Asam Retinoid

Dosis dan Cara Pakai

Tretinoin 0.05 % atau hidrokuinon 4 % atau fluocinolon 0.1 % merupakan terapi
topikal kombinasi yang sudah disetujui sebagai terapi untuk melasma.
Retinoid digunakan sekali sampai dua kali sehari, dititrasi sesuai dengan reaksi
pada kulit. Untuk beberapa individu ada yang menggunakannya hanya sekali
dalam satu minggu, empat kali dalam seminggu dan dapat ditingkatkan sesuai
dengan toleransi pada setiap individu. Dosis terapi disesuaikan dengan respon
masing-masing individu untuk menghindari respon yang tidak diinginkan seperti
terjadinya acute retinoid dermatitis.
Indikasi
Sampai saat ini penggunaan retinoid terbatas pada all-trans-retinoic acid sebagai
terapi untuk akne, photoaged skin dan melasma. Topikal Adapalen dan Tazaroten
digunakan untuk terapi akne, Tazaroten untuk terapi pada photoaged skin
(kerutan halus dan dyspigmentation) dan melasma. Bexaroten digunakan untuk
limfoma cutaneous T-cell dan Alitretinoin digunakan untuk Sarkoma Kaposi.
Topikal retinoid sangat efektif untuk terapi akne terutama untuk lesi tipe
komedonal.
Retinoid
sebagai
terapi
akne
dapat
berperan
untuk
menormalisasikan diferensiasi atau deskuamasi epitel folikular yang abnormal.
Dan penggunaan retinoid dapat digunakan sebagai pelindung untuk mencegah
munculnya lesi baru. Walaupun berpotensi mengganggu proses inflamasi pada
terapi akne terinflamasi (papul dan pustul) tetapi akne tipe ini memberikan
respon yang bagus.
Bexaroten yang digunakan untuk limfoma cutaneous T-cell bekerja dengan cara
menghambat pertumbuhans sel tumor dengan mengakhiri proses diferensiasinya
dan meginduksi terjadinya apoptosis serta memainkan peran sebagai
kemoprofilaksis.
Alitretinoin digunakan untuk Sarkoma Kaposi yang disebabkan oleh Human
Herpes Virus 8 (HHV 8). Meskipun mekanisme pastinya belum diketahui, tetapi
kemungkinan karena menghambat proses proliferasi sel dan menginduksi
apoptosis seperti pada retinoid jenis lain.
Pada retinoid lainnya baik all-trans-retinoic acid dan 13-cis-retinoic juga
menunjukkan hambatan terhadap proliferasi seluler pada sarkoma kaposi melalui
mekanisme penghambatan growth factor autokrin seperti misalnya oncostatin M,
TNF alfa dan interleukin 6.
Altretinoin dan Tretinoin juga dilaporkan dapat menghambat replikasi virus
herpes simplek dan Alitretinoin juga memainkan peran sebagai anti virus untuk
mematikan HHV 8. Alitretinoin juga berfungsi sebagai antiinflamasi. Kebanyakan
pasien menunjukkan perbaikan setelah terapi 4-8 minggu dan respon yang
signifikan setelah terapi selama 14 minggu.

Moluskum kontagiosum, kutil dan berbagai jenis iktiosis menunjukkan perbaikan

dengan topikal retinoid. Pada psoriasis, penggunaannya dibatasi. Tazaroten
topikal dapat digunakan untuk psoriasis, karena tidak menunjukkan masalah
iritasi, walaupun demikian biasanya diberikan kombinasi dengan steroid topikal.
Kontraindikasi
Penggunaan retioid topikal seminimal mungkin tidak digunakan bersamaan
dengan obat golongan azole karena akan meningkatkan half life retinoid topikal
sehingga meningkatkan efek samping lokal pada kulit. Hal ini terjadi karena
inaktivasi dari enzim sitokrom CYP26 yang berfungsi untuk metabolisme asam
retinoid. Obat-obat seperti Ketokonazole dan Liarozole bertindak sebagai
penghambat dari CYP26 sehingga asam retinoid tidak dimetabolisme.
Efek Samping
Efek samping paling sering yang berhubungan dengan penggunaan retinoid
topikal adalah iritasi kulit lokal dengan tanda eritema, kulit kering, mengelupas,
kaku dan sensasi seperti terbakar. Respon kulit ini bersifat sementara tetapi
sangat dikeluhkan oleh pasien. Gejala tersebut puncaknya terjadi pada satu
bulan pertama pemakaian.
Begitu juga dengan pemakaian Bexarotene dan Alitretinoin. Dimana pada
pemakaian Alitretinoin, kemerahan lokal akan berkembang menjadi edema dan
vesikulasi pada penggunaan yang dilanjutkan. Gejala dari mild menjadi
moderate terjadi pada 70 % pasien.
Asam retinoid endogen di dalam darah tidak akan mengalami peningkatan
dengan penggunaan dua kali sehari asam retinoid dengan konsentrasi 0.025 %
pada 40 % luas area pemakaian dalam satu bulan. Pada studi populasi, tidak
ditemukan adanya resiko terjadinya defect pada bayi dari ibu yang
menggunakan retinoid topikal selama kehamilan. Tidak terdapat evidance
teratogenisitas pada penggunaan retinoid topikal pada manusia.

