Anda di halaman 1dari 29

ADENOMIOSIS

dan
ENDOMETRIOSIS OVARIUM / KISTA COKLAT
ADENOMIOSIS
I. Definisi
Adenomiosis (endometriosis interna) adalah implantasi jaringan endometrium
di dalam miometrium (otot rahim). Akibat implantasi endometrium yang masih aktif
dalam otot rahim terjadi perubahan pada saat menstruasi atau aktivitasnya mengikuti
perubahan hormonal. Pada saat menstruasi, endometrium mengalami proses
menstruasi pula tetapi darah tidak mempunyai saluran untuk keluar sehingga terjadi
timbunan darah. Timbunan darah ini saat menstruasi menimbulkan rasa sakit. 1
Adenomiosis uterus adalah perluasan kelenjar endometrium dan stroma secara
simetris atau terlokalisasi ke dalam miometrium. Kondisi ini juga dapat dikaitkan
dengan endometriosis atau mioma. 2
II.

Epidemiologi
Diagnosis adenomiosis ditegakkan secara histologis sehingga angka insidensi

yang pasti tidaklah dapat ditentukan. Dalam berbagai penelitian, prevalensinya


berkisar antara 5 hingga 70%. Besarnya rentang ini mungkin dikarenakan oleh
banyak faktor termasuk klasifikasi diagnostik yang beragam, perbedaan jumlah
jaringan yang diambil sebagai sampel biopsi dan biasa yang mungkin timbul dari hal
patologinya sendiri karena mempertimbangkan perjalanan penyakit pasien. Secara
umum, rata-rata frekuensi kejadian adenomiosis pada histerektomi adalah sekitar 2030%.3
Adenomiosis sering berkembang pada usia reproduksi lanjut, biasanya antara
usia 35 dan 50 tahun. Estimasi prevalensi adenomiosis sangat luas dari 5-70%
dengan

frekuensi

rata-rata

tindakan

histerektomi

sekitar

20-30%.

Wanita

premenopaus dengan diagnosis adenomiosis yaitu 70%. Di Indonesia endometriosis


ditemukan kurang lebih 30% pada wanita infertil. 3,4
1

III.

Etiologi
Mekanisme perkembangan adenomiosis tidak diketahui. Pada binatang,

prolaktin muncul sebagai pemicu awal dari adenomiosis disamping estrogen dan
progesteron dibutuhkan sebagai penyelenggaranya. Ketika prolaktin dan antagonis
dopamin diberi pada mencit neonatus (usia 1-14 hari) atau mencit dewasa muda (usia
40-79 hari), binatang-binatang tersebut menderita adenomiosis dengan angka yang
lebih tinggi secara signifikan dibandingkan mencit yang tanpa perlakuan. Disamping
itu, mencit yang diberi dietilstilbestrol dan progesteron menghasilkan proporsi lebih
tinggi

berkembangnya

adenomiosis.

Meskipun

demikian,

tidak

ada

yang

menunjukkan secara langsung hubungan prolaktin dan kelebihan estrogen terhadap


perkembangan adenomiosis.5
Trauma uteri dengan gangguan pada endometrial dan miometrial junction
(misalnya pada proses kelahiran) telah dikaji sebagai penyebab adenomiosis.
Kemungkinan trauma persalinan merusak pertautan endometrial-miometrial yang
selanjutnya terjadi hiperplasia reaktif dari endometrium basalis menghasilkan invasi
miometrium melalui lapisan basalis dan perkembangan adenomiosis. Trauma
pembedahan

dari

lapisan

uterus

juga

sebagai

predisposisi

perkembangan

adenomiosis.4
IV.

Gejala klinis
Gejala klinik yang dijumpai pada adenomiosis adalah:

1.
2.
3.
4.

Menoragia : perdarahan banyak saat menstruasi


Dismenorea sekunder : rasa sakit sebelum dan pada saat menstruasi
Nyeri pelvis
Pembesaran rahim asimetris walaupun ukuran biasanya kurang dari 14 cm dan
lunak, khususnya saat menstruasi. Pergerakan uterus tidak terbatas dan tidak

dikaitkan dengan kelainan adnexa. 6


5. Kadang-kadang adanya daerah adenomiosis yang melunak dapat diamati tepat
sebelum atau selama permulaan menstruasi.
6. Keadaan ini cenderung terjadi pada wanita yang melahirkan >30 tahun dan
jarang pada nulipara. 1

V.

