UNIVERSITAS ISLAM

INDONESIA

DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN JIWA

STATUS PASIEN UNTUK UJIAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
Nama Dokter Muda
NIM
Tanggal Ujian
Rumah sakit
Gelombang Periode
I.

Muhtar Angga Lesmana

08711124
12-12-2014
RSJ Grhasia
10 nov 14 des 2014

Untuk Dokter Muda

Tanda Tangan

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn B

Jenis Kelamin

: Laki Laki

Umur

: 37 tahun

Agama

: Islam

Pendidikan

: SLTA

Pekerjaan

: Buruh

Bangsa/suku

: Jawa

Alamat

(Inisial)

: Kronggahan 1 Trihanggo Gamping, Sleman

No. RM

: 011643

Tanggal masuk rumah sakit : 24-11-2014

II.

ALLOANAMNESIS

Alloanamnesis diperoleh dari: Waktu anamnesis: 10 Desember 2014 (jam 19.00)

Nara Sumber
Nama
Alamat

1
Ny S
Kronggahan 1 Trihanggo

Pendidikan
Pekerjaan
Umur
Hubungan
Lama kenal
Sifat kenal

Gamping, Sleman
SMP
Ibu rumah tangga
63 tahun
Ibu kandung
Seumur hidup
Akrab

II.1. Sebab Dibawa ke Rumah Sakit (Keluhan Utama)

Pasien susah tidur dan mengamuk

II.2. Riwayat Perjalanan Penyakit (Riwayat Penyakit Sekarang)

Alloanamnesis dilakukan dengan Ibu pasien di rumah beliau Kronggahan 1
Trihanggo Gamping, Sleman. Ibu Kandung pasien mengatakan sejak 3 hari sebelum masuk
rumah sakit pada tanggal 24 november 2014 pasien mengalami perubahan tingkah laku.
Pasien sering mengamuk dan memukuli ibunya. Ibu pasien juga mengatakan bahwa pasien
sering terlihat mondar mandir keluar masuk kamar dan terlihat kebingungan. 3 hari sebelum
masuk rumah sakit tepatnya pada tanggal 24 november 2014 pasien di bawa ke RSJ Grhasia
Yogyakarta karena adanya peningkatan perubahan perilaku, pasien mengatakan pasien sering
berbicara sendiri , merasa curiga, mudah marah, merasa tidak berguna serta ingin bunuh diri
dan sering melihat sosok bayangan dan mendengar suara yang membisikan untuk berbuat
yang tidak baik.
Menurut ibu pasien sebenarnya sejak 14 tahun yang lalu pasien sudah menunjukan
gejala yang sama seperti saat ini, awal mula pasien menunjukan prilaku yang berbeda seperti
mudah marah, ngamuk saat pasien lulus SMA tahun 1998 pasien ingin mendaftar ABRI
tetapi pada hasil psikotes pasien selalu gugur, pasien merasa sangat terpukul karena bapak
kandung pasien adalah seorang ABRI namun pasien mendaftar tidak bisa di terima menjadi
ABRI, kemudian pada tahun 2000 bapak kandung pasien meninggal dunia akibat kecelakaan
kendaraan bermotor, setelah kejadian itu keadaan pasien semakin memburuk sering ngomong
sendiri, mengamuk, memukul ibu, ingin bunuh diri, sering mendengar suara bisikan dan
sering melihat bayangan yang selalu mengikuti, Ibu pasien juga menjelaskan bahwa pasien
adalah pasien RSJ grhasia sejak tahun 2000 dan sering keluar masuk RSJ akibat keluhan dan
peningkatan gejala yang sama.
Autoanamnesis menurut pasien di Bangsal sadewa RSJ Grhasia pada tanggal 9
desember 2014 pukul 10.00, pasien mengaku kurang lebih tiga hari pasien sebelum di bawa
ke rumah sakit pasien susah tidur, melihat sosok bayang,mendengar bisikan untuk melakukan
hal yang tidak baik, merasa curiga dan pasien juga merasa kemampuan yang lebih di banding
orang lain serta pikiranya di siarkan di televisi,
II.3. Anamnesis Sistem (Keluhan Fisik dan Dampak terhadap Fungsi Sosial dan
Kemandirian)
Sistem Serebrosinal

