Anda di halaman 1dari 22

REFLEKSI KASUS

Januari 2015

ASMA BRONKIAL EPISODIK SERING SERANGAN


SEDANG

Nama

:Nur Hasira Mustakim

No. Stambuk

:N 101 10 016

Pembimbing

:dr. Kartin Akune, Sp.A

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA
PALU
2015

PENDAHULUAN

Asma bronkial adalah suatu penyakit saluran pernapasan bawah sebagai


akibat hiperaktivitas bronkus terhadap berbagai rangsangan, ditandai dengan
gejala episodik berulang berupa mengi, batuk, sesak napas dan rasa berat di dada.
Asma merupakan penyakit kronik yang sering dijumpai pada anak di negara maju.
Prevalensi total asma di dunia diperkirakan 7,2% (6% pada dewasa dan 10% pada
anak). Pedoman Nasional Asma Anak juga menggunakan batasan yang praktis
dalam bentuk batasan operasional yaitu mengi berulang dan/atau batuk persisten.1
Karakteristik asma sebagai berikut : timbul secara episodik, cenderung
pada malam/dini hari (nokturnal), musiman, adanya faktor pencetus diantaranya
aktivitas fisik dan bersifat reversibel baik secara spontan maupun dengan
pengobatan serta adanya riwayat asma atau atopi lain pada pasien/keluarganya.2
Berbagai faktor dapat menjadi pencetus timbulnya serangan asma,
antara lain adalah olahraga (exercise), alergen, infeksi, perubahan suhu udara yang
mendadak, atau pajanan terhadap iritan respiratorik seperti asap rokok dan lainlain. 1
Fenotip yang berkaitan dengan asma, dikaitkan dengan ukuran subjektif
(gejala) dan objektif (hipereaktiviti bronkus, kadar IgE serum) dan atau keduanya.
Pengobatan asma pada anak dilakukan berdasarkan derajat serangan asma.3

LAPORAN KASUS

I.

Identitas Pasien

Nama

: An. RA

Jenis kelamin

: Perempuan

Usia

: 2 tahun 7 bulan

Alamat

: Jl. Hayam Wuruk

Tanggal Masuk

: 03 januari 2015

Anamnesis
-

Keluhan Utama :
Sesak Nafas

Riwayat Penyakit Sekarang :


Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak tadi malam sebelum
pasien masuk RS. Keluhan dialami 1 kali atau lebih setiap bulan. Sesak
dialami saat pasien kedinginan. Saat sesak pasien lebih nyaman dalam
posisi duduk dan pasien sesak saat berbicara sehingga pasien bicara
dengan penggalan kalimat serta tangisan pasien terdengar pendek.
Aktivitas dan tidur pasien terganggu saat serangan. Napas berbunyi saat
menarik napas dan mengeluarkan napas. Batuk berlendir (+) sejak tadi
malam, pilek (+) sejak tadi malam. Demam (-), kejang (-), menggigil (-),
muntah(-), mual (-). Buang air besar biasa, buang air kecil lancar.

Riwayat Penyakit Sebelumnya :


Riwayat penyakit asma sejak usia 1 tahun.
1 minggu yang lalu dirawat di RS dengan keluahn BAB cair

Riwayat Penyakit Keluarga :

Ibu pasien memiliki riwayat asma


-

Riwayat Kebiasaan dan Lingkungan :

Pasien aktif bermain di rumah.


Riwayat Kehamilan dan Persalinan :
Kunjungan antenatal care rutin. Pasien lahir normal di rumah sakit dan
langsung menangis. Usia kehamilan cukup bulan. BBL 2,5 kg. Anak ke-4

dari empat bersaudara.


Kemampuan dan Kepandaian Bayi :
Pasien mampu tengkurap usia 4 bulan. Mampu bicara sejak usia 1 tahun.
Mampu berjalan tanpa dibantu usia 1 tahun 1 bulan.
Anamnesis Makanan : ASI diberikan sejak lahir sampai usia 1 tahun. Susu
formula sejak usia 1 tahun sampai sekarang. Bubur saring diberikan sekitar

umur 6 bulan. Makanan padat diberikan sejak usia 1 tahun.


