area

staples

SURATPEMBERITAHUAN (SPT) MASA

PAJAK PENGHASILAN
PASAL21 DAN/ATAUPASAL26
Formulir ini digunakan untuk melaporkan
Pemotongan Pajak Penghasilan Pasal 21 dan/atau
Pasal 26

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERALPAJAK

Bacalah petunjuk pengisian sebelum mengisi formulir ini

MASAPAJAK :
[mm -yyyy]

H.01

FORMULIR 172 1

SPT

H.02

H.03

NORMAL

SPT

H.04

PEMBETULAN KE-

area

barcode

JUMLAH LEMBAR SPT

TERMASUK LAMPIRAN :
(DIISI OLEH PETUGAS)

H.05

H.06

A. IDENTITASPEMOTONG

N
3.A
4.
::A.01
P
LA
A
NO.TE
W
MA
.0
LEPO
P A.04 3T
N:

B. OBJEK PAJAK
NO

PENERIMAPENGHASILAN

KODE OBJEK
PAJAK

JUMLAH
PENERIMA
PENGHASILAN

(1)

(2)

(3)

(4)

1.

PEGAWAI TETAP

21-100-01

2.

PENERIMAPENSIUN BERKALA

21-100-02

3.

PEGAWAITIDAK TETAPATAUTENAGAKERJALEPAS

21-100-03

4.

BUKAN PEGAWAI:
4a. DISTRIBUTOR MULTILEVELMARKETING(MLM)

21-100-04

4b. PETUGAS DINAS LUARASURANSI

21-100-05

4c. PENJAJABARANG DAGANGAN

21-100-06

4d. TENAGAAHLI

21-100-07

4e.

BUKAN PEGAWAI YANG

MENERIMAIMBALANYANGBERSIFATBERKESINAMBUNGAN

4f.

BUKAN PEGAWAI YANG MENERIMAIMBALANYANGTIDAK

BERSIFATBERKESINAMBUNGAN

5.
EMAI
L

JUMLAH PENGHASILAN
N
BRUTO
A . (Rp)
M(5)
A
:A.02

: A.05
JUMLAH
PAJAKDIPOTON
G (Rp)
(6)

21-100-08
21-100-09

5.

ANGGOTADEWAN KOMISARISATAUDEWANPENGAWAS
YANGTIDAKMERANGKAPSEBAGAI PEGAWAI TETAP

21-100-10

6.

MANTANPEGAWAI YANG MENERIMAJASAPRODUKSI,TANTIEM,

BONUSATAUIMBALAN LAIN

21-100-11

7.

PEGAWAI YANG MELAKUKAN PENARIKAN DANAPENSIUN

21-100-12

8.

PESERTAKEGIATAN

21-100-13

9.

PENERIMAPENGHASILANYANGDIPOTONG PPh PASAL21 TIDAK

FINALLAINNYA

21-100-99

10.

PEGAWAI/PEMBERIJASA/PESERTAKEGIATAN/PENERIMAPENSIUN
BERKALASEBAGAI WAJIBPAJAK LUAR NEGERI

27-100-99

11.

JUMLAH (PENJUMLAHANANGKA1 S.D. 10)

PENGHITUNGAN PPhPASAL21 DAN/ATAUPASAL26 YANG KURANG (LEBIH) DISETOR

12.

STPPPhPASAL21 DAN/ATAUPASAL26 (HANYAPOKOK PAJAK)

13.

MASAPAJAK :

JUMLAH (Rp)
B.01

KELEBIHAN PENYETORANPPhPASAL21 DAN/ATAUPASAL26 DARI:

B.02
01

02

03

04

05

06

07

08

09

10

11

12

B.03

TAHUN KALENDER [yyyy]

14.

JUMLAH (ANGKA12 +ANGKA13)

B.04

15.

PPhPASAL21 DAN/ATAUPASAL26 YANG KURANG (LEBIH) DISETOR (ANGKA11 KOLOM 6 -ANGKA14)

B.05

LANJUTKAN PENGISIAN PADAANGKA16 & 17APABILASPT PEMBETULAN DAN/ATAUPADAANGKA18APABILAPPh LEBIH DISETOR

16.