Faktor risiko
1. Usia
70-80% wanita mengalami histerektomi pada adenomiosis berada pada dekade
4 dan 5 serta multiparitas. Beberapa penelitian melaporkan rata-rata usia >50
tahun yang mengalami histerektomi pada penderita adenomiosis.
Adenomiosis stadium awal mungkin menunjukkan perbedaan fenotip klinik
dibandingakan dengan adenomiosis stadium lanjut.
2. Multiparitas
Presentasi tinggi terjadinya adenomiosis pada wanita dengan multiparitas.
Kehamilan memudahkan pembentukan adenomiosis dengan membiarkan fokus
adenomiosis berada pada miometrium karena invasif alami dari trofoblas
terhadap pertambahan serabut-serabut miometrium. Jaringan adenomiotik
mungkin memiliki reseptor estrogen lebih tinggi dan lingkungan hormonal pada
kehamilan menguntungkan bagi perkembangan kelompok endometrium
ektopik.
3. Pembedahan uterus
Wanita yang memiliki riwayat pembedahan uterus seperti kuret atau operasi
sesar memiliki risiko lebih tinggi untuk berkembangnya kondisi ini daripada
wanita rata-rata yang berisiko. 3
4. Merokok
Penurunan level serum estrogen telah dilaporkan pada perokok.
5. Kehamilan ektopik
Inplantasi adenomiosis dapat menghasilkan perkembangan kehamilan didalam
miometrium.
6. . Depresi dan penggunaan antidepresan
Penelitian terbaru tentang adenomiosis telah menemukan peningkatan risiko
pada manusia dan binatang yang mengalami depresi dan penggunaan
antidepresan. Ini mungkin berkaitan dengan dinamika prolaktin yang abnormal.
Pada penelitian in vitro menjelaskan bahwa prolaktin dihasilkan oleh jaringan
uterus manusia meliputi endometrium, miometrium dan leiomioma dan reseptor
prolaktin fungsional berada dalam uterus dan mampu berlaku sebagai sel otot
polos mitogen. Pertumbuhan endometriosis mungkin di atur oleh sistem imun
alami dalam lingkungan pelvis.
3

7. Pengobatan tamoxifen
Adenomiosis relatif jarang pada wanita postmenopaus tapi indensi lebih tinggi
pada wanita yang diterapi dengan tamoxifen untuk kanker payudara.
Tamoxifen adalah antagonis reseptor estrogen pada jaringan payudara melalui
metabolit aktifnya, hidroxytamoxifen. Di dalam jaringan endometrium,
hidroxytamoxifen

bekerja

seperti

agonis

sehingga

adenomiosis

dapat

berkembang atau teraktivasi kembali. 4


VI.

Patofisiologi
Peneliti mengajukan hipotesis bahwa patogenesis adenomiosis adalah invasi

miometrium oleh endometrium menyebabkan hipertrofi dan hiperplasia miometrium.


Pendukung teori ini berkaitan dengan paritas yang menyebabkan gangguan pada
uterus saat kehamilan dan melahirkan secara sesar dapat memicu terjadinya
adenomiosis.2

Gambar 1. Uterus normal dan adenomyosis


Mekanisme pasti mengenai bagaimana munculnya gejala adenomiosis masih
belum jelas. Meskipun demikian, ada beberapa perubahan yang terjadi pada
miometrium pasien yang kemudian menimbulkan gejala menoragia. Fokus
4

adenomiosis dapat mempengaruhi susunan otot-otot normal di uterus, dan karena itu,
otot-otot uterus jadi tidak dapat berkontraksi dengan optimal sewaktu menstruasi
sehingga muncullah perdarahan dalam jumlah lebih banyak. Distorsi dari lapisan
miometrium sebelah dalam pada zona junctional juga akan mempengaruhi kontraksi
miometrium, orientasi, amplitudo dan frekuensi kontraksi, yang berakibat pada
menoragia, karena lapisan miometrium subendometriumnya terlibat dalam modulasi
kontraksi uterus di sepanjang siklus menstruasi. Sebagai tambahan, adenomiosis
dapat berakibat pada pembesaran uterus dimana luas area permukaan endometrium
jadi lebih luas, jaringan adenomiosis ektopik tersebut mengandung sitokin-sitokin
seperti faktor pertumbuhan angiogenik (basic fibroblast growth factor).6

Menoragia dapat menyebabkan ketidakstabilan uterus atau dismenorea akibat


stimulasi dan edema jaringan endometrium di dalam miometrium. Diperkirakan
bahwa jaringan adenomiosis mungkin memiliki karakteristik yang sama dengan
endometriosis,

dimana

endometrium

ektopik

tersebut

memiliki

reseptor

siklooksigenase 2 dalam jumlah yang sangat banyak. Jumlah reseptor yang sangat
banyak

ini

menyebabkan

peningkatan

pembentukan

prostaglandin,

dan

mengakibatkan dismenorea berat dan nyeri panggul kronik.2

Gambar 2. Histerektomi total

Hormon steroid gonadal juga berperan dalam patofisiologi adenomiosis.


Penempelan adenomiotik menunjukkan aktivitas sulfatase estron dan juga berbagai
bentuk reseptor estrogen. Peran estrogen dan estrogen reseptor pada penempelan
adenomiotik selanjutnya didukung dengan bukti bahwa hiperplasia endometrium
lebih lazim terjadi pada wanita yang mengalami adenomiosis. Prolaktin menjadi
kunci agen patologik. Mencit yang memiliki level prolaktin plasma yang tinggi dan
pemberian bromokriptin mencegah perkembangan adenomiosis. Paparan tidak
langsung dari uterus karena hiperprolaktinemia sekunder terhadap pengobatan
serotonin reuptake inhibitor (SSRI) dapat menyebabkan adenomiosis. Teori ini
diperkuat dengan

bukti yang menunjukkan bahwa depresi dan penggunaan

antidepresan meningkatkan kejadian adenomiosis. Serta peninggkatan level FSH


juga penting dalam patogenesis penyakit ini. 7
VII. Diagnosis
Adenomiosis adalah diagnosis klinis dan dapat dikonfirmasi dengan gambaran
patologi anatomi. Studi pencitraan yaitu USG transvaginal dan MRI walaupun
membantu tapi memiliki akurasi yang kurang dan tidak direkomendasikan secara
rutin.5
VIII.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
IX.

