PEDOMAN

Problem Oriented Medical Record

(POMR)
dikeluarkan oleh :
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK UNS / RSUD DR MOEWARDI SKA
1

POMR
(problem oriented medical record)
Dasar Kurikulum
-UU no. 20 th 2003 ttg Sisdiknas bab IX, psl 35 ayat 1
-UU no. 20 th 2003 ttg Sisdiknas bab IX psl 35 ayat 3
- Low no 29 on Medical Practice Article 7
- Low no 29/2004 AIPKI
-Keputusan rapat senat tgl 29 Maret 2005
-Konteks rapat tgl 18 Januari 2006

Hasil
-KIPDI III di FK UNS dilaksanakan mulai th ajaran 2006
-Proses pembelajaran di FK UNS dg menggunakan belajar berdasarkan
masalah (problem base learning)
-Materi kurikulum berbasis kompetensi sesuai AIPKI (Assosiasi Institusi
Pendidikan Kedokteran Indonesia)
-Protap DPJP RSUD Dr. Moewardi tgl 2 Januari 2008

Protap DPJP RSUD Dr. Moewardi tgl 2 Januari 2008

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) bertugas atas nama Ka
SMF dan KPS yg bertugas :
Memeriksa fisik, melakukan pemeriksaan lab
Mendiagnosis dan memberikan terapi
Membuat rencana pelayanan meliputi :
- konsultasi
- rehabilitasi
Memberikan penjelasan, pendidikan atau penyuluhan thd pasien
maupn keluarganya ttg penyakit dan perencanaannya
Semua harus dimuat secara tertulis didlm rekam medik, dg nama
jelas dan tanda tangan
3

Kompetensi AIPKI
1.
Management of Health Problem
2.
Eshier, profesionalism and medico-legal
3.
Effective Communication
4.
Management of Primary health care and family medicine practice
5.
Personal development and life long learning
Tujuan Umum :
Agar mahasiswa secara aktif untuk memecahkan masalah problem solving
dengan menggali sumber belajar yg ada secara konprehensif
Tujuan Khusus :
1. Agar mahasiswa belajar upaya promotif, preventif, kuratif dan rehabilitasi pd
penderita
2. Agar mahasiswa belajar cara bagaimana menetapkan diagnosa tertinggi atau
problem pada penderita
3. Agar mahasiswa dpt membuat perencanaan utk pemeriksaan penunjang utk
membantu menetapkan diagnosa
4. Agar mahasiswa dpt memberikan terapi yg sesuai dg kondisi penderita
4
5. Agar mahasiswa dpt memberikan edukasi atau pendidikan pd penderita

POMR adalah suatu catatan medik penderita

yg didasarkan pd masalah atau
problematika
atau pada Masalah
Catatan Medik Berorientasi
Proses berfikir mencari dan mengumpulkan semua
kelainan/abnormalitas sbg masalah orang sakit
mengerti orang sakit secara utuh menegakkan
diagnosis shg masalah orang sakit tuntas
Masalah adalah diambil dari semua Abnormalitas

Prinsip-prinsip dasar POMR

Orang sakit yg dirawat biasanya rumit & komplikated
Kumpulkan masalah
Susun prioritas masalah yg aktif & yg sudah teratasi (pasif)
Weed mengenalkan POMR dengan struktur utama :
1. Problem list (daftar masalah ), didpt dari :
- Anamnesa Auto/Allo
- Pemeriksaan Fisik
- Pemeriksaan penunjang
yg dianalisis & disintesis, shg menghasilkan diagnosis
- bisa satu atau lebih
- sbg diagnosis kerja atau pasti
2. Data base (data dasar)
3. Initial Plans (rencana)
6

4. Progress notes: - setiap saat menit/jam

- setiap hari
- setiap bln, dst
- Lengkap, singkat, informatif orang lain dg
mudah mengerti tentang :
- Kendala perawatan
- Kendala diagnosis penyakit
* Masalah orang sakit yg kita periksa bisa:
- Tidak ada
- Tidak kita temukan
- Jika ada : sederhana/simple
kompleks
- Sering timbul dlm perawatan masalah
tambahan,baru,komplikasi atau efek samping
pengobatan

Beda POMR dan Konvensional

Konvensional

POMR

Bentuk

Simple tidak terstruktur

Konservatif, terstruktur

Tulisan

Tidak adekuat (data tidak adekuat)

