Kernberg
LA AGRESIN
EN LAS PERVERSIONES
Y EN LOS DESRDENES
DE LA PERSONALIDAD
PAIDS
Buenos Aires
Barcelona
Mxico
NDICE
Prefacio..............................................................................
Parte 1
EL PAPEL DE LOS AFECTOS
EN LA TEORA PSICOANALTICA
l. Nuevas perspectivas de la teora de las pulsiones ....
15
45
P arte II
ASPECTOS EVOLUTIVOS DE LOS TRASTORNOS
DE LA PERSONALIDAD DE AMPLIO ESPECTRO
3. Dimensiones clnicas del masoquismo....................... 67
4. Los trastornos histrico e histrinico de la
personalidad................................................................ 93
5. Los trastornos antisocial y narcisista de la
personalidad................................................................ 117
Parte III
APLICACIONES CLNICAS DE LA TEORA
DE LAS RELACIONES OBJETALES
6. La teora de las r elaciones objetales en la prctica
clnica........................................................................... 147
Parte IV
ENFOQUES TCNICOS DE LA REGRESIN GRAVE
10. Proyeccin e identificacin proyectiva: aspectos
evolutivos y clnicos ..... ... ..... ..... ...... ..... ...... ......... ........
11. La identificacin proyectiva, la contratransferencia
y el tratamiento hospitalario......................................
12. La identificacin y sus vicisitudes, tal como se las
observa en las psicosis................................................
13. Las vicisitudes y el placer del odio.............................
14. Las tr ansferencias psicoptica, paranoide y
depresiva .....................................................................
259
283
311
339
355
Parte V
LA PSICODINMICA
DE LA PERVERSIN
15. La relacin de la organizacin lmite de la
persona lidad con las perversiones.............................. 391
16. Un marco terico para el estudio de las
perversiones sexuales................................................. 417
17. Un modelo conceptual de la perversin masculina... 439
Referencias bibliogrficas................................................. 465
Autorizaciones ................................................................... 482
ndice analtico.................................... .............................. 485
PREFACIO
10
Por sus aportes a mis ideas sobre la teora de las relaciones objetales y la teora de los afectos, estoy en deuda
con los doctores Selma Kramer, Rainer Krause, Joseph y
Anna-Marie Sandler, Ernst y Gertrude Ticho, y el extinto
John Sutherland. Respecto de las teoras psicoanalticas
de la perversin, he sido estimulado y ayudado por los
doctores Janine Chasseguet-Smirgel, Andr Green, Joyce
McDougall y ms especialmente por el extinto Robert Stoller. Mi pensamiento sobre el tema del cambio estructural
se ha beneficiado significativamente de las conversaciones
con los doctores Mardi Horowitz, Lester Luborsky y
Robert Wallerstein.
Tanto en mi trabajo con pacientes como en mis esfuerzos por contribuir a las tcnicas psicoanalticas y psicoteraputicas, he disfrutado del privilegio de mi fluido dilogo profesional con un grupo de buenos amigos y colegas
de Nueva York, al que pertenecen los doctores Martn y
Mara Bergman, Harold Blum, Arnold Cooper, William
Frosch, William Grossman, Donald Kaplan, Robert
Michels y Ethel Person, todos los cuales han ledo y criticado pacientemente muchos de los captulos incluidos en
este volumen. La doctora Paulina Kernberg, en su rol
mltiple de psicoanalista, colaboradora profesional y esposa, no slo ha influido en el contenido de mis escritos sino
que tambin debe acreditrsele el haber creado el espacio
que me hizo posible dedicarme a este trabajo.
La investigacin formal de la psicoterapia intensiva
con pacientes lmite constituye el trasfondo de las explicaciones tericas contenidas en el libro. Les debo mucho
al entusiasmo, la dedicacin y la constante revisin crtica
de nuestra empresa investigadora conjunta de los miembros del Proyecto de Investigacin Psicoteraputica sobre
los Pacientes Lmite del Departamento de Psiquiatra del
Medica} College de la Universidad de Cornell, y la Divisin Westchester del Hospital de Nueva York, a lo largo
11
men. Tengo una deuda enorme con los doctores John Clarkin y Harold Koenigsberg, codirectores del mencionado
proyecto, y con los doctores Ann Appelbaum, Steven
Bauer, Arthur Carr, Lisa Gornick, Lawrence Rockland,
Michael Selzer y Frank Yoemans, colegas en este esfuerzo,
cuya evaluacin crtica de las experiencias clnicas en evolucin de nuestro grupo han dado forma a mi enfoque de
problemas tcnicos particularmente desafiantes. Aunque
les agradezco a todos estos colegas el estmulo, las sugerencias y las crticas, asumo la responsabilidad personal
por todas las formulaciones de este libro.
Aprecio profundamente a Louise Tait y Becky Whipple
por la inalterable paciencia con que mecanografiaron,
revisaron, leyeron las pruebas y organizaron las aparentemente interminables versiones del original. La infatigable atencin de la seorita Whipple a todos los pequeos detalles del manuscrito nos evit tropiezos en muchas
ocasiones. La seora Rosalind Kennedy, mi ayudante
administrativa, procur el marco organizativo general que
me permiti realizar este trabajo en el contexto de mis
funciones clnicas, acadmicas y administrativas; ella protegi el ambiente de trabajo que lo hizo todo posible.
Este es el segundo libro que he producido con la ayuda
tanto de mi asesora editorial de muchos aos, la seora
Natalie Altman, como de la asesora principal de la Yale
University Press, la seora Gladys Topkis. Las dos, respetando con tacto mi compromiso con lo que quera decir,
me ayudaron a expresarlo con la mayor claridad posible.
Les estoy inmensamente agradecido.
12
Parte I
l. NUEVAS PERSPECTIVAS
DE LA TEORA DE LAS PULSIONES
15
Tl
16
hiol 6gic11nwnte determinadas, puestas en marcha por factores ambientales que activan mecanismos desencadenantes innatos. Este sistema biolgico-ambiental es considerado epigentico. Lorenz y Tinbergen demostraron en su
investigacin con animales que la vinculacin madurativa
y evolutiva de las pautas conductuales innatas y discretas, su organizacin general dentro de un individuo particular, est muy determinada por la naturaleza de la estimulacin ambiental: los instintos jerrquicamentel
organizados representan la integracin de las disposiciones innatas con el aprendizaje determinado por el
ambiente. Desde este punto de vista, los instintos son sis- j
temas biolgicos motivacionalesjerrquicamente organi-
zados. Por lo general se los clasifica siguiendo los linea- j
mientos de la conducta alimentaria, la conducta de lucha
y fuga, el apareamiento y otras dimensiones anlogas J
Rapaport (1953) describe de qu modo modific Freud
su concepcin de los afectos a lo largo de los aos. Originalmente (1894) los consider en gran medida equivalente
a las pulsiones; en 1915 (1915b, 1915c) los vea como procesos de descarga de las pulsiones (sobre todo en sus
aspectos placientes o dolorosos, psicomotores y neurovegetativos); finalmente (1926) lleg a verlos como disposiciones innatas (umbrales y canales) del yo.
A mi juicio, los afectos son estructuras instintivas
-esto es, pautas psicofisiolgicas biolgicamente dadas ,
activadas por el desarrollo-. Lo que se organiza para
constituir las pulsiones agresiva y libidinal descritas por
Freud es el aspecto psquico de esas pautas. Desde este
punto de vista, las pulsiones sexuales parciales son integraciones ms limitadas, restringidas, de los estados afectivos correspondientes, y la libido como pulsin es la integracin jerrquicamente superior de ellas -esto es, la
integracin de todos los estados afectivos centrados erticamente-. En contraste con el modo de ver que an pre!1
18
--
En la primera teora freudiana del afecto, los conceptos de afecto y pulsin eran prcticamente intercambiables. En su segunda teora de los afectos, Freud propuso
que las pulsiones se manifiestan por medio de representaciones psquicas o ideas -esto es, expresiones cognitivas de la pulsin- y afectos. Los afectos, postul Freud,
son procesos de descarga que pueden llegar a la conciencia
pero no sufren represin; slo es reprimida la representacin mental de la pulsin, mientras aparece un recuerdo
del afecto correspondiente o una disposicin a activarlo
(1915b, 1915c).
En el psicoanlisis clnico, la idea de que los afectos
20
no pueden ser dinmicamente conscientes ha representado un problema conceptual, y es posible que el nfasis
excluyente de la segunda teora de Freud en el aspecto de
descarga fuera en alguna medida consecuencia de la
entonces dominante teora de James-Lange. En todo caso,
ahora tenemos importantes pruebas neuropsicolgicas de
que los afectos pueden almacenarse en las estructuras
lmbicas del cerebro como memoria afectiva (Arnold, 1984,
caps. 11, 12).
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Si los afectos y las emociones incluyen experiencias ~ 'i<:.
subjetivas de dolor o placer, y elementos cognitivos y 3~J
expresivo-comunicativos, as como pautas de descarga ~ ~
neurovegetativa, y si estn presentes --como lo ha demos~
trado la investigacin con nios (Emde y otros, 1978;
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Izard, 1978; Stern, 1985; Emde, 1987)- desde las prime- ! ..s;:
ras semanas y meses de vida, son ellos las fuerzas moti,.. (!
vacionales primarias del de:;irrollo ~SEfl:ltes'? Si incluyen
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tanto rasgos cognitivos como afeetivos, qu contiene el
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concepto ms amplio de "pulsin" que no est contenido
en el concepto de "afecto"? Freud dio a entender que las
pulsiones estn presentes desde el nacimiento, pero tambin que madur:an y se desarrollan. Podra sostenerse que
la maduracin y el desarrollo de los afectos expresan a las
pulsiones subyacentes, pero si todas las funciones y manifestaciones de las pulsiones pudieran incluirse entre las
funciones y manifestaciones de los afectos en desarrollo,
sera difcil sostener el concepto de pulsiones independientes subyacentes en la organizacin de los afectos. De
hecho, la transformacin de los afectos a lo largo del desarrollo, su integracin con relaciones objetales internalizadas, su economa general, que en el desarrollo lleva a
los afectos placientes a erigir la serie libidinal y a los afectos dolorosos a erigir la serie agresiva: todo indica la enorme riqueza y complejidad de sus elementos cognitivos y
tambin afectivos.
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Por todas estas razones, pienso que no debemos reemplazar una teora de las pulsiones por una teora de los
afectos o una teora de la motivacin basada en las relaciones objetales. Me parece sumamente razonable considerar el afecto como el vnculo entre componentes instintivos biolgicamente determinados, por una parte, y la
organizacin intrapsquica de las pulsiones generales, por
la otra. La correspondencia de las series de los estados
afectivos recompensadores y aversivos con las dos lneas
de la libido y la agresin, tiene sentido desde el punto de
vista clnico y tambin desde el punto de vista terico.
El concepto de los afectos como bloques constructivos
de las pulsiones resuelve a mi entender algunos problemas persistentes en la teora psicoanaltica de la pulsin.
Ampla el concepto de zona ergena como fuente de libido,
extendindolo a la consideracin general de todas las funciones y zonas corporales fisiolgicamente activadas que
participan en las interacciones afectivamente investidas
del infante y el nio con la madre. Entre esa ~s
en an e pasaje e a preocupacin por las funciones
le
corporales a la preocupacin por las funci
las actuacio
1 concepto que propongo tambin
proporciona los eslabones faltantes dentro de la teora psicoanaltica entre las "fuentes" de las interacciones infantemadre investidas agresivamente, la funcin "zonal" del
rechazo agresivo de la ingestin oral, el control anal, las
luchas fsicas directas de poder asociadas a las rabietas,
y as sucesivamente. Estoy proponiendo que son las rela25
ciones objetales investidas afectivamente las que energizan las "zonas" fisiolgicas.
El ello, segn este concepto de la relacin entre las
pulsiones y los afectos, consiste en relaciones objetales
internalizadas intensamente agresivas o sexualizadas. La
condensacin y el desplazamiento, caractersticos de los
contenidos del ello, reflejan la vinculacin de las representaciones imbuidas de afecto del s-mismo y el objeto
que tienen una similar valencia positiva o negativa, constituyendo de tal modo las correspondientes series agresiva, libidinal y, ms tarde, combinada.
Mi propuesta nos permite hacer justicia al ingreso biolgicamente determinado de nuevas experiencias afectivas a lo largo de la vida. Entre ellas se encuentra la activacin de una intensa excitacin sexual durante la
adolescencia, cuando los estados afectivos coloreados erticamente se integran con la excitacin genital y con las
emociones y fantasas con carga ertica derivadas de la
etapa edpica del desarrollo. En otras palabras, la intensificacin de las pulsiones (tanto libidinales como agresivas) en las diversas etapas de la vida est determinada
por la incorporacin de nuevos estados afectivos, activados
psicofisiolgicamente, a sistemas afectivos preexistentes,
organizados jerrquicamente.
Ms en general, una vez que la organizacin de las
pulsiones se ha consolidado como sistema motivacional
jerrquico superior, cualquier particular activacin de las
pulsiones en el contexto del conflicto intrapsquico es
representada por la activacin de un estado afectivo
correspondiente. Este estado afectivo incluye relacin
objetal, internalizada, bsicamente una particular representacin del s-mismo que se vincula a una particular
representacin del objeto bajo la influencia de un particular afecto. La relacin recproca de roles del s-mismo
y el objeto, enmarcada por el afecto, se expresa por lo
26
general como una fantasa o a etenci concreta En snesis, los afectos se convierten en las . eales o representantes de las pulsiones, as como en sus bloques construc
ti vos.
~-11~ta concepcin, si bien contrasta con la segunda teora freudiana del afecto, est en consonancia con la primera y tercera teora de Freud: con la primera, al vincular
afectos y pulsiones; con la tercera, por subrayar la disposicin innata a los afectos que caracteriza a la matriz original yo-ello.