TOPIKAL UVA
Psoralen
Absorbsi Psoralen
Kinetik dari absorbsi psoralen dan fotosensitivitas setelah penggunaan topikal
tergantung pada beberapa keadaan. Ketika menggunakan solusio methoxsalen,
yang digunakan baik saat mandi atau terapi soak PUVA, batasan utama
terjadinya fotosensitivitas adalah tergantung pada :
Konsentrasi solusio : peningkatkan konsentrasi, dimulai dari 0,5 mg/L
menjadi 5 mg/L akan menurunkan MDP sekitar 60 %
Lama aplikasi pemakaian : waktu pemakaian ditingkatkan dari 5 menit
menjadi 30 menit akan menurunkan MDP sekitar 60 %
Suhu air : peningkatan suhu air memiliki sedikit efek terhadap
fotosensitivitas dengan MPD terendah sekitar 37 derajat Celcius
Variasi pada intra dan inter individu yang menggunakan : Sedikit variasi
MPD jika di aplikasikan pada pemberian berulang pada induvidu yang
sama dan memberikan variasi yang banyak jika diberikan pada orang
yang berbeda. Terdapat korelasi yang buruk diantara tipe kulit II dan III
dan MPD.
Jumlah atau frekuensi paparan : Lima kali terapi dalam 2 minggu akan
menunjukkan pengurangan MPD sebesar 60%.
Lokasi tubuh : Pada kulit area palmoplantar menunjukkan absorbsi yang
lambat jika dibandingkan dengan area lainnya, dimana MPD nya terendah
setelah pemakaian selama 40 menit.
Penyakit penyerta lainnya : Psoralen topikal diabsorbsi lebih cepat pada
kulit dengan psoriasis dibandingkan dengan kulit sehat.

Duration of Fotosensitivity
Ketika menggunakan solusio Methoxsalen, durasi fotosensitivitynya pendek. MPD
nya adalah minimum pada 10 menit pertama setelah pemakaian dan meningkat
dalam hitungan jam dan pemakaian setelah 4 jam, fotosensitivitasnya tidak
dapat terdeteksi.
Serum Level

Methoxsalen levelnya sangat rendah atau tidak terdeteksi pada serum setelah
aplikasi topikal. Pada satu studi, keparahan dari penyakit berkorelasi dengan
level plasma setelah penggunaan bath PUVA dengan level yang terdeteksi pada
setengah pasien dengan penyakit yang lebih serius.
Fotobiologi
Spektrum pada fotosensitivitas Methoxsalen topikal adalah maksimal pada 330
nm tetapi pada spektrum fototerapi dimulai dari 313 ke 350 nm. Spektrum yang
luas ini dapat menjelaskan mengapa radiasi Narrow band (311 nm) dan lampu
UVA spektrum luas memiliki efikasi yang mirip pada psoriasis dengan terapi
kombinasi radiasi dan terapi bath Methoxalen.
Kemerahan setelah terekspose dengan solusio Methoxsalen dan radiasi UVA akan
tampak pada 24 jam setelah terpapar dengan puncak eritema terjadi pada 120
jam dan sekitar satu hari kemudian pada penggunakaan PUVA oral.
Indikasi dan kontraindikasi untuk terapi PUVA topikal adalah sama dengan terapi
pada PUVA oral. Seperti misalnya :
Kekhawatiran pada pemakaian terapi oral
Gejala pada penggunaan methosalen oral
Ketidaksukaan pada terapi yang lama pada kulit tipe IV sampai VI
Potensi adanya interaksi obat Psoralen misalnya dengan Phenobarbital
Tanda adanya disfungsi hati
Tidak ada protokol yang baku untuk terapi PUVA topikal dan telah banyak
prosedur sudah ada sangat bervariasi. Terdapat dua sumber Methoxsalen yaitu
Oxsoralen lotion 1 % ( Alkohol 70 %, Propilen glikol, aseton dan air) dan
Oxsoralen Ultra 10 mg capsul (alkohol solution dalam kapsul lunak gelatin).
Bath PUVA
Mandi solusio Methoxsalen pada suhu 37 derajat celcius sampai pada batas leher
selama 15 menit, kemudian dikeringkan. Segera setelah itu menjalani radiasi
UVA. Frekuensi pemakaian adalah dua sampai tiga kali seminggu.
Konsentrasi Methoxsalen
Konsentrasi yang digunakan memiliki variasi dengan rentang yang lebar dan
tidak ada studi pembandingnya. Untuk jadwal dosis rendah konsentrasi yang
cukup efektif adalah 0,5 mg/L. Dapat ditingkatan dengan memanaskan lima
kapsul dengan tiga cups air dalam mikrowave sampai gelatin meleleh atau
menggunakan 5 mL dari lotion methoxsalen 1 % (10 mg/mL) dan ditambahkan
pada 100 L air mandi. Pada jadwal dosis tinggi, 30 mL pada lotion Oxsoralen
ditambahkan pada 100 L air madi untuk mendapatkan konsentrasi sebesar 3
mg/mL.

