I.
BIODATA
A. Indentitas Ibu/Suami :
1. Initial
: Ny. J
/ Tn. A
2. Umur
: 60 Tahun
/ 54 Tahun
3. Suku
: Jawa
/ jawa
4. Agama
: Islam
5. Pendidikan
: SD
6. Pekerjaan
: URT
/ Islam
/ SD
/ Buruh
7. Lamanya menikah
: 37 Tahun
/ 37 Tahun
8. Alamat
/ Jl.Motioni 122
Tgl. MRS
: 9 Juni 2002
Tgl Pengkajian
: 1 Juni 2002
: tidak pernah
b. Abdominal
: tidak pernah
a. Menarche
: 17 tahun
b. Siklus haid
: 28 30 hari
c. Durasi Haid
: 5 7 hari.
d. Perlangsungan Haid
: 3 hari
Dismenore
: tidak ada
Polimenore
: tidak ada
Oligomenore
: tidak ada
Menometroragia
: tidak ada
Amenore
: 3 bulan
Haid terakhir 23/3 - 02
2.
Riwayat Obstetric
a. Kehamilan, persalinan dan nifas lalu
Kehamilan
Ke
1
2
3
4
5
Thn
1972
1978
1980
1982
1984
Umur
(mg)
42 mg
42 mg
42 mg
42 mg
42 mg
Jenis
Pers.
LBK
LBK
LBK
LBK
LBK
Peno
long
Bidan
Bidan
Bidan
Bidan
Dokter
Persalinan
Perlang
sungan
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Keadaan
BB Bayi
Ibu/By
3,300
Sehat
3,200
Sehat
3,300
Sehat
3,350
Sehat
4,000
Sehat
Nifas
Perlang Lamanya
sungan Menyusui
Normal 2 tahun
Normal 2 tahun
Normal 2 tahun
Normal 2 tahun
Normal 2 tahun
Karbohidrat : nasi
Protein
Lemak
: ---
Besi/Asam folat
Kalsium
2. Nafsu makan
: sayur.
: ---
: menurun.
2. Inkontinensia uri
: tidak ada
3. Dysuri
: tidak ada
4. Hemoroid
: tidak ada
: tidak ada
: bersih.
: 1 jam/hr
2. Istirahat/tidur malam
3. Pekerjaan RT dilakukan
: secara rutin.
: sendiri.
Setelah MRS/operasi :
1. Perubahan
Klien mengatakan kurang tidur.
2. Peranan keluarga dalam membantu ibu istirahat : baik.
4. Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksaan fisik umum
1. Penampilan ibu : sesuai
2. Kesadaran : compos mentis
3. Tinggi/berat badan : 155 cm / 37 kg
4. Tanda vital :
Tekanan darah
Denyut jantung
: 84 x/menit
Temperatur
: 36, C
Respirasi
: 24 x/menit
Keadaan rambut
6. Wajah/muka :
Ekspresi wajah
7. Mata :
Kebersihan
: bersih
Sekret hidung
: ---
Sclera
: merah muda.
8. Hidung :
Kesimetrisan
: simetris
Sekret hidung
: tidak ada
9. Mulut :
Mukosa bibir
Lidah
: bersih
Karies
: ada
: lembab
Sekret telinga
: tidak ada
11. Leher
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
12. Dada/perut :
Payudara
Kesimetrisan buah dada: simetris
: tergantung.
:-
Kesimetrisan putting
: simetris
Retraksi putting
:---
Nyeri tekan
: tidak ada
Jantung :
Letus cordis
Paru :
Bunyi pernapasan
: normal
Bunyi tambahan
: tidak ada
Abdomen :
Pembesaran
: tidak ada
Bentuk
Massa
: tidak ada
: tidak ada
Dilatasi vena
: tidak ada
13. Panggul/vagina/serviks :
Dengan inspekulo :
Keadaan dinding vagina
berdarah.
Prolapsus uterus
: tidak ada
Keadaan serviks
Kebersihan
: --
Fluor Albus
: tidak ada
Varises
Kondilomata
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
Kesimetrisan
: simetris kiri/kanan
Edema pretibial
: tidak ada
Varises
: tidak ada
USG
D. Data Psikologi/Sosiologis
1. Reaksi emosional setelah diagnose penyakit diketahui :
1. Respon ibu
3. Respon anak
: suami.
b. Konsultasi kesehatan
10
DATA SUBJEKTIF.