Adekuat (data adekuat)

Masalah

Tidak ditampilkan semua (tdk

diinterprestasikan)
Informasi tidak lengkap

Semua ditampilkan
(diinterprestasikan)
Informasi lengkap

Data

Tidak lengkap

Lengkap

Pemecahan Tidak jelas

Jelas

Pengguna

Universal

 Preklinik problem based learning problem informasi

skill lab
kuliah
praktikum
laboratorium
Klinik : POMR dg problem solving informasi problem
memecahkan masalah setelah ada informasi
Diktum Utama Berfikir mulai tidak percaya & tidak mengerti
sehingga kita akan berpikir utk bisa mengerti.
Tanggung Jawab : moral profesi (Evidence Base Medicine)
ilmiah
sosial
hukum
ibadah
Setiap kejadian yang anda fikir, yang direncanakan dan yg telah dikerjakan
tulislah
9
Kerjakan seluruhnya yang anda tulis

Contoh Konvensional
12/4/2007

suspek sirosis hati

- Terapi :
Infus D5 %
Spironolakton 2 X 100mg
Diet Db 2100
Surbex Z 1x1
- LFT, AFP
- USG Abd

10

Contoh POMR
12/4/2007
Problem
1. Sirosis hepatis dg Asites
Ass : DD: - Karsinoma hepar
- Penyakit hepar kronis
Perencanaan
Px : USG hepar, biopsi hepar
Marker hepar : SGOT, SGPT, HbSAg, Anti Hbc
Fungsi
Tx : - Diet hepar II. 2100 kal
- propanolol 3x20mg
- Spinolact 2x100mg
- Infus Asering / D5 10tts/mnt
Mx :
Ex : Penjelasan ke penderita / keluarga tentang penyakitnya
dan rencana pemeriksaan, jika perlu total biayanya.
11

Problem list (daftar masalah)

1. Daftar masalah yang lengkap merupakan kunci
menuju POMR
2. Merupakan daftar clinically significant events
seorang pasien yg utuh.
3. Semua faktor yg mempengaruh terhadap
pengelolaannya.
4. Daftar masalah tetap (permanen) maupun sementara
yg aktif , atau yg telah pasif harus diletakkan pada
halaman depan status
(seperti daftar isi)
12

Daftar masalah ( lanjutan)

Bentuk daftar masalah sebagai berikut
No

Masalah Aktif

Masalah pasif

Tanggal

Keterangan

Masalah aktif : bila masih memerlukan terapi/evaluasi ttt bisa anonim

Masalah inaktif : bila tidak lagi memerlukan terapi/evaluasi ttt tetapi masih
diperlukan sebagai informasi untuk pengelolaan pasien secara holistik biasanya
penyakit yang mendasari
Tanggal : waktu pada saat masalah tersebut ditemukan / diperiksa
Jika ada : - masalah baru
- perubahan klinis
Harus ada perubahan rencana

13

Prinsip 1 daftar masalah

1. Masalah harus dinyatakan sebagai fakta, bukan
kecurigaan atau dugaan atau suspect agar tidak
mengaburkan kemungkinan lain
2. Masalah adalah semua abnormalitas yang ditemu
kan baik dari data dasar saat orang masuk maupun
catatan kemajuan yang dirangkai menjadi satu/lebih
diagnosis
3. Abnormalitas yang berupa sign, simptom, dan
pemeriksaan penunjang serta kelainan yang ditemukan,
jika mungkin dirangkum menjadi bentuk diagnosis
(etiologi, anatomi, fungsional)

14

Konvensional
Dx kerja : Suspek ulkus peptikum
kemungkinan penyakit lain tidak diperlukan sehingga
mengaburkan penyakit lain, misalnya:
- penyakit hepato bilier
- pankreasitis
- kolesistitis

15

POMR

1. Problem : Nyeri ulu hati Dispepsia diagnosa fungsional

Ass : DD. Ulcer peptikum
Gastritis erosif
Pankreasitis
Penyakit hepato bilier
hanya diberi terapi simptomatis tdk dibenarkan memberi terapi
kausatif
2. Problem : Gastritis erosif bilier diagnosa anatomi
Ass : - memberi diagnosa etiologi ditulis jika telah ada fakta dari
hasil endoskopi segera diberi terapi kausatif.
3. Problem : muntah darah
Ass : etiologi, komplikasi, kegawatan tersirat penyebab :
- obat obatan (NSAID)
- perdarahan pasif
- syok hipovolemik
Segera tegakkan diagnosa kerja dan terapinya , serta diharuskan ada
- diagnosis banding
- perencanaan pemeriksaan
16

