Anda di halaman 1dari 14

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN DIABETES


MELITUS DI RUANG INTERNA I LAKI RSUD DR SOETOMO
Nama Mahasiswa

: Subhan, S.Kep

NIM

: 010030170 B

Ruang

: Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soetomo.

Pengkajian tanggal

: 18 Nopember 2002. Jam 10.00 WIB

1.

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. R

No. Regester : 10217673

Umur

: 53 Tahun.

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Suku/Bangsa

: Indonesia

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Satpam

Pendidikan

: SMP

Bahasa yang digunakan : Indonesia


Alamat
Kiriman dari
Tanggal MRS

: Manukan Kesuma, Surabaya


: IRD RSUD Dr Soetomo Surabaya
: 11 Nopember 2002 Jam 14.00 WIB.

Cara Masuk : Lewat Instalasi Rawat Darurat RSUD Dr. Soetomo Surabaya
Diagnosa Medis

: Diabetes Melitus + Celulitis Hemifasialis

Alasan Dirawat

: Adanya benjolan pada pipih kiri

Keluhan Utama

: Adanya luka insisi abses pada pipih kiri

Upaya yang telah dilakukan : ke praktek dokter diberi obat tak ada perubahan
Terapi/operasi yang pernah dilakukan : insisi abses, tanggal 17 - 11 - 2002
2.

RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)


1) Riwayat Penyakit Dahulu : Sejak 6 bulan yang lalu pasien terdiagnosa DM,
riwayat Hipertensi dan sakit kuning (-).
2) Riwayat Penyakit Sekarang : pasien datang dengan keluhan ada benjolan
diwajah kiri terasa sakit, timbul sejak hari Rabu 6 11 2002, benjolan mulamula kecil kemudian makin lama makin besar dan tak pernah diapa-apakan
dengan tangan, sejak 2 hari yang lalu pecah mengeluarkan nanah, panas sejak
5 hari yang lalu. Turun setelah minum obat dan kemudian naik lagi. Mata
bengkak sejak 2 hari yang lalu tidak gatal. Pasien berobat kedokter dan

minum obat tapi tak ada perubahan. Pasien mual dan muntah setelah minum
obat, nafsu makan menurun dan badan terasa lemah, tanggal 17 11 2002
dilakukan insisi abses pada pipih kiri dengan menggunakan anestesi local.
3) Riwayat Kesehatan Keluarga : Keluarga tak ada riwayat penyakit DM
4) Keadaan Kesehatan Lingkungan : 5) Riwayat Kesehatan Lainnya : Alat bantu yang dipakai : kaca mata
3.

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK


1) Keadaan Umum : lemah, gelisah. Kesadaran : CM, GCS : 4, 5, 6
2) Tanda-tanda vital :
Suhu

: 37,6 0C

Nadi

: 80 X/menit.

Tekanan darah : 110/70 mmHg. Respirasi : 18 x/menit


3) Body Systems
(1) Pernafasan (B 1 : Breathing)
Hidung, trahea

: tak ada kelainan

Suara tambahan : wheezing, ronhi (-) Bentuk dada ka/ki : simetris


(2) Cardiovascular (B 2 : Bleeding)
Keluhan : pusing (+) sakit kepala (-), palpitasi, nyeri dada (-), kram kaki
(-) Suara jantung : S1/S2 normal/murni
(3) Persyarafan (B 3 : Brain)
Kesadaran : CM, GCS : E = 4, V = 5, M = 6 Pupil isokor
Refleks tendon

: normal, persepsi sensori tak ada kelainan.

(4) Perkemihan-Eliminasi Uri (B.4 : Bladder)


Produksi urine : poliuri (+), frekwensi > 10/hari, warna kuning muda,
kejernihanya

: jernih.

Bau

: biasa.

Klien mengatakan sering Bak

(5) Pencernaan-Eliminasi Alvi (B 5 : Bowel)


Mulut dan tenggorok : fungsi mengunyah/menelan baik, kebersihan
mulut baik.

Abdomen : bising usus (+)/normal, distensi (-), nyeri tekan (-), hati/limfa
tak teraba.
BAB

: 1 x / hari, padat/semi padat, volume biasa.

Diet

: B 2100 kalori

(6) Tulang-Otot-Integumen (B 6 : Bone)


Kemampuabn pergerakan sendi : normal/bebas.
Ekstremitas normal terpasang infus PZ pada lengan kiri
Tulang belakang :tak ada kelainan. Nyeri luka insisi abses pada pipih
kiri, drainase luka insisi abses pus (+)
Kulit : warna kulit pigmentasi normal, akral hangat, turgor baik.
(7) Sistem Endokrin
Terapi hormon : regulasi insulin maintenance 12-12-12 SC
Riwayat pertumbuhan/perkembangan fisik tak ada kelainan.
4.