Diagnosis Banding
Kehamilan
Leiomioma submukosa (leiomioma terjadi pada 50-60% kasus adenomiosis)
Endometriosis pelvis (menyebabkan komplikasi pada 15% adenomiosis)
Sindrom kongestif pelvis
Hipertrofi uteri idiopatik
Kanker endometrium. 1

Penatalaksanaan
1. Bersifat simtomatik jika masih ingin mempertahankan kemampuan untuk
memiliki anak. Terapi hormon tidak bermanfaat.
2. Kadang-kadang adenomioma yang terisolasi

dapat

diangkat

dengan

pembedahan.
3. Terapi kuratif yang biasa dikerjakan adalah histerektomi. 1
4. Pada kasus adenomiosis ringan tidak membutuhkan terapi dan sering
menghilang secara spontan setelah menopaus.

5. Nyeri menstruasi yang parah dapat diterapi dengan obat antiprostaglandin.


Namun jika periode nyeri berkepanjangan dan tidak dapat ditoleransi dengan
antiprostaglandin maka dipertimbangkan untuk dilakukan histerektomi.
6. Hormon sintetik agonis GnRH (gonadotropin-releasing hormone) dapat
menjadi alternatif diluar pembedahan seperti progestin-releasing intrauterine
devices (misalnya Mirena). 3
7. NSAID, kontrasepsi oral, dan menekan menstruasi menggunakan progestin
telah dibuktikan dapat membantu dalam penanganan awal. 6

ENDOMETRIOSIS OVARIUM / KISTA COKLAT


I. Definisi

Endometriosis adalah terdapatnya jaringan endometrium dan stroma berada


diluar uterus dan merupakan kondisi ginekologikal jinak yang sering ditemukan, sulit
dimengerti, dan sangat melemahkan kondisi tubuh. Endometriosis digambarkan
sebagai penyakit jinak dari sistem genitalia wanita. Penyakit ini ditandai dengan
jaringan mirip endometrium terdiri dari kelenjar dan atau stroma ditemukan diluar
kavum uteri. Walaupun menempel secara ektopik, secara histopatologik dan fisiologi
menunjukkan respon yang sama dengan jaringan endometrium. 8
Hal ini dapat timbul pada tempat yang bervariasi di pelvis seperti ovarium, tuba
falopi, vagina, serviks, atau ligament uterosakral atau di septum rektovaginal. Bahkan
dapat juga muncul pada daerah yang jauh seperti luka laparotomi, pleura, paru,
diafragma, ginjal, dll. Menurut urutan yang tersering endometriosis ditemukan adalah
di ovarium. 9
II.

Epidemiologi
Endometriosis selama kurang lebih 30 tahun terakhir ini menunjukkan angka

kejadian yang meningkat. Angka kejadian antara 5-15% dapat ditemukan diantara
semua operasi pelvik. Yang menarik adalah bahwa endometriosis lebih sering
ditemukan pada wanita yang tidak menikah pada umur muda, dan tidak mempunyai
banyak anak. 2
Di Amerika Serikat, endometriosis timbul pada 7-10% populasi, biasanya
berefek pada wanita usia produktif. Prevalensi endometriosis pada wanita infertil
adalah sebesar 20-50% dan 80% pada wanita dengan nyeri pelvis. Terdapat
keterkaitan keluarga, dimana risiko meningkat 10 kali lipat pada wanita dengna
keluarga derajat pertama yang mengidap penyakit ini. 5
III.

Etiologi

Terdapat beberapa teori yang dianggap menjadi etiologi endometriosis, yaitu:

1. Metaplasia coelom. Dibawah stimulus yang tidak diketahui sel mesotelial


berubah secara metaplastik menjadi sel endometrium.
2. Transplantasi sel endometrium yang terlepas. Melalui

rute

limfatik,

hematogenik, atau iatrogenik dapat timbul endometriosis. Rute yang tersering


adalah secara transtubal.
3. Menstruasi retrograde (teori Sampson). Adanya aliran retrograde jaringan
endometrium dari tuba falopi menuju rongga peritoneal. Mungkin timbul akibat
dari sambungan uterotubal hipotonik pada wanita dengan endometriosis
sehingga terjadi peningkatan regurgitasi menstrual.
4. Defek immunogenetik. Antibodi humoral terhadap jaringan endometrium telah
ditemukan pada wanita dengan endometriosis. 1
IV.