Riwayat Imunisasi : Imunisasi Dasar Lengkap

III. Pemeriksaan Fisik


-

Keadaan Umum
: Sakit Sedang
Kesadaran
: Composmentis
BB
: 9,1 kg
TB/PB : 80 cm
Status Gizi
: Z-score (-1)-(-2) = Gizi baik
Tanda Vital
Denyut Nadi : 106 kali/menit
Suhu : 36,5 0C

- Respirasi
- Kulit

: 54 kali permenit

: Warna sawo matang, turgor <2 detik, ruam

(-)
- Kepala
Bentuk

: Normocephal

Mata

: Konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-)


3

Hidung

: Rhinorrhea (+/+)

Mulut

: Sianosis (-), stomatitis (-), lidah kotor (-)

Telinga

: Otorrhea (-/-)
-

Leher

: Pembesaran kelenjar getah bening

(-), pembesaran kelenjar tiroid (-)


Inspeksi

Paru Paru

: Ekspansi

paru

simetris

bilateral,

retraksi

suprasternal (+)
Palpasi

: Vocal fremitus bilateral kesan meningkat

Perkusi

: Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi

: Bronkovesikuler (+/+), ronchi (-/-), wheezing (+/+)


-

Jantung

Inspeksi

: Ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: Ictus cordis teraba pada SIC V linea midclavicula


sinistra

Perkusi

: Batas jantung normal

Auskultasi

: Bunyi jantung I/II murni regular

Abdomen
Inspeksi

: Tampak cembung

Auskultasi

: Terdengar peristaltik usus kesan normal

Perkusi

: Timpani pada 4 kuadran abdomen

Palpasi

: Nyeri tekan (-),Hepatomegali (-),Spleenomegali (-)

Ekstremitas

: Akral hangat, edema (-)

IV. Pemeriksaan Laboratorium


WHOLE BLOOD
Hemoglobin
Sel darah merah
Sel darah putih
Limfosit
Monosit
Neutrofil
Basofil
Eosinofil
Hematokrit
Trombosit

Hasil
12,4
5,04
10,89
35,6
7,9
51,9
0,1
3,5
35,9
432

Rujukan
11,7-15,5
3,8-5,2
3,6-11,0
25,00-50,00
2,00-9,00
50,00-70,00
0,00-1,00
2,00-4,00
35 47
150-440

Satuan
g/dl
ribu /ul
ribu/ul
%
%
%
%
%
%
Ribu/ul

V. Resume
Pasien anak perempuan berumur 2 tahun 7 bulan masuk Rumah Sakit dengan
keluhan sesak napas sejak tadi malam sebelum pasien masuk RS. Keluhan dialami
1 kali atau lebih setiap bulan. Sesak dialami saat pasien kedinginan. Saat sesak
pasien lebih nyaman dalam posisi duduk dan pasien sesak saat berbicara sehingga
pasien bicara dengan penggalan kalimat serta tangisan pasien terdengar pendek.
Aktivitas dan tidur pasien terganggu saat serangan. Napas berbunyi saat menarik
napas dan mengeluarkan napas. Batuk berlendir (+) sejak tadi malam, pilek (+)
sejak tadi malam. Ibu pasien memiliki riwayat asma. Pemeriksaan fisik
didapatkan denyut nadi 106 kali/menit, respirasi 54 kali/menit, suhu 36,5 0C.
Rhinorrea (+/+), Wheezing (+/+), Retraksi suprasternal (+). Pada pemeriksaan
labor

VI. Diagnosis
Asma bronkial episodik sering serangan sedang
VII. Terapi
Medikamentosa :
IVFD RL 12 tpm
Oksigen 1-2 liter/menit
Ambroxol 4 mg
Salbutamol 0,8 mg
1 pulv ( 3 x 1)
Methylprednisolon 4 mg
Nebulisasi (ventolin / salbutamol 2 x amp)
Non-medikamentosa :
- Hindari faktor pencetus

VIII. Anjuran
-

Spirometri

Kadar IgE

Uji Provokasi

Radiologi

IX. Follow Up
Tanggal 04 Januari 2015
S

: Batuk mulai berkurang, pilek (+/+), sesak berkurang

: Denyut Nadi : 112 kali/menit


Respirasi

: 38 kali/menit

Suhu

: 36,60C

Kepala

: bentuk normocephal, konjungtiva anemis (-), sklera


ikterik (-), Rhinorrhea (+/+), Sianosis (-), Otorrhea (-/-).