PPhPASAL21 DAN/ATAUPASAL26 YANG KURANG (LEBIH) DISETORPADASPTYANG DIBETULKAN

(PINDAHAN DARI BAGIAN BANGKA15 DARI SPTYANG DIBETULKAN)

B.06

17.

PPhPASAL21 DAN/ATAUPASAL26 YANG KURANG (LEBIH) DISETOR KARENAPEMBETULAN(ANGKA15 -ANGKA16)

B.07

18.

KELEBIHAN SETORPADAANGKA15ATAUANGKA17AKAN DIKOMPENSASIKAN KE MASAPAJAK (mm - yyyy)

B.08

HALAMAN 1

area

staples
-

NPWPPEMOTONG:B.09

FORMULIR1721

C. OBJEK PAJAK FINAL

NO

PENERIMAPENGHASILAN

KODE OBJEK
PAJAK

JUMLAH
PENERIMA
PENGHASILAN

JUMLAH PENGHASILAN
BRUTO (Rp)

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

1.

PENERIMAUANG PESANGON YANGDIBAYARKAN SEKALIGUS

21-401-01

2.

PENERIMAUANG MANFAATPENSIUN,TUNJANGAN HARITUAATAU

JAMINANHARITUADAN PEMBAYARAN SEJENISYANGDIBAYARKAN SEKALIGUS

21-401-02

3.

PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI SIPIL,ANGGOTATNI/POLRI

DANPENSIUNANYANG MENERIMAHONORARIUM DAN IMBALAN
LAINYANGDIBEBANKAN KEPADAKEUANGAN NEGARA/DAERAH

21-402-01

4.

PENERIMAPENGHASILANYANGDIPOTONG PPh PASAL21 FINAL LAINNYA

21-499-99

5.

JUMLAH BAGIAN C (PENJUMLAHANANGKA1 S.D. 5)

JUMLAH
PAJAKDIPOTON
G (Rp)
(6)

D. LAMPIRAN
1. FORMULIR 1721 - I
Satu Masa Pajak)

D.01 (untuk

D.02

2. FORMULIR 1721 - I

D.03 (untuk

Satu Tahun Pajak)

3. FORMULIR 1721 - II

D.05

D.04

D.06

4. FORMULIR 1721 - III

D.07

D.08

LEMBAR
LEMBAR
LEMBAR

LEMBAR

5. FORMULIR 1721 - IV

D.09

D.10

6. FORMULIR 1721 - V

D.11

7. SURAT SETORANPAJAK (SSP) DAN/ATAU

BUKTI PEMINDAHBUKUAN (Pbk)

D.12

LEMBAR

D.13

LEMBAR

8. SURAT KUASAKHUSUS

D.14

E. PERNYATAAN DAN TANDATANGANPEMOTONG

Dengan menyadari sepenuhnya atas segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku, saya menyatakan
bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas.
1.

E.01 PEMOTONG

2.

NPWP:E.03

3.

NAMA:E.04

4.

TANGGAL:E.05

5.

TEMPAT:E.06

E.02 KUASA

6.

TANDATANGAN :

(dd - mm - yyyy)

HALAMAN 2

DAFTARPEMOTONGANPAJAK PENGHASILAN PASAL21 BAGI PEGAWAITETAPDAN PENERIMAPENSIUN ATAUTUNJANGAN

HARI TUA/JAMINAN HARI TUABERKALA SERTABAGI PEGAWAI NEGERI
SIPIL,ANGGOTATENTARANASIONALINDONESIA,ANGGOTAPOLISI REPUBLIK INDONESIA, PEJABAT NEGARADAN
PENSIUNANNYA
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERALPAJAK
A.

SATU MASAPAJAK

MASAPAJAK :
[mm - yyyy]

H.01

SATUTAHUNPAJAK

NPWPPEMOTONG :H.02

a
r
FORMULIR 1721 - I e
a
Lembar ke-1 : untuk KPP
Lembar ke-2 : untuk Pemotong

PEGAWAITETAP DAN PENERIMAPENSIUN ATAU THT/JHT SERTAPNS,ANGGOTATNI/POLRI, PEJABAT NEGARADAN PENSIUNANNYAYANGPENGHASILANNYAMELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENAPAJAK (PTKP)
NO.