: demam ( - ), nyeri kepala ( - ), kejang ( - ), penurunan kesadaran

( - ), sulit tidur ( + )

Sistem Kardiovaskular

: Berdebar-debar ( - ), nyeri dada ( - )

Sistem Respirasi

: sesak nafas ( - ), batuk ( - ), pilek ( - )

Sistem Gastrointestinal

: mual ( - ), muntah ( - ), diare ( - ), nyeri perut ( - ), nafsu makan

(menurun)

Sistem Urogenital

: BAK ( N )

Sistem Muskuloskeletal

: Nyeri otot ( - ), pegal ( - ), gerak bebas (+)

Sistem integumentum

: Pucat ( - ), gatal-gatal ( - ),ikterik ( - )

II.4. Grafik Perjalanan Penyakit

Gejala Klinis

Mental Health Line/Time

Fungsi Peran
II.3. Hal-Hal yang Mendahului Penyakit dan Riwayat Penyakit Dahulu
II.3.1. Hal-Hal yang Mendahului Penyakit
II.3.1.1. Faktor Organik
Riwayat kejang ( - ),

tinggi ( - ), trauma kepala ( - ), penyakit

metabolik ( - ), konsumsi narkoba ( - ), rokok ( + ).

II.3.1.2. Faktor Psikososial (Stressor Psikososial)
Mendaftar ABRI tidak di trima, Ayah kandung meninggal
II.3.1.3. Faktor Predisposisi
-

Riwayat gangguan jiwa pada keluarga (-).

II.3.1.4. Faktor Presipitasi

Tidak jelas.
II.3.2. Riwayat Penyakit Dahulu
II.3.2.1. Riwayat Penyakit Serupa Sebelumnya
- pasien sejak tahun 2000 memiliki keluhan serupa sehingga sering masuk RSJ
grhasia dan memiliki riwayat pengobatan rutin di RSJ Grhasia, kali ini
mondok yang ke 10.
-Riwayat kejang pada pasien disangkal
-Riwayat hipertensi disangkal
-Riwayat penyakit Diabetes disangkal
-Riwayat mengkonsumsi alkohol dan obat-obatan disangkal.

II.3.2.2. Riwayat Sakit Berat/Opname

Riwayat operasi (-)
Riwayat trauma Kepala ( - )

II.4. Riwayat Keluarga

II.4.1. Pola Asuh Keluarga
Pasien sejak kecil diasuh oleh kedua orang tuanya. Pola asuh pada keluarga pasien
adalah demokratis dan sederhana. Kasih sayang yang diberikan kepada pasien
ataupun saudaranya dirasa cukup. Hubungan pasien dengan anggota keluarga yang
lain baik.
II.4.2. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat gangguan jiwa dalam keluarga (-).
II.4.3. Silsilah Keluarga

Ket :

= pasien

II.5. Riwayat Pribadi

II.5.1. Riwayat Kelahiran
Riwayat kehamilan dan persalinan pasien tidak ada kelainan Riwayat kelahiran pada
usia 9 bulan kehamilan, riwayat persalinan normal, ditolong oleh bidan.
II.5.2. Latar Belakang Perkembangan Mental
Pasien tidak memiliki hambatan dalam perkembangan mentalnya, pasien susah
bergaul dengan tetangga dan teman-temannya.pasien cenderung pendiam dan
tertutup. Pasien diasuh oleh kedua orangtuanya.
II.5.3. Perkembangan Awal
Pasien diasuh oleh kedua orang tua pasien menurut saudara pasien pasien riwayat
sering sakit pada masa kanak kanak disangkal. Pasien tidak memiliki banyak teman
dan cenderung pendiam..
II.5.4. Riwayat Pendidikan
Mulai masuk Tk sampai pendidikan terakhir pasien adalah SMA tidak ada hambatan
dalam belajar. Tidak pernah tinggal kelas.