Leher

:Pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran kelenjar


tiroid (-)

Paru Paru
Inspeksi

: Ekspansi paru simetris bilateral, retraksi suprasternal (+)

Palpasi

: Vocal fremitus bilateral kesan meningkat

Perkusi

: Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : Bronkovesikuler (+/+), ronchi (-/-), wheezing (+/+)


Jantung
Inspeksi

: Ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: Ictus cordis teraba pada SIC V linea midclavicula sinistra

Perkusi

: Batas jantung normal

Auskultasi : Bunyi jantung I/II murni regular

Abdomen
Inspeksi

: Tampak cembung, ruam (-)

Auskultasi : Terdengar peristaltik usus kesan normal


Perkusi

: Timpani pada 4 kuadran abdomen

Palpasi

: Nyeri tekan (-),Hepatomegali (-),Spleenomegali (-)

Ekstremitas : Akral hangat, edema (-)


A

: Asma bronkial serangan sedang

:Medikamentosa :
IVFD RL 12 tpm
Oksigen 1-2 liter/menit

ambroxol 4 mg
Salbutamol 0,8 mg

1 pulv ( 3 x 1)

Methylprednisolon 4 mg
Non-medikamentosa : Menghindari faktor pencetus

Tanggal 05 Januari 2015


S

: Batuk berkurang

: Denyut Nadi : 108 kali/menit


Respirasi

: 32 kali/menit

Suhu

: 36,50C

Kepala

: bentuk normocephal, konjungtiva anemis (-), sklera ikterik


(-), Rhinorrhea (-/-), Sianosis (-), stomatitis (-), lidah kotor
(-), Otorrhea (-/-).

Leher

:Pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran


kelenjar tiroid (-)

Paru Paru
Inspeksi

: Ekspansi paru simetris bilateral, retraksi (-), ruam (-)

Palpasi

: Vocal fremitus bilateral kesan normal

Perkusi

: Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : Bronkovesikuler (+/+), ronchi (-/-), wheezing (-/-)


Jantung
Inspeksi

: Ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: Ictus cordis teraba pada SIC V linea midclavicula sinistra

Perkusi

: Batas jantung normal

Auskultasi : Bunyi jantung I/II murni regular


Abdomen
Inspeksi

: Tampak cembung, ruam (-)

Auskultasi : Terdengar peristaltik usus kesan normal


Perkusi

: Timpani pada 4 kuadran abdomen

Palpasi

: Nyeri tekan (-),Hepatomegali (-),Spleenomegali (-)

Ekstremitas : Akral hangat, edema (-)


A

: Asma bronkial episodek sering serangan sedang

P : Medikamentosa :

IVFD RL 12 tpm
Ambroxol 4 mg
Salbutamol 0,8 mg
Methylprednisolon 4 mg

1 pulv ( 3 x 1)

Non-medikamentosa :
-

Menghindari faktor pencetus

Pasien diperbolehkan rawat jalan

DISKUSI

Asma merupakan suatu gangguan inflamasi kronik saluran napas


dengan banyak sel yang berperan, khususnya sel mast, eosinofil dan limfosit T.
Pada orang yang rentan inflamasi ini menyebabkan episode mengi berulang, sesak
nafas, rasa dada tertekan, dan batuk, khususnya pada malam hari atau dini hari.
Gejala ini biasanya berhubungan dengan penyempitan jalan napas yang luas
namun bervariasi, yang paling tidak sebagian bersifat reversibel baik secara
spontan maupun dengan pengobatan. Inflamasi ini juga berhubungan dengan
hiperaktivitas jalan napas terhadap berbagai rangsangan.2
Batasan di atas memang sangat lengkap, namun dalam penerapan klinis
untuk anak tidak praktis. Agaknya karena itu para perumus Konsensus
Internasional dalam pernyataan ketiganya tetap menggunakan definisi lama yaitu :
Mengi berulang/dan atau batuk persisten dalam asma adalah yang paling
mungkin, sedangkan sebab lain yang lebih jarang telah disingkirkan. Pedoman
Nasional Asma Anak juga menggunakan batasan yang praktis dalam bentuk