Patofisiologi
Teori histogenesis dari endometriosis yang paling banyak penganutnya adalah

teori Sampson. Menurut teori ini, endometriosis terjadi karena darah haid mengalir
kembali melalui tuba ke dalam rongga pelvis. Sudah dibuktikan bahwa dalam darah
haid terdapat sel-sel endometrium yang masih hidup. Sel-sel ini kemudian dapat
mengadakan implantasi di pelvis. 6

Gambar 3. Kista coklat

Teori lain mengenai histogenesis endometriosis dilontarkan oleh Meyer. Pada


teori ini dikemukakan bahwa endometriosis terjadi karena rangsangan pada sel-sel
epitel berasal dari coelom yang dapat mempertahankan hidupnya di daerah pelvis.
Rangsangan ini menyebabkan metaplasia dari sel-sel epitel itu, sehingga terbentuk
jaringan endometrium. Endometrium dan peritoneum adalah derivat dari dinding
epitel coelom yang sama. Mesotel peritoneum telah dikatakan menyisakan
kemampuan embriogeniknya untuk berubah menjadi sel reproduksi. Perubahan ini
dapat timbul secara spontan atau karena difasilitasi oleh paparan iritasi kronik oleh
cairan menstrual yang retrograde. 1

Gambar 4. Ruptured cysts


Penelitian terbaru mengatakan bahwa adanya keterlibatan sistem imun pada
patogenesis

endometriosis.

Wanita

dengan

endometriosis

memperlihatkan

peningkatan respon imun humoral dan aktivasi makrofag dan memperlihatkan


hilangnya sistem imun yang diperantarai sel dengan berkurangnya sel T dan respon
sel natural killer. 1
Gejala dismenorea disebabkan peningkatan tekanan dalam rongga endometrial
yang bergantung pada kekuatan kontraksi dan tekanan intrauterin. Dimana menstruasi
melibatkan cetusan dari prostaglandin yang menimbulkan vasospasme dan kontraksi

10

uterus untuk meningkatkan tekanan intrauterin dan mengeluarkan isi uterus. Gejala
dispareuni dan nyeri pelvis disebabkan oleh implantasi yang cukup dalam yaitu > 5
mm, dimana endometriosis tersebut dilapisi oleh material fibrotik kasar yang berisi
jaringan glandular endometriosis yang aktif cukup rapuh pada sentuhan. 2

V.

Diagnosis
1. Anamnesis
Diagnosis dimulai dari anamensis, dimana keluhan atau gejala yang sering

ditemukan adalah:
a. Nyeri perut bawah yang progresif dan dekat paha yang terjadi pada dan selama
haid (dismenorea)
Dispareuni, dapat meluas menjadi nyeri punggung
Nyeri saat defekasi, terutama saat haid
Nyeri kronik dan terdapat eksaserbasi akut
Poli dan hipermenorea
Infertilitas. 6

b.
c.
d.
e.
f.

2. Pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan pelvis ditemukan nyeri tekan yang sangat mudah dideteksi
saat menstruasi. Ligamen uterosakral dan kul-de-sac yang bernodul dapat ditemukan.
Uterusl terfiksasi secara retroversi akibat dari perlengketan. Nodul kebiruan dapat
ditemukan pada vagina akibat infliltrasi dari dinding posterior vaginal. 1,2
3. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium pada endometriosis tidak memeri tanda yang khas,
hanya apabila ada darah pada tinja atau urin pada waktu haid menunjukkan tentang
adanya endometriosis pada rektosigmoid atau kandung kemih. 2
4. Pemeriksaan radiologi

11

Pembuatan foto rontgen dengan memasukkan barium dlaam kolon dapat


memberikan gambarah dengan filling defect pada rektosigmoid dengan batas yang
jelas dan mukosa yang utuh. Transvaginal sonografi adalah metode yang berguan
untuk mengidentifikasi kista coklat klasik dari ovarium. Tampilan tipikal adalah kista
yang berisi echo homogeny internal derajat rendah yang konsisten dengan darah
lama. Gambaran sonografi dari endometrioma bervariasi dari kista sederhana hingga
kista kompleks dengna echo internal hingga massa solid, tanpa vaskular. MRI
berguna untuk melihat keterlibatan rektum dan menunjukkan secara akurat
endometriosis rektovaginal dan kul-de-sac. 6
5. Pemeriksaan laparoskopi dan Biopsi
Laparoskopi dengan biopsi adalahs satu-satunya cara defenitif untuk
endometriosis. Merupakan prosedur invasif dengan sensitivitas 97% dan spesifisitas
77%. Temuannya adalah lesi biru-hitam dan classic powder burn. Gambaran
mikroskopik pada ovarium tampak kista biru kecil sampai besar berisi darah tua
menyerupai coklat. Kista ini dapat keluar dan menyebabkan perlekatan dan bahkan
penyakit abdomen akut. Pada permukaan rektum dan sigmoid sering dijumpai
benjolan kebiruan tersebut. Pada pemeriksaan mikroskopik ditemukan ciri-ciri khas
endometrium. Disekitarnya tampak sel radang dan jaringan ikat. 6
VI.

Diagnosis banding
Diagnosis banding endometriosis adalah pelvic inflammatory disease,

apendisitas, kista ovarii, torsi ovarii, kehamilan ektopik, infeksi saluran kemih, dan
penyakit divertikular. 2
VII.

