PENDAHULUAN
1.1
Latar Belakang
Brain
injury
ringan
adalah
hilangnya
fungsi
neurologi
atau
memberikan
menurunkan
kontraksi
bantal
pada
otot-otot
leher,
leher
yang
sehingga
diharapkan
nyeri
kepala
dapat
bisa
dilakukan
dengan
pemberian
obatobatan
(farmakologis)
meskipun
1.2
1.
2.
Identifikasi Masalah
Bagaimana penanganan fisioterapi kasus penyakit Brain injury?
Bagaimana implementasi intervensi pada kasus penyakit
Brain
injuryn?
1.3
Tujuan Penulisan
1.3.1 Tujuan Umum
Sebagai penambahan pengetahuan tentang trauma kepala
atau brain injury
1.3.2 Tujuan Khusus
1. Menjelaskan teori tentang brain injury
2. Melakukan assesmen terhadap brain injury
3. Melakukan asuhan fisioterapi pada pasien brain injury
1.4
Manfaat Penulisan
1.4.1 Bagi Pendidikan
Dapat memberikan manfaat khususnya brain injury di dunia
pendidikan fisioterapi.
1.4.2 Bagi Fisioterapi
3 | Page
Dapat meningkatkan mutu pelayanan fisioterapi melalui prosesproses fisioterapi yang dilakukan secara sistematis dan teliti.
1.4.3 Bagi Penelitian
Dapat menerapkan secara tepat pemberian metode terhadap
pasien brain injury
BAB II
PEMBAHASAN
2.1 Anatomi
A. Kulit Kepala
Kulit kepala terdiri dari 5 lapisan yang disebut SCALP yaitu; skin atau
kulit, connective tissue atau jaringan penyambung, aponeurosis atau galea
aponeurotika, loose conective tissue, dan pericranium.
4 | Page
frontalis, fosa media tempat temporalis dan fosa posterior ruang bagi
bagian
bawah batang otak dan serebelum.
C. Meningen
Selaput meningen menutupi seluruh permukaan otak dan terdiri dari
3 lapisan yaitu :
1. Duramater
Duramater secara konvensional terdiri atas dua lapisan yaitu lapisan
endosteal dan lapisan meningeal.4 Duramater merupakan selaput yang
keras, terdiri atas jaringan ikat fibrisa yang melekat erat pada permukaan
dalam dari kranium. Karena tidak melekat pada selaput arachnoid di
bawahnya, maka terdapat suatu ruang potensial (ruang subdura) yang
terletak antara
2. Selaput Arakhnoid
Selaput arakhnoid merupakan lapisan yang tipis dan tembus
pandang. Selaput arakhnoid terletak antara pia mater sebelah dalam dan
dura mater sebelah luar yang meliputi otak. Selaput ini dipisahkan dari
dura mater oleh ruangpotensial, disebut spatium subdural dan dari pia
6 | Page
D. Otak
Otak merupakan suatu struktur gelatin yang mana berat pada orang
dewasa sekitar 14 kg.7 Otak terdiri dari beberapa bagian yaitu;
proensefalon
(otak
depan)
terdiri
dari
serebrum
dan
diensefalon,
7 | Page
E. Cairan serebrospinalis
Cairan serebrospinal (CSS) dihasilkan oleh plexus khoroideus dengan
kecepatan produksi sebanyak 20 ml/jam. CSS mengalir dari dari ventrikel
lateral melalui foramen monro menuju ventrikel III, dari akuaduktus sylvius
menuju ventrikel IV. CSS akan direabsorbsi ke dalam sirkulasi vena melalui
granulasio arakhnoid yang terdapat pada sinus sagitalis superior. Adanya
darah dalam CSS dapat menyumbat granulasio arakhnoid sehingga
mengganggu penyerapan CSS dan menyebabkan kenaikan takanan
intracranial.3 Angka rata-rata pada kelompok populasi dewasa volume CSS
sekitar 150 ml dan dihasilkan sekitar 500 ml CSS
per hari.