Prinsip 2 daftar masalah

Bila didapatkan data baru yg mendukung suatu masalah
menjadi suatu diagnosis tertinggi maka masalah lama akan
diamandemen dg cara membuat panah yg menunjuk pada
masalah baru.
Masalah yg sudah diamandemen dianggap tidak ada
lagi/tidak berlaku lagi krn telah menjadi diagnosis tertinggi
Pemberian terapi hanya dibenarkan jika telah ada minimal
diagnosis klinis/kerja. (tdk dibenarkan memberi terapi
diagnosa banding) sbg tanggung jawab profesi & hukum.
Rencana pemeriksaan pendukung hanya dibenarkan jika
ada dalam daftar diagnosa banding
Setiap saat (menit/jam/hari tergantung kasus) harus di tulis
assesment diagnosis : membaik/memburuk/blm ada kemajuan
17

Contoh prinsip dasar (2)

No

Masalah aktif

Nyeri ulu hati sete

lah makan

Masalah inaktif

ket

10/2/07
kolesistitis

tgl

14/2/07 USG Abd

kolelitiasis 17/2/07 stlh operasi

18

Prinsip 3 daftar masalah

Bila dijumpai masalah baru selama evaluasi, segera diberi
nomor baru pada daftar masalah, berikut tanggalnya.
Ini menunjukkan bahwa POMR merupakan status yang
bersifat dinamik. Setiap diagnosis, setiap saat akan
dituliskan assesment (perkembangannya) sbg evaluasi :
membaik, memburuk atau belum ada kemajuan dlm
perawatan hari ke

19

Prinsip 4 daftar masalah

Kadang-kadang satu penyakit bermanifestasi lebih
dari satu masalah kompleks dan komplikated misalnya sirosis hepatis
menunjukkan gejala ikterus, edema, asites, splenomegali, anemia
ec muntah darah
Bila masalah itu tidak memerlukan investigasi
atau terapi tersendiri POMR menganjurkan untuk
menuliskannya bersama dengan problema utama,
dalam satu kolom diagnosa pasti sbg masalah pasif
dlm follow up nya.
Bila manifestasi itu memerlukan investigasi atau
terapi tersendiri, harus dituliskan dalam kolom ter
pisah dengan nomor sendiri tindakan segera dg penanganan
evaluasi lebih ketat.
20

Contoh
no

Masalah aktif

Masalah pasif

tgl

Sirosis hepatis

21/10/07

Asites permagna

21/10/07

Ikterus

21/10/07

Ikterus

ket

12/11/07 Lab & klinis normal

Asites permagna

13/11/07

Hepatitis B

21/10/07

Catatan :
Sirosis hepatis tidak mungkin sembuh jadi merupakan
problem aktif terus yang perlu pengobatan
21

Prinsip 5 daftar masalah

Cara menuliskan komplikasi sbb :
1. Komplikasi yang memerlukan investigasi/terapi
tersendiri (aktif) ditulis dalam kolom tersendiri
dan dinyatakan sekunder terhadap problem utama
2. Komplikasi yang tidak memerlukan terapi atau
investigasi tersendiri (pasif) di amandemen dengan
panah yang menunjuk dari problem aktif
22

Contoh
no

Masalah aktif

Masalah pasif

tgl

Sirosis hepatis dg ikterus

3/12/07

Asites permagna

3/12/07

PBS sekunder problem I

3/12/07

ket

4
5

PBS

SH ec hepatitis B

Ikterik

PBS

10/12/07

Membaik

10/12/07
Ikterik

10/12/07

23

Prinsip 6 daftar masalah

Masalah in aktif, pada suatu saat dapat berubah
kembali menjadi masalah aktif , demikian pula
sebaliknya.
Perubahan itu harus dituliskan dengan cermat
dengan membuat tanda panah dan mencantumkan
tanggalnya, serta mengisi kolom keterangan

