DERMATITIS ATOPIK

Pendahuluan
Dermatitis adalah peradangan kulit sebagai respon terhadap pengaruh faktor eksogen
dan faktor endogen yang menimbulkan bentuk bentuk kelainan pada kulit.Dermatitis dapat
menimbulkan kelainan kulit berupa efloresensi polimorfik dan keluhan gatal dimana tanda
polimorfik tidak selalu timbul bersamaan bahkan mungkin hanya beberapa.Dermatitis
memiliki kecendrungan untuk menjadi residif dan kronik.(1)
Secara umum atopi adalah hipersensitivitas familial dikulit dan membran mukosa
terhadap allergen lingkungan, terkait dengan peningkatan produksi Ig E, diikuti dengan
perubahan reaktivitas di kulit pada pasien dermatitis atopik dan pada pasien asma.Konsep
pertama atopi diperkenalkan oleh Coca dan Cooke pada tahun 1923,sebagai suatu istilah yang
dipakai secara spontan pada individu yang mempunyai riwayat kepekaan dalam keluarga.(2,3,4)
Dermatitis atopik merupakan salah satu bentuk penyakit alergi, bersifat kronis dan sering
terjadi kekambuhan (eksaserbasi) terutama mengenai bayi dan anak, dapat pula pada dewasa.
Penyakit ini biasanya disertai dengan peningkatan kadar IgE dalam serum serta adanya
riwayat rinitis alergika dan atau asma pada keluarga maupun penderita. (1,2,3,4,5,6)

Sinonim

Ekzema atopic,

Ekzema konstitusional

Ekzema fleksural

Neurodermatitis diseminata (1)

Di Amerika Serikat, Eropa, Jepang, Australia dan negara-negara industri lainnya,

prevalensi dermatitis atopik pada anak mencapai 10-20%,sedangkan pada dewasa 1-3%. Di
negara agraris, prevalensi ini lebih rendah. Perbandingan wanita dan pria adalah 1,3:1. (1)

Dermatitis atopik cenderung diturunkan. Bila seorang ibu menderita atopi maka lebih
dari seperempat anaknya akan menderita dermatitis atopik pada 3 bulan pertama sampai usia
2 tahun dan bila kedua orang tuanya menderita atopi, angka ini meningkat sampai 75%. (1,5)
Berbagai faktor ikut berinteraksi dalam patogenesis dermatitis atopik, misalnya faktor
genetik, lingkungan, sawar kulit, farmakologik, dan imunologik. Konsep dasar terjadinya
dermatitis atopik adalah melalui reaksi imunologik, yang diperantarai oleh sel-sel yang
berasal dari sumsum tulang. Kadar IgE dalam serum penderita dermatitis atopi dan jumlah
eosinofil dalam darah perifer umumnya meningkat. (1)
Berikut ini 4 kelas gen yang mempengaruhi penyakit atopik : Gen predisposisi untuk
atopi dan respon imun IgE, gen yang berpengaruh pada respon IgE spesifik, gen yang
mempengaruhi mekanisme non-inflamasi, dan gen yang mempengaruhi inflamasi yang tidak
diperantarai IgE.Walaupun banyak gen yang nampaknya terkait dengan penyakit alergi, tetapi
yang paling menarik adalah peran Kromosom 5 q31 33 karena mengandung gen penyandi
IL3, IL4, IL13 dan GM CSF (granulocyte macrophage colony stimulating factor) yang
diproduksi oleh sel Th2. Pada ekspresi DA, ekspresi gen IL-4 juga memainkan peranan
penting. (1,4)
Penderita DA pada umumnya memiliki kulit yang relatif kering baik di daerah lesi
maupun non lesi, dengan mekanisme yang kompleks dan terkait erat dengan kerusakan sawar
kulit. Hilangnya ceramide di kulit, yang berfungsi sebagai molekul utama pengikat air di
ruang ekstraselular stratum korneum, dianggap sebagai penyebab kelainan fungsi sawar kulit.
Variasi pH kulit dapat menyebabkan kelainan metabolisme lipid di kulit. Kelainan fungsi
sawar kulit mengakibatkan peningkatan transepidermal water loss (TEWL) 2-5 kali normal,
kulit akan makin kering dan merupakan port dentry untuk terjadinya penetrasi allergen,
iritasi, bakteri dan virus. Bakteri pada pasien dermatitis atopik mensekresi ceramidase yang
menyebabkan metabolisme ceramide menjadi sphingosine dan asam lemak, selanjutnya
semakin mengurangi ceramide di stratum korneum, sehingga menyebabkan kulit makin
kering. Selain itu, faktor luar (eksogen) yang dapat memperberat keringnya kulit adalah suhu
panas, kelembaban yang tinggi, serta keringat berlebih. Gangguan sawar kulit tersebut
meningkatkan rasa gatal, terjadilah garukan berulang (siklus gatal-garuk-gatal) yang
menyebabkan kerusakan sawar kulit. Dengan demikian penetrasi alergen, iritasi, dan infeksi
menjadi lebih mudah terjadi. (1,4,5,6)