NPWP

NAMA

(1)

(2)

(3)

BUKTI PEMOTONGAN
NOMOR

TANGGAL(dd - mm - yyyy)

(4)

(5)

KODE OBJEK
PAJAK

JUMLAH PENGHASILAN
BRUTO (Rp)

PPh DIPOTONG (Rp)

MASA
PEROLEHAN
PENGHASILAN

KODE
NEGARA
DOMISILI

(6)

(7)

(8)

(9)

(10)

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
JUMLAHA(PENJUMLAHANANGKA1 S.D.ANGKA20)
B.

PEGAWAITETAP DAN PENERIMAPENSIUN ATAU THT/JHT SERTAPNS,ANGGOTATNI/POLRI, PEJABAT NEGARA

DAN PENSIUNANNYAYANGPENGHASILANNYATIDAK MELEBIHI PTKP

C.

TOTAL (JUMLAHA+ B)

B.01

ORANG

s
t
a
p
l
e
s

DAFTAR BUKTI PEMOTONGANPAJAK PENGHASILAN PASAL21 (TIDAK FINAL)

DAN/ATAUPASAL26
Formulir ini digunakan untuk melaporkan pemotongan PPh dengan bukti pemotongan menggunakan formulir 1721-VI

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERALPAJAK

NO.

NPWP

(1)

(2)

MASAPAJAK :
[mm - yyyy]

H.01

NPWPPEMOTONG :H.02
BUKTI PEMOTONGAN

NAMA
(3)

NOMOR

TANGGAL(dd - mm - yyyy)

(4)

(5)

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
JUMLAH

(PENJUMLAHANANGKA1 S.D.ANGKA20)

a
r
FORMULIR1721 - II e
a
Lembar ke-1 : untuk KPP
Lembar ke-2 : untuk Pemotong

KODE OBJEK
PAJAK

JUMLAH PENGHASILAN
BRUTO (Rp)

PPhDIPOTONG (Rp)

KODE
NEGARA
DOMISILI

(6)

(7)

(8)

(9)

s
t
a
p
l
e
s

DAFTAR BUKTI PEMOTONGANPAJAK PENGHASILAN PASAL21

(FINAL)

a
r
FORMULIR1721 - III e
a
Lembar ke-1 : untuk KPP

Formulir ini digunakan untuk melaporkan pemotongan PPh dengan bukti pemotongan menggunakan formulir 1721-VII

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERALPAJAK

MASAPAJAK :
[mm - yyyy]

H.01

NO.

NPWP

NAMA

(1)

(2)

(3)

NPWPPEMOTONG :H.02
BUKTI PEMOTONGAN
NOMOR

TANGGAL(dd - mm - yyyy)

(4)

(5)

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
JUMLAH (PENJUMLAHANANGKA1 S.D.ANGKA20)

Lembar ke-2 : untuk Pemotong

KODE OBJEK
PAJAK
(6)

JUMLAH PENGHASILAN
BRUTO(Rp)
(7)

PPhDIPOTONG (Rp)
(8)

s
t
a
p
l
e
s

area

staples

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERALPAJAK
MASAPAJAK:
[mm -yyyy]

H.01

DAFTARSURATSETORANPAJAK (SSP)
DAN/ATAU BUKTI PEMINDAHBUKUAN
(Pbk)UNTUK
PEMOTONGANPAJAKPENGHASILAN
PASAL21
DAN/ATAUPASAL26

NPWPPEMOTONG :

NO.

KODEAKUN
PAJAK (KAP)

KODE JENIS
SETORAN(K
JS)

TGLSSP/BUKTI Pbk

(1)

(2)

(3)

(4)

[dd - mm - yyyy]

Lembar ke-1 : untuk KPP

Lembar ke-2 : untuk Pemotong

H.02

NTPN/NOMOR BUKTI Pbk

JUMLAH PPh DISETOR

KET.

