebabkan oleh alat. Alat yang
dipakai pada penelitian Waspaji dan kawan kawan lebih canggih dibanding
dengan alat yang dipakai pada penelitian ini. Hasil ABI pada penelitian
Waspaji dengan memakai alat VS-1000TTM dimana hasil ABI langsung
tercetak oleh alat, sedangkan pada penelitian ini hasil ABI dihitung secara
manual dengan memakai pendekatan ataupun pembulatan dengan alat ES
11000 SPM.

5.3 Faktor Risiko


Dikatakan bahwa perkembangan klaudikasio intermittens akan lebih
sering atau lebih tinggi dijumpai pada wanita dari pada laki laki, pada satu
studi Framingham (kohort) kehadiran DM akan meningkatkan Klaudikasio
sebanyak 3.5 x pada laik laki dan 8.6 kali pada wanita.

55

Pada penelitian ini

kesan itu seperti itu tidak dijumpai. Walaupun jenis kelamin tidak proporsional
dimana jumlah laki laki 41% (148 orang) dan selebihnya wanita 207 orang
(59%) namun secara proporsional jumlah penderita yang dijumpai klaudikasio
intermitten antara laki laki dan perempuan hampir sama yaitu 479 permil (lakilaki) berbanding 483 permil untuk wanita. Dalam hal ini kemungkinan akan
lebih terlihat ketika dilakukan studi kohort.
Pada banyak tulisan dan penelitian bodi mass indeks (BMI) berhubungan
bermakna dengan kejadian PAP. Namun pada studi ini tidak ada kelihatan
perbedaan yang bermakna. Persentase BMI tersebut masing masing adalah

Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas, 2008
USU e-Repository 2008

8%, 28%, 19%, 33%, dan 12%.

Hasil penelitian ini sama seperti pada

penelitian di Taiwan yang justru berhubungan terbalik yaitu makin kurus,


makin banyak dijumpai PAP dengan persentase berturut turut 18,8, 14,4, 9,2
dan 0 persen. Hal ini mungkin dihubungkan dengan setelah terserang oleh
diabetes melitus para penderita menjadi diet ketat dan menjadi makin kurus.
Pada beberapa penelitian melaporkan bahwa rokok tidak didapatkan sebagai
faktor risiko untuk PAP, hal ini dijumpai pada penelitian oleh Tseng dkk pada
studi Taiwan,55 demikian juga penelitian di India. Alasan yang disajikan
adalah adanya kemungkinan ketidak jujuran dari peserta penelitian dalam
memberikan keterangan. (kepustakaan dari studi di Taiwan) Namun pada
penelitian ini didapati merokok merupakan faktor risiko untuk menyebabkan
PAP. Pada penelitian ini didapatkan bahwa rokok mempunyai OR 4,81 kali
dengan 95% CI 1,99 11,6 pada analisis bivariat dan setelah pada analisis
multivariat masih tetap didapatkan kemaknaanya. Sebenarnya keterangan
mengenai rokok kurang kuat berdasarkan memori, dan supaya lebih jelas
sebenarnya kadar nikotin dalam darah dianggap lebih pasti dalam mencari
hubungan yang lebih menggambarkan yang sebenarnya.
Pada hasil analisis bivariat di atas, terlihat jenis kelamin, merokok,
hipertensi, aktivitas, lama diabetes baik pada yang mengalami < 5 tahun, 510 tahun dan > 10 tahun) adalah bermakna secara statistik dalam
menyebabkan terjadinya PAP. Dan terlihat juga bahwa pada diabetes melitus
kelihatan kelompok asimptomatik lebih tinggi dibandingkan dengan kelompok
yang mengalami klaudikasio intermitten. Khusus pada lamanya menderita

Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas, 2008
USU e-Repository 2008

diabetes melitus, orang yang menderita DM 5-10 tahun akan mengalami


PAP 0,05 dengan CI 95% (0,02 -0,12) dan > 10 tahun 0,41 dengan 95% CI
(0,18-1,9). Kesan dari hasil ini sepertinya bertolak belakang dengan teori.
Dimana

sebenarnya

makin

lama

menderita

diabetes

melitus

maka

kemungkinan PAP akan lebih besar.


Dengan regresi binomial pada analisis multivariat terlihat lama diabetes
melitus, rokok, hipertensi tetap bermakna dalam terjadinya PAP. Sedangkan
aktivitas, dislipidemia dan jenis kelamin tidak berperan lagi pada terjadinya
PAP.

Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas, 2008
USU e-Repository 2008

BAB VI
KESIMPULAN DAN SARAN
6.1. KESIMPULAN
o Prevalensi penyakit arteri perifer di kota Medan cukup tinggi.
o Persentase penyakit arteri perifer pada kelompok asimptomatis
cukup tinggi, dimana nilainya tidak berbeda jauh dari kelompok
simptomatis.
o Resiko penyakit arteri perifer untuk laki laki lebih rendah
dibandingkan dengan perempuan.
o Faktor-risiko yang berperan timbulnya penyakit arteri perifer
pada populasi diabetes melitus yang paling besar adalah
lamanya diabetes melitus disusul merokok, hipertensi, dan
dislipidemia. Sedangkan faktor risiko aktifitas merupakan faktor
yang melindungi untuk terjadinya pernyakit arteri perifer.
o Penyakit arteri perifer lebih sering terjadi pada kaki kiri
dibandingkan dengan kaki kanan.

Dari persamaan analisis multivariat yang didapatkan status PAP


= -2,17 - 0,3 (seks) + 1,68 (rokok) 0,36 (aktivitas) + 0,29
(disllipidemia) + 0,61 (hipertensi)

Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas, 2008
USU e-Repository 2008

6.2. SARAN
Setiap pasien DM dengan umur diatas 50 tahun, sebaiknya
diperiksanakan ABI untuk mengetahui komplikasi PAP yang sudah terjadi.
Dalam penatalaksanaan kasus penderita DM dengan umur 50 tahun,
faktor risiko terhadap timbulnya PAP yang lain seperti merokok, hipertensi,
dislipidemia, aktifitas, sebaiknya ditangani dengan baik, untuk meminimalkan
terjadinya PAP.
Perlu dilakukan lagi studi dengan desain studi yang sama ataupun
yang berbeda seperti kohort dengan sampel lebih besar, analisis dan
evaluasi faktor risiko yang lebih objektif dimana tidak mengandalkan ingatan.
Faktor risiko tersebut perlu dilakukan dengan pemeriksan yang lebih
objektif misalnya, rokok sebaiknya diperiksa kadar nikotin, kolesterol yang
diperiksa dinilai setelah informasi tertulis (blanko hasil pemeriksaan
laboratorium dicantumkan, demikian juga obat-obat yang dikonsumsi
sebaiknya dari catatan/copy resep ataupun sampul/pembungkus obat.
Demikian juga faktor risiko aktivitas dicatat dengan berapa lama olah raga,
nama alat yang dipakai untuk olah raga dan lain-lain. Untuk mengetahui
prevalensi yang sebenarnya dikota medan sebaiknya sampel yang diambil
harus gabungan dari orang yang kontrol ke rumah sakit Pemerintah dimana
sediaan obat-obat lebih lengkap, ataupun rumah sakit rumah sakit swasta
ataupun BUMN seperti rumah sakit perkebunan yang jelas persediaan obat
relatif lengkap.

Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas, 2008
USU e-Repository 2008

Kepustakaan
1. King H, Aubert RE, Herman WH, Global Burden of DM, 1995-2025; Prevalence,
numerical estimates projection, Diabetes care 21, 1998: 1414-31
2. Powers AC, Diabetes Melitus, Endocrinology and Metabolism, Harrisons Principles
of Internal Medicine, 2001, 15th edition vol 2, International medicine, Brawnwald,
Fauci, Kasper, Hauser, longo, Jameson p.2109-36

Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas, 2008
USU e-Repository 2008

3. Standard of medical care Diabetes 2008, American diabetes

association Diabetes

Care, Vol 31, supp 1, jan 2008.


4.

Viles-Gonzalez JF, Fuster V, Badimon JJ, Atherombosis: A widespread disease with


unpredictable & life-threatening consequences European Heart Journal 2004 25(14):1197-07