24

Contoh
no

Masalah aktif

1
2

Appendectomi th 95
Febris thypoid

3
4

Masalah pasif

ket

25/1/03
25/1/03

Febris thypoid
Febris

tgl

10/2/03 Sembuh
13/2/03 Relaps

25

Data base (Data dasar)

Terdiri dari :
Anamnesis : keluhan utama + keluhan tambahan
riwayat penyakit sekarang
riwayat penyakit dahulu
riwayat psikososial, pendidikan, pekerjaan
riwayat penyakit keluarga
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan laboratorium dan penunjang sederhana
(yang sudah dilakukan ketika pasien masuk)
Perencanaan selanjutnya.
26

Data dasar
Anamnesis :
fundamental four :
1. riwayat penyakit sekarang (diurai dg 7 dimensi)
2. riwayat penyakit dahulu
3. riwayat psikososial ,
4. riwayat penyakit keluarga
Sacred seven : onset, kronologis, lokasi
penjalaran, kwalitas, kwantitas, meringankan &
memberatkan, gejala penyerta lainnya.
( dirinci untuk setiap keluhan)
27

Initial plan (rencana awal)

Catatan medik konvensional tidak mengharuskan
mencatat hubungan rasional antara masalah dengan
tindakan dokter,permintaan pemeriksaan lab/penun
jang dan terapi terlalu singkat & sederhana
Contoh diagnosis konvensional :
Dx : observasi sirosis hepatis
th/ spironolakton
Vit Bc dan vit C
diit rendah garam
28

Rencana Awal
POMR mengharuskan dokter mencatat secara
sistematis dan terstruktur, semua masalah aktif
dan pasif yg dihubungkan dengan rencana
pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan dan
edukasi pasien dan keluarga

29

Rencana awal
1. Dimulai dengan menuliskan nomor dan masalah yang akan
diselesaikan, yg diambil dr daftar abnormalitas sebagai dasar
diagnosis kerja yg menimbulkan beberapa masalah aktif
2. Setiap temuan masalah harus dilakukan evaluasi dg urutan
Subjetif, Objektif, Assesment, Planing (S-O-A-P)
3. Ass bisa terdiri dari :
- diagnosis kerja/diagnosis klinis saat tsb.
- diagnosa pasti ( etiologi, fungsional, anatomi)
- komplikasi sbg tanda kegawatan
- keluhan atau kelainan fisik yg ditemukan
Yang semua tsb diatas diperlukan follow up.
30

Rencana awal (lanjutan)

4. Planing terdiri dari : pemeriksaan penunjang,
terapi (non medika mentosa & medika
mentosa) serta edukasi.
5. Prognosis ditulis pd setiap diagnosis
6. Jika prognosis ditentukan secara holistik,
mengaju pd problem yg plg berat / yg menjadi
dasar penyakitnya.

31

Rencana awal
Ass (assessment)

:
-penilaian sbg bukti proses berfikir klinis, dari hasil analisis dan interpres tasi,
berdasar data setiap saat utk membuat perencanaan & tindakan selanjutnya.
Merupakan hipotesis yang harus disusun disesuaikan dengan masalah.( Dengan
menjawab pertanyaan apa yang masih harus dicari / dikerjakan)
Bila hipotesis masalah belum merupakan diagnosis tertinggi, maka hipotesis
berupa diagnosa kerja dan harus ada diferensial diagnosis (diagnosis banding)

Diagnosa tertinggi :
1. Diagnosa Etiologi
2. Diagnosa Anatomi
3. Diagnosa Fungsional

32

Planning
( Perencanaan Pelayanan dan Perawatan)
Berisi semua informasi (rencana) yang diinginkan untuk mencapai
diagnosis tertinggi, agar pemberian dan tujuan pelayanan lebih optimal
Perencanaan terdiri atas :
- pemeriksaan penunjang utk menegakkan diagnosis
tertinggi serta menyingkirkan diagnosis banding
- penatalaksanaan, perawatan dan pelayanan
- edukasi/penyuluhan thd pasien dan keluarga
Sebaiknya ditulis dengan rinci untuk masing-masing
rencana, misalkan utk pem penunjang :
- blm dikerjakan keluarga blm setuju, finasial (-)
- sedang dikerjakan menunggu hasil
- telah dikerjakan hasil (-) atau (+)

33

Terapi
Hanya diberikan setelah ada diagnosis sementara (kerja)

/tertinggi (pasti)
Bila masalahnya belum merupakan diagnosis tertinggi
tetapi masih diagnosis kerja (sementara) dan mengandung
keluhan/kelainan yang bersifat urgency, boleh ditulis sbg
prioritas I utk segera mendpt terapi
Semua informasi tentang terapi dicatat dan harus
disesuaikan dengan masalahnya
Harus dirinci terapi non farmakologi dan farmakologi
Berdasar EBM, statistik literatur dan hemat biaya.
34

Monitor
merupakan konsekuensi evaluasi setiap
masalah.