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su experiencia subjetiva al analista. Por cierto, las funciones comunicativas de los afectos son centrales en la
transferencia, le permiten al analista experimentar empata con la experiencia del paciente y responder (internamente) a ella en trminos emocionales. El contenido ideacional de los afectos es importante en relacin con la
exploracin psicoanaltica de todos ellos, particularmente
los primitivos, que pueden darle la impresin inicial de
estar casi des rovistos de contenido cognitivo.tLa explorac10n psicoanaltica de las tormentas a ec iv s intensas
en los pacientes en regresin, a mi juicio demuestra sistemticamente que no existe un afecto "puro", sin contenido cognitivo.
oanaltica no slo tie;,g; siempre contenido cognitivo, sino que
~dems es un descubrimiento crucialpresentan siemnre un aspecto de relacin o ~etal; es ecir
que expresan una relacin entre un aspecto del s-mismo
del paciente-y ',ni aspect;;' de una u otra de sus repre;nt!!,ciones objetales :Por otra parte, en la situacin psicoanaltica el afecto refleja o complementa una relacin
objetal interna reactivada. En la transferencia, el estado
afectivo recapitula la relacin objetal pasada significativa
del paciente. Por cierto, todas las actualizaciones de una
relacin objeta! en la transferencia contienen tambin un
cierto estado afectivo.
...
28
+cc-\.,dc?,,
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O-
miento masoquista de una paciente histrica que experimenta al analista como frustrante y punitivo, puede servir
de defensa contra la excitacin sexual, las fantasas y los
impulsos edpicos positivos subyacentes de la paciente: la
mezcla de tristeza, ira y autocompasin quiz refleje un
estado afectivo de funcin defensiva, dirigido contra la
excitacin sexual reprimida. De hecho, clnicamente
hablando, siempre que sealamos el empleo defensivo de
una pulsin contra otra, en realidad nos referimos a la
funcin defensiva de un a
Pero el proceso defensivo en s a menudo
c ur el
estado afectivo. Por ejemplo, el paciente puede reprimir
los aspectos cognitivos del afecto, su experiencia subjetiva,
o todo, salvo los aspectos psicomotores. Cuando el estado
afectivo sufre una fragmentacin, la relacin objeta! predominante en la transferencia queda interferida, y se
oscurece la conciencia que el paciente tiene de su propia
experiencia subjetiva, con lo cual tambin se desbarata
la ca acidad del analista para la comprensin emptica.
Imaginemos, por ejemplo, que escuc amos os pensamientos sexuales de un paciente obsesivo, sin sus cualidades
afectivas, de excitacin sexual, que quedan reprimidas, o
que escuchamos la tormenta afectiva intensa y dramtica
de una paciente histrica, que oscurece el contenido cognitivo de la experiencia, o que un paciente narcisista nos
habla en lo que parece un tono altamente emocional,
mientras su conducta total transmite la ausencia o inaccesibilidad de cualquier comunicacin emocional. Esta
disociacin de los diversos componentes del afecto al servicio de la defensa puede dar la impresin de que la experiencia subjetiva de los afectos est separada de sus
aspectos cognitivos, conductuales y comunicativos, sobre
todo en las etapas iniciales del tratamiento o cuando la
resistencia es fuerte.
Esta disociacin defensiva parece ilustrar la tradicio-
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nal idea psicolgica de que el afecto, la percepcin, la cog. nicin y la accin son funciones separadas del yo. Pero
cuando se penetra en esas operaciones defensivas y gradualmente salen a la luz las capas ms profundas de la
experiencia intrapsquica del paciente, el psicoanalista
encuentra la integracin de los diversos componentes de
los afectos. Cuando la naturaleza del conflicto inconsciente que se desarrolla en la transferencia est en el lado primitivo, los afectos aparecen en su plenitud y centrados en
una experiencia subjetiva, pero con un complemento completo de aspectos cognitivos, fisiolgicos, conductuales y
comunicativos, y expresando una relacin especfica entre
el s-mismo del paciente y la correspondiente representacin objeta! en la transferencia.
Estas observaciones confirman las recientes investigaciones neuropsicolgicas sobre los afectos, que contradicen la idea tradicional de que los afectos, la cognicin,
la conducta comunicativa y las relaciones objetales se
desarrollan por separado (Emde y otros, 1978; Hoffman,
1978; Izard, 1978; Plutchik, 1980; Plutchik y Kellerman,
1983; Stern, 1985; Emde, 1987). De modo que los afectos
pueden verse como estructuras psquicas complejas, indisolublemente ligadas a las apreciaciones cognitivas que
tiene el individuo de su situacin inmediata; adems contienen una valencia positiva o negativa respecto de la
relacin del sujeto con el objeto de la experiencia particular. Por lo tfil>to, Jos afectos, a causa de su componente
~,i.~ tienen un aspecto motivacial.
En este punto es pertinente la definicin que da
Arnold (1970a, 1970b) de las emociones: dice que son una
tendencia sentida a la accin, basada en la apreciacin.
En este contexto, esas "emociones" corresponden a lo que
yo denomino "afecto". (Como ya lo he dicho antes en este
captulo, prefiero reservar la palabra "emocin" para los
afectos con contenidos cognitivos altamente diferenciados
30
y componentes psicomotores y/o neurovegetativos relativamente leves o moderados.) Arnold estipula dos factores
constitutivos de la emocin: uno esttico (la apreciacin)
y otro dinmico (el impulso a acercarse a lo que se a@_ecia
. ~ bn@no, o a alejarse delo que se ap:I=ecia..c.omo ma]Q).
Si la obra de Arnold refleja una tendencia general de la
investigacin neuropsicolgica contempornea sobre los
afectos -como yo creo que lo hace-, esta tendencia concuerda notablemente con los descubrimientos clnicos
sobre los afectos realizados en la situacin psicoanaltica
segn los han expuesto Brierley (1937) y Jacobson (1953).
Cuando en la transferencia se activan es a os a ec 1vos intensos, se recuerda una relacin objeta} pasada, concordantemente gratificadora o frustrante, acompaada
por el esfuerzo de reactivar esa relacin ob'eta si fue atificante o de huir de ella si fue dolorosa e hecho, este
proceso de yuxtaposicin I ustra el origen de la fantasa,
es decir, la yuxtaposicin de un estado evocado recordado
con un estado futuro deseado en el contexto de una percepcin presente que activa el deseo de cambio. La formacin de la fantasa refleja entonces la simultaneidad del
pasado, el presente y el futuro caracterstica del ello,
depredando la percatacin y aceptacin de las imposiciones objetivas espacio-temporales que caracterizan al yo
diferenciado (Jaques, 1982).
De la integracin primordial del recuerdo afectivo primitivo que vincula estados afectivos cumbre "totalmente
buenos" o "totalmente malos", proviene el desarrollo de
fantasas especficas impregnadas de apetencia, que vinculan el s-mismo y el objeto y son caractersticas de la
31
32
33
l.
pautas afectivas de expresin y descarga se vuelven aparentes (Sroufe, 1979; Sroufe y otros, 1974).
Tambin existen pruebas de que los centros del diencfalo que median la experiencia de las cualidades aversivas o recompensadoras de la percepcin estn totalmente maduros en el momento del nacimiento, lo que brinda
respaldo al supuesto de una capacidad temprana para
experimentar placer y dolor. Adems est la sorprendentemente temprana capacidad del infante para la diferenciacin cognitiva, que sugiere tambin un potencial para
las diferenciaciones afectivas. Parece razonable suponer
que un infante de tres meses es capaz de experimentar
emociones y de dar muestras conductuales de placer, ira
y decepcin (Izard, 1978), tema ste desarrollado con gran
extensin por; Plutchik y Kellerman (19832...
Los progresos recientes de la observacin de las interacciones infante-madre (Stern, 1977, 1985) indican la
activacin, en las primeras semanas de vida, de la capacidad para discriminar propiedades pertenecientes a la
madre, ~ qrn~ SQ ia:fier.e_gue el infante est "preprogra~ado" para Elm-J3ezO:T-a-dar furma a Qsquemas claros de s
:mismo y los.otros En otras palabras, el potencial cogni-tivo de los infantes es mucho ms refinado que lo que tradicionalmente se supuso, y lo mismo vale respecto de su
conducta afectiva.
La conducta afectiva influye considerablemente en la
relacin del infante con la madre, desde el nacimiento
(Izard, 1978; Izard y Buechler, 1979).~na funcin biolgica central de las pautas afectivas innatas (con sus manifestaciones conductuales, comunicativas y psicofisiolgicas) consiste en dar seal de las necesidades del infante
al ambiente (la persona que realiza el quehacer materno),
y de tal modo iniciar la comunicacin entre el infante y
la madre que sign~ >omienzo de la vida intrapsquica
(Emde y otros, 1978) as investigaciones recientes nos
34
han sorprendido al describir un alto grado de diferenciacin en las comunicaciones infante-madre, desde muy
temprano (Hoffman, 1978). La teorizacin neuropsicolgica da ahora por sentado que la memoria afectiva est
almacenada en el crtex lmbico; como lo indican los experimentos de estimulacin directa del cerebro, esto permite
la reactivacin de no slo los aspectos cognitivos de la
experiencia pasada sino tambin los aspectos afecfuos,
en particular la coloracin subjetiva, afectiva, de esa experiencia (Arnold, 1970a). He propuesto antes que los a-rectos, operando como el sistema motivacional ms temprano, estn ntimamente vinculados a la fijacin por la
memoria de un mundo internalizado de relaciones objetales (Kernberg, 1976).
En cuanto la teorizacin neuropsicolgica actual sobre
la naturaleza de los afectos implica que su calidad subjetiva (bsicamente, placer y dolor) es un rasgo central
que integra los aspectos psicofisiolgicos, conductuales y
comunicativos, y en la medida en que desde las primeras
semanas de vida se pueden observar aspectos conductuales, cognitivos y psicofisiolgicos del afecto, parece razonable suponer que la capacidad para la experiencia subjetiva del placer y el dolor existe desde muy temprano-'1:le
hecho, dado que los esquemas afectivos, as como los perceptuales y motores, operan desde el nacimiento, se puede
suponer que la experiencia subjetiva del placer y el dolor
(subjetividad) constituye la primera etapa de la conciencia
y, por la misma razn, tambin la primera etapa del desarrollo del s-mis~
Los enunciados de Piaget en cuanto a que "nunca se
ven estados afectivos que no tengan ningn elemento cognitivo, ni tampoco se encuentran conductas totalmente
cognitivas", y a que "la afectividad desempeara el papel
de una fuente de energa de la que depende el funcionamiento pero no las estructuras de la inteligencia" (1954,
35
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afectiva cumbre especfica, son las estructuras intrapsquicas ms tempranas de la etapa simbitica del desarrollo (Mahler y Furer, 1968). Ellas signan el inicio de las
relaciones objetales internalizadas y tambin de la organizacin de las pulsiones libidinal y agresiva.
De modo que estoy postulando una primera etapa de
conciencia caracterizada por estados afectivos cumbre y
el inicio de la simbolizacin. Esta etapa temprana tiene
rasgos esencialmente subjetivos y no puede considerarse
correspondiente a los datos que indican la capacidad temprana para la diferenciacin de modelos opuestos, capacidad que presumiblemente pone de manifiesto potenciales "preprogramados" ptimamente observables en
condiciones experimentales caracterizadas por disposiciones afectivas moderadas. La subjetividad implica experimentar, y la experiencia debe ser lgicamente mxima
en las condiciones del afecto cumbre. La subjetividad tambin implica pensar, y por lo tanto requiere, como mnimo,
la manipulacin de &mbolos. Postulo que ese mnimo
implica una ruptura con la cadena rgida de las asociaciones condicionadas.
Quiz tenga una importancia particular en este punto el desarrollo gradual de dos series paralelas de caractersticas fantaseadas de ese mundo simbitico como
"totalmente bueno" y "totalmente malo": el placer vinculado a la presencia de la madre nutricia "buena" est
en agudo contraste con el dolor relacionado con la madre
"mala", cuando el infante es frustrado, perturbado o
enfurecido. Por la misma razn, la transformacin de las
experiencias dolorosas en la imagen simblica de un
indiferenciado "madre mala/s-mismo malo" obviamente
contiene un elemento de fantasa que trasciende el
carcter realista de las representaciones del objeto/smismo "bueno". El material de fantasa original de lo
que ms tarde se convierte en el inconsciente reprimido
38
41
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A mi juicio, los afectos son el sistema motivacional primario, en cuanto estn en el centro de cada una de las
infinitas experiencias concretas gratificantes y frustrantes
que tiene el infante con su ambiente. Los afectos vinculan
las series de representaciones indiferenciadas del
objeto/s-mismo, de modo que gradualmente se construye
un mundo complejo de relaciones objetales internalizadas,
algunas coloreadas por el placer y otras por el displacer. Pero incluso mientras los afectos eslabonan las relaciones
objetales internalizadas en dos series paralelas de experiencias gratificantes y frustrantes, tambin se transforman las relaciones objetales "buenas" y "malas" internalizadas en s mismas. El afecto predominante de amor u
odio de cada una de las dos series de relaciones objetales
internalizadas se enriquece y atempera, y se vuelve cada
vez ms complejo.
Finalmente, la relacin interna del infante con la
madre bajo el signo del "amor" es ms que la suma de una
cantidad finita de concretos estados afectivos. Lo mismo
vale para el odio. El amor y el odio se convierten entonces
en estructuras intrapsquicas estables, en el sentido de
que son dos marcos estables, con coherencia interior, din42
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Despus de haber presentado una teora general de los _J-~Jafectos como estructuras constitutivas de las pulsiones,- ~ '
ahora abordaremos un afecto especfico que ocupa una --{
posicin central de la conducta humana. Me refiero al
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odio, el afecto nuclear de condiciones psicopatolgicas gra- ~ r-g
ves, trastornos de la personalidad particularmente seve- 6r6 '-'
ros, perversiones y psicosis funcionales. El odio deriva de o ,,, ....9
la ira, el afecto primario en torno al cual se arracima la ,J6 X ]_
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pulsin de la agresin; en la psicopatologa severa, el odio f ~
puede convertirse en algo prevaleciente y abrumador, dirigido tanto contra el s-mismo como contra los otros. Es un b 2~
afecto complejo que puede convertirse en el componente~
principal de la pulsin agresiva, dejando en la sombra a--i._oj.
otros afectos agresivos universalmente presentes, como ~ Y~
la envidia o la aversin.
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En las pginas que siguen, nos concentramos sobre . ~
todo en las vicisitudes evolutivas de la ira, que conducen
al predominio del odio en ciertos pacientes con patologa
caracterolgica grave, de lo que tambin resulta el domi- ~ ~
nio de este ltimo afecto en la transferencia. Esto permite ,,
la exploracin psicoanaltica del odio, pero tambin le pre- f{(
senta desafos formidables al analista, que debe resolver :i0 ~
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LA IRA
Clnicamente, el estado afectivo bsico que caracteriza
la activacin de la agresin en la transferencia es la ira.
