Hiperemesis Gravidarum

PEMIMPIN: DR. BONAR LUMBAN TOBING, SP. OG

PRESENTAN: LEE JAE YONG
NIM: 07120090099

Definisi
Hiperemesis gravidarum (HG) adalah mual dan

muntah berlebihan pada wanita hamil

muntah-muntah yang cukup berat sehingga
menyebabkan penurunan berat badan, dehidrasi,
asidosis akibat kelaparan, alkalosis akibat keluarnya
asam hidroklorida dalam muntahan dan
hipokalemia

Epidemiologi
Mual dan muntah terjadi dalam 50-90% kehamilan.
Gejalanya biasanya dimulai pada gestasi minggu 9-

10, memuncak pada minggu 11-13, dan berakhir

pada minggu 12-14.
Pada 1-10% kehamilan, gejala dapat berlanjut
melewati 20-22 minggu.
Hiperemesis berat yang harus dirawat inap terjadi
dalam 0,3-2% kehamilan

Di masa kini, hiperemesis gravidarum jarang sekali

menyebabkan kematian, tapi masih berhubungan

dengan morbiditas yang signifikan. Morbiditas yang
ditimbulkan berupa :

Mual dan muntah mengganggu pekerjaan hampir 50% wanita

hamil yang bekerja.
Hiperemesis yang berat dapat menyebabkan depresi.
Wanita dengan hiperemesis gravidarum dengan kenaikan
berat badan dalam kehamilan yang rendah (<7 kg) memiliki
risiko yang lebih tinggi untuk melahirkan neonatus dengan
berat badan lahir rendah, kecil untuk masa kehamilan,
prematur, dan nilai Apgar 5 menit kurang dari 7.

Patofisiologi
ENDOKRIN
Human Chorionic Gonadotropin (HCG)

Sampai saat ini HCG dikatakan sebagai penyebab utama dari hiperemesis
gravidarum (HCG meningkat)
mekanisme timbulnya masih belum jelas namun dikatakan akibat efek
stimulasi pada sistem sekresi dari GIT dan stimulasi dari fungsi tiroid karena
memiliki struktur yang mirip dengan Thyroid Stimulating Hormon (TSH).
Penelitian lainnya mengatakan peningkatan HCG bukan merupakan satu
satunya penyebab melainkan ada isoform spesifik dari HCG yang juga
mengakibatkan Hiperemesis gravidarum (HG). Ini ditandai dengan adanya
HCG yang lebih asam (pH <4). Kebanyakan bentuk isoform ini merupakan
akibat dari kelainan genetik ataupun hasil adaptasi terhadap lingkungan.

Progesteron

Aktivitas hormonal pada saat corpus luteum merupakan paling tinggi pada
trimester pertama ketika HG sering terjadi. Penelitian menunjukkan pada
pasien dengan HG memiliki kadar progesteron yang lebih rendah.

Estrogen

Estrogen memiliki beberapa mekanisme yang dapat

mengakibatkan timbulnya HG. Kadar estrogen yang tinggi ->
penurunan waktu transit dari usus dan pengosongan lambung ->
meningkatnya akumulasi cairan-> peningkatan hormone steroid.
Perubahan pH pada GIT dapat meningkatkan risiko infeksi
Helicobacter Pylori sehingga dapat mengakibatkan munculnya
gejala GIT.

Thyroid Hormones

Kehamilan -> peningkatan Gastational Transent Thyrotoxicosis

-> HG (mekanism belum jelas)

GASTRO INTESTINAL
Infeksi Helicobacter Pylori

Infeksi H.pylori pada ibu hamil kemungkinan disebabkan karena

adanya perubahan keasaman lambung yang berhubungan dengan
perubahan sistem imun pada ibu hamil. Perubahan sistem imun
baik secara humoral maupun selular meningkatkan risiko ibu
terinfeksi H.pylori.

Tekanan spingter bawah esophagus

Kebanyakan wanita memiliki gejala gastrointestinal reflux selama

hamil. Gejala ini kemungkinan muncul akibat penurunan tekanan
dari spingter bawah esophagus, yang diakibatkan karena
meningkatnya estrogen dan progesteron.

