Formulir Profil Nasabah

No SPAJ :
Formulir ini menggambarkan profil nasabah calon pemegang polis yang meliputi informasi data pribadi, kebutuhan keuangan, profil toleransi risiko, serta komposisi dana investasi dan produk
asuransi yang diinginkan. Hasil dari penilaian profil nasabah ini hanyalah sebuah kajian/analisa cepat untuk membantu Anda mengidentifikasi tingkat toleransi risiko dan kebutuhan proteksi.
Hal ini dimaksudkan untuk memberikan panduan umum dan tidak bersifat mengikat. Segala Informasi yang terdapat dalam formulir ini diperoleh dari hasil wawancara tenaga pemasar
Prudential Indonesia dengan nasabah, dan telah disetujui oleh nasabah sesuai dengan pernyataan yang ditandatangani oleh nasabah dalam formulir ini.
INFORMASI DATA PRIBADI CALON PEMEGANG POLIS
Nama Calon Pemegang Polis
:
Tanggal Lahir
:
Jenis Kelamin
:
Status Pernikahan
:
Sumber Penghasilan Calon Pemegang Polis
Sumber penghasilan regular per bulan
:
Sumber penghasilan non regular per tahun
Total penghasilan regular PRIBADI per bulan
Total penghasilan non regular PRIBADI per tahun
Jenis Investasi yang sudah dimiliki
Produk asuransi yang dimiliki

KARTIKA ARIBOWO
31-Aug-1978
Laki-laki
Menikah

Tanggungan
1. SUYAYUK, 15-Jul-1979
2. AISHA NITSKI ELAINE, 10-May-2012

Gaji

: Bonus, Komisi
:
:
:
:

Kurang dari Rp 5 juta

Rp 25 juta s/d < Rp 50 juta
Tabungan & Deposito, Emas & Perhiasan
Asuransi Jiwa & Kesehatan

INFORMASI KEBUTUHAN DAN PRODUK ASURANSI YANG DIINGINKAN NASABAH:

Kebutuhan Proteksi Masa Depan
Tujuan pengajuan asuransi
: Proteksi, Pendidikan
Pilihan Asuransi Sesuai Kebutuhan Proteksi Masa Depan
Asuransi Dasar
: Unit Link Syariah Kontribusi Berkala
Asuransi Tambahan
: Kesehatan, Pembebasan Premi
PROFIL TOLERANSI RISIKO INVESTASI, KOMPOSISI JENIS DANA INVESTASI YANG DIINGINKAN NASABAH
Profil Anda
: Profil nasabah dengan toleransi, risiko investasi yang sedang
Penjelasan Profil
: Anda bersedia untuk mempertahankan dan mengembangkan nilai investasi untuk jangka menengah sampai panjang dan Anda
bersedia menerima risiko jika Anda mengalami kerugian.
Jenis Dana Investasi

: 40% - 60% Instrumen Pasar Uang dan Pendapatan Tetap

40% - 60% Instrumen Campuran dan Instrument Saham

Disajikan
Tanggal
Kode Agen / FSC

WARKO
03-Jan-2015 08:52:18
00646261

Tanda Tangan Agen/FSC

__________________________________
Saya telah menjelaskan isi Formulir Profil Nasabah
kepada Calon Pemegang Polis

17060101

Tanda Tangan Calon Pemegang Polis

___________________________

Saya telah memahami dan mendapat penjelasan terkait isi

Formulir Profil Nasabah yang diuraikan pada halaman ini

SQS v1.6.0.1 [07-Aug-2014 Agency]

"PASTIKAN BAHWA ANDA MEMAHAMI DAN TELAH MEMBACA HALAMAN INI SEBELUM ANDA MENANDATANGANINYA"

7O8W67Q1

Hal 1/2

Profil Kebutuhan Nasabah

Untuk membantu memenuhi kebutuhan masa depan Anda, Kami merekomendasikan Anda untuk mengambil produk Unit Link Syariah Kontribusi Berkala dengan asuransi tambahan
Kesehatan, Pembebasan Premi serta komposisi alokasi dana sebagai berikut
Panduan Alokasi Dana
40% - 60%
40% - 60%

Jenis Dana Investasi

Instrumen Pasar Uang dan Pendapatan Tetap
Instrumen Campuran dan Instrument Saham

PERNYATAAN TENAGA PEMASAR PRUDENTIAL INDONESIA

Saya yang bertandatangan dibawah ini selaku tenaga pemasar Prudential Indonesia menyatakan bahwa semua informasi yang diberikan oleh nasabah dalam Formulir Profil Nasabah ini
akan saya jamin kerahasiaannya dan hanya diperuntukkan sebagai dasar rekomendasi bagi produk yang dipilih oleh nasabah.
PERNYATAAN NASABAH
Saya telah membaca dan mengerti mengenai rekomendasi produk pada Formulir Profil Nasabah ini. Segala keputusan yang akan Saya ambil menjadi tanggung jawab Saya.

d
Tanggal

Disajikan
Tanggal
Kode Agen / FSC
17060101

Tanda Tangan Calon Pemegang Polis

Tanda Tangan Agen/FSC

...............................................................

...............................................................

WARKO
03-Jan-2015 08:52:18
00646261
SQS v1.6.0.1 [07-Aug-2014 Agency]
"PASTIKAN BAHWA ANDA MEMAHAMI DAN TELAH MEMBACA HALAMAN INI SEBELUM ANDA MENANDATANGANINYA"

7O8W67Q1

Hal 2/2