Penatalaksaan

Penatalaksaan endometriosis terdiri dari terapi hormonal dan pembedahan:


1. Terapi hormonal

12

Sebagai dasar pengobatan hormonal endometriosis ialah bahwa pertumbuhan


dan fungsi jaringan endometriosis dikontrol oelh hormon steroid. Jaringan
endometriosis umumnya mengandung reseptor enstrogen, progesteron, dan androgen.
Progesteron sintetik umumnya mempunyai efek androgenik yang menghambat
pertumbuhan endometriosis. 1
Prinsip pertama pengobatan hormonal adalah menciptakan lingkungan hormon
rendah estrogen dan asiklik. Keadaan yang asiklik mencegah terjadinya haid yang
berarti tidak terjadi pelepasan jaringan endometrium yang normal sehingga dapat
dihindari timbul sarang endmetriosis yang baru karena transport retrograde serta
mencegah pelepasan dan perdarahan jaringan endometriosis yang menimbulkan rasa
nyeri karena rangsangan peritoneum.
a. Androgen
Preparat yang dipakai adalah metiltestosteron sublingual dengan dosis 5-10
mg/hari selama 2-3 bulan berikutnya. Keberatan pemakaian androgen adalah
timbulnya efek samping maskulinisasi, dan bila terjadi kehamilan dapat
menyebabkan cacat bawaan. Keuntungannya adalah untuk terapi nyeri,
dispareuni, dan untuk membantu menegakkan diagnosis. Jika nyeri akibat
endometriosis biasanya akan berkurang dengna pengobatan androgen satu bulan.
b. Estrogen-progestogen
Kontrasepsi yang dipilih sebaiknya mengandung estrogen rendah dan progesteron
yang kuat atau yang mempunyai efek androgenik yang kuat. Terpai standar yang
dianjurkan adalah 0,03 mg etinil estradiol dan 0,3 mg norgestrel per hari. Bila
terjadi perdarahan, dosis ditingkatkan menjadi 0,05 mg estradiol dan 0,5 mg
norgestrel per hari atau maksimal 0,08 mg estradiol dan 0,8 mg norgestrel per
hari. Pemberian tersebut setiap hari selama 6-9 bualn, bahkan 2-3 tahun.
c. Progestogen
Dosis yang diberikan adalah medroksiprogesteron asetat 30-50 mg per hari atau
noretisteron asetat 30 mg per hari. Pemberian parenteral dapat menggunakan
medroksiprogesteron asetat 150 mg setiap 3 bulan sampai 150 mg setiap bulan.
Lama pengobatan yakni 6-9 bulan.
d. Danazol

13

Danazol adalah turunan isoksazol dari 17 alfa etiniltestosteron. Danazol


menimbulkan keadaan asiklik, androgen tinggi, dan estrogen rendah. Kadar
androgen meningkat disebabkan oleh sifatnya yang androgenic dan danazol
mendesak testosteron sehingga terlepas dan kadar testosteron bebas meningkat.
Kadar estrogen rendah disebabkan karena danazol menekan sekresi GnRh, LH,
dan FSH dan menghambat enzim steroidogenesis di folikel ovarium sehingga
estrogen turun.
Dosis 400-800 mg/hari dengan lama pemberian minimal 6 bulan. Efek
sampingnya berupa akne, hirsutisme, kulit berminyak, perubahan suara,
pertambahan berat badan, dan edema. Kontraindikasi absolut yaitu kehamilan dan
menyusui, sedangkan kontraindikasi relatif yaitu disfungsi hepar, hipertensi berat,
gagal jantung kongestif atau gagal ginjal. 2
2. Pengobatan dengan pembedahan
Pembedahan konservatif dapat dilakukan dengan 2 pendekatan yaitu laparotomi
dan laparoskopi operatif.
Laparoskopi operatif mempunyai beberapa keuntungan jika dibandingkan
laparotomi, yaitu lama tinggal di RS lebih singkat, kembali aktivitas kerja lebih cepat,
biaya lebih murah. Namun luas dan derajat perlekatan setelah laparoskopi operatif
lebih sedikit.
Pembedahan radikal dilakukan pada wanita dengan endometriosis yang
umurnya hampir 40 tahun atau lebih, dan menderita penyakit yang luas disertai
dengan banyak keluhan. Operasi yang paling radikal ialah histerektomi total,
salpingo-ooforektomi bilateral, dan pengankatan semua serang-sarang endometriosis
yang ditemukan. Akan tetapi pada wanit kuran dari 40 tahun dapat dipertimbangkan
untuk meninggalkan sebagian jaringan ovarium yang sehat. Hal ini mencegah jangan
sampai terlalu cepat timbul gejala premenopause dan menopasue dan juga
mengurangi kecepatan timbulnya osteoporosis.
VIII. Prognosis
Endometriosis ditemukan dapat menghilang secara spontan pada 1/3 wanita
yang tidak ditatalaksana secara aktif. Manajemen medis (supresi ovulasi) efektif
14

untuk mengurangi nyeri pelvis tapi tidak efektif untuk pengobatan endometriosis
yang berkaitan dengna infertilitas. Namun, tetap ada potensi untuk konsepsi.
Kombinasi estrogen progestin emredakan nyeri hingga 80-85% dari pasien dengna
endometriosis yang berkaitan dengan nyeri pelvis. Setelah 6 bulan terapi danazol,
sebesar 90% pasien dengan endometriosis sedang mengalami penurunan nyeri pelvis.
Total abdominal hysterectomy and bilateral salpingo-oophorectomy dilaporkan
efektif hingga 90% dalam meredakan nyeri. Kehamilan masih mungkin bergantung
pada keparahan penyakit. Tanda dan gejala secara umum menurun dengan adanya
onset menopause dan selama kehamilan.
IX.
1.
2.
3.
4.