La irritacin es un afecto agresivo leve, que indica el
potencial para las reacciones de ira, y en la forma crnica
se presenta como irritabilidad. La ira es un afecto ms
intenso que la irritacin, por lo general ms diferenciado
en su contenido cognitivo y en la naturaleza de la relacin
objeta} activada. Una reaccin de ira total -su naturaleza
abrumadora, su carcter difuso, su "desdibujamiento" de
los contenidos cognitivos especficos y de las correspondientes relaciones objetales- puede transmitir la idea
errnea de que ste es un afecto primitivo "puro". Sin
embargo, en trminos clnicos, el anlisis de las reacciones
de ira-como de otros estados afectivos intensos- siemb -1 L h~.-... ~ tvi'h uJ.cJ.. cki <31'*' ~ t:k~. ~
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w~ j:Jb l\,,,_\~c.-
o. . ~.-':! ~
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pre revela una subyacente fantasa consciente o inconsciente que incluye una relacin especfica entre un aspecto
del s-mismo y un aspecto de un otro significativo.
La investigacin con infantes documenta la aparicin
temprana de la ira como afecto, y su funcin prjm,prdial:
'.lf~una fuente de dolor o irritacin. U na funcin evolutiva ulterior de la ira es ~'t un obstculo a la gratificacin; su funcin biolgica original -emitir una seal
al cuidador para que facilite la eliminacin de algo que
irrita- se convierte entonces en un llamado ms focalizado para que el cuidador restaure un estado deseado de
gratificacin. En las fantasas inconscientes que se desarrollan en torno a las reacciones de ira, sta significa tanto la activacin de una relacin objetal totalmente mala
como el deseo de eliminarla y restaurar una totalmente
buena. En una etapa evolutiva posterior, las reacciones
de ira pueden funcionar como esfuerzos desesperados ten~
dientes a restaurar una sensacin de autonoma ante
situaciones altamente frustrantes percibidas inconscientemente como la activacin amenazante de relaciones
objetales totalmente malas, persecutorias. Una violenta
afirmacin de la voluntad restaura un estado de equilibrio
narcisista; este acto de autoafirmacin representa una
identificacin inconsciente con un objeto idealizado (totalmente bueno).
En la clnica, la intensidad de los afectos agresiy.os
-irritacin, clera, ira- se correlaciona aproximadamente con su funcin psicolgica: afirmar la autonoma, eliminar un obstculo o barrera a un grado dese,ad.o de,satisfaccin, eliminar o destruir una fuente de dofof o
frustracin profundos. Pero la psicopatologa de la agresin no se limita a la intensidad y la frecuencia de los ataques de ira. El ms severo y dominante de los afectos que
en conjunto constituyen la agresin como pulsi!l ~? ,~l
complejo o elaborado afecto del odio. A:rnedida 'q,ej}~t .
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. EL ODIO
48
Una forma extrema de odio exige la eliminacin fsica del objeto, y puede expresarse en el asesinato o en
una desvalorizacin del objeto que quiz se generalice
como una destruccin simblica de todos los objetos -es
decir, de todas las relaciones potenciales con los otros
significativos-; en la clnica, esto puede observarse en
las estructuras antisociales de la personalidad. Esta forma de odio a veces sa expresa en el suicidio, en el cual
se identifica al s-mismo como el objeto odiado, y la
autoeliminacin es el nico modo de destruir tambin
el objeto.
En la clnica, algunos pacientes con sndrome de narcisismo maligno (personalidad narcisista, agresin egosintnica, tendencias paranoides y antisociales) y transferencias "psicopticas" (el engao como rasgo transferencia!
dominante) a veces intentan sistemticamente explotar,
destruir, castrar simblicamente o deshumanizar a los
otros significativos (incluso el terapeuta) en una medida
que desafa los esfuerzos del terapeuta por proteger o
recobrar alguna isla de relacin objeta! idealizada primitiva, totalmente buena. Al mismo tiempo, quiz parezca
que la transferencia est notablemente exenta de agresin
abierta, domina la escena un engao crnico y la bsqueda de un estado del s-mismo primitivo, totalmente bueno,
que elimine todos los objetos -por ejemplo, mediante el
alcohol o las drogas, y a travs de esferzos inconscientes
y conscientes tendientes a reclutar al terapeuta en la
explotacin o destruccin de los otros-. La resistencia del
terapeuta a esa destruccin o corrupcin difusa, generalizada, de todo lo que sea valioso, puede ser experimentada por el paciente (en virtud de mecanismos proyectivos) como un ataque brutal, lo cual lleva a la emergencia
de ira y odio directos en la transferencia; presenciamos
la transformacin de una transferencia "psicoptica" en
una transferencia "paranoide" (vase el captulo 14). Para49
50
.J
.i
51
LA FIJACIN AL TRAUMA
55
n~presentacin
~
~
.I
el otro en la excitacin sexual y el orgasmo. Esta capacidad normal para transformar el dolor en excitacin ertica
se malogra cuando la relacin madre-infante se ha caracterizado por la agresin severa, y probablemente constituye un puente crucial hacia la excitacin ertica de inducir sufrimiento a otros, lo que consolida las caractersticas
placientes del odio sdico. Si, al mismo tiempo, como lo
han postulado Braunschweig y Fain (1971, 1975), las actitudes alternantes de estimulacin y repliegue erticos de
la madre respecto del infante constituyen la base de la
identificacin inconsciente de ste con una madre irritativa y con el ser irritado, y en el proceso activan su propia
excitacin sexual como afecto bsico, entonces la madre
cuya conducta incluye la irritacin exagerada del infante
puede orientar particularmente el odio de ste hacia las
perversiones sadomasoquistas.
En trminos ms generales, provpcar un dolor profundo en el infante y en el nio pequeo suscita primero la
ira, y despus, en virtud de los mecanismos mencionados
de identificacin y transformacin, el desarrollo de odio.
As, como lo ha propuesto Grossman (1991), el dolor1 a travs de una serie de transformaciones intrapsquicas, pue~
de conducir a la intensificacin de la agresin y a su psicopatologa.
La activacin excesiva de la agresin como pulsin (a
lo que contribuye de modo fundamental el odio fijado
caracterolgicamente) interfiere en la integracin normal
de las relaciones objetales internalizadas disociadas, totalmente buenas y totalmente malas, en el final de la fase
evolutiva de separacin-individuacin, y por lo tanto tambin obstaculiza la iniciacin de la constancia objetal y la
etapa avanzada del desarrollo edpico. Al fracturar esos
procesos, la agresin excesiva lleva a la fijacin en un
punto en el que todas las relaciones objetales internalizadas, totalmente buenas y totalmente malas, no estaban
57
i11t.(gradas, mientras que las representaciones del s-mis1110 y el objeto dentro de cada una de esas relaciones objetales totalmente buenas y totalmente malas estaban
diferenciadas entre s. Estas son las condiciones psicoestructurales de la organizacin lmite de la personalidad,
caracterstica de los trastornos graves de la personalidad
en los que prevalece la agresin preedpica y edpica.
En circunstancias ms favorables, puede continuar la
integracin de las relaciones objetales internalizadas
totalmente buenas y totalmente malas, y desarrollarse la
constancia objeta!, llevando a la integracin de las estructuras del yo y el supery, y al establecimiento de los lmites represivos que separan el yo del ello: la estructura tripartita se consolida. En tales condiciones, el odio
patolgico es absorbido por el supery. La integracin de
los precursores tempranos del supery sdico con el ideal
del yo preedpico, por una parte, y por la otra, de las
prohibiciones y demandas edpicas con esas estructuras
superyoicas ms tempranas, lleva a las demandas del
supery sdico, a la psicopatologa depresivo-masoquista
y al sadismo caracterolgico racionalizado secundariamente, correlacionado con la integracin de sistemas ticos crueles y sdicos. O bien diversas patologas sexuales
-entre ellas las perversiones en un nivel neurtico de
organizacin de la personalidad- pueden contener el odio
como un sntoma relativamente inocuo, erotizado.
La apetencia de humillar es otra manifestacin del
odio potencialmente integrada en rasgos de carcter
mediados por el supery. Un paciente obsesivo-compulsivo
necesita controlar y dominar a los otros para sentirse protegido de sus estallidos amenazantes de rebelin y caos
agresivo; de este modo acta su identificacin con un objeto odiado y su proyeccin de los aspectos inaceptables,
reprimidos, de su s-mismo, en un nivel relativamente alto
del funcionamiento psquico. La fijacin a objetos odiados
58
especficos puede verse a lo largo de todo el espectro psicopatolgico e ilustra, a veces casi de modo caricaturesco,
el apego al enemigo o perseguidor. Dice algo sobre el origen comn de los afectos bsicos de la ira y la excitacin
sexual en la fase simbitica, el hecho de que la tendencia
superior al~ mirada recproca sostenida existe por igual
en condiciones de odio intenso e intenso amor.
en
59
(~11izs el terapeuta intente huir de ese desaliento des10111d(indose emocionalmente del paciente. La restauracin de ::;u tranquilidad puede tener el costo de una rendicin interna que no es sorprendente que el paciente
perciba a menudo y tolere con facilidad, porque la experiencia correctamente como la derrota del terapeuta. Puede seguir un equilibrio difcil, en el cual una amistad
superficial encubre la naturaleza "parasitaria" (Bion,
1970) de la relacin teraputica.
O bien el terapeuta entra en colusin con el proceso
de escisin del paciente, facilitando el desplazamiento de
la agresin hacia otra parte y fomentando la creacin de
una alianza seudoteraputica que asegura una relacin
superficial amistosa en la transferencia.
Otra solucin que los terapeutas suelen adoptar consiste en absorber la agresin del paciente, con plena percatacin de lo que sucede, pero sin encontrar un modo de
transformar ese acting out en interpretaciones viables.
Esto, que equivale a un sometimiento masoquista al
paciente "imposible", es a veces asumido con total conciencia por el terapeuta que cree que casi todo puede curarse
con suficiente amor. La contracara de esa sumisin masoquista al paciente suele ser el acting out final de la agresin en la ccntratranferencia, desprendindose del paciente o provocndolo inconscientemente para que se vaya.
No obstante, lo ms probable es que el terapeuta,
incluso el terapeuta experimentado, oscile en su postura
interna de un da a otro, de sesin a sesin, entre esfuerzos tendientes a resolver analticamente la activac.in del
odio en la transferencia, y la renuncia o el repliegue.
Estas oscilaciones naturales pueden en realidad reflejar
una razonable formacin de transaccin que le permite al
terapeuta dar un paso atrs y evaluar los efectos de sus
diversas intervenciones, con un cierto espacio para respirar antes de volver a una postura interpretativa activa.
60
61
~~1
.. .
62
63
Parte II
Aspectos evolutivos
de los trastornos de la personalidad
de amplio espectro
~,
67
est ligada al sufrimiento o la bumillnci~p. padecidos p<_)r el sujeto". Estos autores aaden:
"Freud llev la nocin de masoquismo ms all de la perversin descrita por los sexlogos. En primer lugar, l
identifica elementos masoquistas en numerosos tipos de
conducta sexual, y ve rudimentos de masoquismo en la
sexualidad infantil. En segundo trmino, describe formas
derivadas, sobre todo el 'masoquismo moral', en el que~
sujeto, como resultado de una sensacin d ul inco
cien e, usca la posicin de vctima sin que haya directamente involucrado ningn placer sexual" (pg. 244). Esta
definicin tiene la virtud de incluir los elementos bsicos
comunes a un amplio espectro de conductas masoquistas.
EL MASOQUISMO "NORMAL"
El precio que se paga por la integracin de las funciones superyoicas normales es la disposicin a de:;;arrollar
sentimientos de culpa inconscientes cuando se activan
derivados pulsionales infantiles reprimidos. Por lo tanto,
la proclividad a conductas menores de autoderrota (por
ejemplo, en respuesta a lo que inconscientemente se percibe como un triunfo edpico) es prcticamente universal.
Son tambin ubicuas las conductas obsesivas que expresan inconscientemente un reaseguramiento mgico contra
la activacin amenazada de prohibiciones infantiles, y sus
correlatos clnicos, como las inhibiciones caracterolgicas
y las restricciones autoimpuestas a un goce pleno de la
vida. La tendencia de la autocrtica realista a ampliarse
y convertirse en un estado de nimo depresivo general,
es otra manifestacin de esas presiones superyoicas de
autoderrota (Jacobson, 1964), En sntesis, las manifestaciones menores del "masoquismo moral" son un correlato
casi inevit~e de la integracin normal de las funciones
68
'le la personalidad
Esta constelacin de rasgos caracterolgicos patolgicos "nstituye uno de los tres ms comunes trastornos de
la personalidad de alto nivel, o de patologa caracterolg~ ("organizacin neurfi"ca de la personalidad"; Kernberg, 1984). Los otros son el trastorno obsesjyocompulsivo de la personalidad y el trastorno histrico de
,--
69
70
71
72
1":1rcter-; los pacientes de los que hablo alternan las cond uc~as de autorrebajamiento, autodegradacin y autohurn i Ilacin, con ataques sdicos a los mismos objetos que
Hicnten que necesitan y con los que estn profundamente
involucrados.
Por lo general, las personalidades sadomasoquistas
presentan una organizacin lmite de la personalidad, con
di f'usin de la identidad, manifestaciones no especficas
dP debilidad yoica (falta de tolerancia a la angustia, de
rnntrol de los impulsos y de canalizacin sublimatoria),
pn ~ dominio de relaciones objetales parciales y prevalencia
dt ~ mecanismos defensivos primitivos (escisin, identifirnt~i1n proyectiva, renegacin [denial], idealizacin primi1iv:1, control omnipotente y desvalorizacin). Dentro del
tl1Horden de sus relaciones objetales, se destaca la inten:1if'icncin de las interacciones caticas con sus ntimos
1111iN prximos. Estos pacientes por lo general se experi111111tan como vctimas de la agresin de los otros y se que11111 amargamente de ser maltratados, justificando con
11h::t.inncin sus propias agresiones a las mismas personas
d1 laH que dependen. Es tpico el "quejoso que rechaza la
11y11du" (Frank y otros, 1952); l_as dificultades personales
v :111ciales de estos pacientes pueden conducir al fracaso
r11111ico laboral y social, y tambin en las relaciones nti11:11 contraste con las conductas impulsivas, caticas,
73
~r1H p~in,:ii~ivas
La autodestructividad
y la automutilacin primitivas
En escritos anteriores (1975) he descrito a un grupo
de pacientes que tienden a descargar indiscriminadamente la agresin hacia afuera o sobre su propio cuerpo. ---.......