Sel T merupakan pemain pertama dalam respons imun spesifik yang berperan
terhadap allergen asing.Pada dermatitis atopik terdapat peningkatan jumlah sel CD4+ DAN
CD8+. Juga terlihat peningkatan umum aktivasi sel T pada individu alergik, baik di lesi
maupun secara sistemik.(1,3,4,5)
Faktor pencetus terjadi dermatitis atopik antara lain :
a. Iritan
Kulit penderita dermatitis atopik ternyata lebih rentan terhadap bahan iritan, antara
lain sabun alkalis, bahan kimia yang terkandung pada berbagai obat gosok untuk bayi
dan anak, sinar matahari, dan pakaian wol.
b. Alergen
Penderita DA mudah mengalami alergi terutama terhadap beberapa alergen, antara
lain:
1. Alergen hirup, yaitu debu rumah dan tungau debu rumah. Hal tersebut dibuktikan
dengan peningkatan kadar IgE RAST (IgE spesifik).
2. Alergen makanan
Makanan yang paling sering ialah telur, susu, gandum, kedele, dan kacang tanah.
(1,4,6)

3. Infeksi
Infeksi Staphylococcus aureus ditemukan pada > 90% lesi DA. Salah satu cara
S.aureus menyebabkan eksaserbasi atau mempertahankan inflamasi ialah dengan
mensekresi sejumlah toksin (Staphylococcal enterotoin A,B,C,D - SEA-SEBSEC-SED) yang berperan sebagai superantigen, menyebabkan rangsangan pada
sel T dan makrofag. Superantigen S.aureus yang disekresi permukaan kulit dapat
berpenetrasi di daerah inflamasi Langerhans untuk memproduksi IL-1, TNF dan
IL-12. Semua mekanisme tersebut meningkatkan inflamasi pada DA dengan
kemungkinan peningkatan kolonisasi S.aureus. Demikian pula jenis toksin atau
protein S.aureus yang lain dapat mengindusi inflamasi kulit melalui sekresi TNF-
oleh keratinosit atau efek sitotoksik langsung pada keratinosit. (4)
c. Lingkungan
Faktor lingkungan yang kurang bersih berpengaruh pada kekambuhan DA, misalnya
asap rokok, polusi udara (nitrogen dioksida, sufur dioksida), walaupun secara pasti
belum terbukti. Suhu yang panas, kelembaban, dan keringat yang banyak akan
memicu rasa gatal dan kekambuhan DA. Di negara 4 musim, musim dingin
5

memperberat lesi DA, mungkin karena penggunaan heater (pemanas ruangan). Pada
beberapa kasus DA terjadi eksaserbasi akibat reaksi fotosensitivitas terhadap sinar
UVA dan UVB. (4,5,6)
Gejala dermatitis atopik dapat bervariasi pada setiap orang. Gejala yang paling
umum adalah kulit tampak kering dan gatal. Gatal merupakan gejala yang paling penting
pada dermatitis atopic. Garukan atau gosokan sebagai reaksi terhadap rasa gatal
menyebabkan iritasi pada kulit, menambah peradangan, dan juga akan meningkatkan rasa
gatal. Gatal merupakan masalah utama. Kulit dapat menjadi merah , bersisik, tebal dan
kasar, terdapat cairan yang keluar dan menjadi keropeng (krusta) dan terinfeksi.(1,2,3,4,5,6)
Gejala dermatitis atopik dibedakan menjadi 3 kelompok usia :
1. Dermatitis atopik pada masa bayi (2 bulan-2 tahun)
Paling sering muncul pada usia 2 bulan. Lesi dimulai dari muka (pipi, dahi)
berupa eritema, papul-vesikel yang halus,karena gatal digaruk, pecah, eksudatif,
dan akhirnya terbentuk krusta. Lesi meluas ketempat lain yaitu ke scalp, leher,
pergelangan tangan, lengan dan tungkai. Rasa gatal yang timbul sangat
mengganggu