Sekresi cairan di GIT

HG kemungkinan muncul akibat distensi dari GIT bagian atas

karena peningkatan sekresi dan akumulasi cairan dalam lumen
lambung. Peningkatan sekresi cairan merupakan hal yang fisiologis
pada ibu hamil, karena berhubungan dengan sekresi cairan amnion.

Enzim Metabolik
Liver enzim
Amilase
Defisiensi nutrisi
Defisiensi vitamin
Defisiensi Unsur Mikro

Gejala klinis
Hiperemesis gravidarum, menurut berat ringannya gejala dapat dibagi dalam

tiga tingkatan, yaitu:

Tingkat I
Muntah terus menerus yang mempengaruhi keadaan umum penderita,

penderita merasa lemah, nafsu makan tidak ada, berat badan menurun dan
merasa nyeri pada epigastrium. Nadi meningkat sekitar 100 kali per menit,
tekanan darah sistolik menurun, turgor kulit menurun, lidah mengering dan
mata cekung.
Tingkat II
Penderita tampak lebih lemas dan apatis, turgor kulit lebih menurun, lidah

mengering dan nampak kotor, nadi kecil dan cepat, suhu kadang-kadang naik
dan mata sedikit ikterus. Berat badan turun dan mata menjadi cekung, tensi
turun, hemokonsentrasi, oliguria dan konstipasi. Aseton dapat tercium dalam
bau pernapasan, karena mempunyai aroma yang khas dan dapat pula
ditemukan dalam kencing.

Tingkat III
Keadaan umum lebih buruk, muntah berhenti,

kesadaran menurun dari somnolen sampai koma, nadi

kecil dan cepat, suhu meningkat dan tensi menurun.
Komplikasi fatal terjadi pada susunan saraf yang
dikenal sebagai Encephalopathy Wernicke dengan
gejala nistagmus, diplopia, dan perubahan mental.
Keadaan ini terjadi akibat defisiensi zat makanan,
termasuk vitamin B kompleks. Timbulnya ikterus
menunjukan adanya gangguan hati.

DIAGNOSIS

Anamnesis
Dari anamnesis didapatkan:

Amenorea
tanda kehamilan muda
mual
muntah
Mual dan muntah dirangsang oleh jenis makanan tertentu
mengganggu aktivitas pasien sehari-hari

Selain itu dari anamnesis juga dapat diperoleh informasi mengenai

hal-hal yang berhubungan dengan terjadinya hiperemesis gravidarum

seperti:

Stres
lingkungan sosial pasien
asupan nutrisi
riwayat penyakit sebelumnya (hipertiroid, gastritis, penyakit hati, diabetes mellitus,
dan tumor serebri)

Pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan fisik perhatikan:
keadaan umum pasien
tanda-tanda vital
tanda dehidrasi
besarnya kehamilan

Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan yang dilakukan adalah:
darah lengkap
Urinalisis
gula darah
Elektrolit
USG (pemeriksaan penunjang dasar)
analisis gas darah
tes fungsi hati dan ginjal
Pada keadaan tertentu, jika pasien dicurigai menderita hipertiroid dapat dilakukan

pemeriksaan fungsi tiroid dengan parameter TSH dan T 4

Pada kasus hiperemesis gravidarum dengan hipertiroid 50-60% terjadi penurunan kadar
TSH
Jika dicurigai terjadi infeksi gastrointestinal dapat dilakukan pemeriksaan antibodi
Helicobacter pylori.
Pemeriksaan laboratorium umumnya menunjukan tanda-tanda dehidrasi dan
pemeriksaan ketonuria, peningkatan blood urea nitrogen, kreatinin dan hematokrit.
Pemeriksaan USG penting dilakukan untuk mendeteksi adanya kehamilan ganda
ataupun mola hidatidosa.

PENATALAKSANAAN

Prinsip pencegahan adalah mengobati emesis agar tidak menjadi

hiperemesis. Pencegahan terhadap hiperemesis gravidarum dapat

dilakukan dengan berbagai cara, antara lain :

Menjelaskan pada pasien bahwa kehamilan dan persalinan merupakan proses

fisiologis.
Menjelaskan pada pasien bahwa mual dan muntah adalah gejala yang normal terjadi
pada kehamilan muda, dan akan menghilang setelah usia kehamilan 4 bulan.
Anjurkan untuk makan dalam jumlah yang sedikit tapi dengan frekuensi yang lebih
sering.
Waktu bangun pagi jangan segera turun dari tempat tidur, tetapi dianjurkan untuk
makan roti kering atau biskuit dengan teh hangat.
Hindari makanan yang berminyak dan berbau lemak, dan makanan atau minuman
sebaiknya disajikan dalam keadaan panas atau sangat dingin.
Makan makanan yang banyak mengandung gula dianjurkan untuk menghindari
kekurangan karbohidrat.
Defekasi yang teratur.