Estos
pacientes, claramente autodestructivos, carecen de integracin superyoica X presentan una ausencia notable_d.~
. capacidad para experimentar culpa; ~n ellos se advierten
74
qu_:j
75
~~e""r.':'z~o_s~e~v~id_e""n,...t~ee.::s:--:pt:'...o~r~dc::::e.:::.st~r~u~i:::_r_::e:..:_l...:::a:..:m~or~y_:e::.:l:. . :r~e~l~a.::::
ci~o:,
------
76
77
-----
78
80
/,11
nl;tc_in objeta! experimentada como segura. Las dinmiinconscientes tpicas, que se centran en conflictos edpicos, incluyen la necesidad de negar la angustia de cas1rncin y de apaciguar a un supery rudo para obtener
1111a gratificacin sexual que tiene significados incestuo~
Hrn;. Los guiones inconscientes incluyen tambin la actuac.i0' de identificaciones conflictivas con el otro sexo y la
identificacin con un objeto incestuoso castigador, sdico.
1,a caracterstica de "como si", de interpretacin teatral_
dd guin sexual, como lo observo en el captulo 16, es
:oilin a todas las perversiones en este nivel. La perversin sexual puede incluir la actuacin simb.l ica de las
Pxperiencias de la escena primaria (por ejemplo el tring-ulo edpico) en la forma de un mnage a trois, en el cual
el sujeto masoquista es obligado a presenciar r~.
sexuales entre su objeto amoroso y un rival, como condicin para la cpula y la gratificacin sexual.,
La perversin masoquista por lo general, pero no necesariamente, incluye a un compaero. Hay formas masoquistas de masturbacin en las cuales el individuo se ata
y se observa en un espejo mientras experimenta dolor,
como precondicin para el orgasmo, y las fantasas masturbatorias pueden tener un carcter masoquista obliga111 :..;
81
83
de la automutilacin
,,- El nivel ms severo de la perversin sexual masoquista es ilustrado por pacientes que intentan la autocastracin como parte de un ritual religioso o de la sumisin a
{
un objeto primitivo idealizado, extremadamente sdico.
No he tenido la oportunidad de ver personalmente tales
casos, aunque s he observado a pacientes cuyas apetencias y conductas de automutilacin formaban parte de una
patologa claramente psictica. Tambin ubicara en este
clvel a algunos pacientes lmite con una conducta automutiladora que presenta una caracterstica ertica: por
ejemplo, pacientes que muerden y tragan su mucosa bucal
o sus uas, que emprenden la automutilacin de dedos de
manos y pies o cuya masturbacin est ligada a algn
dao automutilador de sus genitales. Los pacientes que
~servado con estas caractersticas presentah~::..
drome del narcisismo maligno y se superponan mucho
~on el grupo autodestructivo, iipulsivamente suicida y/o
automutilador, que hemos descrito antes. La diferencia
principal reside en la calidad repetitiva de la conducta
automutiladora; sta parece ms rara e insidiosa que las
crisis autodestructivas del primer grupo. La erotizacin
del dolor y la automutilacin parece haber adquirido el
significado de un triunfo sobre la vida y la muerte, sobre
'elciolor yel miedo e, inconscientemente, sofe Todo el
mundo de las relaciones objetales. Estos pacientes suelen
tener un pronstico pobre en el tratamiento psicoteraputico.
En resumen, propongo el agrupamiento siguiente de
los sndromes masoquistas:
A. En el nivel neurtico de la organizacin de la personalidad:
84
l~n
ALGUNAS IMPLICACIONES
DEL AGRUPAMIENTO PROPUESTO
85
d<~;c!e
88
89
vez superadas las barreras semnticas y las incom1111 ti hilidades meta psicolgicas bsicas. Permtaseme citar
111111
11
Hl
92
l:n este captulo se describen dos trastornos de la pert401111lidad relacionados entre s. El primero es el trastorno
lai1dif'ico de la personalidad, caracterizado por un sentido
d11 111 identidad esencialmente intacto, capacidad para
11111111.lmer relaciones con los otros estables, discriminativ1111, 1~mocionalmente ricas y empticas, que suponen tolern1wia a la ambivalencia y la complejidad, y un predomi11 in de mecanismos de defensa centrados en la represin.
l:I t.rnstorno histrico de la personalidad tal como lo defi11i111os aqu no aparece en el DSM-111-R.
I:t segundo es el t~storno histrinico de la persona11 dnd,_que incluimos con la misma definicin que se da de
1 1 tn el DSM-111-R. Corresponde a lo que otros han deno111 i nado trastorno "infantil", "histeroide'~ "histeroide disffi rico", "emocionalmente inestable" e histrico "de los
t.i pos 3 y 4 de Zetzel" (Zetzel, 1968): son pacientes cuyos
11i11t9mas histricos manifiestos ocultan una patologa ms
11 rofl!llila.. El trastorno histrinico de la personalidad ~
11 11 la categora de la organizacin lmite de la personalidad, es decir, ~e caracteriza por un sndrome de difusin
de ll:l~tidad, patologa severa de las relaciones objet.ales y predominio de la o eracin defensiva primitiva
<~t! ritrada en la escisin.
1
93
CUESTIONES POLMICAS
94
sonalidad, la reaccin de conversin y los sntomas diso1'.iativos son ms fuertes cuando las perturbaciones de la
personalidad son ms severas y se funden con otros ti pos
graves de personalidad, y ms dbiles cuando aparecen
las caractersticas ms distintivas de la personalidad hislrica.
Trazar distinciones ms claras entre el sndrome de
conversin, el sndrome disociativo y el trastorno de la
personalidad parece un primer paso razonable para clarificar este mbito de la psicopatologa.
El principal problema discutido en la literatura a lo
largo de los aos (Marmor, 1953; Chodoff y Lyons, 1958;
l:asser y Lesser, 1965, 1966; Lazare y otros, 1966, 1970;
Lazare, 1971; Luisada y otros, 1974; Chodoff, 1974; Blacker y Tupn, 1977; Krohn, 1978; Millon, 1981; Tupn,
1~)81) es el de si la personalidad histrica debe considerarse en trminos de la gravedad de los rasgos de carcter
patolgicos o hay que diferenciar el "trastorno histrico
de la personalidad", que corresponde a las descripciones
dsicas realizadas por Reich (1933), Abraham (1979), Wittds (1931) y Fenichel (1945), del trastorno de la personalidad correspondiente a la organizacin de la personalidad
rns regresiva, "lmite'', denominada "personalidad histeroide" (Easser y Lesser, 1965), "tipos 3 y 4 de Zetzel" (Zetzel, 1968) o "infantil" (Kernberg, 1975).
La definicin del DSM-III-R ubica claramente el trastorno histrinico de la personalidad dentro de este segundo tipo, ms perturbado. Podra sostenerse que el DSM1/l-R opt por subsumir todo el espectro del trastorno
histrico de la personalidad bajo el encabezamiento de
"trastorno histrinico de personalidad", en lugar de adop1.::r-1a solucin restrictiva, con dos tipos, que parecen indicar los datos clnicos. No obstante, la descripcin clnica
de este trastorno en el DSM-III-R niega este supuesto:
dla corresponde slo al extremo regresivo del espectro y
95
96
DESCRIPCIONES CLNICAS
97
98
99
rnr:cter ordenado en funcin de la gravedad de los traslornos, bajo el encabezamiento de "estructuras histricas" .. ,
11: 11 los hombres con personalidad histrica se encuentra \
111 misma tendencia a la dramatizacin emocional y la
l11l1ilidad afectiva observable en las mujeres histricas.
l :ll1>s tambin presentan estallidos emocionales o rabietas
y conducta impulsiva e infantil en condiciones de compromiso emocional ntimo, mientras que en las circunstancias
Hociales comunes conservan su capacidad para la conducta
11 i forenciada.
Los hombres con personalidad histrica ponen de
manifiesto varias pautas de perturbacin en su adaptaci<n sexual. Una se caracteriza por la calidad seudohipermasculina, la acentuacin lstrinica de la conducta masndina socialmente aceptada, por lo general con acento en
In independencia, y una actitud de dominio y superioridad
110bre la mujeres, combinada con enfurruamiento infantil
cuando esas aspiraciones no pueden alcanzarse.
Una pauta relacionada, aunque superficialmente
parezca contrastante, es la de una conducta seductora,
1-mtilmente afeminada, infantil, que mezcla el coqueteo y
la promiscuidad heterosexual con una actitud dependiente
respecto de las mujeres. O bien un tipo de don Juan infantil combina el nfasis en la ropa y las maneras masculinas
con una conducta sutilmente dependiente e infantil, y es
proclive a comprometerse en relaciones dependientes aunque transitorias con mujeres dominantes.
En el tratamiento, tanto el tipo afeminado como el
hipermasculino revelan una culpa subyacente, consciente
o inconsciente, por la relacin profunda con las mujeres,
y una sorprendente incapacidad para identificarse con un
rol sexual masculino adulto para acercarse a la mujer, en
agudo contraste con la conducta superficial. Estas caractersticas, en particular tal como las presenta el tipo seudohipermasculino, corresponde a lo que Reich (1933)
1
101
102
104
Hocial propiamente dicha, reflejaban lo que hoy diagnosticaramos como trastornos histrinico y narcisista de la
personalidad, en un franco nivel lmite. De hecho, en todos
los casos de pacientes varones con rasgos histrinicos, es
importante el diagnstico diferencial respecto de la perHonalidad narcisista y los trastornos antisociales de la perHonalidad, para el pronstico y las consideraciones teraputicas.
moderadamente favorable con un tratamiento psicoanaltico modificado, pero mejor con psicoterapia psicoanaltica o exploratoria. El desarrollo en los ltimos aos de
una psiterapia psicoanaltica para los trastornos lmite
de la personalidad ha mejorado el pronstico para estos
pacientes.
ETIOLOGA
trastornos de la personalidad histrinico, infantil, histeroide o de los tipos 3 y 4 de Zetzel, en contraste, presentan
tpicamente una condensacin de rasgos preedpicos y edpicos, con predominio de la agresin preedpica (especialmente oral) y una organizacin del yo centrada en la disociacin o escisin primitivas, y en los mecanismos de
defensa relacionados con ella;.stos se expresan en el tratamiento en las transferencias primitivas "de objeto parcial" tpicas de los pacientes lmite.
108
111
TRATAMIENTO
El tratamiento del trastorno histrico de la personalidad es esencialmente psicoteraputico, con el psicoanlisis como recurso de eleccin. No obstante, hay que subrayar que este trastorno, lo mismo que los trastornos
obsesivo-compulsivo y depresivo-masoquista, tiene un pro112
il!.
113
comenzar con una psicoterapia exploratoria o psicoanaltica en los casos en que se duda de que el psicoanlisis
::iea lo indicado, para pasar ms tarde al psicoanlisis.
Las principales dificultades del tratamiento psicoteraputico de los trastornos histrinicos de la personalidad
son la tendencia del paciente al acting out masivo, la ventaja secundaria de la situacin de tratamiento como refugio de la vida, el desarrollo de situaciones de tratamiento
aparentemente "caticas" como expresin de transferencias primitivas y la regresin profunda en el proceso
comunicativo del tratamiento, de modo que las conductas
no verbales prevalecen sobre la comunicacin verbal.
Estas dificultades coinciden en todos los fines y propsitos
con los problemas tcnicos generales en la psicoterapia del
espectro de los trastornos lmite de la personalidad.
115
En este captulo nos concentramos en la relacin ntima que existe entre el trastorno narcisista de la personalidad y el trastorno antisocial de la personalidad. n esen~
cia, y~ 12ostulo que todos los pacientes con un tra~
a~tisocial de la personalidad presentan rasgos tpicos ~l
trastorno narcisista de la personalidad, ms una patologa
e~ca de sus sistemasinternahzados de moral (las
funciones superyoicas) y un particular deterioro de su
mundo de relaciones objetales internalizadas. La nica
excepcin significativa a esta regla es el sndrome, rela-
tivamente infrecuente y de pronstico grave, de la "esquizofrenia seudopsicoptica", que es tpico encontrar en los
pacientes esquizofrnicos crnicos con mejora peridica
(con o sin l) y conducta antisocial en esos perodos, que
desaparece slo cuando el paciente vuelve a caer en la psicosis. Hay tambin un grupo de pacientes ubicados en
algn punto entre el trastorno narcisista y el antisocial,
caracterizados por lo que yo he denominado el sndrome
del narcisismo maligno (1984). Este sndrome se define
por la combinacin de 1) un trastorno narcisista de la personalidad; 2) conducta antisocial; 3) agresin o sadismo
yo-sintnico dirigidos contra los dems o expresado en un
117
118
119
120
121
1
'1
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' :.
124
-~
importancia tanto para el pronstico como para la terapia. El pronstico de la conducta antisocial en una
estructura no narcisista de la personalidad es favorable,
en contraste con el pronstico extremadamente pobre de
la conducta antisocial en la personalidad antisocial propiamente dicha.
La conducta antisocial puede ser tambin consecuencia de una adaptacin normal o patolgica a un ambiente
social muy patolgico, como el de la "cultura de la pan-=-dilla"; aunque no es una condicin cl~ica frecuente, la
"reaccin disocia!'' del DSM-1 fue un recordatorio til de
la existencia de esta clase de pacientes. A veces la conducta antisocial es un sntoma neurtico: por ejemplo, la
rebelin neurtica del adolescente puede tomar ocasionalmente esa forma.
