Anda di halaman 1dari 41

PENATALAKSANAAN TB

PARU PADA ORANG


DEWASA DAN
PERKEMBANGAN
TERAPINYA
Dr Retno Ariza SpP,FCCP

FAKTA
Situasi dunia
9 juta kasus baru dengan 2 juta kematian
(2004)
Estimasi: 3.9 juta BTA positif
India, China dan Indonesia menyumbang
50% kasus di dunia

Fakta
Situasi Indonesia
Jumlah penderita: peringkat 3 di dunia
Estimasi WHO: 530.000 kasus baru/tahun
> 100,000 pasien meninggal setiap tahun
Ko infeksi TB- HIV: 0.9%
MDR-TB: 1.5%

Factors That Increase Vulnerability to


Tuberculosis

Individual Level: Biological and Disease-Related


Factors
Age
Sex ratio
Pregnancy
Genetic influences on infection or disease
vulnerability
Interaction with other conditions (eg, human
immunodeficiency virus infection)

Factors That Increase


Vulnerability to Tuberculosis

social and economic circumstances (eg,


crowding, poverty, poor nutrition),
environmental and institutional factors (eg,
silica dust, poor ventilation).
Hopewell P.C et al
JAMA. 2005;293:2790-2793

Diagnosis TB Paru

Klinis

Respiratorik : batuk > 2minggu,batuk darah,


sesak napas / nyeri dada
Sistemik : demam, malaise, keringat malam,
anoreksia, berat badan turun

Mikrobiologis
Radiologis

TB aktif : infiltrat (berawan), kavitas, milier,efusi


TB inaktif : fibrotik, kalsifikasi, schwarte

DIAGNOSIS
Setiap orang dengan
batuk produktif
selama 2 3 minggu
atau lebih yg tdk jelas
penyebabnya,harus
dievaluasi utk TB

DIAGNOSIS
Semua pasien
(dws,remaja, anak yg
dpt mengeluarkan
dahak) yg diduga
menderita TB paru
harus menjalani px
dahak mikroskopik min
2 dan sebaiknya 3x.
Jika mungkin paling tdk
1 spesimen harus
berasal dari dahak pagi
hari

Ziehl-Nielsen Stain

DIAGNOSIS
Pasien TB ektra
paru,spesimen dari
tubuh yg sakit utk di
px mikroskopik &
jika tersedia fasiliti &
sbr daya,dilakukan
px biakan &
histopatologi

TB ektra paru setelah 6


minggu terapi

DIAGNOSIS
Semua orang dengan
temuan foto toraks
diduga TB
seharusnya menjalani
px dahak mikrobiologi

DIAGNOSIS

paparan kepada kasus


TB yg menular atau
bukti infeksi TB (uji kulit
tuberkulin atau
interferron gamma
release assay).

All patients suspected

Sputum microscopy for AFB

Three negative smears

Broad-spectrum antimicrobials (excluding anti TB drugs and fluoroquinolones)

No improvement
Improvement
Repeat sputum microscopy

One or more positive smears

All smears negative


Non TB

Chest radiograph and physicians judgment


TB

Dosis obat TB
ATD

Daily

3 times/week

Isoniazid

10 (8 -12)

Rifampicin

10 (8 12 )

10 (8 12)

Pyrazinamide

25 (20 -30 )

35 (30 40)

Streptomycin

15 (12 18 )

15 (12 18)

Etambutol

15 (15 20 )

30 (25 35)

(4 6)

Dose (mg/Kg)

Kategori OAT

Kategori I

TB Paru BTA (+)


TB Paru BTA (-) foto toraks (+)
TB ektra Paru
2 RHZE / 4 R3H3

Kategori II

Pasien kambuh
Gagal terapi
Kasus putus obat
2RHZES/RHZE/5H3R3

Kategori III

TB Paru BTA (-) lesi minimal


2 RHZ / 4 RH

Kategori IV

Kasus kronik, MDR TB


sesuai dg uji resistensi (minimal terapi 18 bln) +
OAT lini 2

Evaluasi

Klinis

Bakteriologis (0 2 6 / 9 bln terapi)

Respons obat, side effect, komplikasi


Keluhan, berat badan, pemeriksaan fisik
Melihat konversi dahak
Bila ada fasilitas lakukan biakan &uji resistensi

Radiologis ( 0 2 6 / 9 bln terapi)

TB pada keadaan khusus

Diabetes Melitus

Penggunaan rifampicin mengurangi efektiviti sulfonil urea


Hati-hati penggunaan etambutol
Terapi 9 bulan

KEHAMILAN / MENYUSUI

Streptomicin tidak digunakan utk kehamilan


Penggunaan rifampicin mengurangi efektivitas kontrasepsi
hormonal

Hepatitis Imbas Obat

OAT DI STOP BILA

Klinis (+), ikterik, mual muntah


SGOT/SGPT > 5 X NORMAL
BILIRUBIN > 2

Panduan yang dianjurkan

Pemberian OAT setelah LFT normal


Sensitisasi INH hingga dosis penuh lalu
Rifampicin
Pirazinamide tidak boleh diberikan