sehingga

anak

menjadi

gelisah,

susah

tidur

dan

sering

menangis.Pada umumnya lesi pada masa infantil eksudatif, banyak eksudat, erosi,
krusta dan dapat mengalami infeksi.Sekitar usia 18 bulan mulai tampak
likenifikasi.(1,2,3,4,5,6)
2. Dermatitis pada anak (usia 2 sampai 10 tahun)
Dapat merupakan kelanjutan bentuk infantil, atau timbul sendiri (de novo).Lesi
lebih kering, tidak begitu eksudatif, lebih banyak papul, likenifikasi dan sedikit
skuama. Predileksi di lipat siku, lipat lutut, pergelangan tangan bagian flexor,
kelopak mata, leher, jarang di muka.Rasa gatal menyebabkan pasien menggaruk :
dapat terjadi erosi, likenifikasi mungkin juga mengalami infeksi sekunder.Akibat
garukan, kulit menebal dan perubahan lainnya yang menyebabkan gatal, sehingga
terjadi lingkaran setan siklus garuk gatal.(1,2,3,4,5,6)
3. Dermatitis pada remaja dan dewasa
Lesi pada kulit dapat berupa plak papular eritematosa dan berskuama, atau plak
likenifikasi yang gatal. Pada remaja lokalisasi di lipat siku, lipat lutut dan samping
leher, dahi dan sekitar mata. Pada dewasa, distribusi lesi kurang karakteristik,
sering mengenai tangan dan pergelangan tangan dapat pula di temukan setempat,
missal nya di bibir, vulva, putting susu atau scalp. Kadang erupsi meluas, dan
6

paling parah di lipatan mengalami likenifikasi. Lesi kering, agak menimbul, papul
datar dan cendrung bergabung menjadi plak likenifikasi dengan sedikit skuama,
dan sering terjadi eksoriasi dan eksudasi karena garukan. Lambat laun terjadi
hiperpigmentasi.(1,2,3,4,5,6)
Gambaran histopatologi dermatitis atopik tidak spesifik. Lesi akut ditandai dengan
spongiosis, eksositosis limfosit T, jumlah SL meningkat. Dermis: edema, bersebukan sel
radang terutama limfosit T, makrofag, sel mas jumlahnya masih dalam batas normal, tetapi
dalam keadaan degranulasi.Lesi kronis dermatitis atopok menunjukkan hiperkeratosis dan
akantosis. Dermis bersebukan sel radang, terutama makrofag dan eosinofil. (1)
Diagnosa dermatitis atopik didasarkan kriteria yang disusun oleh Hanifin dan Rajka yang
diperbaiki oleh kelompok kerja dari Inggris yang dikoordinasi oleh Williams.(1,3,4,5,6)
Krtiteria Mayor
Pruritus
Dermatitis di muka atau ekstensor pada bayi dan anak
Dermatitis di fleksura pada dewasa
Dermatitis kronis atau residif
Riwayat atopi pada penderita atau keluarganya
Kriteria Minor
Xerosis
Infeksi kulit (khususnya oleh S.aureus dan virus herpes simpleks)
Dermatitis nonspesifik pada tangan atau kaki
Iktiosis/hiperliniar palmaris/keratosis pilaris
Pitiriasis alba
Dermatitis di papila mame
White dermographism dan delayed blanch response
Keilitis
Lipatan infra orbital Dennie-Morgan
Konjungtivitis berulang
Keratokonus
Katarak subkapsular anterior
Orbita menjadi gelap
Muka pucat atau eritem
Gatal bila berkeringat
Intolerans terhadap wol atau pelarut lemak
Aksentuasi perifolikuler
Hipersensitif terhadap makanan
Perjalanan penyakit dipengaruhi oleh faktor lingkungan dan ataau emosi
Tes kulit alergi tipe dadakan positif
Kadar IgE di dalam serum meningkat
7