Perhatian : Ketika menyiapkan solusio Methoxsalen, operator harus

menggunakan sarung tangan dan pasien harus terhindar dari percikan air mandi
terutama pada area yang non exposed.
Sebagai initial dose tergantung dari MPD. Pada dosis rendah, kisaran yang dapat
digunakan adalah 1.0, 2.0, 4.0, 6.0, 8.0, 10.0, 12.0 dan 14.0 J/cm2. Dan untuk
dosis tinggi yaitu 0.5, 1.0, 1.5, 2.0, 2.5, 3.0, 4.0 dan 5 J/cm2. Initial dose dari
radiasi UVA tergantung pada tipe kulit.
Soak PUVA
Cara ini digunakan sebagai terapi topikal untuk mengobati kelainan yang
terdapat pada telapak tangan dan telapak kaki dan protokol yang digunakan
sama dengan bath PUVA. Digunakan air sebanyak lima liter dan konsentrasi
Methoxsalen dimulai pada 0.5 mg/L. Penting jangan sampai terpercik pada non
exposed area.
Krim dan gel PUVA
Methoxsalen yang digunakan bisa dalam bentuk krim atau gel untuk mengobati
penyakit yang lokal atau meluas. Pharmakokinetiknya mirip dengan Bath PUVA,
radiasi segera dilakukan setelah krim atau gel dihapus dan fotosensitivity akan
hilang dalam dua jam. Hiperpigmentasi bukan suatu masalah.
Lotion PUVA
Aplikasi langsung dari lotion Oxsoralen pada psoriasi tipe plak bukan merupakan
terapi yang dapat diterima. Bentuk prosedur PUVA ini memiliki masa
fotosensitifity yang lebih lama, dapat sampai satu minggu atau lebih,
kemungkinan tinggi terjadinya reaksi eritema bulosa dan pigmentasi yang
menetap sampai satu tahun atau lebih.
Perhatian
Pada terapi dengan soak PUVA atau Bath PUVA, empat jam setelah terapi harus
menghindari terekspose dengan matahari. Perlu diberikan perlindungan untuk
mata.
Side Effect
Short term
Fototoksisitas merupakan efek langsung yang telah dilaporkan dan ini
tergantung pada keagresivitasan dari protokol terapi. Gangguan gastrointestinal
dan gejala sistem saraf pusat tidak terjadi pada terapi PUVA topikal.
Long term
Belum terdapat laporan mengenai efek penggunaan methoxsalen topikal jangka
panjang.
Keuntungan

Menurunkan penggunaan Methoxsalen oral

Mengurangi durasi dari kejadian fotosensitivitas
Meningkatkan efikasi
Menurunkan kejadian kanker kulit
Menurunkan terekspose pada radiasi UVA

Kerugian
Dari segi biaya, termasuk terapi yang mahal
Medico-legal issue

Bentuk lain terapi topikal PUVA

Bath Methoxsalen / Radiasi 311 nm
Menggunakan Methoxsalen dosis tinggi (3 mg/mL) pada air mandi dan radiasi
narrow-band 311 nm atau radiasi broad-band UVA, dimana radiasi narrow-band
terpilih untuk terapi psoriasis.
Terapi Bath Trimethypsoralen
Banyak digunakan di negara Skandinavia dan sangat efektif untuk terapi
psoriasis. Kerugian dari terapi ini adalah persisten fotosensitivity hingga 48 jam
sehingga proteksi dan menghindari terekspose dengan sinar matahari perlu
dilakukan selama menjalani terapi.
Terapi Bath 5-Methoxypsoralen
Memiliki efek yang sama dengan penggunaan bath Methoxsalen untuk terapi
psoriasis.