F. Tentorium
Tentorium serebeli membagi rongga tengkorak menjadi ruang
supratentorial (terdiri dari fosa kranii anterior dan fosa kranii media) dan
ruang infratentorial (berisi fosa kranii posterior).3
G. Perdarahan Otak
Otak disuplai oleh dua arteri carotis interna dan dua arteri
vertebralis. Keempat arteri ini beranastomosis pada permukaan inferior
otak dan membentuk sirkulus Willisi. Vena-vena otak tidak mempunyai
jaringan otot didalam dindingnya yang sangat tipis dan tidak mempunyai
katup. Vena tersebut keluar dari otak dan bermuara ke dalam sinus
venosus cranialis.
atau
mengubah
kemampuan
kesadaran
kognitif
dan
yang
mana
menimbulkan
fungsi
fisik.
Berdasarkan
mekanismenya cedera otak di bagi atas cedera otak tumpul dan cedera
otak tembus/tajam ( penetrating head injury). Kontusio serebri yang
dimaksud dalam penelitian ini didasarkan pada penilaian klinis dengan
Glasgow Coma Scale (GCS) dan CT-scan kepala, dimana didapati adanya
intracerebral hemorrhage yang tidak ada indikasi operasi. Cedera kepala
kami bagi atas:cedera kepalasedang (CKS) dengan GCS 9-13 dan cedera
kepala berat (CKB) dengan GCS 3- 8.
perdarahan,
edema
otak,
kerusakan
neuron
berkelanjutan,
Fraktur tengkorak
Fraktur tengkorak dapat terjadi pada kalvaria(bagian atas kranium) .
Pada fraktur kalvaria ditentukan apakah terbuka atau tertutup, linear atau
stelata, depressed atau non depressed. Fraktur tengkorak basal sulit
tampak pada x-Ray dan biasanya perlu CT scan untuk memperlihatkan
lokasinya. Sebagai pegangan umum, depressed fragmen lebih dari
ketebalan tengkorak (> 1 tabula) memerlukan operasi elevasi. Fraktura
tengkorak terbuka atau compound berakibat hubungan langsung antara
laserasi scalp dan permukaan serebral karena duranya robek, dan fraktur
ini memerlukan operasi perbaikan. Frekuensi fraktura tengkorak bervariasi,
lebih banyak fraktur ditemukan bila penelitian dilakukan pada populasi
yang lebih banyak mempunyai cederaberat . Fraktur
kalvaria linear
Lesi Intrakranial
Lesi intrakranial dapat diklasifikasikan sebagai fokal atau difusa, walau
kedua bentuk cedera ini sering terjadi bersamaan. Lesi fokal termasuk
hematoma epidural, hematoma subdural, dan kontusi (atau hematoma
intraserebral). Pasien pada kelompok cedera otak difusa, secara umum,
menunjukkan CT scan normal namun menunjukkan perubahan sensorium
atau bahkan koma dalam. Basis selular cedera otak difusa menjadi lebih
jelas pada tahun-tahun terakhir ini.
Hematoma Epidural
Epidural hematom (EDH) adalah perdarahan yang terbentuk di ruang
potensial antara tabula interna dan duramater. Paling sering terletak
diregio temporal atau temporalparietal dan sering akibat robeknya
pembuluh arteri meningeal media. Perdarahan biasanya dianggap berasal
arterial, namun mungkin sekunder dari perdarahan vena pada sepertiga
kasus. Kadang-kadang, hematoma epidural mungkin akibat robeknya sinus
vena, terutama diregio parietal-oksipital atau fossa posterior. Walau
hematoma epidural relatif tidak terlalu sering (0.5% dari keseluruhan atau
9%
dari
pasien
menegakkan
koma
diagnosis
cedera
dan
kepala),
ditindak
harus
segera.
selalu
Bila
diingat
ditindak
saat
segera,
Hematoma Subdural
11 | P a g e
12 | P a g e
kepala
sedang/moderate
head
injury,
gangguan
fungsi
13 | P a g e
Biasanya
disertai
hematoma
di
sekitar
mata,
proptosis
14 | P a g e
yang
mengakibatkan
kebutaan,
tarjadi
atrofi
papil
yang
difus,
c. Oftalmoplegi
Oftalmoplegi
umumnya
adalah
disertai
kelumpuhan
proptosis
dan
otot-otot
pupil
penggerak
yang
midriatik.
bola
Tidak
mata,
ada
d. Paresis fasialis
Umumnya gejala klinik muncul saat cedera berupa gangguan pengecapan
pada lidah, hilangnya kerutan dahi, kesulitan menutup mata, mulut
moncong, semuanya pada sisi yang mengalami kerusakan.
e. Gangguan pendengaran
Gangguan pendengaran sensori-neural yang berat biasanya disertai
vertigo dan nistagmus karena ada hubungan yang erat antara koklea,
vestibula dan saraf. Dengan demikian adanya cedera yang berat pada
salah satu organ tersebut umumnya juga menimbulkan kerusakan pada
organ lain.