Aspek Psikologis
Aspek Sosial/Interaksi
Dukuingan keluarga

: baik

Dukungan kelompok/teman/masyarakat : baik


Reaksi saat interaksi

: cukup kooperatif

Aspek Spiritual
Konsep tentang penguasa kehidupan

: Tuhan.

Sumber kekuatan saat sakit

: Tuhan

Ritual agama yang berarti saat ini : melaksanakan shalat.


Sarana yang diperlukan untuk melaksanakan ritual agama yang diharapkan saat
ini : melaksanakan shalat.
Upaya kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama tak ada,.
Keyakinan/kepercayaan bahwa tuhan akan menolong dalam menghadapi situasi
sakit saat ini : ya.
Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan : ya.
Persepsi terhadap penyebab penyakit adalah suatu cobaan/peringatan dari Yang
Maha Kuasa. Klien sering bertanya tentang keadaan penyakitnya.
5.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil pemeriksaan Laboratoriun : tanggal 11 Nopember 2002


Hb 14,4 g/dl

Leukosit : 23,5 x 10 9/L

Trombosit 280 x 109/L

PCV

: 0,42

Glukosa darah acak : 62,5 mg/dl

SGOT

: 61 U/L

BUN

Kreatinin serum 2,91 mg/dl

38 mg/dl

Elektrolit

: K : 3,30 meq/L

N : 117 meq/L

Hasil pemeriksaan Laboratoriun : tanggal 13 Nopember 2002


Cholesterol 147 mg/dl

Triglserisda 156 mg/dl

HDL Chol. 25 mg/dl

LDL Chol.

Hb A1 C

91 mg/dl

9,7 %

Hasil pemeriksaan Laboratoriun : tanggal 14 Nopember 2002


LED

: 32 mm/j

Sakar darah puasa 79,4 mg/dl

Kreatin serum 1,57 mg/dl

BUN 18 mg/dl

Bil. Total

Bil. Terikat 0,18 mg/dl

SGOT 50 U/I

Albumin 2,7 G/dl

Glob. 3,3 G/dl

0,87 mg/dl

Prot. Total 6,0 G/dl


Asam urat 5,9 mg/dl

Hasil pemeriksaan Laboratoriun : tanggal 15 Nopember 2002


Kalium 3,9 meq/dl

Natrium 134 meq./dl

Clorida 102 meq/dl

Urine profile :tanggal 15 Nopember 2002 ---- CHEM. ANALYSIS

6.

S G 1.010

Ph

6, 5

Leu.

neg.

Pro 25 nmg/dl (+)

Glu normal Ket. Neg.

Bil. Neg

Ery 10/ u L

Warna kuning muda

Kejernihan : jernih.

Nit.

neg.

UBG normal

TERAPI :

Infus PZ pada tangan kiri

- Diet B 2100 kalori

Regulasi insulin maintenance

- Cefriakson

ASA

- ISDN

Metronidazol 3 x 1 g

1x1

3x1g
3x1

ANALISA DATA
NO

DATA penunjang
S :

ETIOLOGI

MASALAH

Iskemik jaringan

Rasa nyaman (nyeri)

Px mengatakan rasa

Luka insisi abses pada

Integritas jaringan

nyeri luka abses pada

pipih kiri

Px mengatakan rasa
nyeri luka abses pada
pipih kiri.

O : Luka insisi abses pada


pipih kiri, drainase pus
(+), tanda vital : Suhu :
37,60C, Nadi: 80 X/
menit.Tekanan

darah

110/ 70 mmHg.RR : 18
x/ menit
Terapi: inj. Cefriakson
3x1 gr, Diet B 2100
kalori,

Metronida-zol

3x1 gr, Lab. Leukosit


23,5 x 109/L

S :

pipih kiri.
O : Luka insisi abses pada
pipih kiri, drainase pus
(+), tanda vital : Suhu :
37,60C, Nadi: 80 X/
menit.Tekanan

darah

110/ 70 mmHg.RR : 18
x/ menit
Terapi: inj. Cefriakson
3x1 gr, Diet B 2100
kalori, Metronidazol 3
x 1 gr, Lab. Leukosit
23,5 x 109/L

S : Px sering bertanya- Kurangnmya


tanya tentang keadaan pengetahuan
penyakitnya

Cemas
tentang

penyakitnya

O : Px nampak gelisah

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.

Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya luka insisi abses pada
pipih kiri.

2.

Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan iskemik jaringan.

3.

Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN


Tanggal : 19 Nopember 2002
Diagnosa Keperawatan

: Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya

luka insisi abses pada pipih kiri.


Tujuan

: Tercapainya proses penyembuhan luka.

Kriteria hasil : 1.Berkurangnya oedema sekitar luka.


2. pus dan jaringan berkurang
3. Adanya jaringan granulasi.
4. Bau busuk luka berkurang.

RENCANA TINDAKAN
1.

RASIONAL

Kaji luas dan keadaan


luka serta proses penyembuhan.

Pengkajian yang tepat terhadap luka dan


proses penyembuhan akan membantu
dalam menentukan tindakan selanjutnya.

2.

Rawat luka dengan baik Merawat luka dengan teknik aseptik,


dan benar

: membersihkan luka dapat menjaga kontaminasi luka dan

secara abseptik menggunakan larutan larutan

yang

iritatif

akan

merusak

yang tidak iritatif, angkat sisa balutan jaringan granulasi tyang timbul, sisa
yang

menempel

pada

luka

dan balutan

nekrotomi jaringan yang mati.


3.

Kolaborasi
dokter

untuk

jaringan

nekrosis

dapat

menghambat proses granulasi.


dengan Insulin akan menurunkan kadar gula

pemberian

insulin, darah, pemeriksaan kultur pus untuk

pemeriksaan kultur pus pemeriksaan mengetahui jenis kuman dan anti biotik
gula darah pemberian anti biotik.

yang

tepat

pemeriksaan

untuk
kadar

gula

pengobatan,
darahuntuk

mengetahui perkembangan penyakit.

Diagnosa Keperawatan

: Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan

iskemik jaringan.
Tujuan

: rasa nyeri hilang/berkurang

Kriteria hasil : 1.Penderita secara verbal mengatakan nyeri berkurang/hilang .

2. Penderita dapat melakukan metode atau tindakan untuk mengatasi atau


mengurangi nyeri .
3. Pergerakan penderita bertambah luas.
4. Tidak ada keringat dingin, tanda vital dalam batas normal.( S : 36 37,5
0

C, N: 60 80 x /menit, T : 100 130 mmHg, RR : 18 20 x /menit ).

RENCANA TINDAKAN
1.

Kaji tingkat, frekuensi,

RASIONAL
Untuk mengetahui berapa berat nyeri

dan reaksi nyeri yang dialami pasien.


2.

Jelaskan

pada

pasien

tentang sebab-sebab timbulnya nyeri.

yang dialami pasien.


Pemahaman pasien tentang penyebab
nyeri yang terjadi akan mengurangi
ketegangan pasien dan memudahkan
pasien untuk diajak bekerjasama dalam
melakukan tindakan.

3.

Ciptakan

lingkungan

yang tenang.

Rangasangan

yang

berlebihan

dari

lingkungan akan memperberat rasa nyeri.


4.

Ajarkan teknik distraksi


dan relaksasi.

Teknik distraksi dan relaksasi dapat


mengurangi rasa nyeri yang dirasakan
pasien.
Posisi yang nyaman akan membantu

5.

Atur

posisi

pasien

senyaman mungkin sesuai keinginan

memberikan kesempatan pada otot untuk


relaksasi seoptimal mungkin.

pasien.
Massage

dapat

meningkatkan

vaskulerisasi
6.

dan

Lakukan massage dan

pengeluaran pus sedangkan

kompres luka dengan BWC saat

BWC sebagai desinfektan

rawat luka.

yang dapat memberikan rasa


nyaman.
Obat obat analgesik dapat membantu
mengurangi nyeri pasien

7.

Kolaborasi

dengan

dokter untuk pemberian analgesik.

Diagnosa Keperawatan

: Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan

tentang penyakitnya
Tujuan

: rasa cemas berkurang/hilang

Kriteria hasil : 1. Pasien dapat mengidentifikasikan sebab kecemasan.


2. Emosi stabil., pasien tenang.
3. Istirahat cukup.

RENCANA TINDAKAN
1.

RASIONAL

Kaji tingkat kecemasan


yang dialami oleh pasien.

Untuk menentukan tingkat kecemasan


yang dialami pasien sehingga perawat
bisa memberikan intervensi yang cepat
dan tepat.

2.

Beri

kesempatan

pada

pasien untuk mengungkapkan rasa Dapat meringankan beban pikiran pasien.


cemasnya.
3.

Gunakan

komunikasi

terapeutik.

Agar terbina rasa saling percaya antar


perawat-pasien

sehingga

pasien

kooperatif dalam tindakan keperawatan.


Informasi
4.