10

batasan operasional yaitu mengi berulang dan/atau batuk persisten dengan


karakteristik sebagai berikut : timbul secara episodik, cenderung pada malam/dini
hari (nokturnal), musiman, adanya faktor pencetus diantaranya aktivitas fisik dan
bersifat reversibel baik secara spontan maupun dengan pengobatan serta adanya
riwayat asma atau atopi lain pada pasien/keluarganya. Persentase terjadinya resiko
alergi pada keluarga yang memiliki riwayat alergi adalah sebagai berikut :2

Risiko berkembangnya asma merupakan interaksi antara faktor pejamu


(host factor) dan faktor lingkungan. Faktor pejamu disini termasuk predisposisi
genetik yang mempengaruhi untuk berkembangnya asma, yaitu genetik asma,
alergik (atopi) , hipereaktiviti bronkus, jenis kelamin dan ras. Predisposisi genetik
untuk berkembangnya asma memberikan bakat/ kecenderungan untuk terjadinya

11

asma. Fenotip yang berkaitan dengan asma, dikaitkan dengan ukuran subjektif
(gejala) dan objektif (hipereaktiviti bronkus, kadar IgE serum) dan atau keduanya.
Karena kompleksnya gambaran klinis asma, maka dasar genetik asma dipelajari
dan diteliti melalui fenotip-fenotip perantara yang dapat diukur secara objektif
seperti hipereaktiviti bronkus, alergik/ atopi, walau disadari kondisi tersebut tidak
khusus untuk asma.3
Berbagai faktor dapat menjadi pencetus timbulnya serangan asma, antara
lain adalah olahraga (exercise), alergen, infeksi, perubahan suhu udara yang
mendadak, atau pajanan terhadap iritan respiratorik seperti asap rokok dan lainlain. Selain itu, berbagai faktor turut mempengaruhi tinggi rendahnya prevalensi
asma di suatu tempat, misalnya usia, jenis kelamin, ras, sosio-ekonomi dan faktor
lingkungan.5
Faktor pencetus yang terdapat pada kasus ini adalah perubahan suhu udara
yang mendadak. Hal ini dikarenakan anak mengeluhkan sesak terutama jika pada
keadaan dingin.
Pada banyak kasus, terutama pada anak dan dewasa muda, asma
dihubungkan dengan manifestasi atopi melalui mekanisme IgE-dependent. Di
dalam populasi, faktor atopi diperkirakan memberi kontribusi pada 40% pasien
asma anak dan dewasa. 6
Reaksi imunologik yang timbul akibat paparan dengan alergen pada
awalnya menimbulkan fase sensitisasi. Akibatnya terbentuk Ig E spesifik oleh sel
plasma. IgE melekat pada Fc reseptor pada membran sel mast dan basofil. Bila
ada rangsangan berikutnya dari alergen serupa, akan timbul reaksi asma cepat

12

(immediate asthmareaction).Terjadi degranulasi sel mast, dilepaskan mediatormediator : histamin, leukotrien C4(LTC4), prostaglandin D2(PGD2), tromboksan
A2, tryptase. Mediator-mediator tersebut menimbulkan spasme otot bronkus,
hipersekresi kelenjar, oedema, peningkatan permeabilitaskapiler, disusul dengan
akumulasi sel eosinofil. Gambaran klinis yang timbul adalah serangan asma akut.
Keadaan ini akan segera pulih kembali (serangan asma hilang) dengan
pengobatan.7

DITPASH
Sepkao
Mrspt
Anoat
lprI
sam
sn
lA
ml
ae
tr
g
e
n

g pe i E rsl a e b t s as p e m p m n e e t i su n o i ,f t i ol k e t u m b k r e o o l t n e r ki e au n t s , h i p e r s e k r e s i k e l e n j a r ,
gs aer I ao d g n s ae E t m a F g ac l , a r p n e e sd en i n p i n t o g r k a p t a a d n a p e r m e a b i l i t a s k a p i l e r
r a ep o l e m sdm i i b f a i o s k k t s & a n b A a s 2 o , f i l
r t ul y o e p hr t a S s e e l
an l af ls a m a
i a s i
e
s