Diagnosis Dermatitis Atopik harus mempunyai tiga kriteria mayor dan tiga kriteria minor.
Untuk bayi, kriteria diagnosis dimodifikasi yaitu:
3 kriteria mayor berupa:
o Riwayat atopi pada keluarga
o Dermatitis di muka atau ekstensor
o Pruritus
Ditambah 3 kriteria minor berupa:
o
Xerosis/iktiosis/hiperliniaris palmaris
o
Aksentuasi perifolikuler
o
Fisura belakang telinga
o
Skuama di skalp kronis(1,3,4,5,6)
Diagnosa banding dermatitis atopik ialah:
1. Dermatitis seboroik (terutama pada bayi)
2. Dermatitis kontak
3. Dermatitis numularis
4. Skabies
5. Iktiosis
6. Psoriasis (terutama di daerah palmoplantar)
7. Dermatitis herpetiformis
8. Sindrom Sezary
9. Penyakit Letterer-Siwe
Pada bayi juga sindrom imunodefisiensi, misalnya sindrom Wiskott Aldrich, dan sindrom
hiper IgE. (1,2,3,6)
Sindrom Wiskott Aldrich adalah suatu penyakit X-liked resesif yang jarang ditemukan, hanya
ditemukan pada anak lelaki muda, ditandai dengan dermatitis eksematosa rekalsitrant,
disfungsi platelet dan trombositopenia. Awal sindrom ini adalah sejak usia 4 bulan. Gambaran
klinik : ptekie, dermatitis purpurik atau episode berdarah yang biasanya pada 6 12 bulan
pertama kehidupan.(4)
Sindrom Hiper IgE / Sindrom job-buckley adalah gangguan imunodefisiensi menurun dengan
kadar IgE sangat tinggi dan kadar normal pada antibodi lainnya. Kebanyakan orang dengan
sindrom hyperimmunoglobulinemia E mengalami gejala-gejala seperti alergi, seperti eksim,
hidung kaku, dan asma.(6)
Penatalaksanaan Umum
1.
Menyingkirkan faktor yang memperberat dan memicu siklus gatal-garuk
Misalnya: sabun dan deterjen, kontak dengan bahan kimia, pakaian kasar, pajanan
2.

3.

4.

terhadap panas dan dingin yang ekstrim.

Khusus bayi perlu diperhatikan kebersihan daerah bokong dan genitalia; popok harus
segera diganti bila basah atau kotor.
Usahakan tidak memakai pakaian yang bersifat iritan.
Misalnya: wol atau sintetik (bahan katun lebih baik).
Mandi dengan pembersih yang mengandung pelembab, hindari pembersih
antibakterial karena beresiko menginduksi resistensi. (1,2,4,5,6)
8

Penatalaksanaaan Topikal (1,2,,4,5,6,)

1. Hidrasi kulit
Kulit penderita dermatitis atopik kering dan fungsi sawarnya berkurang, mudah retak
sehingga mempermudah masuknya mikroorganisme patogen, bahkan iritan atau
alergen. Pada kulit ini, perlu diberikan pelembab, misalnya krim hidrofillik urea 10%;
dapat pula ditambahkan hidrokortison 1% didalamnya. ( 1,2,4,5,6)
2. Koretikosteroid topikal
Pengobatan dermatitis atopik dengan kortikosteroid topikal adalah bagian yang paling
sering digunakan sebagai anti inflamasi lesi kulit. Pada bayi digunakan salap steroid
berpotensi rendah, misalnya hidrokortison 1%-2,5%. Pada anak dan dewasa dipakai
steroid berpotensi menengah, misalnya triamsinolon, kecuali pada muka digunakan
steroid berpotensi lebih rendah. Pada lesi akut yang basah, dikompres dahulu sebelum
digunakan steroid, misalnya dengan larutan Burowi atau dengan larutan ;permanganas
kalikus 1:5000.(1,2,4,5,6)
3. Immunomodulator topikal
Takrolimus
Bekerja sebagai penghambat calcineurin, sediaan dalam bentuk salap 0,03%
untuk anak usia 2-15 tahun dan dewasa 0,03% dan 0,1%.Dapat digunakan 2

kali sehari.
Anti histamin
Pengobatan dermatitis atopic dengan antihistamin topical tidak dianjurkan

karena berpotensi kuat menimbulkan sensitisasi pada kulit.