(5)

(6)

(7)

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
JUMLAH (PENJUMLAHAN BAGIANAANGKA1 S.D.ANGKA13)
KETERANGAN:
KOLOM (7) DIISI DENGANANGKA:
0 : UNTUK SSP
1 : UNTUK SSPPPhPASAL21 DITANGGUNGPEMERINTAH
2 : UNTUK BUKTI Pbk

FORMULIR1721 - IV

area

staples

DAFTAR BIAYA

FORMULIR1721 - V
Lembar ke-1 : untuk KPP
Lembar ke-2 : untuk Pemotong

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERALPAJAK
MASAPAJAK:
[mm -yyyy]

H.01

Formulir ini hanya disampaikan pada masa pajak

Desember oleh Wajib Pajak yang tidak
wajibmenyampaikan SPT Tahunan
NPWPPEMOTONG :

H.02

No.

PERINCIAN

JUMLAH (Rp)

(1)

(2)

(3)

1.

GAJI, UPAH, BONUS, GRATIFIKASI, HONORARIUM,TUNJANGAN HARI RAYA, DLL

2.

BIAYATRANSPORTASI

3.

BIAYAPENYUSUTAN DANAMORTISASI

4.

BIAYASEWA

5.

BIAYABUNGAPINJAMAN

6.

BIAYASEHUBUNGAN DENGAN JASA

7.

BIAYAPIUTANGTAKTERTAGIH

8.

BIAYAROYALTI

9.

BIAYAPEMASARAN/PROMOSI

10.

BIAYALAINNYA
JUMLAH (PENJUMLAHANANGKA1 S.D.ANGKA10)

area

staples
BUKTI PEMOTONGANPAJAK
PENGHASILAN PASAL21 (TIDAK
FINAL)ATAUPASAL26

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERALPAJAK

NOMOR:H.01

1 .3 -

FORMULIR1721 - VI
Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
Lembar ke-2 : untuk Pemotong

A. IDENTITAS PENERIMAPENGHASILANYANGDIPOTONG

1.
Y6
5
NPW
. A.
P K
W
B. PPh PASAL 21 DAN/ATAUPASAL 26YANGDIPOTONG
O
A D
J
:A.01E
TARIF
I
JUMLAH
DASAR PENGENAAN
TARIF
PPh
LEBIHTINGG
PENGHASILAN
PAJAK
KODE OBJEK PAJAK
B N
I 20% (TIDAK
(%)
DIPOTON
BRUTO(Rp)
(Rp)
- EG
P
BER- NPWP)
G(Rp)
A
A
J R
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
. A
A
K D
2. O
L M
NIKI /
U
S
A
NO.I
C. IDENTITASPEMOTONG
R
L
PAS
I
1. NPWP:C.01
POR
3. TANGGAL&TANDATANGAN2.
.
N :
E
:A.02A
G .0
NAMA: C.02
C.03
E 6
[
dd
mm
yyyy]
R
NAM
IA
::A.03
KODE
OBJEK
PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAUPASAL 26
A.atau
21 TIDAK
FINALDistributor
1. PPhPASAL
21-100-03 Imbalan
Upah
PegawaiTidakTetap
Tenaga
Lepas(MLM)
Kepada
Multi
LevelKerja
Marketing
2.
21-100-04 Imbalan Kepada Petugas0Dinas LuarAsuransi
9. 21-100-11
10.21-100-12
PPhPASAL 26
ALA
3.
21-100-05
5Barang Dagangan
11.21-100-13
Imbalan
Kepada Penjaja
1.
27-100-99
sehubungan
dengan
jasa, pekerjaan dan kegiatan, hadiah dan penghargaan, pensiun dan pembayaran berkala lainnya yang
M
4.
21-100-06Imbalan
12.21-100-99
Imbalan
Kepada
TenagaAhli
PPh Pasal 26
5. 21-100-07 dipotong
AT yang Menerima Penghasilan yang Bersifat Berkesinambungan
Imbalan Kepada Bukan Pegawai
6. 21-100-08 Imbalan Kepada Bukan Pegawai
:A.0 yang Menerima Penghasilan yangTidak Bersifat Berkesinambungan
7. 21-100-09 Honorarium atau Imbalan KepadaAnggota
4
Dewan Komisaris atau Dewan Pengawas yang tidak Merangkap sebagai
8. 21-100-10 PegawaiTetapJasa Produksi, Tantiem, Bonus atau Imbalan Kepada Mantan Pegawai
Penarikan Dana Pensiun oleh Pegawai
Imbalan Kepada Peserta Kegiatan
Objek PPh Pasal 21Tidak Final Lainnya

area

staples
BUKTI PEMOTONGANPAJAK
PENGHASILAN
PASAL21(FINAL)

