RIDIA ALVI FITRIA

201310401011074
Identitas Pasien
Nama
Umur
Jeniskelamin
Pekerjaan
Pendidikan
Agama
Status
Alamat
Tanggal Periksa
No. RM

: Nn. W.T
: 22 tahun
: Perempuan
:: Sarjana
: Islam
: Belum menikah
: Klampis Indah 3B Surabaya
: 13 Agustus 2014
:

Summary of Data Base

Keluhan Utama : bersin-bersin terus
menerus
RPS:
Pasien datang ke RSU Haji Surabaya
dengan keluhan bersin-bersin terus
menerus sejak 1 bulan ini. Setiap
bersin mencapai 5 7 kali. Bersin
didapatkan pada waktu yang tidak
menentu, bisa pagi, siang atau malam.
Bersin meningkat bila pasien terpapar
debu, misalnya saat bersih-bersih.
Bersin didapatkan selama kurang
lebih 3 4 hari dalam seminggu dan

Clue-Cue
Perempuan. 22
tahun
Bersin berulang
kurang lebih 3
4 hari dalam 1
minggu sejak 1
bulan ini
Rinore serous
Obstruksi nasal
dextra dan
sinistra
Hidung gatal

Problem list
Rinitis

Initial
Dx
Rinitis
Alergi
Intermitten
Sedang Berat

Dx
Prick Test

Planning
Tx
Non
medikamentosa :
Menghindari
paparan alergi
Medikamentosa
- Loratadine 1 x
10 mg po
- Pseudoefedrine
3 x 60 mg po

Education
Monitoring
Keluhan
- Menjelaskan
pasien :
bahwa
pasien
- Bersinmenderita
bersin
penyakit rinitis
- Rinore
alergi
- Obstruksi
- Menjelaskan
nasal
tentang
- Hidung
penyebab
gatal
- Cephalgia terjadinya
penyakit
ini
karena paparan
Kepatuhan
minum obat alergen (debu)

8
terjadi lebih dari 1 bulan. Pasien juga
mengeluh keluar cairan berwarna
bening, banyak dan tidak berbau. Dan
hidung tersumbat bila keluar cairan.
Pasien juga mengeluhkan gatal
sebelum bersin-bersin, sehingga
pasien sering menggosokkan hidung
dengan punggung tangan.kadang mata
juga terasa gatal dan berair. Nyeri
kepala cekot-cekot di seluruh bagian
kepala didapatkan bila gejala-gejala
tersebut muncul.
Keluhan pasien kadang mengganggu
aktivitas, biasanya pasien merasa
terganggu saat belajar, saat santai
bahkan sampai tidur pun terganggu.
Gangguan pendengaran disangkal.
Grebek-grebek disangkal. Suara
berdenging disangkal. Nyeri telinga
disangkal. Rasa penuh pada telinga
disangkal. Nyeri pada pipi disangkal,
nyeri pada dahi disangkal, nyeri
diantara kedua bola mata disangkal.
Demam disangkal.

Lakrimasi
Cephalgia
Gangguan tidur
dan aktivitas
Allergic salute
Riwayat keluhan
seperti ini
sebelumnya
Riwayat alergi
debu dan
antibiotik
Riwayat alergi
pada keluarga
Allergic schinner
Konka inferior
dextra dan
sinistra edema,
pucat
Secret serous
pada meatus
medius dextra
dan sinistra

- Menjelaskan
bahwa
bila
pasien bersih2
harus memakai
masker,
menyarankan
agar
rutin
membersihkan
rumah,
menyarankan
agar pemakaian
benda-benda
berbulu
disekitar pasien
dikurangi
karena
bisa
menimbun debu
bila tidak sering
dibersihkan
- Menjelaskan
bahwa
pemeriksaan yg
akan dilakukan
adalah
pemeriksaan tes
alergen untuk
memastikan
bahwa
pasien
alergi terhadap

9
RPD:
Riwayat sakit seperti ini sebelumnya
(+) sejak umur 7 tahun. Gejala
kambuh-kambuhan dan belum
pernah ke dokter.
Riwayat alergi (+) debu dan
antibiotic (Trimetroprim dan
Sulfametoxazole). Pasien pernah ke
UGD setelah minum antibiotic tsb
dgn keluhan gatal-gatal disekujur
tubuhnya. Tetapi pasien menyangkal
pernah melakukan tes alergi (tes
tusuk kulit)
Riwayat penggunaan obat-obatan
(tetes hidung, aspirin, antihipertensi)
disangkal
Asma disangkal
DM disangkal
HT disangkal
RPK:
Riwayat keluarga dengan keluhan
yang sama didapatkan pada Ayah,
Ibu dan Kakak
Riwayat alergi (+) debu pada Ayah,
Ibu, dan kakak
Riwayat asma disangkal
DM disangkal.