Pimekrolimus
Yaitu suatu senyawa askomisin, yatu suatu immunomodulator golongan
makrolaktam.Sediaan yang aman dipakai untuk anak anak 1% dan dapat

digunakan pada kulit sensitif 2 kali sehari.

Preparat ter
Mempunyai efek anti gatal dan anti inflamasi. Obat ini bermanfaat untuk
mengurangi penggunaan kortikosteroid topikal pada penggunaan jangka lama.

Sediian dalam bentuk salap hidrofilik.(1,2,3,4,5,6)

Pengobatan sistemik
Kortikosteroid
Dapat dipertimbangkan untuk diberikan pada keadaan yang berat, diberikan
dalam jangka pendek, dan dosis rendah, diberikan berselang seling, atau
diturunkan secara betahap, kemudian segera diganti dengan kortikosteroid

topikal.
Anti Histamin
9

Digunakan untuk mengurangi rasa gatal yang hebat terutama di malam hari.
Pada kasus yang lebih sulit dapat diberikan doksepin hidroklorid yang
mempunyai efek anti depresan dan memblokade reseptor histamine H1 dan
H2, dengan dosis 10 75 mg secara oral malam hari pada orang dewasa.

Antibiotik
Dapat dipertimbangkan untuk mengatasi dermatitis atopic yang luas dengan
infeksi sekunder.(1,2,3,4,5,6)

Terapi Sinar
Dipakai untuk dermatitis atopik yang berat. Terapi menggunakan ultraviolet B atau
kombinasi ultra violet A dan ultra violet B. Terapi kombinasi lebih baik daripada ultra violet
B saja. Ultra violet A bekerja pada sel langerhans dan eosinofil, sedangkan ultra violet B
mempunyai efek imunosupresif dengan cara memblokade fungsi sel langerhans dan
mengubah produksi sitokin keratinosit.(1)
Sulit meramalkan prognosa pada pasien dermatitis atopik karena adanya peran multifaktorial.
Faktor yang berhubungan dengan prognosis kurang baik, adalah :
Dermatitis atopik yang luas pada anak
Menderita rinitis alergika dan asma bronkiale
Riwayat dermatitis atopik pada orang tua atau saudaranya
Awitan dermatitis atopik pada usia muda
Anak tunggal
Kadar IgE serum sangat tinggi.
Diperkirakan 30-35% penderita dermatitis atopik infantil akan berkembang menjadi asma
bronkiale atau hay fever. Penderita dermatitis atopik mempunyai resiko tinggi untuk
mendapat dermatitis kontak iritan akibat kerja di tangan.(1,6)

10

LAPORAN KASUS
Telah datang seorang perempuan, umur 5 tahun, suku Batak, pekerjaan pelajar, ke poliklinik
kulit dan kelamin Rumah Sakit Umum Dr.Pirngadi Medan pada tanggal 28 Juni 2011, dengan
keluhan utama bercak keputihan yang disertai rasa gatal pada lipatan siku yang sudah dialami
sejak 2 tahun ini.Awalnya bercak kemerahan timbul dilipatan siku yang disertai rasa gatal
sehingga pasien menggaruknya.Lama kelamaan bercak merah juga timbul di daerah lipatan
lutut dan leher.Berdasarkan Alloananmnesa, ibu OS mencurigai gatal gatal timbul karena
faktor makanan,tapi ibu OS tidak bisa memastikan makanan yang menyebabkan bercak
merah dan gatal pada OS.Karena keluhan ini sudah berulang kali muncul dan hilang timbul
maka

OS

memutuskan

untuk

berobat

ke

dokter

umum

dan

diberikan

salep

betametason.Setelah menggunakan salep 1 minggu bercak kemerahan pada lipatan siku