Komplikasi
Infertilitas
Nyeri pelvis kronik
Adhesi
Ruptur kista

STATUS PASIEN

15

STATUS GINEKOLOGI

Tanggal Pemeriksaan : 13 Oktober 2014


Jam

Ruangan: Kasuari atas

: 07.00 WITA

IDENTITAS
Nama

: Ny. Nawarni

Umur

: 42 Tahun / 21-04-1979

Alamat

: Jl. Lambara

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Honorer

Pendidikan

: D II

ANAMNESIS
Menarche

: 13 tahun

Keluhan Utama

: Os masuk dengan keluhan keluar darah dari jalan lahir dan


nyeri perut bagian bawah.

Riwayat Penyakit Sekarang :


Keluar darah dari jalan lahir dialami sejak 10 hari sebelum masuk RS. Darah
berwarna merah terang. Pasien mengganti pembalut sebanyak 4-5 kali per hari.
Pasien juga mengeluhkan nyeri perut bagian bawah. Nyeri perut dialami ketika pasien
sedang haid. Nyeri haid yang hebat sehingga pasien selalu meminta obat anti nyeri

16

pada mantri atau bidan untuk menghilangkan rasa nyeri tersebut. Nyeri haid dan
siklus haid tidak teratur dialami sejak kurang lebih 3 tahun terakhir. Terkadang jarak
waktu haid memanjang hingga 7 bulan dan saat haid dapat berlangsung lama dan
darah yang keluar banyak. Pasien sudah keluar masuk RS 4 kali dengan keluhan yang
sama. Riwayat nyeri dan keluar daarah saat berhubungan seksual disangkal. Pasien
menggunakan kontrasepsi suntik selama 15 tahun, namun telah dihentikan sejak
pasien mengalami perdarahan 3 tahun yang lalu. Demam (-), pusing (-), batuk (-),
mual (-), muntah (-), penurunan nafsu makan (-) dan penurunan berat badan (-), BAK
(+), BAB (+).
Riwayat Obstetri

Pasien sudah menikah selama ... tahun, riwayat pemakaian KB suntik (+).
Pasien memiliki 3 orang anak:
Anak I : laki-laki, usia 23 tahun, lahir di rumah ditolong oleh dukun.
Anak II : perempuan, usia 21 tahun, lahir di rumah ditolong oleh dukun.
Anak III: laki-laki, 10 tahun, lahir di rumah, ditolong oleh dukun.
Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien telah 4 kali keluar masuk RS karena keluhan yang sama, terakhir masuk RS 3
bulan yang lalu di RSUD Undata.
Hipertensi (-), Diabetes Melitus (-), Peny. Jantung (-), Asma (-), Alergi (-)

PEMERIKSAAN FISIK
KU

: Baik

Tekanan Darah: 110/70 mmHg

BB

: 52 Kg

Nadi

: 84 x/mnt

Respirasi

: 20 x/mnt

Suhu Tubuh

: 37, 4C

Kepala Leher :
17

Conjungtiva Anemis

: (-/-)

Sklera ikterik

: (-/-)

Pembesaran KGB

: (-/-)

Thorax :
Inspeksi

: Pergerakan dada simetris ki=ka, retraksi (-/-)

Palpasi

: Nyeri tekan (-/-), vocal fremitus simetris ki=ka, krepitasi (-/-)

Perkusi

: sonor (+/+)

Auskultasi : Bunyi nafas vesikuler, Rh -/-, Wh -/

Abdomen :
Inspeksi

: Tampak cembung

Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal

Perkusi

: Timpani

Palpasi

: Massa (-), Nyeri tekan (+).

Genitalia

Pemeriksaan Dalam (VT) :


a. Vagina
b. Portio

: tumor (-)
: pembukaan (-), ukuran dan bentuk dbn, konsistensi kenyal,

nyeri goyang (-), tampak darah mengalir warna merah terang pada handscoon.

Ekstremitas
Edema

: (-/-)

Akral hangat.

18

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah lengkap :
RBC

: 5,1 x 10/mm3

(4,7-6,1)

WBC : 8,2 x 103 / mm3

(4,8-10,8)

HCT

: 38,1 %

(42-52)

PLT

: 256 x 103 / mm3

(150-450)

HB

: 12,3 g/dL

(14-18)

Pemeriksaan kimia darah :


GDS

: 116 mg/dL

(170)

Ureum : 13 mg/dL

(10-50)

Kreatinin : 0,69 mg/dL

(0,50-0,90)

SGOT : 13 ul

(6-30)

SGPT : 12 ul

(7-32)

HbsAg : Non Reaktif

USG transvaginal:

19

RESUME
Pasien masuk dengan menorhagia dan dismenorhea sejak 10 hari sebelum masuk RS.
Siklus haid tidak teratur (+). Dispareunia (-), post coital bleeding (-).
Dari pemeriksaan fisik di dapatkan abdomen tampak cembung, massa (-), nyeri tekan
(+). Pemeriksaan vaginal toucher didapatkan pembukaan portio tidak ada, tumor (-),
di handscoon terdapat darah berwarna merah terang.
Dari pemeriksaan penunjang dari pemeriksaan darah rutin didapatkan penurunan HB
12,3 g/dL (14-18), RBC, HCT, dan penigkatan WBC. USG : Abortus Inkomplit.
Biopsi Patologi Anatomi : sisa kehamilan, DD/ Mola Hidatidosa. HCG : 515.570
mIU/mL