DATA OBJEKTIF.
Pernafasan 24 x / menit.
11
Nadi 84 x/ menit.
Suhu 36 0 c
Pendidikan SD
ANALISA DATA
DATA
ETIOLOGI
MASALAH
CA Cervix
Nyeri
DS :
- Klien mengeluh sakit daerah
panggul menjalar kebokong.
- Klien mengeluh nyeri dirasakan
menerus.
DO :
Nosiseptor
- Nadi 84 x/menit.
- Suhu 36 0c
Serabut perifer
Cortex cerebri
Nyeri dipersepsikan.
12
DS :
CA Cervix.
Pemenuhan kebutuhan
nutrisi kurang dari
Penurunan enzim
kebutuhan.
pencernaan.
BB 65 Kg.
DO :
- Porsi makan tidak dihabiskan 1/3
- dimakan.
Abnormalitas
metabolisme glukosa dan
trigliserida
- BB 50 Kg.
- Keluar darah dari jalan lahir
- Klien istirahat di tempat tidur
DS:
- Klien bertanya tentang proses
Ca CERVIX
Kecemasan.
penyakitnya.
- Klien mengatakan pasrah dengan
keadaannya.
DO;
Perubahan status
kesehatan
Kurang pengetahuan
13
Kecemasan.
14
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN
ditandai dengan :
dengan kriteria :
DS:
-
Nyeri (-)
meringis
kebokong.
TD 120 / 80 mmhg
Pernafasan 18 20
maret 2002.
-
DO:
-
RENCANA TINDAKAN
1. Kaji tingkat nyeri.
RASIONAL
1. Mengetahui tingkat nyeri
sehingga mempermudah
intervensi selanjutnya.
3. Meningkatkan pengetahuan
x/mnt
SB 36 37 0c
penyakitnya.
15
TD 140/100 mmhg
P 24 x/ mnt
Nadi 84 x/mnt
SB 36 0 c
kriteria :
ditandai dengan :
DS;
makan kurang.
Klien mengatakan
disajikan.
sebelum sakit BB 65 Kg
DO:
nafsu makan.
dimakan.
-
BB 50 Kg.
kriteria :
tentang penyakitnya.
yang sesuai.
DS:
-
penyakitnya.
-
DO :
Pendidikan SD
3. Meningkatkan kemampuan
klien sehingga dapat kooperatif,
keluarga dapat menerima
17
perasaannya.
NO
DX
TANGGAL
8 7 02
JAM
EVALUASI
IMPLEMENTAS
11.00
Jam ; 13 .45
11.05
Data Subjektif.
11.30
terasa nyeri.
-
11.40
Data objektif.
-
TD 130 mmhg
Pernafasan 24 x/mnt
Nadi 84 x/mnt
19
SB 360c
Asesment.
-
Planing
1. Mengkaji pola makan , sebelum sakit pola makan klien baik BB
8 7 02
12.00
Data Subjek .
-
12.15
Data Objektif.
-
Asessment
-
Plening.
1. Mengkaji tinkat kecemasan klien. Hasilnya klien berada pada
8 7 02
12.25
12.35
Jam 13.55.
Data Subjektif.
-
12.55
Data objektif.
-
Asessment.
-
Plening.
-
9 7 02
08,30
x/mnt.
2. Mengkaji tingkat nyeri, hasilnya nyeri sedang skala 4.
Subjektif.
-
08.40
bokong.
Objektif.
-
Asessment.
-
Plening.
22
09.00
09.10
Jam. 13.45.
Subjektif.
-
Lanjutkan intervensi.
Objektif.
-
Asessment.
-
Plening.
-
09.30
kecemasan sedang.
2. Menganjurkan pada klien dan keluarga untuk berdoa.
Jam 13.45
Subjektif.
23
mengungkapkan perasaan.
-
Objektif.
-
Aseseement.
1. Observasi vital sign : Tekanan darah 120/90 mmhg. Nadi 84 x/mnt.
10 7 02
08.30
08.45
tingkat sedang.
Subjektif.
-
Masalah teratasi.
bokong.
4. Pemberian obat sitostatika seri ,I.
12.00
Objektif.
-
09.00
Asessment.
-
25