Disfasia
Secara ringkas , disfasia
Hemiparesis
Hemiparesis atau kelumpuhan anggota gerak satu sisi (kiri atau kanan)
merupakan manifestasi klinik dari kerusakan jaras pyramidal di korteks,
subkorteks, atau di batang otak. Penyebabnya berkaitan dengan cedera
15 | P a g e
kepala
adalah
perdarahan
otak,
empiema
subdural,
dan
herniasi
transtentorial.
Fistula karotiko-kavernosus
Fistula karotiko-kavernosus adalah hubungan tidak normal antara arteri
karotis interna dengan sinus kavernosus, umumnya disebabkan oleh
cedera pada dasar tengkorak. Gejala klinik berupa bising pembuluh darah
(bruit)
yang
dapat
didengar
penderita
atau
pemeriksa
dengan
menggunakan stetoskop,
proptosis disertai hyperemia dan pembengkakan konjungtiva, diplopia dan
penurunan visus, nyeri kepala dan nyeri pada orbita, dan kelumpuhan
otot-otot penggerak bola mata.
Epilepsi
Epilepsi pascatrauma kepala adalah epilepsi yang muncul dalam minggu
pertama pascatrauma (early posttrauma epilepsy dan epilepsy yang
muncul lebih dari satu minggu pascatrauma (lateposttraumatic epilepsy
yang pada umumnya muncul dalam tahun pertama meskipun ada
beberapa kasus yang mengalami epilepsi setelah 4 tahun kemudian.
pengetahuan
tentang
patogenesis
gangguan
gerak,
pemecahan
masalah
yang
dengan
disabilitas,
memungkinkan
rencana
keseimbangan
kemungkinan
peningkatan
dekubitus,
Memiliki
kebutuhan
1.
Assessment
Pengumpulan data pasien baik subyektif atau obyektif yang
1.1 Anamnesis
Anamnesis adalah cara pengumpulan data dengan jalan tanya jawab
antara terapis dengan sumber data. Macam-macam anamnesis ada 2
yaitu autoanamnesis dan heteroanamnesis. Autoanamnesis adalah tanya
jawab
secara
langsung
dengan
pasien
itu
sendiri.
Sedangkan
2) Umur
3) Jenis Kelamin
4) Agama
5) Pekerjaan
6) Alamat
7) Diagnosa Medis
b.
Anamnesis Khusus
1) Keluhan Utama
Adalah keluhan yang paling dirasakan atau yang paling berat
sehingga mendorong pasien datang berobat atau mencari pertolongan
medis.
2) Riwayat Penyakit Sekarang
Sebagai salah satu penunjang untuk menegakkan diagnosa yang
menggambarkan riwayat penyakit secara kronologis dengan jelas dan
lengkap. Tentang bagaimana masing-masing gejala tersebut timbul dan
kejadian apa yang berhubungan dengannya. Terdapat 4 unsur utama
dalam anamnesis riwayat penyakit sekarang, yaitu kronologi atau
18 | P a g e
orang
tuanya
dapat
Tekanan darah
2)
Denyut nadi
3)
Pernafasan
4)
Suhu
5)
Tinggi badan
6)
Berat badan
b. Inspeksi
Terdapat 2 macam pemeriksaan dengan inspeksi yaitu :
1) Inspeksi Statis
Pemeriksaan
mengamati pasien dalam
ini
dilakukan
dengan
cara
melihat
dan
keadaan diam.
19 | P a g e
2) Inspeksi Dinamis
Pemeriksaan
ini
dilakukan
c.
dengan
cara
melihat
dan
keadaan bergerak.
Palpasi
Palpasi adalah suatu pemeriksaan yang secara langsung
mengetahui
adanya
spasme,
organ tubuh.
e. Auskultasi
Auskultasi adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara
mendengarkan.
a.