La conducta antisocial debe explorarse a la luz del
nivel general de organizacin de las funciones superyoicas
del paciente, lo que nos lleva a reexaminar la cuestin del
"criminal por un sentimiento de culpa inconsciente". La
conducta antisocial que deriva de uti sentimiento de culpa
inconsciente y de la correspondiente bsqueda inconsciente de castigo tiene que ser diferenciada de la gran mayora
de los casos en los que la autodestructividad y el castigo
autoprovocado son consecuencias de la conducta antisocial
pero no reflejan esa motivacin inconsciente. De hecho,
la hiptesis psicoanaltica de un sentimiento inconsciente
de culpa slo puede demostrar su validez si la culpa se
vuelve consciente como resultado de la exploracin psicoanaltica. Est claro que esto no ocurre en la psicoterapia
psicoanaltica intensiva y prolongada con la mayora de
los pacientes que presentan una conducta antisocial seria.
Adems, sobre una base puramente terica, en vista de
todas las otras pruebas del deterioro o la indisponibilidad
de las funciones bsicas del supery en la mayora de los
pacientes con conducta antisocial, el supuesto de que ac125
126
11
i
127
atribua su falta de responsabilidad a que haba sido malcriado y sobreprotegido por la madre y los abuelos, que
lo admiraban. Obtuvo un ttulo de posgrado, se cas con
una mujer con la que mantuvo una relacin marital aparentemente normal durante quince aos, y era carioso
con sus hijos. Al mismo tiempo estaba desfalcando a los
socios y a la empresa familiar. Mientras contraa deudas
desmesuradas, les haca costosos regalos a amigos y asociados, pareca un Santa Claus durante todo el ao y la
familia lo llev al consultorio slo cuando ocurri el riesgo
de ser sentenciado a prisin por evadir impuestos.
La diferenciacin crucial de la conducta antisocial
pasiva y agresiva como parte de un trastorno narcisista
de la personalidad, respecto del trastorno antisocial de 1apersonalidad propiamente dicho, depende de la ausencia
en este ltimo de la ca acidad ara sentir culpa y remorimiento. Incluso despus de enfrentar las consecuencias
d e su conducta antisocial, y a pesar de sus profusas protestas de arrepentimiento, no se produce ningn cambio
en su conducta con las vctimas de su ataque o explotacin, ni hay ninguna preocupacin espontnea por no
poder cambiarla.
Aunque el diagnstico diferencial de la capacidad para
experimentar culpa y preocupacin requiere el paso inferencia! de evaluar la reaccin del paciente al enfrentarse
con su omnipotencia y al colapso de sta, otras caractersticas que reflejan esta incapacidad para la culpa y la
preocupacin se ponen directamente de manifiesto en las
entrevistas. Por ejemplo, estos pacientes son incapaces de
imaginar una calidad tica en los dems. Despus de
insistir ante el diagnosticador en que le dice la verdad y
de ser sorprendido sin embargo en una flagrante mentira,
el paciente puede reaccionar con vergenza. Pero cuando
se le pide que empatice con la reaccin del terapeuta, no
puede hacerlo; slo llega a sentir que el terapeuta debe
129
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130
131
El narcisismo maligno
Estos pacientes, que se caracterizan por un trastorno
narisista de la personalidad, conducta antisocial, sadismo yo-sintnico o una agresin con anclaje caracterolgico, y una orientacin paranoide, conservan en contraste
~la personalidad antisocial propiamente dicha, la capacidad para la lealtad y la preocupacin por los dems, y
para sentir culpa; ~on capaces de concebir que otras personas tienen preocupaciones y convicciones morales; con:
sideran su.propio pasado y planifican el futuro con una
actitud realista.
Su sadismo yo-sintnico puede expresarse en unal
"ideologa" consciente de autoafirmacin agresiva pero, j
133
con mucha frecuencia, tambin en tendencias suicidas yosintnicas crnicas. Estas tendencias suicidas no surgen
como parte de un sndrome depresivo, sino en crisis emocionales, o incluso inesperadamente, con la fantasa subyacente (consciente o inconsciente) de que poder quitarse
la vida refleja superioridad y triunfo sobre el miedo habitual al dolor y la muerte. En la fantasa de estos pacientes, suicidarse es ejercer un control sdico sobre los dems
o "salir" de un mundo que sienten que ellos no pueden
controlar.
La orientacin paranoide de estos sujetos (cuya psicodinmica refleja la proyeccin sobre otros de los precursores sdicos no integrados del supery) se pone de manifiesto en la experiencia exagerada de los dems como
dolos, enemigos o tontos. Estos pacientes son propensos
a la regresin en episodios micropsicticos paranoides en
el curso de la psicoterapia intensiva; ilustran del modo
ms dramtico la complementariedad de las interacciones
paranoides y antisociales en el reino interpersonal (Jacobson, 1971b; Kernberg, 1984). Algunos de ellos presentan
una conducta antisocial racionalizada (por ejemplo, como
lderes de pandillas sdicas o de grupos terroristas). Una
autoimagen idealizada y una ideologa sdica, yo-sintnica, interesada, racionaliza la conducta antisocial y puede coexistir con la capacidad de ser leal a los camaradas.
134
La reaccin disocial
Este sndrome relativamente raro se refiere a la adaptacin normal y/o neurtica a un ambiente social o subgrupo anormales. En la prctica clnica, la mayora de
estos pacientes presentan algn tipo de trastorno de la
personalidad que facilita su adaptacin acrtica a un subgrupo social con conducta antisocial.
El tratamiento de la conducta antisocial es esencialmente psicoteraputico, salvo, desde luego, cuando aparece en el contexto del trastorno mental orgnico o de una
enfermedad psictica. Los niveles de gravedad de la conducta antisocial que he descrito corresponden al pronstico con el tratamiento psicoteraputico. El primer nivel,
el trastorno antisocial de la personalidad propiamente
dicho, tiene el pronstico ms pobre, al punto de que casi
ninguno de estos pacientes responde a los enfoques psicoteraputicos comunes. No obstante, ~
tra~torno antisocial de la personalidad en la niez (el
"trastorno de conducta" del
- 11-R) tiene un pronstico ms favorable, y se han obtenido resultados alentadores del tratamiento de estos nios en escenarios rJIBidenciales especializados (Diatkine, 1983). El "trastorno
de conducta agresiva no"socializada" parece tener el pro137
1111111.iro 1111110H
lo q11n
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139
140
141
142
obediencia acrtica a la autoridad puede llevar con facilidad a participar sin sentimientos de culpa en conductas
sdicas, incluso en los niveles altos de la organizacin psi...- colgica y en una atmsfera de libertad social. La realidad
. de la pernonalidad antisocial es la pesadilla de la persona
normal; la realidad de la persona normal es la pesadilla
( del psicpata.
144
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Parte III
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Permtaseme decir en primer lugar que la tcnica psicoanaltica basada en la teora de las relaciones objetales
de la psicologa del yo tiene como cimiento el supuesto de
que los afectos son centrales en la situacin psicoanaltica.
Siguiendo a Fenichel (1941), yo creo que los factores
econmicos, dinmicos y estructurales proporcionan los
criterios ptimos para decidir cundo, qu y cmo interpretar los conflictos inconscientes del paciente, sus aspectos defensivos e impulsivos y -aadira- las relaciones
objetales internalizadas inconscientes en las que estn
insertados. El criterio econmico para el material a interpretar en cualquier sesin o fragmento de sesin psicoanaltica es que ese material est relacionado con la disposicin afectiva dominante del paciente. Esta disposicin
.o estado afectivo no es necesariamente consciente, y puede
haber sido inferido a partir de las asociaciones libres del
sujeto, de su conducta no verbal y de la atmsfera general
creada por la confluencia de la transferencia del paciente
con la contratransferencia del analista.
El estado afectivo siempre seala la activacin de una
relacin objetal inconsciente entre un aspecto de la represerrtacin del s-mismo y una representacin objetal
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148
LA TRANSFERENCIA Y LA INTERPRETACIN
DE LA TRANSFERENCIA
loH momentos en que senta que nuestra relacin de trabajo era buena. Entonces se encolerizaba conmigo, cuestionndome, desafindome y acusndome de tratar de
controlarla como lo haba hecho su madre. Yo comprenda
que su conducta significaba que nuestro trabajo conjunto
haba activado en ella la fantasa inconsciente de que yo
'estaba seducindola sexualmente como su padre (fantasa
derivada, a su vez, de la proyeccin sobre m de apetencias
edpicas positivas subyacentes). Ella se defenda de modo
masoquista experimentndome a m como su madre sermoneadora, y experimentndose ella misma como una
nia impotente.
Mi interpretacin se centr en la idea que tena de m
como su madre crtica despus de sentir que yo la haba
ayudado y de haber ella expresado su aprecio; esto permiti la emergencia gradual de sentimientos positivos
ms directos, con una mezcla de excitacin ertica y miedo
a que yo me convirtiera en un padre seductor. Entonces
interpret ese miedo como expresin de su proyeccin
sobre m de impulsos sexuales que ella misma no se animaba a experimentar de modo directo. A continuacin se
produjo una expresin ms directa de fantasas edpicas
positivas sobre m.
Qu es lo que aade un enfoque de relaciones objetales a estas formulaciones relacionadas con la transferencia? En primer lugar, realza el conjunto coherente de
unidades didicas (una representacin del s-mismo que
interacta con una representacin objetal bajo el dominio
de un cierto afecto) y enmarca la experiencia de las fantasas, las apetencias y los miedos inconscientes concretos.
En segundo lugar, considera cada organizacin de defensa-impulso como reflejada en dos unidades opuestas, de
modo que tanto la defensa como el impulso se reflejan en
una relacin fantaseada entre el s-mismo y el objeto. En
tercer trmino, incluso en el nivel neurtico de la pato154
loga se puede observar un proceso que adquiere prevalencia con la psicopatologa ms profunda: la rpida inversin o alternancia entre la activacin de la representacin
del s-mismo del paciente y la representacin objetal proyectada sobre el analista, y otros momentos en los que el
paciente escenifica una identificacin con esa representacin objeta!, mientras proyecta la representacin del smismo sobre el analista. Cuando la paciente masoquista
me experimentaba como reprendindola agresivamente,
por lo cual se senta agredida y maltratada, me atacaba
iracunda, de un modo que haca claramente eco a su descripcin de la conducta de la madre. A m, temporariamente paralizado por su violenta embestida, me resultaba
difcil interpretarle la situacin. En otras palabras, cuando los paciente.:; hacen una regresin temporaria, se produce tanto una intensificacin como una primitivizacin
del afecto que refleja al correspondiente derivado pulsional, y aparece una proclividad a inversiones rpidas de
las identificaciones con el s-mismo o el objeto, lo cual puede comprenderse e interpretarse con ms facilidad en el
seno del marco organizador de las relaciones objetales
internalizadas.
Al examinar de ese modo novedoso la naturaleza de
las de~tificaciones en la transferencia, postulo que toda
identificacin es una identificacin con una relacin con
~m objeto, y no con el objeto. Propongo adems que en la
relacin el paciente se identifica tanto con el s-mismo
como con el objeto, y es posible que vuelva a interpretar
los roles de uno u otro. Creo que esta conceptualizacin
echa nueva luz sobre la observacin de Freud (1915a) en
cuanto a que una pulsin puede padecer, entre otras
cosas, las vicisitudes de la inversin en su opuesto y de
encontrar el objeto en el s-mismo del sujeto. Freud tambin subraya que por lo general la vida mental es gobernada por la dicotoma -del sujeto (yo) y el objeto (el mun155
ia
156
De modo que, a los fines prcticos, el lugar de interpretar las vicisitudes de una configuracin "pura" de
impulso-defensa, nosotros interpretamos la transferencia
en trminos de activacin de una relacin objetal internalizada que da origen a la activacin alternante del mismo conflicto en lo que podran parecer experiencias y conductas contradictorias. Este enfoque enriquece la
interpretacin con matices y detalles clarificadores. As
es como pude sealarle a mi paciente masoquista que, al
tratarme agresivamente tal como ella se senta tratada
por la madre, estaba identificndose con la madre y al
mismo tiempo sometindose implcitamente a la imagen
internalizada de la madre y volvindose como la madre,
como expresin de la culpa inconsciente por la relacin
sexualizada y temida conmigo como padre. Lo que propongo es que la observacin clnica ya tradicional de que un
afecto puede emplearse como defensa contra otro afecto
reprimido o disociado, tiene que reformularse en los trminos del empleo defensivo de una relacin objetal internalizada y su afecto correspondiente, contra otra relacin
objetal internalizada y su afecto.
Lo que hace ms complejo el anlisis en la transferencia de las relaciones objetales internalizadas (pero que
tambin permite la clarificacin de esa complejidad) es el
desarrollo, en los pacientes con una patologa caracterolgica severa, de una disociacin o escisin defensiva primitiva de las relaciones objetales internalizadas. Esta
escisin se produce en pacientes que operan en un nivel
lmite, en las personalidades narcisistas e incluso en las
psicosis abordables por el psicoanlisis. En estos pacientes, la tolerancia a la ambivalencia, caracterstica de las
relaciones objetales neurticas de nivel ms alto, es reemplazada por una desintegracin defensiva de las representaciones del s-mismo y los objetos en relaciones objetales
parciales investidas libidinal y agresivamente. Las ms
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EJEMPLOS CLINICOS
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ella, al identificarse con ese beb, poda distenderse, aplacarse y ser feliz. La seorita A asinti con una sonrisa,
y agreg que entonces todo estara bien en el mundo.
Mi interpretacin haba descubierto el aspecto escindido, idealizado, de la relacin de la paciente con la
madre, una relacin llena de peligro, debido a las exigencias vidas de la paciente y a su intolerancia a la ira que
en ella misma suscitaba cualquier frustracin provocada
por esta madre ideal. Despus de meses de elaborar este
paradigma de la transferencia, se desarroll un nuevo
aspecto de la relacin de la seorita A con la madre, a
saber: un intenso resentimiento de la madre debido a la
inmoderada sensacin de dependencia de la paciente respecto de ella. El resentimiento y la envidia la llevaban
inconscientemente a envenenar la imagen de la madre en
su propia mente. Ella expresaba esto en trminos clnicos
con una reaccin teraputica negativa, que segua precisamente a la activacin de la transferencia escindida,
idealizada.
La seorita B, una profesional esquizofrnica de poco
ms de veinte aos, estaba en psicoterapia psicoanaltica
y con una baja dosis de mantenimiento de un neurolptico
que le permita continuar funcionando pero no eliminaba
su pensamiento psictico. Tena la idea delirante de que
la gente, en particular las mujeres dominantes, le robaban
su energa fsica, drenndola de un modo tal que quedaba
exhausta y debilitada, incapaz de pensar con claridad. En
una sesin, mientras yo consideraba su miedo a la intimidad sexual con el novio, la seorita B de pronto me
mir con angustia y desconfianza, y me pregunt por qu
acababa de realizar un cierto gesto con la mano. Le respond que no tena conciencia de haber realizado ese gesto, pero que me preguntaba si ella senta que yo, como
otras personas, trataba de robarle su energa.
