Identifikasi masalah
yang sering terjadi di ruang rawat inap
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Analisa resiko
Extreme
Major
Moderete Minor
Frequent
Probable
1 (salah
obat)
Possible
1 (salah
infus) &
pasien
jatuh
tempat
tidur)
2 (infeksi
kateter &
flebitis)
Unlikely
3 (salah
protap)
4 (etika
perawat)
Rare
3 (jatuh di
kamar
mandi)
4
(dekubitus
)
2 (salah
Keterangan transfusi)
1.
2.
3.
4.
Extreme risk
=3
High risk
=3
Moderete risk
=2
Low risk = 2
Minimal
Identifikasi Risk
Apa masalahnya:
Pasien terjatuh dari tempat tidur
Siapa:
Tn. M dengan diagnosa DM disertai gangren.
Dimana masalah terjadi:
Di ruang rawat inap interna pria
Kapan masalah terjadi:
Pada sore hari pukul 16.30 wib. Pada 6 bulan
terakhir
Mengapa:
Tidak ada penanganan tempat tidur
perawat
Perawat sedang memberikan tindakan/
intervensi dengan pasien lain
Keluarga pasien tidak ada di ruangan
tersebut
Root Cause
Sebab
Penyanggah
tempat tidur tidak
ada
Akibat
Perawat 2 orang dan
keluarga sedang tidak
berada di ruangan
Seharusnya
di RS tidak
boleh terjadi
pasien jatuh
jika sarana
dan fasilitas
lengkap, dan
BOR ruangan tinggiBerdasarkan
Jumlah perawat
perawat
sehingga beban klasifikasi pasien,
yang ada di
kerja perawat tinggi
tingkat
ruangan pada sore lebih
bertanggung
ketergantungan
hari 2 orang, dan
jawab pada
pasien yang minimal jumlah tempat
pasien
care 5 orang, partial tidur 16 buah,
care 5 orang dan
sedangkan jumlah
total care 6 orang
pasien 16 orang.
Evaluasi Risiko
Kasus pasien jatuh termasuk ke dalam
extreme risiko sehingga memerlukan
penanganan dan prioritas.
POA
No
.
Kegiatan
Tujuan
1.
2.
Membuat agenda
kerja pelaporan
Mendapatkan
laporan insiden
kejadian
3.
Penyegaran
komunikasi
terapeutik
Meningkatkan
komunikasi yang
baik dengan
pasien
4.
Membentuk tim
keselamatan
Mencegah
terulangnya
Hari/
Tangga
Penanggu
l
ng jawab
kegiat
an