Gerak Pasif
Pemeriksaan gerak yang dilakukan oleh terapis kepada pasien
dimana pasien
b.
dalam
keadaan rileks.
Gerakan Aktif
Pasien diminta menggerakkan anggota gerak yang diperiksa
secara aktif,
dari
tes
ini
adalah
untuk
mengetahui
adanya
masalah,
integritas
belajar
dan
pengambilan sikap.
Pemeriksaan intrapersonal merupakan kemampuan pasien
dalam memahami dirinya,
menerima
keadaan
dirinya,
20 | P a g e
jalan.
b Fungsional Aktivitas
Merupakan aktivitas perawatan diri misalnya mandi, berpakaian
dan toileting serta
c. Lingkungan Aktivitas
Adanya keterbatasan fungsional pada penderita berdampak
terhadap kemampuan beradaptasi dengan lingkungan aktivitasnya baik
di dalam rumah maupun di luar
1.6
rumah.
Pemeriksaan Spesifik
Alighment Scale
pemeriksaan Kesejajaran yang bertumpu dari kepala pasien
dan trunk diamati dari samping tempat tidur
Pasien,
penuh
1. Kesulitan dengan gerakan pasif karena nada, PROM
berkurang
0. spastik dalam fleksi atau ekstensi, atau anggota tubuh yang
flacid.
Movement Scale
Pemeriksaan ini melihat fungsi dar gerakan aktif, apakah
normal dan selektif atau patologis. keempat anggota badan
yang dinilai secara individual dengan
Looking : Pasien yang diamati untuk setiap gerakan spontan
termasuk refleksif,
berpola atau gerakan selektif.
Asking
:Pasien diminta untuk memindahkan anggota
badan dengan cara
apapun
22 | P a g e
jangkauan
1. Gerakan pola massa fleksi atau ekstensi, atau gerakan
refleksif
0. Tidak ada gerakan aktif
Control Scale
pemeriksaan ini mengharuskan pasien untuk duduk dengan
sanggahan yang statis with foot support. kemampuan untuk
menahan atau mempertahankan posisi ini dengan aktivitas
otot yang normal
atau abnormal
dinilai
dan
waktunya
Alighment In Sitting
pemeriksaan menggunakan
skala
yang
sama
dengan
Posture
Secara keseluruhan postur yang dinilai berdasarkan penilaian
selesai nada, gerakan, keselarasan dan control.
4. monoparesis - kelemahan dalam satu ekstremitas
3. monoplegia - tidak ada atau gerakan abnormal pada salah
satu anggota badan,
lembek
2. Hemiparesis - kelemahan satu sisi tubuh
1. Hemiplegia - satu sisi tubuh yang terkena, ada gerakan
hadir di satu sisi, mungkin
memiliki kaki yang spastik/flaccid
0. Bilateral hemiparesis +/- spastisitas - semua
:Kondisi
pasien
melakukan gerakan
mampu
dan
tidak
mampu
fungsional tubuh.
Weight Bearing- pada latihan ini usahakan pasien dengan kondisi stabil
(sadar) karna gerakan ini di lakukan dengan menberikan transfer pada
berat badan di sisi yang berbeda, dan mempertahankan dengan adanya
keseimbangan dari pasien. weight bearing membantu melonggarkan
sendi.
dapat
menggunakan
Standing
Frame.
Peralatan
ini
dapat
memberikan
dukungan.
Biasanya
frame
berdiri
dapat
25 | P a g e
Duduk Balance - Latihan lain terapis fisik ini akan melatih keseimbangan
duduk sekaligus sebagai persiapan untuk dapat kembali berjalan.Terapis
akan membantu pasien bekerja untuk mendapatkan kembali head control,
trunk control dan weight bearing melalui kaki dan bahkan lengan.
Exerciese Balls - Latihan bola yang sering digunakan dalam terapi. Salah
satu alasan utama adalah bahwa bola mengharuskan Anda untuk
menggunakan banyak otot yang berbeda untuk menjaga keseimbangan
Anda dan tetap pada bola. Ada ukuran yang berbeda dari bola dan bahkan
dua orang bola yang tersedia. Ada juga berbagai macam latihan yang bisa
dilakukan pada bola baik dalam dan keluar dari terapi.