161
1!
En un sbito estallido de ira, la seorita B dijo saber
perfectamente que acababa de robarle energa; por qu
tena yo que emprender un juego de simulacin tan despreciable? Acept que estuviera convencida de que le
haba robado energa, pero por mi parte yo estaba igualmente seguro de que no lo haba hecho; yo haba estado
totalmente concentrado en el contenido de lo que me
deca. Me pregunt si ella poda aceptar que esta afirmacin fuera cierta. Mi nfasis en nuestras realidades recprocamente compatibles y, por lo tanto, en las diferencias
y la separacin entre nosotros, tenda a subrayar mi idea
de que su experiencia tal vez fuera psictica, y tambin
tenda a indicar mi tolerancia ("contencin") a la discrepancia. Adems quera reducir el desdibujamiento de los
lmites entre el s-mismo y el objeto, que era obvio que ella
estaba experimentando. Por otra parte, implcitamente,
yo le transmita mi confianza en que ella poda tolerar esa
separacin respecto de m.
La seorita B dijo que poda creer que sa era mi conviccin, pero la perturbaba que yo pensara que estaba
loca. Le dije que yo no abra ningn juicio, salvo reconocer
que por el momento tenamos percepciones incompatibles
de la realidad, y que ella me estaba experimentando como
si yo tratara de debilitarla y hacerle dao, lo cual deba
de ser muy horrible e inquietante. Admiti que estaba
muy perturbada y de inmediato habl del modo como la
madre sola robarle su energa, sin admitirlo nunca, mientras trataba de controlarla y dominarla.
Le respond que comprenda que ella estaba percibindome como si yo fuera una rplica de la madre, y me
impresionaba haberme vuelto semejante a la madre precisamente cuando trataba de ayudarla a temer menos la
intimidad sexual con el novio. La seorita B dijo temer
que yo intentara empujarla a una relacin sexual; senta
que yo estaba tan convencido de que ella tena que irse
162
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a la cama con un hombre que trataba de influir directamente en sus pensamientos, al punto de que ella misma
ya no saba si esos pensamientos eran de ella o mos.
Como si se le ocurriera una nueva idea, agreg que el
padre sola comportarse muy seductoramente con ella
algunas veces, aunque no estaba segura de si ella misma
se haba o no comportado seductoramente con l. De todos
modos, agreg, la madre detestaba la intimidad de la relacin de la paciente con el padre.
Le dije que me preguntaba si ella haba percibido mi
indagacin sobre sus miedos a la intimidad sexual con el
novio como una sugerencia indirecta de que fuera a la
cama con l, lo que me converta en un hombre sexualmente seductor al que ella vea como anlogo al padre. De
ser as, continu, sera muy natural que surgiera la imagen de la madre como enemigo peligroso y celoso de esa
proximidad sexual con el padre; yo me haba convertido
a continuacin en la madre que trataba de castigarla
robndole su energa. La seorita B, con un aspecto
mucho ms distendido, manifest sentir que era eso exactamente lo que haba sucedido.
Prosegu entonces observando que, a mi juicio, detrs
de la sensacin de prdida de energa, del miedo a que yo
penetrara en su mente y de su preocupacin por el intercambio de energa en un nivel fsico, estaba el miedo a la
seduccin y penetracin sexuales y al castigo consiguiente;
adems esos miedos estaban tan estrechamente vinculados a sus progenitores que a ella le resultaban insoportables. Por esta razn, continu, quizs haba transformado el miedo a relaciones peligrosas con ambos
progenitores en un miedo al intercambio de energa fsica,
que era ms penoso y misterioso, pero menos perturbadoramente amenazante que las interacciones fantaseadas
con los padres.
La seorita B me pregunt si no era que todo funcio-
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LA CONTRATRANSFERENCIA
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identificaciones la identificaci
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identificacin complementaria (cuando se idefafica co:rr
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fostancia que est en conflicto can ~ella cOilTa{ie
....-se identifica el paciente). A esta ltima, por lo general, el
paciente no puede tolerarla, y por lo tanto la proyecta. En
trminos de relaciones objetales, podramos decir que en
la identificacin concordante el analista se identifica con
la misma representacin activada del paciente: s-mismo
con s-mismo__, objeto con objeto. La identificaci~:l
cianteten~na importancia esencial como fenteClel~.
empata comn cuando el estado de nimo del paciente
es reflexivo, pero tambin en condiciones en las cuales el
analista, por haberse identificado excesivamente con el
paciente, puede sentirse tentado a compartir vicariamente
su acting out.
~dentificacin complementaria, el paciente y el
analista escenifican temporariamente las representaCW:lles del s-mismo y el objeto de una cierta relacin 'IJjetal
ifernahzacta. Por ejemplo, si la transferencia est sexua-
fizada, el analista responde seductoramente al miedo del
paciente a un acting out edpico, y a la tentacin de caer
en l. Con ms frecuencia, cuando predomina una transferencia particularmente negativa, el analista se convierte
en el objeto agresivo y amenazante del paciente, y ste se
vuelve su propio s-mismo aterrado. O bien se produce
una inversin: el analista se siente paralizado por la agresin del paciente, y reacciona con miedo y odio impotente
mientras se identifica con la representacin del s-mismo
amenazado de aqul; al mismo tiempo, el paciente se identifica con el objeto que lo amenaza.
En general, en una contratransferencia complementaria el analista est identificado con una imago interna
que el paciente en ese momento no puede tolerar y tiene
que disociar y proyectar. De hecho, las reacciones contra~
- - -
170
>.
ANLISIS DE SUEOS
Fairbairn (1954) abri el camino hacia un nuevo marco de referencia para el anlisis de los sueos, aplicando
un modelo de relaciones objetales. Pensaba que los diversos aspectos de las identificaciones de un paciente podan
estar representados por las distintas personas del sueo,
y que los objetos significativos de su vida psquica tambin aparecan representados varias veces en el sueo, en
funcin de los diversos aspectos de las relaciones internas
del paciente y de las identificaciones con ellas.
Meltzer (1984)y Rosenfeld (1987) han aplicado al anlisis de los sueos un enfoque kleiniano de las relaciones
objetales; Meltzer lo ha hecho de modo sistemtico, y
171
172
7. UN ENFOQUE DE LA TRANSFERENCIA
BASADO EN LA PSICOLOGA DEL YO Y LA TEORA
DE LAS RELACIONES OBJETALES
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Las relaciones objetales inconscientes que se superponen a la relacin objetal real -que es la del paciente
y el analista trabajando juntos dentro de los lmites acordados conjuntamente de la situacin psicoanaltica- pueden ser una variedad de relaciones objetales inconscientes
en conflicto recproco o una relacin objetal de funcionamiento defensivo activada contra otra relacin objetal subyacente y contrastante con funciones impulsivas. Estas
relaciones objetales inconscientes surgen a travs de los
canales mencionados en el captulo anterior. Con pacientes que presentan una organizacin neurtica de la per177
objetales inconscientes que predominan en la transferencia surgen habitualmente por medio de la comunicacin
no verbal. Esto no significa que lo que se comunique verbalmente a travs de la asociacin libre carezca de pertinencia o importancia, sino ms bien que la comunicacin
no verbal adquiere predominio econmico (esto es, afectivo) en la transmisin de informacin al analista.
Un profesional de la salud mental de cerca de 30 aos,
el seor D, lleg a la consulta por las dificultades que
experimentaba en sus relaciones con las mujeres, por su
incertidumbre respecto de sus intereses y su futuro profesionales y por una pasividad extrema en su trabajo y en
la vida cotidiana. En las primeras sesiones de anlisis, el
seor D se demor en descripciones detalladas de los
altercados que tena con la novia. Mis esfuerzos, tendientes a clarificar lo que me pareca descripciones confusas,
suscitaron su comentario irnico de que yo era ms bien
lento y poco imaginativo, en tanto no captaba la sutileza
de lo que me estaba diciendo. Tambin esperaba de m que
aprobara de inmediato todo lo que l manifestaba, y lo que
haba hecho respecto de la novia. Le pregunt por qu
senta la necesidad de que yo respaldara sus acciones o
estuviera de acuerdo con la evaluacin que l haca de la
joven. Entonces me acus, colrico, de no simpatizar con
l y de ser un psicoanalista tradicional, de cara impasible.
Pronto el seor D se quej tambin de que yo no le
proporcionaba ninguna comprensin nueva que le hiciera
posible obtener mejores resultados en su trato con la
novia. Pero cuando, despus de haber llegado a una mejor
intuicin de lo que realmente suceda en sus interacciones, yo puse en entredicho las interpretaciones que l
daba de la conducta de ella y me pregunt las razones de
algunas de las conductas del paciente, el seor D me acus de pon9rme de parte de la novia, de ser injustamente
tendencioso contra l y, de hecho, de empeorar las rela180
pus de varias experiencias desdichadas con otros psicoterapeutas. En el curso de esta resea, surgi que al seor
D le haba agradado mucho que lo aceptara como paciente, pero que se haba sentido muy desdichado por lo que
experimentaba como una diferencia enorme en nuestro
status. Habl sobre lo penoso que le resultaba tener que
consultar a profesionales que consideraba representantes
de un establishment psiquitrico y psicoanaltico suma~ mente conservador. Recurri a m porque yo le haba sido
muy recomendado, pero se estaba preguntando si un tratamiento breve con un terapeuta de una de las escuelas
"antipsiquitricas" no podra ayudarlo mucho ms. Suger
que quiz le conviniera percibirme como incompetente y
hostil porque esto le permita preservar su propia autoestima, aunque al verme de esa manera tambin se frustrara su deseo de ser ayudado. En otras palabras, comenc
a interpretar el acting out de sus necesidades de desvalorizarme y rebajarme, necesidades que reflejaban la envidia disociada que me tena.
Desde el principio del tratamiento, el principal canal
de comunicacin de las relaciones objetales inconscientes
activadas en la transferencia fue la actitud del seor D
con respecto a m, ms que el contenido de sus asociaciones libres. Sin duda, el contenido de su comunicacin verbal tuvo importancia para clarificar lo que ocurri a continuacin en su relacin conmigo, pero la naturaleza de
la conducta del seor D era el elemento de comunicacin
dominante.
Aparentemente, l me desvalorizaba como una autoridad parental admirada pero objeto de un resentimiento
envidioso, mientras l mismo apareca como un nio grandioso y sdico. En un nivel ms profundo, estaba escenificando inconscientemente la relacin de un nio frustrado e iracundo con una imagen parental que necesitaba
mucho, pero que tambin le provocaba un profundo resen-
182
timiento debido a que la perciba como controladora y desvalorizadora. Ese modo de ver al objeto parental desencadenaba una intensa ira, que se expresaba en la apetencia de desvalorizar y destruir al objeto, mientras, en un
nivel an ms profundo, tena la esperanza inconsciente
de que el objeto sobreviviera. De hecho, tom muchas
semanas descifrar estos significados inconscientes en el
"aqu y ahora". Meses ms tarde llegamos a ver que esta
relacin objeta} reflejaba la relacin inconsciente del seor
D con su madre, y que su reiterado fracaso en las relaciones con las mujeres segua una pauta sorprendentemente anloga a la descrita en su relacin conmigo. Todas
esas mujeres representaban a la madre, lo mismo que yo
en la escenificacin transfe~encial.
Existe un tercer canal de comunicacin, que podra
considerarse una ramificacin del segundo, salvo que la
comunicacin no verbal se expresa en este caso con ausencia aparente de cualquier relacin objetal especfica en la
transferencia. A veces sucede que durante un perodo de ,
muchos meses, o incluso aos, se observan en el paciente
slo signos mnimos de regresin transferencia} y una
ausencia casi total de agresin o investidura libidinal en
la transferencia. He subrayado en otra parte (1984) que
tales pacientes presentan resistencias transferenciales
sutiles, generalizadas y muy eficaces contra la dependencia respecto del analista y contra la regresin transferencia! relacionada con ella, situacin sta que he descrito en
el captulo anterior como una obliteracin del espacio analtico. Para decirlo en trminos concretos, en el tratamiento prevalecen una falta de profundidad y realidad emocionales y una ausencia de fantasa durante el encuentro
analtico.
El seor E, de cerca de treinta aos, consult por su
insatisfaccin con su estilo de vida bisexual y su creciente
183
184
transferencia fue sorprendente: el seor E comenz a experimentar angustia en las sesiones. Durante un perodo de
varias semanas, esa angustia aument, y sus asociaciones
cambiaron de modo significativo. Desarroll un intenso
miedo a m, vindome como alguien totalmente irreal. En
su experiencia, yo presentaba una fachada de psicoanalista
amistoso que recubra un aterrador espacio vaco subyacente. El estaba slo en medio de una devastadora experiencia de s mismo como ser daado, en desintegracin.
Era como si slo lo rodearan objetos muertos.
En unas pocas semanas, este hombre dej de ser un
robot casi inanimado para convertirse en un nio abandonado y aterrorizado. En la transferencia se activ una
intensa relacin objetal primitiva y, como parte de mi
reaccin contratransferencial, apareci una identificacin
concordante (Racker, 1957) con esa representacin del smismo. A continuacin de este desarrollo surgi en la
transferencia una relacin intensamente ambivalente con
un p3:dre poderoso, y la proyeccin sobre m de la imagen
de uJ padre sdico, controlador y salvaje, disgustado por
las fantasas y apetencias sexuales del paciente. En sntesis, los elementos antes presentados en un mosaico plano, adquirieron profundidad en la transferencia. El caso
del seor E ilustra espectacularmente el predominio, en
la comunicacin de la transferencia, del tercer canal,
representado por el espacio constante pero latente del
encuentro analtico.
Ya he subrayado que es esencial descubrir los significados inconscientes de la transferencia en el "aqu y ahora", y llevar a una plena conciencia la expresin de esta
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189
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ptimas, la comprensin por el analista de su propia presin afectiva, derivada de las comunicaciones inconscientes del paciente en la transferencia, puede conducir a una
comprensin ms completa de la relacin objetal activada
en la transferencia.