II.5.5. Riwayat Pekerjaan

Setelah lulus SMA pasien tidak bekerja fokus mendaftar ABRI
II.5.6. Riwayat Perkembangan Seksual
Tidak ditemukan adanya kelainan perkembangan seksual. Cara berpakaian sesuai
dengan gender, menyukai lawan jenis, dan perilaku sesuai gender.
II.5.7. Sikap dan Kegiatan Moral Spiritual
Pasien beragama Islam sering mengikuti kegiatan agama dan rajin sholat 5 waktu.
II.5.8. Riwayat Perkawinan
Belum menikah
II.5.9. Riwayat Kehidupan Emosional (Riwayat Kepribadian Premorbid)
Pasien merupakan pribadi yang terbuka
II.5.10. Hubungan Sosial
Hubungan sosial pasien dengan tetangga sekitar rumahnya dan teman-teman sangat
baik dan aktif di kegiatan desa.
II.5.11. Kebiasaan
Setelah ada masalah keluarga pasien tampak sering mengurung diri dan menyendiri di
kamar dan tidak mau melakukan aktifitas dan merokok
II.5.12. Status Sosial Ekonomi
Status ekonomi pasien menengah kebawah.
II.5.13. Riwayat Khusus
(-)
II.6. Tingkat Kepercayaan Alloanamnesis
o Dapat diperaya
o Kurang dapat dipercaya
o Sangat diragukan kebenarannya
II.7. Kesimpulan Alloanamnesis
Pasien laki laki berusia 37 tahun dateng diantar keluarganya karena ada peningkatan gejala
pasien mengamuk, sulit tidur, mendengar suara bisikan, melihat sosok bayangan, merasa ada
yang mau mencelakai ,Perubahan tingkah laku terjadi sejak 21 november 2014 dan masuk
RS Grhasia pada tanggal 24 november 2014

III. PEMERIKSAAN FISIK

III.1. STATUS PRAESENS
III.1.1. Status Internus

Keadaan Umum

: Baik

Bentuk Badan

: kurus

Berat Badan

: 65 kg

Tinggi Badan

: 165 cm

Tanda Vital

Tekanan Darah

: 110/80 mmHg

Nadi

: 78x/ menit

Respirasi

: 20x/ menit

Suhu

: 36,8C

Kepala

: mesochepal, rambut hitam, CA -/-, SI -/-

Leher

: pembesaran tiroid (-), limfonodi teraba (-)

Thorax

:
Sistem Kardiovaskuler

I : ictus cordis tidak tampak

P : ictus cordis teraba
P : batas jantung normal
A : S1>S2, reguler, bising (-)
Sistem Respirasi

I : Simetris, ketinggalan gerak (-)

P : Fremitus rata menyebar di kedua lapang paru
P : sonor di kedua lapang paru
A : Vesikuler
Abdomen

Sistem Gastrointestinal
I : Abdomen datar
A : Peristaltik (N)
P : timpani
P : nyeri tekan (-)
Sistem Urogenital
Nyeri ketok ginjal (-)
Ekstremitas

Sistem Muskuloskeletal
Akral dingin (-), edema (-)
Sistem Integumentum
(-)
Kelainan Khusus
(-)
Kesan Status Internus :

Dalam batas normal

III.1.2. Status Neurologis
Gerak B

Kekuatan 5

Tonus N N

Trofi E E

N N

E E

Reflek fisiologis

Refleks Patologis -

N N

Kesan Status Neurologis

sensibilitas : dbn

Dalam batas normal

III.2. STATUS PSIKIATRI
Tanggal Pemeriksaan : 9 desember 2014
III.2.1. Kesan Umum: pasien seorang laki laki berusia 37 tahun yang berpenampilan
sesuai dengan usianya. Pasien tampak kurus dengan tinggi badan yang sesuai. Rambut pasien
lurus dan berwarna hitam. Kebersihan dan perawatan tubuh baik.
III.2.2. Kesadaran

Kuantitatif : E4V5M6 Compos mentis

Kualitatif : berubah
III.2.3. Orientasi Orang/Waktu/Tempat/Situasi:
Orang

: Baik

Tempat

: Baik

Waktu

: Baik

Situasi

: Baik

III.2.4. Penampilan/Rawat Diri:

Rawat diri kurang
III.2.5. Sikap dan Tingkah Laku:
Normoaktif, Kooperatif : Pasien dapat diajak berbicara dan tingkah laku tenang.
III.2.6. Roman Muka (Ekspresi Muka)
Normomimik : Perubahan ekspresi pasien sesuai saat diwawancara.
III.2.7. Afek
Normo afek
III.2.8. Proses Pikir (Bentuk Pikir, Isi Pikir, Prognesis Pikir)
III.2.8.1. Bentuk Pikir