berubah menjadi putih dan masih terasa gatal.Karena tidak kunjung sembuh OS memutuskan
untuk berobat ke poliklinik kulit dan kelamin RSUPM.
Dari anamnesa,riwayat penyakit keluarga dijumpai nenek pasien dengan penyakit asma,
riwayat penyakit terdahulu tidak dijumpai, riwayat pemakaian obat yaitu betametason.
Dari pemeriksaan fisik, dijumpai keadaan umum dan status gizi yang baik. Pada pemeriksaan
dermatologi dijumpai ruam berupa, makula hipopigmentasi dan skuama halus (fossa cubiti
dextra et sinistra), makula eritematosa (fossa colli anterior).
Berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik, maka diagnosa banding pasien ini adalah
dermatitis atopik, leukoderma ec betametason, ptiriasis alba. Diagnosa sementara dermatitis
atopik.
Penatalaksanaan pada pasien ini secara umum adalah menghindari faktor yang memperberat
yaitu salep betametason, menghindari makanan yang bersifat allergen, usahakan tidak
memakai pakaian yang bersifat iritan misalnya wol atau sintetik, dan mandi dengan
pembersih yang mengandung pelembab.Secara khusus penatalaksanaan pada pasien ini
secara topikal diberikan mometason furoat 0,1 % 1 x oles sehari, pimecrolimus 2 x oles
sehari, dengan cara pemakaian ditempat yang hipopigmentasi diberikan mometason furoat
0,1 % sedangkan kulit yang lainnya diberikan pimecrolimus (imunomodelator). OS
dianjurkan untuk memakai pelindung matahari. Secara sistemik klorfeniramin maleat 4 mg
tab 3 x tab.
Prognosis pasien ini baik tapi dapat bersifat residif.
11

DISKUSI
Diagnosa pasien ini ditegakkan berdasarkan anamnesa, gejala klinis dan pemeriksaan
fisik. Pada anamnesa dan gejala klinis, dijumpai keluhan utama bercak keputihan yang
disertai rasa gatal pada lipatan siku yang sudah dialami sejak 2 tahun ini.Awalnya bercak
kemerahan

timbul

dilipatan

siku

yang

disertai

rasa

gatal

sehingga

pasien

menggaruknya.Lama kelamaan bercak merah juga timbul di daerah lipatan lutut dan
leher.Berdasarkan Alloanamnesa, ibu OS mencurigai gatal gatal timbul karena faktor
makanan,tapi ibu OS tidak bisa memastikan makanan yang menyebabkan bercak merah dan
gatal pada OS.Karena keluhan ini sudah berulang kali muncul dan hilang timbul maka OS
memutuskan untuk berobat ke dokter umum dan diberikan salep betametason.Setelah
menggunakan salep 1 minggu bercak kemerahan pada lipatan siku berubah menjadi putih
dan masih terasa gatal.
Hal ini sesuai dengan kepustakaan yang menjelaskan bahwa faktor predisposisi yaitu adanya
riwayat atopi pada pasien ini dan faktor pencetusnya yaitu allergen terhadap makanan. Lesi
kulit dermatitis atopik pada fase anak anak lebih kering, banyak papul, likenifikasi dan
sedikit skuama. Pada tempat predileksi seperti daerah lipatan (di daerah belakang lutut,
fleksura siku dan lipatan leher). Pada pasien ini terjadi di daerah lipatan siku, lipatan leher
dan lutut.
Dan pasien ini memenuhi kriteria diagnosa 3 kriteria mayor dan 3 kriteria minor. 3 kriteria
mayor pada pasien ini : pruritus, dermatitis di fleksura, riwayat atopi pada keluarga pasien.
Sedangkan 3 kriteria minor pada pasien ini : xerosis, hipersensitif terhadap makanan, awitan
pada usia dini.
Diagnosa banding pasien ini adalah dermatitis atopik, leukoderma ec betametason,
ptiriasis alba.
Penatalaksanaan pada pasien ini secara umum adalah menghindari makanan yang bersifat
alergen, usahakan tidak memakai pakaian yang bersifat iritan misalnya wol atau sintetik, dan
mandi dengan pembersih yang mengandung pelembab. Secara khusus penatalaksanaan pada
pasien ini secara topikal adalah dengan memberikan topikal mometason furoat 0,1 % 1 x oles
sehari, pimecrolimus 2 x oles sehari. Secara sistemik klorfeniramin maleat 4 mg tab 3 x
tab. .Hal ini sesuai dengan kepustakaan secara umum untuk menyingkirkan faktor yang
memperberat dan memicu siklus gatal-garuk, usahakan tidak memakai pakaian yang
bersifat iritan, mandi dengan pembersih yang mengandung pelembab.

12

Prognosis dari pasien ini adalah baik bila tepat dan cepat mendapatkan pengobatan
dan menjauhi faktor alergen nya, dan merawat kulit dengan baik.

13