TUTORIAL KLINIK

DISUSUN OLEH : HARSO NUGROHO S.Ked

IDENTITAS

Nama
: Tn Qusaeri
Tempat Tanggal Lahir : 04 September 1942
(72 tahun)
Jenis Kelamin
: Laki-laki
No.Rekam medik
: 073679
Alamat
: Jengkol rt 04/03, kelurahan
Losari, kecamatan Pakis, kota Magelang
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Kewarganegaraan
: Indonesia
Status Pernikahan
: Menikah
Tanggal Masuk ICU : 01 September 2014

SUBJEKTIF
(ALLOANAMNESA)

B1 : Nafas tersengal saat H+2 di bangsal Bougenvile

Riwayat asma disangkal
Riwayat alergi disangkal

B2 : Dada berdebar-debar sejak 3 hari yang lalu di bangsal Bougenvile RST

Magelang

Riwayat penyakit Hipertensi ada

B3 : Penurunan kesadaran (+), lemas (+), pandangan kabur (-), kelemahan otot (-),
sakit kepala hebat sehingga di rawat di RST Magelang
Riwayat kejang disangkal
Riwayat stroke disangkal

B4 : Gangguan BAK disangkal, nyeri pinggang disangkal, nyeri perut bawah

disangkal

Riwayat penyakit batu ginjal, saluran kencing disangkal

Riwayat penyakit ginjal disangkal

B5 : Mual muntah (-), nyeri ulu hati (-), nyeri pada perut disangkal
Riwayat BAB dalam batas normal
Riwayat penyakit gula disangkal
Riwayat maag disangkal

B6 : merasakan bengkak pada kaki kanan dan kiri

Riwayat patah tulang disangkal
Riwayat nyeri sendi disangkal

Timeline

29/08/2014
S:
P/B
masuk
RS
karena
nyeri kepala
hebat.
Masuk IGD
Rawat
Internist.

30/08/2014
S:
Pasien
merasa napas
sesak
dan
bernapas
pendek
pendek.
Di
rawat
Bangsal RST

01/09/2014
S:
Pasien Tidak
sadarkan diri.
Pindah Ruang ke
ICU
O:
E2 M4 V2
Vital Sign:
TD : 180/100 N :
78
RR: 28x/min
S:
36,7 C
Ass:
Hipertensi

OBJECTIVE
B1

Nafas spontan, RR 28 kali/menit, nafas pendek

Wajah dan rongga mulut: bentuk wajah dalam batas normal, buka mulut lebih dari 2 jari
Hidung : perdarahan (-), deviasi septum (-), polip (-),
Leher

Pulmo

: leher ekstensi bebas, trakea di tengah, massa regio colli (-)

Inspeksi : simetris, statis, dinamis, retraksi (-/-)

Palpasi : stem fremitus kanan = kiri
Perkusi
: sonor seluruh lapang paru
Auskultasi: suara dasar vesikuler +/+, suara tambahan -/ B2

TD : 180/110 mmHg
N : 85 x/menit

Cor :
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi
: Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : BJ I II reguler, murmur (-), gallop (-)

OBJECTIVE
B3

:
GCS E2V3M4
pupil bulat isokor 3mm, refleks cahaya +|+.
Reflek fisiologis : +/+/+/+
Reflek Patologis -/-/-/-

B4

BAK menggunakan kateter, produksi urin ditampung +45cc/jam, kuning jernih.

B5

Abdomen :

Inspeksi : datar, tidak terdapat massa, tidak terdapat jejas

Auskultasi: bising usus (+) N
Palpasi : supel, hepar & lien tidak teraba
Perkusi :timpani
B6

Ekstremitas :

edema +|+ di kaki, sianosis =|=, anemis =|=, ikterik =|=, CRT <2 detik, skoliosis
(-), lordosis (-), hemiparesis (-), distrofi otot (-), motorik dan sensorik normal.

OBJECTIVE

Pemeriksaan Penunjang
Lab :
Darah Lengkap : dalam batas normal
Glukosa
: 102 (N)
Urea dan Creatinin : 46 (N) dan 1,1(N)
SGOT dan SGPT : 23(N) dan 15 (N)
ECG :
Kesan sinus rhytm dalam batas normal, STEMI
(-)

ASSESMENT
B1

: Penurunan Kesadaran

DD:
2. Stroke Hemmoragic
3. Asidosis
B2 : Hipertensi Emergency
DD :
1. Ensefalopati Hipertensi
B3 : B4 : B5 : B6 : -

PLANNING

B1
: Pasang nasal canul O2 3L/menit
Foto thorax
B2
: Nicardipin 10mg/10ml 6,75 ml/jam target
20-25% MAP
Asam traneksamat 3x500 dan Vit K
Cek albumin, LDL, Kolestrol
B3
: Kutoin 2 x 1 amp
Pro CT Scan
B4
: IVFD KA-EN 3A 10tpm dan Manitol (25% larutan dlm
30)
Spironolacton 1 x 50 mg
Cek elektrolit dan Monitoring DC
B5
: Metoclopramide 2x1 amp
TKTP
B6
: Lasix 3x1 amp

Hari ke-2
Jam 12.00 WIB
O:
E2M3V2
TD : 160/100 RR : 20
N : 84 S : 36,7
Ct Scan (+) Hasil (-)
Jam 17.00 WIB
Plus