Berdasarkan Konsensus Nasional Asma Anak (2001) dijabarkan mengenai


alur diagnosis Asma pada anak.2

13

Pada kasus ini pasien mengalami sesak dan batuk terutama pada keadaan
dingin. Ibu pasien memiliki riwayat asma. Setelah diberikan bronkodilator, pasien
mengalami perbaikan sehingga dapat ditegakkan diagnosis asma. Setelah itu
ditentukan derajat serangan asma pada anak.

Tabel.1 Klasifikasi Derajat Asma Pada Anak


Parameter
Klinis,
Kebutuhan Obat,
Dan Faal Paru
Frekuensi

Asma
Episodik
Jarang
<1x/bulan

Asma Episodik
Sering

>1x/bulan

Asma Persisten

Sering
14

serangan
Hampir sepanjang
Lama serangan

<1minggu

1minggu

tahun, tidak ada


remisi

Tidur dan aktivitas

Tidak
terganggu

Pemeriksaaan
fisik diluar

normal

serangan
Obat pengendali

Tidak perlu

Uji faal paru

Sering terganggu

Mungkin ada
kelainan
Nonsteroid/steroi
d inhaler

Sangat terganggu

Tidak pernah normal

Steroid inhaler/ oral

PEF/FEV1

PEF/FEV1

PEF/FEV1 <60%,

>80%

60-80%

variabilitas 20-30%

Variabilitas >30%

Variabilitas >50%

Variabilitas faal

Variabilitas

paru

>15%

Pada kasus ini frekuensi serangan asma pada pasien dialami 1 kali atau lebih
setiap bulan, intensitas serangan sedang, pada saat serangan sering mengganggu
tidur pasien. Sehingga pada kasus ini merupakan asma episodik sering.
Table 2.Penilaian Derajat Serangan Asma(2)
Parameter Klinis,

Ringan

Sedang

Fungsi Paru,
Laboratorium

Berat
Tanpa

Ancaman

ancaman

henti napas

henti napas
Sesak

Berjalan

Berbicara

Istirahat

Posisi

Bisa

Lebih suka

Duduk

berbaring

duduk

bertopang
lengan

15

Bicara

Kalimat

Penggal kalimat

Kata-kata

Kesadaran

Mungkin

Biasanya irritable

Biasanya

irrtable

Kebingungan

irritable

Sianosis

Tidak ada

Tidak ada

Ada

Nyata

Mengi

Sedang,

Nyaring,

Sangat

Sulit/tidak

sering hanya

sepanjang

nyaring,

terdengar

pada akhir

ekspiras

terdengar

ekspirasi

inspirasi

tanpa
stetoskop
sepanjang
ekspirasi dan
inspirasi

Penggunaan otot

Biasanya

bantu respiratorik

tidak

Biasanya ya

Ya

Gerakan
paradoks
torakoabdomin
al

Retraksi

Dangkal,

Sedang,

Dalam,

retraksi

ditambah retraksi

ditambah

interkostal

suprasternal

napas cuping

Dangkal/hilang

hidung
Frekuensi napas

Takipnea

Takipnea

Takipnea

Bradipnea

Frekuensi nadi

Normal

Takikardi

Takikardi

Bradikardi

Pulsus Paradoksus

Tidak ada
< 10 mmHg

Ada
10-20 mmHg

Ada
> 20 mmHg

Tidak ada,
tanda
kelelahan otot
napas

PEFR atau FEV1


Pra-bronkodilator
Pasca-bronkodilator

> 60%

40-60%

< 40%
< 60%
Respon < 2

16

> 80%

60-80%

jam

SaO2 %

> 95%

91-95%

90%

PaO2

Normal

> 60 mHg

< 60 mHg

PaCO2

< 45 mmHg

< 45 mmHg

> 45 mmHg

Pada pasien ini didapatkan sesak timbul saat pasien berbicara, dapat berbicara
hanya dengan penggal kalimat, posisi yang nyaman saat serangan adalah posisi
duduk, saat menangis tangisan terdenganr pendek, napas berbunyi saat menarik
dan menghembuskan napas dan disertai retraksi, takipnea dan takirkardia.
Berdasarkan gejala klinis ini maka dapat ditegakkan pasien adalah asma dengan
serangan sedang.