TERAPI DAN OBAT-OBATAN

Jika dengan tindakan pencegahan diatas tidak dapat

mengurangi gejala dan keluhan maka perlu dilakukan

pengobatan. Hiperemesis gravidarum tingkat II dan III
harus dirawat inap di rumah sakit
Indikasi pasien rawat inap di rumah sakit sebagai
berikut:

Semua yang dimakan dan diminum dimuntahkan, apalagi bila telah

berlangsung lama.
Berat badan turun lebih dari 1/10 dari berat badan normal.
Dehidrasi, yang ditandai dengan turgor yang kurang dan lidah
kering
Adanya aseton dalam urine

Obat-obatan
Obat-obat yang diberikan pada wanita hamil harus

memperhitungkan efek samping dari obat tersebut agar tidak

menimbulkan efek teratogenik bagi janinnya.
Obat-obatan yang dapat diberikan diantaranya suplemen
multivitamin, antihistamin, dopamin antagonis, serotonin
antagonis, dan kortikosteroid.

Vitamin yang dianjurkan adalah vitamin B1 dan B6 seperti pyridoxine

(vitamin B6). Pemberian pyridoxin cukup efektif dalam mengatasi
keluhan mual dan muntah.
Anti histamin yang dianjurkan adalah doxylamine dan dipendyramine.
Pemberian antihistamin bertujuan untuk menghambat secara langsung
kerja histamin pada reseptor H1 dan secara tidak langsung mempengaruhi
sistem vestibular, menurunkan rangsangan di pusat muntah.

Obat dopamin antagonis untuk menghambatkan mortilitas

lambung. Dopamin antagonis yang dianjurkan diantaranya

prochlorperazine, promethazine, dan metocloperamide.

Prochlorperazin dan promethazine bekerja pada reseptor D2 untuk

menimbulkan efek antiemetik.
metocloperamide bekerja di sentral dan di perifer. Obat ini menimbulkan efek
antiemetik dengan cara meningkatkan kekuatan spinkter esofagus bagian bawah
dan menurunkan transit time pada saluran cerna.

Serotonin antagonis menurunkan rangsangan pusat muntah di

medula.

Odansetron biasanya diberikan pada pasien hiperemesis gravidarum yang tidak

membaik setelah diberikan obat-obatan yang lain.
pemberian kortikosteroid masih kontroversial karena dikatakan pemberian pada
kehamilan trimester pertama dapat meningkatkan risiko bayi lahir dengan cacat
bawaan.

Terapi Nutrisi
Pada kasus hiperemesis gravidarum jalur pemberian nutrisi tergantung pada derajat muntah,
berat ringannya deplesi nutrisi dan penerimaan penderita terhadap rencana pemberian
makanan.

Pada prinsipnya bila memungkinkan saluran cerna harus digunakan. Bila peroral menemui
hambatan dicoba untuk menggunakan nasogastric tube (NGT).

Saluran cerna mempunyai banyak keuntungan misalnya dapat mengabsorsi banyak nutrien,
adanya mekanisme defensif untuk menanggulangi infeksi dan toksin. Selain itu dengan
masuknya sari makanan ke hati melalui saluran porta ikut menjaga pengaturan homeostasis
nutrisi.

modifikasi diet yang diberikan adalah

makanan dalam porsi kecil namun sering

diet tinggi karbohidrat
rendah protein dan rendah lemak
hindari suplementasi besi untuk sementara
hindari makanan yang emetogenik dan berbau sehingga menimbulkan rangsangan muntah.
Pemberian diet diperhitungkan jumlah kebutuhan basal kalori sehari-hari ditambah dengan 300 kkal perharinya

Terapi cairan
Resusitasi cairan merupakan prioritas utama, untuk mencegah mekanisme

kompensasi yaitu vasokonstriksi dan gangguan perfusi uterus.