Non realistik
III.2.8.2. Isi Pikir

Waham Bizzare:
- Siar pikir (+)
- Sisip pikir (-)

- Sedot pikir (-)

- Kendali pikir (-)
Waham Kebesaran (+) : Pasien merasa memiliki kekutan tenaga dalam
Waham curiga (+)
Waham kejar (-)
Waham nihilistik (-)
Waham magic mistik (+) : Mempunya cincin tenaga dalam
Waham bersalah (-)
Waham religius (-)

III.2.8.3. Progresi Pikir

Kuantitatif : Cukup bicara

Kualitatif : Koheren, relevan
III.2.9. Mood dan Interest :
Cukup
III.2.10.Hubungan Jiwa

Mudah
III.2.11. Perhatian

Mudah ditarik, Mudah dicantum

III.2.12. Persepsi

Halusinasi dengar (+) : Mendengar perintah untuk mempuanyai anak 9

Halusinasi visual (+) : Melihat bayangan sosok orang tidak pakai baju
Halusinasi olfaktori (-)
Halusinasi taktil (-)

III.2.13. Memori

Normal : Daya ingat jangka panjang, pendek dan segera baik

III.2.14. Gangguan Inteligensi Sesuai Umur/Pendidikan
Normal
III.2.15. Insight

III.2.16.Gejala dan Tanda Lain yang Didapatkan:

(-)

III.3. Hasil Pemeriksaan Psikologi

III.3.1. Kepribadian :
Tidak dilakukan
III.3.2. IQ:
Tidak dilakukan
III.3.3. Lain-lain:
(-)

III.4. Hasil Pemeriksaan Sosiologi

Tidak di lakukan
IV. RANGKUMAN DATA YANG DIDAPATKAN PADA PENDERITA
IV.1. Tanda-Tanda (Sign)
Kesadaran

: Composmentis

Orientasi

: Baik

Sikap / tingkah laku

: kooperatif / Normoaktif

Roman muka

: Normomimik

Afek

: Normo Afek

IV.2. Gejala (Simtom)

Bentuk pikir : Non realistik
Isi pikir

: - Waham bizare : Siar pikir (+), Kendali pikir (-).

-

Waham curiga (+)

Waham Kebesaran (+)
Waham kejar (-)
Waham Magic mistik (+)

Progresi pikir : koheren, relevan, banyak bicara

Persepsi : halusinasi dengar (+), halusinasi visual (+)
Memori : normal
Hubungan jiwa : Mudah
Perhatian : Mudah ditarik, Mudah dicantum
Insight : Derajat
IV.3. Kumpulan Gejala (Sindrom)

Sindrom Skizofrenia : waham kebesaran, waham curiga, waham kejar, halusinasi

dengar,halusinasi visual.
Sindrom paranoid : Waham curiga, waham kebesaran.

V. DIAGNOSIS BANDING
F. 20. 3 Gangguan Skizofrenia paranoid
F. 20. 0 Gangguan skizofrenia Tak terinci
VI. PEMBAHASAN
Pedoman diagnostik F.23.0 skizofrenia paranoid
Kriteria mayor skizofrenia
Minimal 1 gejala yang amat jelas

Gejala Pasien

dan biasanya dua gejala atau

lebih bila gejala kurang jelas :
a. Thought echo
Thought insertion
Thought broadcasting
b. Delution of control

Kesimpulan

Delution of influence
Delution of passivity
Delution perception
c. Halusinasi auditorik
d. Halusinasi visual
e. Waham menetap jenis lain

+
+

Memenuhi

Memenuhi

(Waham

curiga,

waham Memenuhi

kebesaran, waham kejar)

Kriteria Minor Skizofrenia

Atau minimal 2 gejala yang jelas
f. Halusinasi panca indera lain
g. Arus pikir yang terputus
h. Perilaku katatonik
i. Gejala negatif
Gejala > 1 bulan
Harus ada perubahan bermakna
pada

perilaku

dan

Gejala Pasien
+

mutu +

keseluruhan pasien

Kesimpulan

Tidak memenuhi

Kriteria Skizofrenia Paranoid

Sebagai tambahan
Halusinasi dan atau waham
harus menonjol
a. Suara yang

mengancam,

memerintah, atau halusinasi

auditorik tanpa bentuk verbal

Memenuhi

(peluit, mendengung, tawa)

b. Halusinasi pembauan atau
pengecapan

bersifat -

rasa

seksual, visual
c. Waha yang khas,
dikendalikan,
dikejar, passivity
Gangguan afektif,
kehendak

waham

dipengaruhi +

Memenuhi

dorongan

pembicaraan

katatonik tidak menonjol

dan

Memenuhi

Berdasarkan kriteria diatas pasien memenuhi kriteria diagnosis skizofrenia paranoid.