debu
- Menjelaskan
bahwa
terapi
yang
akan
diberikan harus
diminum sesuai
dengan anjuran
dokter
- Segera kontrol
kembali
jika
gejala
tidak
berkurang
dengan
pengobatan
yang teratur

10
HT disangkal
Rsos:
Pasien tinggal di kamar yang terdapat
karpet berbulu dan boneka berbulu
sebanyak 3 buah dengan ukuran besar.
Dan pasien menggunakan AC dengan
suhu yang cukup dingin.
Pasien menyangkal adanya riwayat
berpergian dari tempat yang dingin.
Pemeriksaan fisik:
- Keadaan Umum: baik
- Kesadaran/GCS: CM/456
- Vital sign:

TD : 120/ 80 mmHg

N: 80 x/menit

T : 36,3 oC

RR : 18x/ menit
STATUS GENERALIS
Kepala/Leher:
a/i/c/d : -/-/-/Bayangan gelap di bawah mata : +/+
Geographic tongue : (-)
Allergic crease : (-)
Thorax:
Pulmo: normochest,gerak dinding
dada simetris, sonor,

11
vesikuler +/+, rh -/-, wh, -/Cor: ictus cordis tidak terlihat dan
tidak kuat angkat, thrill (-),
batas jantung dbn, S1 S2
tunggal, m(-), g (-)
Abdomen:
Flat, supel, meteorismus (-), BU (+)
Normal
Ekstremitas:
AKHM
+ +
+ +
Edema
- - -

- Pemeriksaan THT
A. Telinga
Aurikula (D/S)
-Edema : -/-Hiperemis: -/-Nyeri tarik Aurikula: -/-Nyeri tekan tragus: -/ Meatus Akustikus Eksternus
(D/S)
-Serumen: -/-

12
-Sekret: -/-Edema: -/-Hiperemis: -/-Darah: -/ Membran Timpani (D/S)
-Retraksi: -/-Hiperemi: -/-Bulging: -/-Perforasi: -/-Kolesteatoma: -/-Refleks cahaya: +/+
Tes Garpu Tala (D/S)
-Rinne: +/+
-Weber: lateralisasi (-)
-Swabach: memendek
Kesan: normal
B. Hidung
Inspeksi:
-Bentuk : dbn
-Saddle nose : -Deformitas : -Luka-luka : -Edema : -Ulkus : Palpasi:
-Krepitasi : -Deformitas : -Nyeri tekan pipi : -

13

-Nyeri tekan dahi : -Nyeri tekan antara mata : Rinoskopi Anterior (D/S)
-Vestibulum nasi: maserasi -/-,
lebar dbn/dbn , krusta -/-Cavum nasi: edema -/- ,
mukosa pucat/pucat
-Meatus nasi
Superior: sde
Media: secret serous +/
+ , massa -/ Inferior: krusta -/- ,
massa -/-Konka nasi
Superior: sde
Media: edema -/- ,
hiperemi -/ Inferior: edema +/+ ,
pucat +/+
-Septum nasi: deviasi (-)
-Benda asing: Rinoskopi Posterior (D/S)
-Koana: dbn
-Kauda konka nasi : dbn
-Nasofaring:
Atap: dbn
Dinding Posterior: dbn
Dinding Lateral

14
Ostium tubae: dbn
Torus tubarius: dbn
Fosa rosenmuller:
dbn
C. Tenggorok
Bibir: dbn
Mulut: dbn
Gusi: dbn
Lidah: dbn
Palatum durum: dbn
Palatum mole: dbn
Tonsil (D/S)
Besar: dbn/dbn
Warna: dbn/dbn
Edema: -/ Kripte: -/ Detritus: -/ Ulkus: -/

Uvula

Bentuk: dbn
Posisi: di tengah
Hiperemia: Edema: -

Kelenjar Getah Bening

Warna kulit: coklat
Soliter/Multipel: -

15

Faring

Ukuran: Konsistensi: Nyeri tekan: Mobilitas: Warna: dbn/dbn

Edema: -/Granula: -/Sekret: -/Refleks Muntah: +

Laringoskop Indirect:
Epiglotis: dbn
Aritenoid: dbn
Pl. Ventr.: dbn
Korda vok: dbn
Subglotik:dbn