LARINGITIS TB

Fase terminal dri TB paru, selalu disertai suara


parau, D/ pmx PA
Terapi sesuai TB paru

MENINGITIS TB

Sesuai kategori II min 12 bln (+) CS 1 mg/kg/h


selama 2 4 mggu,
D/ LCS

Symptom based approach to management


of drug side effect
(Haris et al, 1997)
Side effect

Drug(s)
probably
Responsible

Minor

Management

Continue ATD

Anoreksia,nausea,
abdm pain

Rifampicin

Gives tablets at
night

Joint pains

Pirazinamide

Aspirin

Burning sensation in
feet

Isoniazid

Pyridoxine 100 mg
daily

Orange/red urine

Rifampicin

reassurance

Mayor

Stop drug(s)
responsible

Skin itching/rash

Thiacetazone
(streptomycin)

Stop ATD

Deafness

Streptomycin

Stop SM, use ETB

Dizziness
(Vertigo/nistagmus)

Streptomycin

Stop SM, use ETB

Jaundice

Most ATD

Stop All

Vomiting&confusion

Most ATD

Stop ATD

Visual impairment

Etambutol

Stop Etambutol

Generalised purpura,
shock

Rifampicin

Stop Rifampicin

Pengobatan

FIRST LINE :
Rifampicin
Pirazinamide
Etambutol
Streptomycin
Isoniazide

SECOND LINE :
Etionamide
Capreomycin
Cycloserine
Kanamycin
Amikasin
PAS
Thiacetazone
Fluorquinolone

Kriteria Sembuh

2x pmx BTA (-) pd akhir fase intensif & akhir


terapi, dg pengobatan adekuat
Serial radiologi perbaikan s/d stqa
Biakan negatif (bila ada fasilitas)
Evaluasi minimal 2 th pertama

BTA 3,6,12,24 bln sesuai indikasi


Ro 6,12, 24 bln bila ada kecurigaan TB kambuh

MDR-TB

Insidensi meningkat 2% per tahun


Mean prevalensi 4.3% di seluruh dunia
2001 273.000 kasus baru
1992 ditemukan 11,6% MDR-TB dan 2001
ditemukan 1,9% ( p 95% dlm 9 th)
Resistensi obat trhdp kuman TB : Rifampicin
dan INH

Resistensi

Mono resistensi : 1 macam obat


Poly resisten : > 1 obat, obat Rifampicin dan INH
tidak bersamaan memberikan resistensi
MDR(multi drug resisten) : resistensi terhadap
Rifampicin dan INH
XDR(extended drug resisten) MDR ditambah
resisten terhdp lini ke 2, quinolon serta suntikan
setidaknya salah satu dari tiga obat suntik
(amikasin, kanamisin, kapreomisin).

FAKTOR PENYEBAB
RESISTENSI

Pemakaian obat tunggal


Penggunaan paduan obat yg telah diketahui
mempunyai resistensi yg tinggi
Menambahkan satu macam obat pd paduan obat yg
telah resisten
Penggunaan kombinasi yg pencampurannya tdk
baik
Penyediaan tdk reguler
Penggunaan tdk teratur

Regimen OAT

Populasi kuman

Kuman aktif secara cepat (H)


Kuman tumbuh sgt lambat dan berada dalam
lingkungan pH asam (Z)
Kuman yg berada dlm keadaan semi dorman,
hanya kadang mengadakan metabolisme scr aktif
dlm waktu singkat (R)
Sepenuhnya bersifat dorman shg sama sekali tdk
dpt dipengrh OAT apa pun

Aktivitas

Prevention of drug resisten, kemampuan


menekan pertumbuhan kuman & cegah timbulnya
mutan resistan thd OAT lainnya, HR
Early bactericidal activity,mengurangi jml kuman
selama fase inisial,HR
Sterillizing activity (kuman semidorman),RZ

Lag phase: bila kuman kontak dg OAT maka


pertumbuhan kuman melemah dalam 2 3
hari kemudian aktif kembali

Number of bacilli per ml of sputum

108

The fall and rise


phenomenon

107
106
105
104
103

Sensitive organisms

Resistant organisms

12

Smear +
Culture +

Smear Culture +

102
101 Smear -

Culture -

100

Start of treatment
(isoniazid alone)

Weeks of treatment

15

18

WHO 78351

Toman K, Tuberculosis, WHO, 1979

Directly Observed Treatment


Short Course (DOTS)

Pemberian obat jangka pendek yang diawasi


secara langsung
Mengandung 5 komponen : komitmen
pemerintah, penemuan kasus dg pmx BTA
scr mikroskopik, pemberian obat yg diawasi
langsung,pengadaan obat, monitoring
pencatatan & pelaporan

PENGOBATAN

Menggunakan 4 obat yang masih sensitif


Lama pengobatan 18 24 bulan
6 bulan diantaranya adalah suntikan
DOT
Dilakukan dipusat rujukan
Bila perlu/memungkinkan : pembedahan

DOTS + INDONESIA
1.
2.

3.

Patients with MDR-TB confirmation,


MDR-TB patients susceptible to both
Kanamycin and Quinolon
Km-Lfx-Eto-Cs-Z-(E)
MDR-TB patients susceptible to Kanamycin
but resistant to the Quinolon
Km-Lfx-Eto-Cs-Z-PAS-(E)

4. MDR-TB patients susceptible to the


Quinolone, but resistant to Kanamycin
Cm-Lfx-Eto-Cs-Z-(E)
5. XDR-(MDR-TB and resistant to Q & K)
Cm-Lfx-Eto-Cs-Z-PAS-(E)

Kesimpulan

TB di Indonesia no 3 di dunia
TB paru atau ektra paru harus ditegakkan
diagnosis melalui pmx yg disesuaikan
Terapi TB disesuaikan dengan kategori
Evaluasi diperlukan untuk memonitor
perbaikan terapi maupun efek samping