VII. RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG

VII.1. Pemeriksaan Psikologi
Dapat dilakukan pemeriksaan kepribadian guna menunjang data keputusan terapi
psikoedukatif.
VII.2. Pemeriksaan Penunjang (EKG, EEG, CT Scan)
Tidak dilakukan pemeriksaan karena tidak ada indikasi.
VIII. DIAGNOSIS
AKSIS I

: F. 20.0 Skizofrenia Paranoid

AKSIS II

: ciri kepribadian skizoid

AKSIS III

: Tidak ada diagnosis

AKSIS IV

: Gagal mendaftar ABRI dan bapak kandung meninggal

AKSIS V

: GAF 60-51 (gejala sedang, disabilitas sedang) saat anamnesis

IX. Permasalahan Pasien

-

Sindrom skizofrenia paranoid

Tidak ketrima mendaftar ABRI
Bapak kandung meninggal
Pasien tidak lagi aktif di lingkungannya

X. RENCANA TERAPI/PENATALAKSANAAN
X.1. Terapi Organobiologik
X.1.1. Psikofarmaka
Risperidone 2 mg 1-0-1
Trihexyphenidyl 2 mg 1-0-1
Halloperidol 5 mg 0-0-1
Clozapin 100 mg 0-0-1
X.1.2. Terapi Fisik
Olahraga
X.2. Psikoedukatif/Psikoterapi
a. Terapi suportif : membimbing pasien untuk mengenali masalahnya dan
cara menyelesaikannya.
b. Terapi kognitif : mengubah pola pikir pasien dalam menghadapi masalah,
dan penyakitnya.
c. Terapi kelompok : meningkatkan kemampuan pasien dalam bersosialisasi.
X.3. Terapi Sosiokultural

X.3.1. Terapi Rehabilitatif

Terapi kerja dan latihan kerja dibutuhkan pada pasien. Sehingga dapat mengisi
waktu luang dan menambah penghasilan.
X.3.2. Terapi Spiritual
Mengikutkan pasien dalam kegiatan keagamaan agar pasien semakin dekat
dengan pencipta dan menjadi tenang.
X.3.3. Edukasi dan Modifikasi Keluarga
Keluarga pasien sangat membantu dalam perawatan pasien di rumah.
Sehingga diharapkan kerjasama dari pihak keluarga agar selalu mendukung
pasien untuk minum obat dan menghindari stressor.

XI. PROGNOSIS
XI.1. Faktor Premorbid
Indikator
Genetik

Pada pasien
-

Prognosis
-

Pola asuh keluarga

Baik

Baik

Kepribadian

Terbuka

Baik

Stressor psikososial

Tidak ketrima mendaftar abri

Baik

Sosisal ekonomi

Menengah kebawah

Buruk

XI.2. Faktor Morbid

Indikator
Jenis penyakit

Pada pasien
Skizofrenia

Prognosis
Buruk

Onset

Usia Dewasa

Buruk

Perjalanan penyakit

Kronis

Buruk

Kelainan organik

Baik

Faktor pencetus

Tidak jelas

Buruk

Riwayat berulang

Ya

Buruk

XI.3. Kesimpulan Prognosis

Dubia ad malam
XII. RENCANA FOLLOW UP
Evaluasi hasil terapi : -penurunan gejala dan peningkatan fungsi
Evaluasi kondisi medis umum
Evaluasi pengobatan : - kepatuhan terapi
-efek samping obat ( EPS, peningkatan BB , hipotensi
ortostatik)
Evaluasi laboratorium : - fungsi hepar (karena antipsikotik bersifat hepatotoksik)
- fungsi ginjal (penggunaan obat dalam jangka waktu lama)