Mi actitud respecto de la activacin en el analista de
disposiciones emocionales intensas respecto del paciente,
en particular en momentos de regresin transferencial,
consiste en tolerar mis propios sentimientos y fantasas
sobre el paciente e intentar utilizarlos para obtener una
mejor comprensin de lo que sucede en la transferencia.
Permanezco alerta a la necesidad de proteger al paciente
de cualquier tentacin a actuar esos sentimientos o comunicrselos a l. Al no comunicar las reacciones contratransferenciales al paciente, el analista conserva su libertad para trabajar con ellas y para utilizarlas en las
interpretaciones.
Una cuestin relacionada consiste en determinar la
naturaleza de lo proyectado sobre el analista y activado
en su contratransferencia. Los pacientes pueden proyectar
una representacin del s-mismo mientras escenifican la
representacin objetal de una relacin objetal activada en
la transferencia o, a la inversa, proyectar una representacin objetal mientras escenifican la correspondiente
representacin del s-mismo. Estas proyecciones tienden
a ser relativamente estables en los pacientes con organizacin neurtica de la personalidad, pero son inestables
y alternan rpidamente en los pacientes con patologa
grave del carcter y organizacin lmite de la personalidad.
Por ejemplo, la seora C intentaba inconscientemente
congraciarse conmigo como representacin objetal de su
padre, para protegerse de sus impulsos de desafiarme
(como padre) e inducirme a entrar en un contraataque
agresivo -y sexualizado-. Bajo la influencia de diferen192
Primero, el analista debe mantener los lmites estrictos de espacio y tiempo en la situacin analtica, la privacidad fuera de la sesiones y una sensacin de su propia
seguridad fsica en el curso de ellas.
Segundo, el analista tiene que poder tolerar, como parte de su respuesta emptica al paciente, la activacin en
s mismo de estados afectivos primitivamente agresivos,
sexuales y dependientes. Por ejemplo, el analista debe
aceptar su propia agresin en la contratransferencia (Winnicott, 1949), como lo es la experiencia gratificante del
control sdico; esta experiencia puede ser para el analista
un problema mayor que tolerar, digamos, la excitacin
sexual.
Tercero, el analista debe mantener una confianza suficiente en su creatividad como parte de su trabajo analtico, y tolerar la necesidad del paciente de destruir sus
esfuerzos, sin un contraataque reactivo, la desvalorizacin
del paciente o el repliegue respecto de l. Slo si el analista se siente cmodo con su propia agresin podr interpretar la agresin del paciente sin temer que ste sea un
ataque al paciente o una sumisin a la acusacin de este
ltimo de que est siendo atacado (una manifestacin de
la intolerancia del paciente a su propia agresin).
El estudio del material clnico presentado por los psiclogos del s-mismo ha dejado en m la impresin de que
ellos aceptan, implcita o explcitamente, la idea de que
la interpretacin por el analista de la agresin del paciente equivale a un ataque al paciente, como si toda agresin
fuera "mala". Esta concepcin de la agresin obviamente
no puede sino reforzar la propia conviccin del paciente
en cuanto a que la agresin es mala, y de que l debe
defenderse de esta "acusacin" con todos los medios a su
alcance.
Como lo he subrayado en una obra anterior (1975), la
empata debe entonces incluir no slo la identificacin
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concordante con el yo-sintnico del paciente, la experiencia subjetiva central, sino tambin la identificacin complementaria con los aspectos disociados, reprimidos o proyectados del autoconcepto o de las representaciones
objetales del paciente.
Bion, en un ensayo titulado "Notes on Memory and
Desire" (1967), subray la importancia de encarar el material que presenta el paciente en cada sesin sin ideas preconcebidas sobre la dinmica (la "memoria"); sin apetencias particulares respecto del material, el funcionamiento
y la experiencia del paciente, y sin apetencias propias no
relacionadas con el paciente ("deseo"). En la medida en
que el aporte de Bion supone una crtica indirecta a las
formulaciones tradicionalmente predominantes en la
escuela kleiniana, una defensa de la apertura al nuevo
material con un mnimo de preconceptos analticos, lo que
dice es correcto. No obstante, pienso que Bion descuida
la importancia de la vasta experiencia del analista con el
material del paciente, la comprensin de un proceso analtico que se desarrolla a lo largo de un perodo de semanas y meses, una comprensin que puede convertirse en
un marco de referencia para el analista, sin que ste quede esclavizado por l.
Lo que yo digo es que el analista tiene que conservar
un sentido de la continuidad del proceso analtico, y particularmente, un modo de ver al paciente, su conducta y
su realidad, que trascienda la idea subjetiva del paciente
en cualquier momento o en cualquier sesin, y que tambin trascienda los propios "mitos" del paciente, o su organizacin preconcebida de su pasado. Ese marco de
referencia (la "memoria") es la contracara de la tolerancia
por parte del analista a los perodos de incomprensin, con
la expectativa de que finalmente surgir un nuevo conocimiento. De modo anlogo, con respecto al "deseo" del
analista, su tolerancia a los impulsos, apetencias y temo195
res relacionados con el paciente, que se despliegan constantemente, le puede proporcionar al profesional informacin importante incorporable a su conciencia durante las
sesiones, pero tambin en este caso sin que necesariamente se vuelva esclavo de esa informacin.
Aunque gran parte de lo que he dicho se aplica a la
psicoterapia psicoanaltica con pacientes lmite y narcisistas no analizables, mi intencin ha sido exponer mi
enfoque bsico de la transferencia en el contexto del psicoanlisis convencional con un amplio espectro de pacientes. Segn mi experiencia, cuando aplico este enfoque a
pacientes con organizacin neurtica de la personalidad
(vase el captulo 11), difiere poco del enfoque tradicional
de la psicologa del yo y de otros enfoques de relaciones
objetales. En contraste, las diferencias entre mi enfoque
y el de la psicologa del s-mismo son obviamente profundas y globales. No obstante, con los pacientes en regresin
parecen surgir diferencias importantes entre mi enfoque
y la psicologa del yo tradicional, con la escuela inglesa
de las relaciones objetales y con las tcnicas de las relaciones objetales de los psicoanalistas interpersonales de
Estados Unidos.
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Uno de nuestros supuestos es que el tratamiento psicoanaltico genera un cambio estructural. Aunque la definicin precisa del cambio estructural no ha logrado consenso, existe acuerdo general en cuanto a que los cambios
sintomticos y caracterolgicos conseguidos son profundos
y estables, y se basan en una reestructuracin significativa de la personalidad del paciente. Se supone que este
cambio trasciende las modificaciones resultantes de la
manipulacin conductual, las "curas de transferencia", la
sugestin y el efecto placebo, y otras tcnicas que se
emplean en psicoterapia.
El cambio estructural se define tradicionalmente como
una modificacin significativa de los conflictos intrapsquicos inconscientes que subyacen en la formacin sinto.mtica. El cambio en las estructuras psquicas inconscientes subyacentes se refleja por lo general en modificaciones
significativas del yo, del supery y el ello, con una expansin significativa del yo del sistema y una reduccin
correspondiente de las presiones del supery y el ello
inconsciente. Otro modo de formular este concepto consiste en decir que se produce un cambio significativo en
las configuraciones de impulso/defensa, con una reduccin
de las defensas que limitan al yo, un pasaje de la repre197
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concepto de puesta a prueba de los ambios en el equilibrio conflictual es central, en la tcnica del psicoanlisis,
as como en su teora del resultado. Entonces, asimismo,
poner a prueba la eficacia de las interpretaciones supone
evaluar la expansin del insight del paciente -es decir,
su percatacin afectiva y cognitiva del conflicto, su preocupacin por ste y su utilizacin de esa percatacin y
esa preocupacin para el trabajo activo sobre dicho conflicto.
Adems, la investigacin de la rriedida en que la mejora es un producto del "adoctrinamiento" conceptual por
el terapeuta (en tanto opuesto a un nuevo conocimiento
del paciente sobre s mismo a travs de la introspeccin)
es crucial para la evaluacin de la tcnica psicoanaltica,
en comparacin con los enfoques de la sugestin o el apoyo. En sntesis, nuestro concepto del cambio estructural
influir en la eleccin de la modalidad y la tcnica de tratamiento. Y ese concepto del cambio estructural depende
del modo como concibamos la estructura psquica.
En la organizacin lmite de la personalidad, la principal tarea analtica consiste en reunir, por medio de
interpretaciones integradoras, las relaciones con objetos
parciales, disociadas o escindidas, que reflejan los conceptos intrapsquicos inconscientes, tal como se activan en
la transferencia, clarificando en el proceso sus correspondientes representaciones del s-mismo y el objeto, y los
afectos dominantes.
Como espero que hayan dejado en claro los captulos
anteriores, considero que la principal tarea analtica con
los pacientes neurticos consiste en llevar a plena conciencia los significados transferenciales reprimidos, inconscientes, del "aqu y ahora'', empleando las asociaciones
libres del paciente, con la interpretacin como instrumento teraputico esencial. Mi expectativa es que las asociaciones libres del paciente con los significados transferen201
ILUSTRACIONES CLNICAS
La seorita F, de cerca de 30 aos, inici una psicoterapia psicoanaltica de tres sesiones por semana, por su
conducta grave de automutilacin, manipulacin crnica
de los dems y espordico abuso mltiple de drogas en el
curso de los doce aos anteriores. Su prctica de provocarse significativas quemaduras con cigarrillos y sus
intentos suicidas determinaron que la hospitalizacin se
considerara indispensable. El tratamiento se bas en la
conclusin diagnstica de que la paciente presentaba una
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de la informacin sobre su vida. Al mismo tiempo, despleg una cierta capacidad para estudiar y trabajar, con
menos dependencia respecto de la familia.
Sus ciclos de conducta, que originalmente tomaban
varias semanas o varios meses, se fueron acelerando de
manera gradual, y as fue posible diagnosticarlos y discutirlos en un tiempo cada vez menor, a veces en cuatro
o cinco sesiones. En los aos tercero y cuarto del tratamiento, se produjo una condensacin y una aceleracin
adicionales de dichos ciclos. Al mismo tiempo comenzaron
a surgir en las sesiones contenidos nuevos, al principio
tan sutiles que el terapeuta slo poda reconocer su aparicin despus de un anlisis retrospectivo del material,
abarcando varios meses de tratamiento. La seorita F
comenz a expresar apetencias agresivas primitivas de
una calidad casi salvaje: por ejemplo, so que estaba
gaseando a los pacientes de una residencia para ancianos,
en colusin con el director del establecimiento, y que,
mientras esos pacientes eran asesinados, ella sostena
conversaciones amistosas y animadas con los parientes en
otro lugar, pensando alegremente en el asesinato en masa
que se estaba cometiendo.
Simultneamente, la paciente empez a expresar
preocupacin por el hecho de que el terapeuta pudiera o
no aceptarla, en vista de esos sueos o fantasas monstruosos. En su recuerdo reaparecieron antiguos amigos
que haba perdido con una indiferencia total, y se reavivaron sus sentimientos respecto de ellos. Por primera vez,
experiment pena por la destruccin de las relaciones
pasadas, anhelo de intimidad y momentos de intenso
temor a su propia hostilidad hacia las personas.
En una sesin, la seorita F habl extensamente sobre
una amiga que haba sido muy comprensiva y alentadora,
y a la que ella desatendi gravemente. Haba decidido
escribirle, reconocer su frialdad y pedirle perdn. Este
204
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205
insatisfaccin de larga data con su vida y su trabajo cotidianos, problemas de relacin con la esposa y los dos hijos
pequeos y sentimientos crnicos de depresin. Su familia, sus amigos y sus colegas lo consideraban fro y distante, y l saba que, a pesar de sus esfuerzos por ser ms
desenvuelto, era inhibido, torpe, rgido y perfeccionista.
Su masturbacin se acompaaba de fantasas homosexuales; el contenido manifiesto de sus sueos tambin era a
menudo homosexual. Pero nunca haba tenido experiencias homosexuales reales, y el pensamiento de que podra
ser homosexual lo aterraba. Gradualmente surgi que su
deseo de obtener ayuda para superar sus conflictos homosexuales y mejorar su funcionamiento sexual con la esposa eran los verdaderos motivos que lo haban llevado a
tratarse. En su empleo administrativo en una gran
empresa, el seor G tema afirmarse ante sus subordinados, y tambin tema las crticas de sus superiores.
Este paciente era el hijo nico de padres rgidos, religiosos y muy trabajadores, que esperaban de l que realizara pequeas tareas domsticas y mantuviera sus cosas
en orden, como lo hacan ellos, con un lugar para cada
cosa y una cosa para cada lugar. La madre era sin. duda
la figura dominante del hogar. Ante su insistencia, l
haba emprendido el estudio del violn siendo an muy
pequeo. En ese entonces detestaba practicar con el instrumento, y todava conservaba alguna ambivalencia respecto de la msica. Pero disfrutaba con su capacidad para
expresarse musicalmente, y aunque haba ido tocando
cada vez menos, era un msico completo. Advert que al
hablar de msica se animaba.
Haba sido un buen alumno, pero le pareca que sus
compaeros no gustaban de l, y slo se senta cmodo con
unos pocos amigos. Empez a salir con chicas ocasionalmente, en la escuela secundaria, en relacin con acontecimientos musicales; conoci a la esposa durante su lti206
mo ao en la universidad. Aunque su incertidumbre acerca de su respuesta sexual a ella y los correlativos sentimientos de culpa lo perturbaron desde el principio, el apego de la joven a pesar de la actitud distante de l
finalmente lo convenci, y se casaron. Las fantasas masturbatorias homosexuales se haban iniciado al principio
de la adolescencia, y le preocupaba mucho mantenerlas
en absoluto secreto. Haba esperado que su matrimonio
lo ayudara a superar su inters sexual por los hombres,
pero eso no ocurri.
Cuando comenz el tratamiento, la conducta del seor
G en las sesiones reflejaba una sumisin superficial a las
figuras de autoridad poderosas, eventualmente rastreables hasta su padre, y una rebelin subyacente contra
ellas. Iniciaba casi todas las sesiones con una descripcin
montona de las diversas tareas que estaba realizando en
su taller de carpintera, recitados que poco a poco demostraron ser una parodia inconsciente de la asociacin libre.