DIAGNOSIS
Suspek Adenomiosis dan endometriosis ovarium / kista coklat

20

PENATALAKSANAAN
-

Rencana operasi Laparatomi hari Rabu 15/10/2014

Colon skema 2 hari

Bubur kecap 2 hari pre op

Konsul anestesi

Konsul penyakit dalam

Siapkan darah Whole blood 2 kantong

Informed consent, cukur, puasa 6-8 jam

Tanggal

Follow Up

21
dr. Daniel Saranga, Sp. OG
Tri Gerani Pretalia

14 Oktober 2014

S : nyeri perut (+), mules (+), keluar darah dari vagina (+).
HPHT: 7-10-2014
O : KU : baik
TD : 110/80 mmHg
N : 80 x/menit
P : 24 x/menit
S : 360C
A : suspek adenomiosis + kista coklat
P:
Rencana laparotomi tgl 15/10/2014
Lakukan informed consent pada suami, cukur bulu pubis
Diet bubur kecap, puasakan 6-8 jam pre op
Siapkan darah 1 kantong WB
Konsul anestesi
Jawaban konsul interna oleh Sp.PD
Sakit perut
Kadang jantung berdebar tidak teratur
Riwayat HT (-), DM (-), Peny. Jantung pasien tidak tahu
Pemeriksaan fisik : Rh (-), Wh (-), BJ I/II murni, ireguler.
Nyeri tekan abdomen (+), peristaltik (+) kesan normal.
Ekstremitas edem (-), akral hangat.
EKG : takikardi, HR: 102 x/menit,
Foto thorax : Bronchitis
Kesan : dysritmia kordis (VES)
Konsul kardiolog untuk persiapan op.

15 Oktober 2014

S : nyeri perut (+), keluar darah dari vagina (+)


O : KU : baik

22

Kesadaran : compos mentis


TD : 110/70 mmHg
N : 82x/menit
P : 20x/menit
S : 36,70C
A : suspek adenomiosis + kista coklat
P:
Rencana laparotomi hari ini
16 Oktober 2014

S : nyeri luka operasi (+), BAB (-), BAK (+), flatus (+)
O : KU : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Konjungtiva Anemis : (-/-)
TD : 110/80 mmHg

R : 24 x/mnt

N : 98 x/mnt

S : 37,2C

A : post laparotomi H-1 a/i adenomiosis + kista coklat


P:
IVFD RL 28 tts/mnt
Transfusi PRC bertahap
Inj. Ceftriaxone 1 gr/IV/12 jam
Inj. Transamin 1 amp/iv/8 jam
Drips metronidazole 0,5 g/12 jam

23

Inj. Ketorolac 1 Amp/IV/8 jam


Inj. Ondancentron 1 amp/iv/8 jam
Inj. Ranitidin 1 amp/iv/8 jam
Inj. Gentamicin 1 amp/11v/12 jam
17 Oktober 2014

S : Nyeri luka bekas operasi (+), BAB (-), BAK (+)


O : KU : baik
Kesadaran : Compos mentis
Konjungtiva Anemis : (-/-)
TD : 110/70 mmHg
N : 92x/mnt

R : 16 x/mnt
S : 36,9C

A : Post laparotomi H-2


P:
Aff infus
Cefadroxil tab 2X1
Asam mefenamat tab 3X500 mg
18 Oktober 2014

Dulcolax supp 1X1


S : Nyeri luka bekas operasi berkurang (+), BAB (+), BAK
lancar.
O : KU : baik
Kesadaran : Compos mentis
Konjungtiva Anemis : (-/-)
TD : 110/70 mmHg

R : 16 x/mnt

24

N : 80x/mnt

S : 36,7C

A : Post laparotomi H-3


P:
Cefadroxil tab 2X1
Asam mefenamat tab 3X500 mg
19 Oktober 2014

S : keluhan (-)
O : KU : baik
Kesadaran : Compos mentis
Konjungtiva Anemis : (-/-)
TD : 100/80 mmHg

R : 28 x/mnt

N : 116 x/mnt

S : 38C

A : Post laparotomi H-4


P:
Cefadroxil tab 2X1
Asam mefenamat tab 3X500 mg
20 Oktober 2014

S : Keluhan (-)
O : KU : baik
Kesadaran : Compos mentis
Konjungtiva Anemis : (-/-)

25

TD : 110/60 mmHg

R : 22 x/mnt

N : 78 x/mnt

S : 36,7C

RBC

: 3.14 x 10/mm3

WBC

: 14.5 x 103 / mm3

HCT

: 26.2 %

PLT

: 211 x 103 / mm3

HB

: 9.1 g/dL

A : Post laparotomi H-5


P:
Cefadroxil tab 2X1
Asam mefenamat tab 3X500 mg
Boleh pulang, kontrol di poli 3 hari kemudian

PEMBAHASAN
Pada kasus ini setelah dilakukan laparatomi dapat diketahui bahwa pasien
menderita adenomiosis dan endometriosis ovarium atau yang dikenal dengan kista
coklat. Penyebab pasti penyakit tersebut tidak diketahui namun faktor risiko yang
dimiliki pasien diduga dapat memicu berkembangnya penyakit tersebut. Faktor usia
pasien, dimana 70-80% adenomiosis terjadi pada dekade 4 dan 5, usia pasien saat ini
masuk pada dekade 4. Faktor multiparitas juga menjadi salah satu pemicu terjadinya
adenomiosis. Pasien telah melahirkan secara spontan sebanyak 5 kali ditolong dukun
dengan peralatan seadanya dan tidak steril.