Selama terjadi gangguan hemodinamik, uterus termasuk organ non vital
sehingga pasokan darah berkurang.
Berikan cairan parenteral yang cukup elektrolit, karbohidrat, dan protein
dengan glukosa 5% dalam cairan garam fisiologis sebanyak 2-3 liter sehari.
Bila perlu dapat ditambahkan kalium dan vitamin, terutama vitamin B
kompleks dan vitamin C, dapat diberikan pula asam amino secara intravena
apabila terjadi kekurangan protein.
Dibuat daftar kontrol cairan yang masuk dan yang dikeluarkan. Urin perlu
diperiksa setiap hari terhadap protein, aseton, klorida, dan bilirubin.
TTV setiap 4 jam
Bila dalam 24 jam pasien tidak muntah dan keadaan umum membaik dapat
dicoba untuk memberikan minuman dan makanan yang mudah diserap.
Dengan penanganan ini, pada umumnya gejala-gejala akan berkurang dan
keadaan aman bertambah baik.

Daldiyono mengemukakan salah satu cara

menghitung kebutuhan cairan untuk rehidrasi

inisial berdasarkan sistem poin. Adapun poin-poin
gejala klinis dapat dilihat pada tabel berikut ini.

No

Gejala klinis

Score

Muntah

Voxs Choleric (Suara Parau)

Apatis

Somnolen, Sopor, Koma

T 90 mmHg

T 60 mmHg

N 120 x/menit

Frekuensi napas > 30x/menit

Turgor Kulit

10

Facies Cholerica (Mata Cowong)

11

Extremitas Dingin

12

Washer Womens Hand

13

Sianosis

14

Usia 50 60

15

Usia > 60

-1

-2

Defisit = Jumlah Poin x 10 % BB x 1 Liter

15
Koreksi 2 jam pertama

Penghentian Kehamilan
Pada sebagian kecil kasus keadaan pasien tidak membaik,

bahkan semakin memburuk. Dalam kasus seperti itu perlu

dilakukan pemeriksaan medik dan psikiatrik bila keadaan
memburuk. Delirium, kebutaan, takikardi, ikterus, anuria
dan perdarahan merupakan manifestasi komplikasi
organik. Dalam keadaan demikian perlu dipertimbangkan
untuk mengakhiri kehamilan. Keputusan untuk
melakukan abortus terapeutik sering sulit diambil oleh
karena di satu pihak tidak boleh dilakukan terlalu cepat,
tetapi dilain pihak tidak boleh menunggu sampai terjadi
gejala ireversibel pada organ vital.

Diet hiperemesis Gravidarum

Karbohidrat tinggi
Lemak rendah
Protein sedang
Makanan diberikan dalam bentuk kering; pemberian cairan

disesuaikan dengan keadaan pasien, yaitu 7-10 gelas per hari

Makanan mudah cerna, tidak merangsang saluran
pencernaan, dan diberikan sering dalam porsi kecil
Bila makan pagi dan siang sulit diterima, pemberian
dioptimalkan pada makan malam dan selingan malam.
Makanan secara berangsur ditingkatkan dalam porsi dan
nilai gizi sesuai dengan keadaan dan kebutuhan gizi pasien

Komplikasi
Penyulit yang perlu diperhatikan adalah Ensephalopati

Wernicke. Gejala yang timbul dikenal sebagai trias klasik

yaitu paralisis otot-otot ekstrinsik bola mata (oftalmoplegia),
gerakan yang tidak teratur (ataksia), dan bingung.
Penyulit lainnya yang mungkin timbul adalah

ruptur esofagus,
robekan Mallory-Weiss pada esofagus,
pneumotoraks dan neuropati perifer.
Pada janin dapat ditemukan kematian janin,

pertumbuhan janin terhambat,

preterm,
berat badan lahir rendah,
kelainan kongenital

Prognosis
Penelitian di Amerika melaporkan semua wanita

dengan mual dan muntah pada kehamilan merasakan

awal terjadinya sebelum usia kehamilan 9 minggu.
Jumlah tersebut menurun 30% pada kehamilan 10
minggu, turun lagi 30% pada kehamilan 12 minggu,
dan menjadi 30% pada kehamilan 16 minggu.
Sepuluh persen mengalami mual dan muntah setelah
16 minggu
hanya 1% tetap mengalaminya setelah usia kehamilan
20 minggu