Monitor dilakukan setiap saat (SOAP), sbg bukti tanggung

jawab tertulis perhatian dokter thd pasiennya.
Berisi semua data yang direncanakanserta kejadian
kejadian dlm follow up sbg evaluasi perjalanan penyakit
dari efek pengobatan dan perawatan
Harus dicatat dengan teliti kapan waktu melakukan
pengumpulan data tersebut (tgl dan jam), meliputi
juga adanya permintaan atau penolakan rencana dan
tindakan perawatan oleh os maupun kelurga

35

Contoh monitor pd catatan kemajuan harian

Kasus diagnosis : DM terkontrol buruk dg ISK
S : nafsu makan (-), lemes
O : gizi kurang. berat badan 50kg, TB 70cm,
GDS 300mg%
A : DM perawatan hr ke ., GD blm terkontrol
BB kurang
P : Mx : GDS pagi tiap hari
BB tiap minggu
HAIC . Tiap 3 bulan
Tx : tirah baring tdk total, diet DM 1900kal, inj insulin
Ex : makan dihabiskan
* Utk diagnosis ISK dirinci SOAP tersendiri.
36

Edukasi
Tidak pernah mendapat tempat pada CM konvensional
Merupakan subseksi yang amat penting, krn sbg bukti
perhatian serta berdampak kedekatan dokter dg pasien dan
keluarga
Edukasi harus menyeluruh meliputi seluruh aspek
yang harus diketahui pasien,keluarga dan lingkungan
baik mengenai penyakitnya, rencana pemeriksaan,
pembiayaan serta prognosis dll.
Kesempatan ini dpt meminimalkan dugaan kesalahan
managemen perawatan dan penanganan dokter, dilakukan
seawal mungkin.
Perlu diperhatikan jika ada rahasia jabatan yg harus
dipegang.
37

Progress note ( Catatan

kemajuan )
Tidak pernah tercantum dalam CM konvensional
hubungan rasional antara tindakan dokter dan masa
lahnya.
POMR menyediakan frame work catatan kemajuan
setiap saat utk setiap masalah, yg tersusun :
S = subjective information
O = objective information
A = assesment
P = plan
38

Catatan kemajuan
Assesment adl catatan kemajuan, mempunyai subseksi
yang sama dengan initial plan pada rencana awal, tetapi tidak
perlu ditulis lengkap
Catatan kemajuan dimulai dr tgl msk s/d tgl saat
pemeriksaan.
Catatan kemajuan mslh pasif kadang tidak perlu ditulis
setiap hari walaupun dokter harus visite setiap hari, atau
jika dianggap masalah masih aktif tergantung kegawatannya
maka perlu ditulis
aktif tergantung kegawatannya
Plan (P) adl rencana pd penyelesaian mslh sbg tindak lanjut
pelengkap assesmen yg terdiri :
pemeriksaan penunjang, terapi (non medika mentosa dan
medika mentosa) dan edukasi.
39

Lanjutan Assesment Memuat :

Perkembangan perawatan, dari awal sampai tgl
pemeriksaan terakhir
Perkembangan keluhan subyektif
Perubahan pemeriksaan obyektif
Perkembangan perencanaan dan hasil pemeriksaan
penunjang
Perkembangan diagnosis terakhir
Perencanaan pemeriksaan, pengobatan, penyuluhan
maupun konsultasi
Prognosis, jika telah jelas diketahui diagnosisnya
40

Manfaat Assesmen pada catatan kemajuan dg keterangan waktu :

1. Monitoring keadaan klinis hasil tindakan
2. Monitoring hasil perencanaan
3. Menyusun rencana baru & tambahan
4. Memberikan edukasi
5. Laporan bagi pembaca setiap saat

Hasil :
-

Menetap (belum ada perubahan)