Beri

informasi

yang

yang

akurat

penyakitnya dan keikutsertaan pasien

akurat tentang proses penyakit dan

dalam

anjurkan pasien untuk ikut serta

mengurangi beban pikiran pasien.

dalam tindakan keperawatan.

tentang

melakukan

tindakan

dapat

Sikap positif dari timkesehatan akan


membantu menurunkan kecemasan yang

5.

Berikan keyakinan pada

dirasakan pasien.

pasien bahwa perawat, dokter, dan


tim kesehatan lain selalu berusaha
memberikan

pertolongan

yang

terbaik dan seoptimal mungkin.

Pasien akan merasa lebih tenang bila ada


anggota keluarga yang menunggu.

6. Berikan kesempatan pada keluarga

Lingkungan yang tenang dan nyaman

untuk mendampingi pasien secara

dapat membantu mengurangi rasa cemas

bergantian.

pasien.

7.Ciptakan lingkungan yang tenang dan


nyaman.

10

tindakan keperawatan
TANGGAL JAM
19-11-2002 14.10
Dx.Kep.

14.15

TINDAKAN KEPERAWATAN
Observasi keadaan umum penderita
Kaji luas dan keadaan luka serta proses penyembuhan.

No.1,2
14.30

Melakukan Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian


insulin, pemeriksaan

kultur pus, pemberian analgesik,

pemeriksaan gula darah, pemberian anti biotik.


14.45

Mengkaji tingkat, frekuensi, dan reaksi nyeri yang dialami


pasien.

15.30
Menjelaskan
16.00

pada pasien tentang sebab-sebab timbulnya

nyeri.
Menciptakan lingkungan yang tenang dengan batasi jumlah

17.00

pengunjung.

18.30

Mengukur tanda vital : S, N, T, RR

19.30

Mengajarkan teknik distraksi dan relaksasi pada pasien.


Mengatur posisi senyaman mungkin sesuai keinginan pasien.

20-11-2002

07.00

Memantau keadaan umum penderita

Dx. Kep

07.30

Mengikuti timbang terima dengan perawat dinas malam.

07.45

Mengkaji tingkat kecemasan yang dialami oleh pasien.

08.30

Merawat luka pasien dengan tehnik aseptik

08.45

Memberikkan injeksi cefriakson 1 g

09.00

Memantau tetesan infus PZ

No.1, 3

11

09.20

Mengobservasi tanda vital : S, N, T, RR

09.40

Memberi kesempatan pada pasien untuk mengungkapkan rasa


cemasnya.

10.30

Menggunakan komunikasi terapeutik setiap melakukan


tindakan.

11.00
Memberikan keyakinan pada pasien bahwa perawat, dokter,
dan tim kesehatan lain selalu berusaha memberikan
pertolongan yang terbaik dan seoptimal mungkin.
11.30
Observasi tanda vital : S, N, T, RR
12.00
Memberikan kesempatan pada keluarga untuk mendampingi
pasien secara bergantian.
13.30
Menciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman.

12

EVALUASI
Tanggal & No.

DIAGNOSA

EVALUASI

21 Nopember 2002

Dx. Kep. No. 1

S : Px mengatakan rasa nyeri

agak berkurang dengan


keluarnya cairan dari luka
insisi
O : Terpasang verban pada
luka insisi, luka insisi
nampak

kering pada

pipih kiri, pus keluar


lancar bercampur darah.
Tanda vital : S : 37,4 0 C,
tensi : 130/70 mmHg, N :
88 x/mnt RR 18 x/mnt.
A

Masalah

teratasi

sebagian.
P:Rencana tindakan dilanjut
-kan.

21 Nopember 2002

Dx. Kep. No. 2

S : Px mengatakan rasa nyeri

agak berkurang dengan


keluarnya cairan dari luka
insisi
O : Px dapat melakukan
BAK

sendiri

mandi,
nampak

dikamar

penampilan
tenang

kooperatif
tindakan

dan

terhadap
keperawatan.

Tanda vital : S : 37,4 0 C,


tensi : 130/70 mmHg, N :
88 x/mnt RR 18 x/mnt.
A :Masalah teratasi sebagian
P

:Rencana
dilanjutkan

tindakan
sesuai

rencana.

13

21 Nopember 2002
3

Dx. Kep. No. 3

S : Px mengatakan dapat
menerima keadaanya dan
semua dipasrahkan pada
Yang Maha Kuasa atas
kesembuhan

penyakit

yang diderita.
O:Penampilan

pasien

nampak tenang. Tanda


vital : S : 37,4 0 C, tensi :
130/70 mmHg, N : 88
x/mnt RR 18 x/mnt.
A : Masalah teratasi
P:Rencana

tindakan

dihentikan.

14