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERALPAJAK

NOMOR:H.01

1 .4 -

FORMULIR1721 - VII
Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
Lembar ke-2 : untuk Pemotong

A. IDENTITAS PENERIMAPENGHASILANYANGDIPOTONG
1. NPWP

:A.01

3. NAMA

:A.03

2. NIK / NO. PASPOR :A.02

4. ALAMAT :A.04

B. PPh PASAL 21YANGDIPOTONG

KODE OBJEK PAJAK

JUMLAH PENGHASILAN
BRUTO(Rp)

(1)

(2)

TARIF
(%)

PPh
DIPOTONG(Rp)

(3)

(4)

C. IDENTITASPEMOTONG
1. NPWP:C.01
NAMA: C.02

3. TANGGAL&TANDATANGAN2.
C.03

[dd - mm - yyyy]

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (FINAL)

1. 21-401-01 Uang Pesangon yang Dibayarkan Sekaligus
2. 21-401-02 Uang Manfaat Pensiun,Tunjangan HariTua, atau Jaminan HariTua yang Dibayarkan Sekaligus
3. 21-402-01 Honor dan Imbalan Lain yang Dibebankan kepadaAPBN atauAPBD yang Diterima oleh PNS,AnggotaTNI/POLRI, Pejabat Negara dan
Pensiunannya
4. 21-499-99 Objek PPh Pasal 21 Final Lainnya

area

staples
BUKTI PEMOTONGANPAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI
PEGAWAITETAPATAUPENERIMAPENSIUN
ATAU TUNJANGAN HARITUA/JAMINANHARI
TUABERKALA

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERALPAJAK

NOMOR :H.01

NPWP
PEMOTONG :H.03
NAMA
PEMOTONG :H.04

1 .1 -

FORMULIR1721 -A1
Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
Lembar ke-2 : untuk Pemotong
MASAPEROLEHAN
PENGHASILAN [mm - mm]

H.02

A. IDENTITAS PENERIMAPENGHASILANYANGDIPOTONG

7.
2.
1
3:A.03
8
KTAY
H
LAP 6.S
5
9.
4.AL
NIK
.. A.01
.NAM
AK
A. A
B
A
A. E/ TAT
0 K1
NO.
.
.
US
AJA
K
/
K
R
AMAT
1 ./
J 6 O
0 /0 /0
A
IPA
E JU
BAT
:N
E
D
7 8 9A
P
AA.04
R
- M ML
AN:
SP
N
E
W
ML
Y
P AH
.10
OR
IA A
P
A
U TAN
N
W
A GG
:A.0
SK
E
JUMLAH (Rp)
A
K. I2 N UN
G
GA
N
E
A
N
A
L
R
KE
S
A
A
LU
I
M
AR
N
D
I
GA
G
O
UN
:
N
M
TU
:
IS
K
A.
IL
PT
0
I:
KP

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN
KODE OBJEK PAJAK:

21-100-01

21-100-02

PENGHASILAN BRUTO:
1.

GAJI/PENSIUNATAUTHT/JHT

2.

TUNJANGAN PPh

3.

TUNJANGAN LAINNYA, UANG LEMBUR DAN SEBAGAINYA

4.

HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN SEJENISNYA

5.

PREMIASURANSI YANGDIBAYAR PEMBERI KERJA

6.

PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURADAN KENIKMATANLAINNYAYANG DIKENAKAN PEMOTONGAN PPh PASAL21

7.

TANTIEM, BONUS, GRATIFIKASI, JASAPRODUKSI DANTHR

8.

JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (1 S.D.7)

PENGURANGAN:
9.

BIAYAJABATAN/BIAYAPENSIUN

10.

IURAN PENSIUNATAU IURANTHT/JHT

11.

JUMLAH PENGURANGAN (9 S.D.10)

PENGHITUNGAN PPh PASAL 21:

12.

JUMLAH PENGHASILAN NETO (8 - 11)

13.

PENGHASILAN NETO MASASEBELUMNYA

14.

JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN)

15.

PENGHASILANTIDAK KENAPAJAK (PTKP)

16.

PENGHASILAN KENAPAJAKSETAHUN/DISETAHUNKAN (14 - 15)

17.