Membaik

Memburuk (tulis alasannya mengapa)

41

Contoh POMR
Problem
1. Sirosis hepatis klinis dg Asites
Ass : DD: - Karsinoma hepar
- Penyakit hepar kronis
Perencanaan
Px : USG hepar, biopsi hepar
Marker hepar : SGOT, SGPT, HbSAg, Anti Hbc
Fungsi
Tx : - Istirahat tdk total, diet hepar II. 2100 kal
- propanolol 3x20mg
- Spinolacton 2x100mg
Mx: Timbang BB dan ukur lingkar perut tiap minggu
Ex : Penjelasan ke penderita / keluarga tentang penyakitnya
Rencana pemeriksaan dan perkiraan biaya
42

Contoh catatan perawatan masalah aktif

Sirosis hati dg peritonitis bakteri spontan
(S) Badan panas, perut merasa sakit, sesak & mules
(O) gelisah, t 390c,
abdomen : tegang, nyeri tekan lepas - ketok
Hasil pungsi diagnostik :
jernih, PMN 346/mm3
MN 26/mm3
protein 0,9 gram/l
(A) peritonitis bakteri spontan pd SH perwtn hr ke.., memburuk

(P) dst
43

Beberapa masalah sering tidak perlu dipisahkan

kemajuan/perubahannya krn semua sains tdk harus mjd
masalah perawatan, dalam keadaan seperti itu, pada
progress note dapat dijadikan satu
Contoh :
GGK dg anemia, hipertensi dan azotemia, cukup
ditulis GGK

44

Prognosis :
1. Menjelaskan ramalan baik jangka pendek
maupun jangka panjang (ad sanan, ad
fungsionam, ad vitam)
2. Sangat penting sebagai informasi pasien dan
keluarga.
3. Ditulis scr lengkap utk setiap masalah atau
diagnosis.
4. Tidak dibenarkan pasien dg beberapa masalah
dan diagnosis hanya ditulis menjadi 1 prognosis
5. Dibenarkan oleh sebab perubahan pasien
prognosis berubah.
45

Alur keterkaitan masalah

Merupakan bagan keterkaitan masalah satu dg yg lain
Memudahkan proses berfikir holistik
Mempermudah scr cepat melihat problem pokok dan
problem tambahan
Membedakan keterkaitan langsung atau tdk langsung setiap
masalah
Arah penunjuk (panah mendatar/ke atas/ke bawah, garis
lurus, garis utuh, garis tebal atau tipis, garis putus putus)
mempunyai makna atau arti yg berbeda beda
Sangat membantu dlm menerangkan alur berfikir menuju
suatu solusi.

46

POMR sebaiknya hemat kata-kata,

udah dimengerti, informatif ttp lengk

47

Pendapat-pendapat tentang POMR

Unless all change, why bother ?
POMR will collapse in six months
Burn all records and start a fresh each time
POMR is too obsessional, introverted and analytical.
It carries self-analysis to absurd extremes, like spelling out
how to walk
The obvious and accepted dressed up in pseudo-intellectual
jargon ; ill-placed evangelism
Of course we know the concepts well already and try to practice
them, in the few years it will settle down into a few useful
procedural advances
48

Pendapat-pendapat tentang POMR

The index is super, much of the rest is a bit silly
Im all for it, after I have retired
Im doing it already, I thing, sirt of .
POMR is about systems, not people
More time is spent taking care of the notes than taking care
of the patient
My standard of care is jolly good without POMR

49

Laporan lisan saat ronde

OS Bp/Ibu/Sdr umurth
Dirawat hari ke . dg diagnosa/masalah saat ini :
1. ..
2. ..
3. ..dst, atau keluhan
(kadang masih dsbt diagnosa kerja waktu masuk dan
perkembangan/perubahan selama diruang
perawatan)
50

OS telah mendapatkan terapi (urutkan)

1. Non Medikamentosa
2. Medikamentosa
Masalah yg ada sekarang (urutkan)
dari diagnosa 1. apa? dan mengapa?
2. apa? dan mengapa?
3. dst atau sebutkan keluhan (sindrom)
Masalah dpt berupa :
1. Kesulitan proses menuju diagnosa
2. Kesulitan finansial
3. Perkembangan perawatan
4. Pemeriksaan penunjang (ada / tdk ada) ..dst

51

Terima kasih

52