Penanganan asma dapat dapat dilakukan berdasarkan pedoman tatalaksana


serangan asma pada anak oleh Global Initiative for Asthma (2002)

17

18

Pada serangan asma sedang jika diberikan nebulasi dua kali pasien hanya
menunjukkan respon parsial kemungkinan derajat serangannya sedang. Nebulasi
yang diberikan menggunakan salbutamol dengan dosis 0,1-0,15 mg/kgBB dengan
interval 20 menit. Steroid oral yang diberikan adalah methylprednisolon dosis 1-2
mg/kgBB/hari diberikan 2-3 kali sehari selama 3-5 hari.
Pada kasus ini setelah dilakukan perawatan selama 2 hari maka pasien
diperbolehkan pulang dan melakukan rawat jalan.
Diagnosis banding asma bronkial yaitu bronkiolitis, pneumonia dan
benda asing.(3)
Komplikasi yang dapat terjadi pada penderita asma bila serangan sering
terjadi dan berlangsung lama maka akan terjadi emfisema dan mengakibatkan
perubahan bentuk toraks membungkuk ke depan dan memanjang. Bila sekret
banyak dan kental, salah satu bronkus dapat tersumbat sehingga terjadi atelektasis
bila atelektasis berlangsung lama maka dapat terjadi bronkiektasi.(3)
Pencegahan untuk kasus asma bronkial dapat dilakukan dalam 2 cara,
yaitu :(2)
1. Pada anak yang asmanya belum manifestasi :
Mencegah terjadinya sensitasi dengan menunda pemberian makanan
padat yang mempunyai tingkat alergenitas tinggi (telur, susu sapi)
Orang tua dianjurkan tidak merokok
Mencegah terjadinya infeksi saluran napas
Pememberian ASI eksklusif pada bayi
2. Pada anak yang gejala asmanya sudah manifestasi :
Menghindari factor pencetus berupa allergen makanan, allergen hirup,
bahan iritan, tertular infeksi, latihan fisik yang erat, perubahan cuaca dan

factor emosi.
Pemberian obat pengendali

19

Prognosis dalam jangka panjang asma anak secara umum baik. Sebagian
besar asma anak hilang atau berkurang dengan bertambahnya umur. Informasi
mengenai perjalanan klinis asma menyatakan bahwa prognosis baik ditemukan
pada 50-80% pasien, khususnya pasien yang penyakitnya ringan dan timbul pada
masa kanak-kanak.(3)

DAFTAR PUSTAKA

20

1. Woolcock AJ, Konthen PG. Lung function and asthma in Balinese and
Australian children. Joint International Congress, 2 nd Asian Pacific of
Respirology and 5th Indonesia Association of Pulmonologists. Bali July 1- 4
2002.p.72 (abstract).
2. IDAI. 2013. Buku Ajar Respirologi Anak Edisi Pertama. Ikatan Dokter
Anak Indonesia. Jakarta.
3. Mangunnegoro H, Syafiuddin T, Yunus F, Wiyono WH. Upaya menurunkan
hipereaktivitas bronkus pada penderita asma; Perbandingan efek budesonid
dan ketotifen. Paru 2004; 12:10-8.
4. National Institute of Health. National Heart, Lung and Blood Institute.
Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and
Prevention. NIH Publication, 2005
5. Busse WW, Coffman RL, Gelfand EW, Kay AB, Rosenwasser LJ.
Mechanism of Persisten Airway Inflammation in Asthma. Am J Respir Crit
Care Med 2005; 152:388-93.
6. Davis DE, Wicks J, Powell RM, Puddicombe SM, Holgate ST. Airway
remodeling in asthma. New Insights. J Allergy Clin Imunol 2003.;111(2).
Available from http//www.mosby.com/jaci.
7. Holgate ST. The celluler and mediator basis of asthma in relation to natural
history. Lancet 350 2011; (suppl II) : 5-9.

21