26 | P a g e
Dengan kontrol plantar flexion dan knee flexion tadi maka weight
acceptance diabsorbsi, stabilitas tungkai tercapai dengan mantap sambil
mempertahankan momentum kedepan.
Hip tetap dalam posisi flexi 30 dan pelvis forward rotasi 5. Rapid, highintensity flexion torque, adalah torque kedua terbesar yang timbul dalam
berjalan, torque ini dilawan oleh gluteus maximus, hamstrings, adductors
magnus
dan
gracillis
yang
berkontraksi
secara
eccentris.
Pelvis
distabilisasi pada bidang frontal oleh kerja otot gluteus medius, minimus
dan tensor fascia lata. Dengan kerja otot ini maka kecenderungan
terjadinya trunk flexi dicegah
3. Mid Stance (MSt).
Selama midstance ankle perlahan bergerak kearah 10 dalam usaha
meningkatkan torque dorsi flexi. Soleus dan gastrocnemius berkontraksi
secara eccentris untuk menstabilkan tibia. Tubuh berayun diatas kaki yang
stabil tadi dan menkontrol tibia sehingga lutut bergerak kearah extensi.
Kejadian inilah yang dikenal sebagai ankle rocker.
Hip extensi bergerak ke posisi netral dengan pelvis rotasi yang
ditimbulkan oleh momentum swing drpd tungkai sisi contralateral.
Konswekwensi dari peristiwa ini adalah bahwa sebenarnya stabilitas pada
stance phase tidak membutuhkan kerja otot2 hip. Selanjutnya pelvis pada
bidang frontal distabilisasi oleh grup abductor, yang mencegah pelvis drop
disisi contralateral.
4. Terminal Stance (TSt).
Pada terminal stance, ankle terkunci pada posisi netraldorsiflexi kecil,
metarso phalangeal joint extensi 30. Dorsi flexion torque mencapai
puncaknya. Calf muscle tetap aktif untuk mencegah tibia colapse dan
membiarkan tumit terangkat sementara berat tubuh berayun kedepan
diatas
kaki.
Forefoot
rocker
meningkatkan
kemaximum
forward
progression untuk step length. Ada tiga hal kritis yang memungkinkan
terjadinya forefoot rocker yaitu : Locked ankle, heel rise dan progression
27 | P a g e
diatas kaki, semua hal tsb terjadi pada periode single limb support. Secara
universal terminal stance dikenal dengan istilah push off. (istilah ini
kurang akurat bila diterapkan pada pasien dengan amputasi below knee
dengan prosthesis).
Lutut tetap extensi saat extensi torque mulai berkurang pada akhir drpd
subphase ini. Stabilitas tanpa memerlukan kerja otot.
Hip tetap extensi netral posisi, 10 hyperextensi. Posisi ini disebabkan
oleh backward rotation pelvis 5 dan oleh extensi di lumbar spine.
5. Pre-swing (PSw).
Walaupun subphase pre-swing adalah periode dimana masih ada double
support, tetapi dimasukan dalam kelompok swing, sebab pada phase ini
gerakan yang terjadi dilutut sebenarnya adalah gerakan persiapan untuk
mengayun tungkai kedepan dan mempersiapkan kaki bebas dari lantai
untuk masuk subphase initial swing. Selama pre swing berlangsung, ankle
dalam posisi 20 plantar flexi, metetarso phalangeal joint
extensi sampai 60. Selama periode double support berlangsung, kaki
memberikan bantuan balance dan relatif tidak dibutuhkan aktifitas otot.
Torque dorsiflexi timbul.
Lutut flexi 30, secara pasif, walaupun demikian gracillis mulai aktif.
Torque flexi terjadi sebagai akibat dari penumpuan tungkai contralateral
serta oleh berayunnya tubuh kedepan melewati jari2. Pada saat inilah flexi
knee bertambah.
Hip tetap netralextension dan pelvis backward rotasi. Kedua posisi
tersebut dicapai secara pasif. M.Illiacus dan M.Rectus femoris aktif. Torque
extensi berkurang sampai nol. Tungkai bersiap untuk diayunkan.
6. Initial Swing (Isw)
Ankle bergerak ke 10 plantar flexion, otot bagian anterior ankle
mempersiapkan kaki bebas dari lantai dan masuk subphase initial swing.