5. Kannel WB, Mc Gee DL, Update on some epidemiologic features of intermittent


claudication: the Framingham study. J Am Geriatr Soc 1995; 33;13-8
6. Murabito JM, DAgustino RB, Silbershatz H, Wilson WF, intermitten claudication: a
risk profile from the Framingham Heart Study. Circulation 96: 44-49, 1997
7. Waspadji S, Guan H, Liu ZM, Cheng SW-K, Rhee SY, Palmers P, et al. Multicountry
study on the prevalence and clinical features of peripheral arterial disease in asian
type 2 diabetes patients at hihg risk of atherosclerosis. Diabetes Research and
Clinical Practice. 2006;76(2007):82-92.
8. Al Zahrani HA, Al Bar HM, Bahnassi A, The distribution of peripheral arterial disease
in a defined population of elderly high risk Saudi patients. Int Angiol 11:218-229,1992
9. Stoyioglou A, Jaff MR. Medical Treatment Of Pheriperal Arterial Disease : a
Comprehensive Review. J Vasc Interv Radiol Review Article. 2004;15:1197-207.
10. Almahameed A. Peripheral Arterial Disease : Recognition and Medical Management.
Cheleveland Clinic Journal Of Medicine. 2006;73:621-38.
11. Ouriel K. Peripheral arterial disease. 2001 oct 13 358. The Lancet :1257.
12. Hirsch AT, Hiatt WR, Committe PS. PAD awareness, risk, and treatment : new
resources for survival-the USA Partners program. Vascular Medicine. 2001;6:9-12
13. Joshua A, Beckman, Mark A, Creager, Libby P. Diabetes and Atherosclerosis
Epidemiologi, Pathophysiology, and Management, JAMA. 2002;287:2570-2581.
14. Beckman JA, Creager MA, Libby P: Diabetes and atherosclerosis, Epidemiologi,
pathophysiology, and management, JAMA, 2002; 287: 2570-2581.
15. Coggins M, Lindner J, Rattigan S, Fasy E, Kaul S, Barret E, Physiologic
hyperinsulinemia enhances human skleletal muscle perfusion by capillary recruitment
2001; Diabetes 50: 2682-2690
16. Tsao PS, Wang BY, Buitrago R, Jhon Y, Shyy J, Cooke JP: Nitric Oxide Regulates
monocyte chemotactic protein 1, .1997 circulation 96,934-940
17. Geng YJ, Libby P, Progression of atheroma a struggle between death and
procreaton; 2002; Arteriorsclerthrombo.vasc boil.22;1370-80.
18. Schneider DL, Sobel BE, Jhonstone MT, Veves A, Ads. Totowa, NJ, Diabetes and
thrombosis, In Diabetes and Cardiovascular Disease. Humana Press, 2001

Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas, 2008
USU e-Repository 2008

19. Verma S. Patophysiology of atherosclerosis.

Canadian Cardiovascular Society

Consensus Confrence Peripheral Arterial Disease. Canada; 2005


20. Hiatt WR. Medical Treatment Of Peripheral Arterial Disease and Clauditation The
New England Journal Of Medicine. 2001;344:1608-21.
21. Hooi JD, Kester ADM, Stoffers HEJH, Overdijk MM, Ree JWV, Knottnerus JA.
Incidence of and Risk Factors for asymptomatic peripheral arterial occlusive disease
: a longitudinal study. American Journal Epidemiologi. 2001;153:666-72.
22. Collins TC, Petersen J, Suarez-Almazor M, Ashton CM. Ethnicity and peripheral
arterial disease. Original Article. 2005;80:48-54.
23. Chen SY, Wu Y-t, Wang S-S. Derelationship Between Exercise Performance and
Peripheral Circulation in Patients With Peripheral Arterial Occlusive Disease.
Angiology. 2001;52:253-8.
24. Sheehan P. Peripheral arterial Disease in people with diabetes: consensus statement
recommends screening In Clinical Diabetes. 2004;22:179-80.
25. Meijer WT, Hoes AW, Rutgers D, Bots ML, Hofman A, Grobbee DE. Arteriosclerosis,
Thrombosis and Vascular Biology. American Hearth Association. 2007;18:185-92.
26. Kugler C, Rudofsky G. The Role of Comorbidity Burden for Patients with
Symptomatic

Peripheral

Arterial

Disease

(PAD).

International

angiology.

2003;22:290-301.
27. Meijer WT, Hoes AW, Rutgers D, Bots ML, Hofman A, Grobbee DE. Arteriosclerosis,
Thrombosis and Vascular Biology. American Hearth Association. 2007;18:185-92.
28. Eason SL, Petersen NJ, Suarez-Almazor M, Davis B, Collins TC. Diabetes Mellitus,
Smooking, and the Risk for Asymptomatic Peripheral Arterial Disease : Whom
Should We Screen? JABFP. 2005;18:355-61.
29. Asgeirsdottir LP, Agnarsson U, Jonsson GS. Lower Extremity Blood Flow in Healthy
men : effect of smooking, Cholesterol and Physical activity-A Doppler Study
Angiology. 2001;52:437-45.
30. Teo KK. Risk Factor for peripheral arterial disease traditional and emerging, lifestyle
modification and evidence for symptom relief. Canadian Cardiovascular Society
Consensus Confrence Peripheral Arterial Disease. 2005.
31. Lysen S, Joseph D. The clinical presentation of peripheral arterial disease and
guidance for early recognition in Clevelan clinical Journal of Medicine. 2006;73
(4):15-21.

Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas, 2008
USU e-Repository 2008

32. Bart E, Paul G, Sheehan P. Peripheral arterial disease; Clinical Assessment and
indicators for Revasculartization in the patient with diabetes. Current Diabetes
Reports. 2005;5:24-9.
33. McGee S, Boyko E. Physical examination and chronic lower- extremity Ischemic A
critical riview. Arch Intern Med. 1998;158:1357
34. Lamina C, Meisinger C, Heid IM, Rantner B, Doring A, Lowel H, et al. Ankle-Brachial
Index and Peripheral Arterial Disease. Gesundheitswesen. 2005;67:557-61.
35. Rousin A, Screening and Diagnostic Techniques for peripheral arterial disease, CCS
2005 peripheral arterial arterial disease concensus document CC Final Pre CJC Pub,
Canadian Cardiovascular Society Consensus Confrence Peripheral arterial disease
7:29-45
36. Tzou W.S, Mohler ER, Peripheral arterial Disease: Diagnosis and Medical
Management, Hospital Physician, July 2006:17-25
37. Lamina C, Meisinger C, Heid IM, Rantner B, Doring A, Lowel H, et al. Ankle-Brachial
Index and Peripheral Arterial Disease. Gesundheitswesen. 2005;67:557-61.
38. Garcia LA. Epidemiologi and Pathophysiology of low ext PAD. 2006;13 (suppl II):II-3II-9. J. Endovasc ther 2006:113.
39. Anand SS. The medical treatment of patient with Peripheral arterial disease sction 8.
40. Poredos P, Golob M, Jensterle M. Interrelationship between Peripheral arterial
occlusive disease, carotid atherosclerosis and flow mediated dilation of the brachial
artery. International angiology. 2003;22:83-7.
41. Hirsch AT, Duprez D. The potential role of angiotensin-converting engine inhibition in
peripheral arterial disease. Vascular Medicine. 2003;8:273-8.
42. Trautner C, Haastert B, Giani G, Berger M. Amputation and Diabetes mellitus A case
control study. Diabet Med 2002;19:35-40.
43. Hirsch A, Criqui M, Jacobson D, Regensteiner J, Greger M, Olin J, et al. Peripheral
arterial disease detection, awareness and treatment in Primary Care. JAMA
2001;286:1317-24.
44. Sastroasmoro S, Ismael S: Dasar dasar metodologi penelitian klinis edisi 2 CV
Agung Seto Jakarta 2002 hal 384.
45. Mengunnegoro H, Amin M, Yunus F, Abdullah A, et al, PPOK pedoman diagnosis
dan penatalaksanaan di Indonesia, Tim kelompok kerja PPOK perhimpunan dokter
paru Indonesia.

Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas, 2008
USU e-Repository 2008

46. Paulose-Ram, Gu Q, Eberhardt M, Gregg E, et al, Lower Extremity Disease Among


Person aged 40 years with and without diabetes mellitus MMWR Morbidity and
mortality Weekly report; Nov 18, 2005; proquest medical library
47. Mengunnegoro H, Amin M, Yunus F, Abdullah A, et al, PPOK pedoman diagnosis
dan penatalaksanaan di Indonesia, Tim kelompok kerja PPOK perhimpunan dokter
paru Indonesia.
48. Stoffers HE, Rinkens PE, Kester ADM, Kaiser V, Knottnerus, 1996, The Prevalence
of

asymptomatic

and

unrecognized

peripheral

arterial

occlusive

Disease,

International Journal of Epidemiological Association, Vol 25. 2.


49. Hirsch AT, Criqui MH, Treat-Jacobson D, Regensteiner JG, Creager MA, Olin JW, et
al, Peripheral arterial disease detection, awareness , and treatment in primary care.
JAMA 2001, 286(11); 1317-24
50. Hirsch AT, Hiatt WR, PAD awareness, risk, and treatment:2001, New resources for
survival the USA PARTNERS program, Vascular Medicine 2001; 6 (suppl 1) 9-12
51. Tseng CH, Prevalence and risk factor of peripheral arterial obstructive disease in
Taiwanese type 2 Diabbetic patients.
52. R Paulose-Ram; Q Gu; M Eberhardt; Greg; et al, Lower extremity Disease among
person aged > = 40 years with and without diabetes mellitus MMWR. Morbidity and
mortality weekly report; Nov 18, 2005; 54,45:1158
53. UUsitupa, Niskanen LK, Silitonen O, et al. 5 year incidence of atherosclerotic
vascular disease in relation to general risk factors, insulin level, and abnormalities in
lipoprotein composition in non insulin dependent diabetic and nondiabetic subjects.
Circulation 1990: 82: 27-36.
54. Kusmana D, Track your plaque; your vessel is your age, Common soils in
atherosclerosis, the base prevention and intervention, Bagian Kardiologi dan
Kedokteran Vaskular Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia:1-7
55. Kannel WB, McGee DL. Update on some epidemiologic features of intermittent
claudication : the Framingham Study. J Am Geriatr Soc. 1985; 33:13-18

Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas, 2008
USU e-Repository 2008

Bistok Sihombing : Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas, 2008
USU e-Repository 2008