PPhPASAL21ATAS PENGHASILAN KENAPAJAKSETAHUN/DISETAHUNKAN

18.

PPhPASAL21 YANG TELAH DIPOTONG MASASEBELUMNYA

19.

PPhPASAL21TERUTANG

20.

PPhPASAL21 DAN PPh PASAL26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI

C. IDENTITASPEMOTONG
1. NPWP:

C.01

2. NAMA:

C.02

3. TANGGAL&TANDATANGAN

C.03

[dd - mm - yyyy]

A.
12

area

staples

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERALPAJAK

BUKTI PEMOTONGANPAJAK PENGHASILAN

PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI
SIPILATAUANGGOTATENTARANASIONALINDONE
SIAATAU ANGGOTAPOLISI REPUBLIK
INDONESIAATAUPEJABAT
NEGARAATAUPENSIUNANNYA
NOMOR :H.01

1 .2 -

MASAPEROLEHAN
PENGHASILAN [mm - mm]

NAMAINSTANSI/
BADAN LAIN
: H.03
NAMA
BENDAHARA :

FORMULIR1721 -A2
Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
Lembar ke-2 : untuk Pemotong

H.02

NPWP
BENDAHARA: H.05

H.04

A. IDENTITAS PENERIMAPENGHASILANYANGDIPOTONG
6ALAP
NR 7.
1.
.E
3
8.
.K.T
A
4.
0H
0
P: 9.
5
NI
.PA
S
J
K
K
B
7
8AR
A
A
.NP
T
: N
K
E
I.E
NG
/
.
.
A.0
A
N
A
A.02
A.
N
:
KA
W 1/1/1M
L
A6 09
M
T
I01L2P
T/
A
M
U
SAU
P: GAJ
M
A OA
SKA
A
: B
/J
A.01
KI N
T LAT
U
E
O
M
A A
L
L
A
. NN:
A
M
0 GA.1
3 AH
3I
T
N
. NA
:N
:G
A
2. G
U
NI . N
P/ 0 G (Rp)
JUMLAH
4A
N
AK
.E
0L
U
5
A
R
G
A
U
N
T
U
K
P
T
K
P

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN
KODE OBJEK PAJAK:

21-100-01

21-100-02

PENGHASILAN BRUTO:
1.

GAJI POKOK/PENSIUN

2.

TUNJANGAN ISTERI

3.

TUNJANGANANAK

4.

JUMLAH GAJI DANTUNJANGAN KELUARGA(1 S.D. 3)

5.

TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN

6.

TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL

7.

TUNJANGAN BERAS

8.

TUNJANGAN KHUSUS

9.

TUNJANGAN LAIN-LAIN

10.

PENGHASILAN TETAP DANTERATURLAINNYAYANGPEMBAYARANNYATERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

11.

JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10)

PENGURANGAN:
12.

BIAYAJABATAN/BIAYAPENSIUN

13.

IURAN PENSIUNATAU IURANTHT

14.

JUMLAH PENGURANGAN (12 S.D.14)

PENGHITUNGAN PPh PASAL 21:

15.

JUMLAH PENGHASILAN NETO(11 - 14)

16.

JUMLAH PENGHASILAN NETO MASASEBELUMNYA

17.

JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN)

18.

PENGHASILANTIDAK KENAPAJAK (PTKP)

19.

PENGHASILAN KENAPAJAKSETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18)

20.

PPhPASAL21ATAS PENGHASILAN KENAPAJAKSETAHUN/DISETAHUNKAN

21.

PPhPASAL21 YANG TELAH DIPOTONG MASASEBELUMNYA

22.

PPhPASAL21TERUTANG

23.

PPhPASAL21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI

23A.ATAS GAJI DANTUNJANGAN
23B.ATAS PENGHASILAN TETAP DANTERATURLAINNYAYANGPEMBAYARANNYATERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT :C.01

DIPINDAHKAN

C.02

PINDAHAN

BARU

C.03

C.04

PENSIUN

D. TANDATANGAN BENDAHARA
1. NPWP :D.01
NAMA :D.02

4. TANGGAL&TANDATANGAN2.

.
D.04

[dd - mm - yyyy]

3. NIP/NRP:D.03

area

staples