28 | P a g e
Lutut flexi sampai 60 dan kaki bebas dari lantai. Selama periode ini
sering terjadi toe drag, karena tidak adequatnya flexi lutut dan dorsiflexi
ankle.
Kontribusi
dari
m.iiliacus,
adductor
longus,
gracilis
dan
sartorius
membawa hip ke 20 flexi dan pelvis mulai forward rotasi. Pelvis dan hip
bergerak secara harmonis, terjadi forward rotasi pelvis saat hip flexi.
Sedangkan rotasi backward pelvis berkaitan dengan hip extensi.
7. Midswing (MSw)
Ankle dalam posisi netral, otot bagian anterior ankle aktif, ini adalah
gerakan yang membebaskan kaki dari lantai. Tibia mencapai posisi tegak
lurus terhadap lantai saat lutut mencapai 60 flexi. Biceps femoris tetap
aktif mengkontrol dengan eccentris kontraksi, walaupun momentum
gerakan (primer) berlangsung secara pasif.
Di hip gracilis tetap aktif untuk membantu menambah hip flexi sampai
30, juga menambah momentum kepada tungkai yang berayun kedepan.
Sedangkan sartorius, adductor longus dan iliacus menjadi tidak aktif.
8. Terminal Swing (TSw)
Otot2 sebelah anterior ankle tetap aktif untuk mempertahankan ankle
dalam posisi netral selama subphase terminal swing. Ini dalam rangka
menjamin posisi ankle dalam posisi yang tepat saat heel contact di phase
weight acceptance pada subphase initial contact berikutnya.
Aktifitas quadriceps secara concentris menjamin knee extension sampai
posisi lutut netral, sedang kontrol gerakan dilakukan oleh hamstrings.
Hip tetap dalam posisi 30 flexi dan terjadi 5 forward rotasi pelvis. Otot
yang tetap aktif adalah m.gracillis sebagai flexor hip. Kombinasi gerakan
hip flexi, pelvis rotasi dan knee extensi berkontribusi pada step length
Paralel Bar - Paralel bar telah digunakan untuk waktu yang lama untuk
membantu pasien sendiri sementara mereka berlatih berjalan.untuk
melakukan latihan ini perlu memiliki kemampuan lebih dan kekuatan
untuk menggunakan Paralel Bar dalam latihan berjalan.
Pelatihan Kekuatan - kekuatan otot Building adalah salah satu fokus utama
dari terapi fisik. Seperti disebutkan di atas Therapist Fisik memahami otototot tubuh dan memahami gerakan yang diperlukan untuk tugas-tugas
tertentu dan dapat langsung satu set latihan untuk memperkuat
kelompok-kelompok otot yang ditargetkan. Pada awalnya, pelatihan
kekuatan dapat mulai dengan hanya bergerak bagian tubuh tertentu.
Kemudian resistensi dapat ditambahkan.
Beban
Sebagai
pasien
berlangsung
terapis
mungkin
ingin
1.8 Prognosis
a.
Quo ad vitam
b.
Quo ad sanam
c.
Quo ad fungsional
d.
Quo ad cosmeticam
BAB III
31 | P a g e
A. Simpulan
Menurut Brain Injury Assosiation of America, cedera kepala adalah
suatu kerusakan pada kepala, bukan bersifat kongenital ataupun
degeneratif, tetapi disebabkan oleh serangan/benturan fisik dari luar,
yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang mana
menimbulkan
kerusakan
kemampuan
kognitif
dan
fungsi
fisik.
DAFTAR PUSTAKA
https://www.google.com/url?
sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=2&cad=rja&uact=8&ved=0CCgQFjAB&url=htt
p%3A%2F%2Fwww.health.qld.gov.au%2Fpahospital%2Fbiru%2Fdocs
%2Fabipa.pdf&ei=OMDAVKWPH46n8AWeqoCQCA&usg=AFQjCNG8mc7lxyrpNK06abfKiR1J-6Z7g&bvm=bv.83829542,d.dGc
The Brain Injury Recovery Network. From http://tbirecovery.org/Therapies.html
Guidline for management of serve traumatic brain injury 3rd edition from
http://www.braintrauma.org/pdf/protected/Guidelines_Management_2007
w_bookmarks.pdf
Brain
injury
prevention
Initiavites
from
http://nbia.ca/brain-injury-
prevention/
33 | P a g e
34 | P a g e