26

Menoragi terjadi akibat fokus adenomiosis yang terbentuk pada miometrium


menyebabkan otot-otot uteri tidak dapat berkontraksi dengan optimal sehingga
perdarahan terjadi lebih banyak saat menstruasi. Pembesaran uterus karena adanya
adenomiosis membuat luas permukaan endometrium menjadi lebih luas sehingga
Dismenore terjadi diperkirakan karena jaringan adenomiosis mungkin memiliki
karakteristik yang sama dengan endometriosis, dimana endometrium ektopik tersebut
memiliki reseptor siklooksigenase 2 dalam jumlah yang sangat banyak. Jumlah
reseptor yang sangat banyak ini menyebabkan peningkatan pembentukan
prostaglandin, dan mengakibatkan dismenorea berat dan nyeri panggul kronik.
Kista coklat dapat muncul akibat beberapa hal, dan pada pasien ini
kemungkinan akibat menstrual retrograde dan faktor sistem imun. Menurut teori,
endometriosis terjadi karena darah haid mengalir kembali melalui tuba ke dalam
rongga pelvis. Sudah dibuktikan bahwa dalam darah haid terdapat sel-sel
endometrium yang masih hidup. Sel-sel ini kemudian dapat mengadakan implantasi
di pelvis.
Wanita dengan endometriosis memperlihatkan peningkatan respon imun
humoral dan aktivasi makrofag dan memperlihatkan hilangnya sistem imun yang
diperantarai sel dengan berkurangnya sel T dan respon sel natural killer.
Teori lain mengenai histogenesis endometriosis dilontarkan oleh Meyer. Pada
teori ini dikemukakan bahwa endometriosis terjadi karena rangsangan pada sel-sel
epitel berasal dari coelom yang dapat mempertahankan hidupnya di daerah pelvis.
Rangsangan ini menyebabkan metaplasia dari sel-sel epitel itu, sehingga terbentuk
jaringan endometrium. Endometrium dan peritoneum adalah derivat dari dinding
epitel coelom yang sama. Mesotel peritoneum telah dikatakan menyisakan
kemampuan embriogeniknya untuk berubah menjadi sel reproduksi. Perubahan ini
dapat timbul secara spontan atau karena difasilitasi oleh paparan iritasi kronik oleh
cairan menstrual yang retrograde.

27

Tindakan yang dilakukan yaitu histerektomi total salphingo oophorectomy


bilateral. Tindakan ini dipilih dengan pertimbangan beberapa hal:
1. Pasien harus punya keturunan
2. Telah dilakukan terapi medis ataupun tindakan non operasi yang adekuat.
3. Pemeriksaan telah dilakukan untuk mengetahui penyebab di luar rahim yang
menyebabkan gejala yang dialami pasien atau berbagai penyebab yang
dapat mengakibatkan tindakan histerektomi tidak tepat.
4. Jika memang terdapat indikasi histerektomi, maka keganasan harus dapat
disingkirkan.
5. Persetujuan tindakan medis harus dilakukan termasuk didalamnya
keuntungan dan kerugian dari histerektomi dan dilakukan diskusi dengan
pasien.
Sedangkan pada endometriosis, histerektomi sering diindikasikan karena adanya
gejala yang berat dengan kegagalan terapi dengan pengobatan konservatif dan
fertilitas tidak diinginkan lagi.

DAFTAR PUSTAKA

1. Benson, RC., Pernoll, ML, 2009, Buku Saku Obstetri & Ginekologi, Edisi 9,
EGC, Jakarta.
2. Sinclair, C, 2010, Buku Saku Kebidanan, EGC, Jakarta.
3. Carlson, KJ, et al, 2004, The Harvard Guide to Womens Health, Harvard
University Press.

28

4. Taran, FA, et. Al, 2013, Adenomyosis: epidemiology, Risk Factors, Clinical
Phenotype and Surgical and Interventional Alternatives to Hysterectomy,
geburtshilfe Frauenheilkd, Journal: accessed October 30 2014, German.
5. Blaustein, A, Kurman, RJ, 2002, Blausteins Pathology of the Female Genital
Tract, Springer Science & Business Media.
6. Berek, JS, 2007, Berek & Novaks Gynecology, Williams, L, Wilkins.
7. Strauss, JF, Barbieri RL, 2013, Yen and Jaffes Reproductive Endocrinology,
Elsevier Health Sciences, accessed November 3 2014.
8. Milwaukee, 2008, Endometriosis, article, accessed in November 8 2014, Gale
Encyclopedia of Medicine.
9. Agarwal N, Subramanian, A, 2010, Endometriosis-Morphology, clinical
presentations and Molecular Pathology, Medknow Publications, Accessed in
November 9 2014.

29