Gradualmente se lleg a la interpretacin de los significados inconscientes de esta pauta, y entonces cambi la
transferencia, con el desarrollo de fuertes apetencias de
dependencia respecto de m como imagen paterna.
Las fuertes apetencias homosexuales con las que haba
luchado desde la adolescencia tambin se pusieron de
manifiesto en la transferencia, junto con una intensificacin de las fantasas masturbatorias de relaciones homosexuales con hombres bondadosos y protectores. La interpretacin de su miedo a las apetencias homosexuales hacia
m, que le hizo posible hablar con ms libertad sobre esas
cuestiones, tambin desencaden el desarrollo de intensos
temores respecto de m, como imagen parental sdica que
condensaba las actitudes despticas e iracundas del padre
y el perfeccionismo rgido y exigente de la madre.
Los ciclos reiterados de anhelo de depender de un
padre maternal, generoso y protector, y miedo a esa ima207
208
clara sensacin de que dos de sus subordinados se mostraban muy amistosos con l, de un modo que le pareca
burln. Para asegurarse de que le demostraranl!espeto,
necesitaba mantenerlos a distancia. Eventualmente les
daba una mala contestacin para demostrarles quin era
el que mandaba.
Le coment que sus descripciones montonas del trabajo de carpintera estaban destinadas a mantenerlo a
distancia de m. Le record su sensacin de excitacin y
alivio cuando comparti conmigo sus fantasas sexuales,
al final de la sesin anterior. Le suger que tema que una
relacin abierta conmigo significara para l una potencial
sumisin sexual. Por lo tanto, tena que mantener la distancia y asegurarse de que slo se sentira atrado sexualmente por un hombre de fsico poderoso, de aspecto totalmente distinto del mo. Al fantasear sobre ser protegido
por un hombre clido y fuerte, se defenda de que yo lo
sedujera sexualmente y del peligro de estar bajo mi control como autoridad sdica.
El seor G permaneci en silencio, mientras su tensin aumentaba visiblemente. Al cabo de unos momentos,
agregu que quiz me experimentara como a alguien que
se mantena a distancia de l por sospechar que era desafiante, del mismo modo que l se mantena por esa razn
a distancia de sus subordinados. Y tambin me pregunt
si tema de nuevo que yo pudiera despreciarlo porque
hablaba de sus fantasas sexuales.
El seor G dijo que despus de la sesin anterior se
haba sentido avergonzado, como un niito que hubiera
contado su fantasa de ser un superhombre, un gran
gngster. Lo consideraba ridculo; la dolorosa verdad era
que envidiaba a las parejas que podan disfrutar del sexo.
Despus de un breve silencio dijo que odiaba a su jefe, un
necio pomposo y jactancioso. Describi con algn detalle
un encuentro de trabajo en el cual, por lo menos una vez,
212
214
volvi a aumentar su angustia, que en los minutos anteriores pareca haber decrecido.
Le dije que en apariencia oscilaba entre dos alternativas igualmente aterradoras: o bien yo me aliaba con el
jefe, era peligroso y poderoso como ste, explotaba sdicamente mi conocimiento de su homosexualidad y lo daaba de algn modo, o bien yo era dbil e impotente, como
l mismo se experimentaba en ese momento.
El seor G respondi que la noche anterior haba pensado que yo era un buen hombre pero muy dbil, y que
el problema era el conflicto en el trabajo, su jefe poderoso,
respecto de lo cual yo no poda ayudarlo. Pero era cierto
que se haba angustiado antes de eso, al experimentarme
como un aliado del jefe. De hecho, en cierto momento
haba casi confundido mis propios modales con los del jefe:
eso era realmente aterrador. Y ahora tema que yo interpretara como un ataque lo que me estaba diciendo, porque
yo era como el jefe, pero realmente no quera atacarme
en absoluto.
Despus de un breve silencio, el paciente manifest que
su esposa no saba nada de todo esto. Sera muy bueno
poder confiar en ella y contarle sus problemas, pero no se
atreva a hacerlo, porque para la mujer representara un
terrible shock. Lo ms espantoso era no saber lo que pensaba algn otro: record los estallidos de ira de su padre
y del jefe. Si uno sabe lo que va a venir, resulta menos
temible. Agreg que a menudo observaba con angustia el
rostro del jefe, sintiendo repulsin y miedo. Quizs el jefe
se sintiera inseguro cuando l, el seor G, lo observaba tan
intensamente. As llegamos al final de la sesin.
Estas sesiones iniciaron una serie de fantasas sdicas
en las que yo era controlado y torturado. La fantasa de
entrometerse en mis relaciones sexuales con mi esposa se
fueron convirtiendo en una expresin ms directa de los
incidentes de la escena primaria. Durante el cuarto ao
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sonalidad, el cambio estructural debe ponerse de manifiesto por los fenmenos siguientes: un concepto ampliado
del s-mismo, la inclusin en la experiencia del s-mismo
de impulsos pulsionales antes disociados o reprimidos,
una tolerancia acrecentada a experiencias emocionales
antes rechazadas en uno mismo y los dems, una percatacin ampliada de pautas caracterolgicas antes automticas y una reduccin de la rigidez de esas pautas. En los
pacientes con organizacin lmite de la personalidad, el
cambio estructural debe ponerse de manifiesto en la integracin del autoconcepto y los conceptos de los otros significativos, en una correspondiente integracin de estados
afectivos antes disociados o escindidos (de modo tal que
la experiencia y la expresin afectivas se enriquezcan y
moderen) y en una capacidad acrecentada para la empata
con uno mismo y los otros, y para establecer relaciones
discriminativas profundas con ellos.
En cuanto a la cuestin de si el descubrimiento de los
conflictos intrapsquicos conduce a la reconstruccin del
pasado inconsciente o a una reorganizacin estructural de
la percepcin inconsciente del pasado con la que el paciente entr en el tratamiento, en la actualidad las opiniones
estn divididas. La transformacin de un mito del pasado
en otro mito inducido por el analista, en tanto opuesta a
la organizacin y reorganizacin espontneas de la informacin acerca del pasado, que se producen en puntos cruciales de ruptura de las pautas transferenciales rgidas
en el contexto de la interpretacin y el insight, se podra
explorar experimentalmente en las investigaciones que
vinculan la evaluacin del proceso a los estudios de resultados. La estabilidad del cambio se podra explorar comparando los cambios inducidos por medios de apoyo con
los derivados de las transformaciones espontneas de la
transferencia.
Otra consecuencia de lo que he dicho sobre el cambio
225
estructural es que su evaluacin debe idealmente derivarse de una evaluacin individualizada del proceso, y slo
secundariamente de la evaluacin del cambio de "variables estructurales" relativamente no especficas, tales
como las "funciones yoicas", "las relaciones objetales" y
aspectos no especficos de la fuerza del yo (tolerancia a la
angustia, control de los impulsos, etctera). Un problema
importante relacionado con las funciones y las estructuras
yoicas es su tendencia a variar en conjunto, en tal medida
que tienden a colapsar en un nico gran factor, la "fuerza
del yo" (Kernberg y otros, 1972); la fuerza del yo, a su vez,
est ntimamente relacionada con la gravedad de los sntomas. Bien podra ser que la severidad de los sntomas
y de la patologa del carcter influyan en las funciones
yoicas a tal punto que la mejora sintomtica y el cambio
conductual se reflejen tambin de modo no especfico en
las funciones yoicas mejoradas. Este problema ha obsesionado a los investigadores en la psicoterapia psicoanaltica; apunta a la importancia de vincular la investigacin
sobre los resultados a la investigacin sobre el proceso.
En contraste, el foco en el proceso, en los cambios significativos en la transferencia, permite delinear de modo
ms especfico el cambio estructural y responder a interrogantes concretos, como el de si el paciente experimenta
una "cura transferencia}" (es decir, presenta cambios sintomticos conductuales como consecuencia de la gratificacin de la transferencia) o un cambio estructural. En
este contexto puede ponerse a prueba si el cambio estructural que se obtiene con el psicoanlisis es ms duradero
que el cambio logrado de otro modo.
Pienso que estas consideraciones apuntan a algunos
importantes desarrollos de la investigacin psicoteraputica sobre el cambio estructural. Me refiero a los estudios
de Luborsky y Horowitz. Luborsky (1977) ide un mtodo
denominado "mtodo del tema de la relacin conflictiva
226
228
9. LA REGRESIN TRANSFERENCIAL
Y LA TCNICA PSICOANALTICA
CON LAS PERSONALIDADES INFANTILES
230
la personalidad, pero con una acentuacin de los tipos posteriores o avanzados de los conflictos edpicos, lo cual hace
que estn mucho ms cerca de la personalidad histrica
que todos los otros pacientes lmite.
Por cierto, se podra hablar de un continuo que va desde la personalidad histrica propiamente dicha hasta la
personalidad infantil propiamente dicha, modo de ver ya
implcito en la clasificacin por Zetzel (1968) de este sndrome en cuatro tipos (vase el captulo 4). A la luz de mi
experiencia ms reciente, puedo decir que la mayora de
estos pacientes son tratables con psicoanlisis; junto con
la personalidad narcisista, constituyen entonces las excepciones importantes a la norma de que el psicoanlisis no
es apropiado para pacientes con organizacin lmite de la
personalidad. No obstante, para que el psicoanlisis est
indicado en el caso de una personalidad infantil es importante que el paciente presente por lo menos alguna motivacin que lo impulse a tratarse, alguna capacidad para
la introspeccin emocional o el insight y para el control
de los impulsos; debe tener adems tolerancia a la angustia y funcionamiento sublimatorio (aspectos no especficos
de la fuerza del yo). Estos requerimientos excluyen de la
consideracin para un eventual psicoanlisis al paciente
de tipo 4 de Zetzel, con manifestaciones no especficas de
debilidad del yo, acting out aparentemente incontrolable
y capacidad limitada para la reflexin realista sobre s
mismo.
Entre los tratamientos fracasados del proyecto de
investigacin psicoteraputico de la Fundacin Men:ninger
(Kernberg y otros, 1972), haba pacientes de este tipo. Me
he preguntado si lo que se ha descubierto desde entonces
sobre el tratamiento psicoanaltico de los casos lmite
podra quizs explicar esos fracasos. Por lo tanto, he dedicado una considerable atencin y reflexin al tratamiento
psicoanaltico ms reciente y exitoso de pacientes que
231
podran caracterizarse como ubicados en la zona intermedia entre la personalidad histrica y la personalidad
infantil ms regresiva. A continuacin presento los aspectos destacados de dos de tales casos, para ilustrar su
manejo tcnico.
LA SEORITA H
236
LASEORAJ
238
de un modo enrgico, que limitara su libertad y la expondra a convertirse en un producto artificial de mi propia
mente.
Sigui un perodo prolongado en el cual los comentarios de la paciente en las sesiones se volvieron caticos,
y en el que surgieron ciertos temas que nunca haban aparecido antes. Entre ellos se contaba la excitacin sexual
que experimentaba la seora J al morder y masticar la
mucosa bucal y la piel de sus dedos, y la fantasa de atacar sdicamente su cuerpo mientras controlaba ese ataque y ser capaz de disfrutar erticamente del dolor provocado. En cierto momento, la propia seora J pudo
formular la fantasa de que era como si padeciera una perversin sexual en la que escenificaba los roles del sdico
y el masoquista al mismo tiempo, con la sensacin de
humillarse ante m y ser humillada en una entrega sexual
de s misma que le resultaba muy excitante.
Otra cuestin que surgi de modo fragmentario en
esos perodos de confusin fue el pensamiento de que en
muchos sentidos imitaba a la madre en sus gestos y vestimentas, o de que la madre la imitaba a ella, como si
hubiera una comunicacin teleptica entre ambas. Subrayara que me result extremadamente difcil conformar
una imagen realista de la madre durante largos perodos
del anlisis de la seora J, problema ste similar al que
tuve que encarar con la seorita H. A veces, la seora J
empleaba las experiencias coloquiales de la madre de
modo levemente extravagante; tambin aplicaba las recetas de cocina de la madre con ligeras modificaciones, cuyo
resultado tpico era un plato arruinado. Yo nunca supe
bien si el resultado desastroso era provocado por la seora
J o por el hecho de que la madre modificara deliberadamente la receta.
Finalmente vi con claridad que la paciente slo poda
anular la identificacin inconsciente con una madre opre242
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CONSIDERACIONES TCNICAS
Quizs el rasgo ms sorprendente de las personalidades infantiles analizables que yo he tratado (o cuyo anlisis supervis) es el desarrollo sbito de una regresin
transferencia! -breve o prolongada- que puede no ser
aparente de inmediato, porque el paciente contina con
la asociacin libre, y la conducta manifiesta en el divn
no sufre un cambio radical. Por lo general es en 1a contratransferencia donde el analista observa primero el
cambio fundamental que se ha producido.
Ese cambio consiste en el pasaje sbito, disociativo,
a un tipo de asociacin libre que escenifica una relacin
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la fusin autntica en la transferencia que puede observarse en el enfoque psicoanaltico de los pacientes psicticos (captulo 12).
Como he sealado en un trabajo anterior (1975), la
prdida de la prueba de realidad en la transferencia a continuacin de la activacin de la identificacin proyectiva,
debe diferenciarse de las experiencias de fusin autntica.
Estas ltimas son tpicas de los pacientes psicticos (en
particular los esquizofrnicos) en modalidades psicoanalticas de tratamiento. Los pacientes lmite en transferencias profundas regresivas conservan su capacidad para
diferenciarse de los terapeutas, incluso cuando por
momentos parecen "intercambiar su personalidad" con
ellos.
Bion (1957b) llam "caractersticas personales psicticas" a los aspectos psicticos de pacientes no psicticos desde el punto de vista clnico, y tambin a las caractersticas
de los pacientes esquizofrnicos en tratamiento psicoanaltico. Estas caractersticas psicticas o aspectos psicticos
de la personalidad presentan un predominio de impulsos
extremadamente destructivos, odio a la realidad expresado
como destruccin agresiva de la capacidad del paciente
para la conciencia de realidad, identificacin proyectiva y
escisin patolgica del material, proyectado en pequeos
fragmentos que constituyen "objetos raros".
Aunque creo que Bion subestim las diferencias que
hay entre la transferencia psictica propiamente dicha y
la regresin severa en la patologa lmite u otras patologas caracterolgicas, su nfasis en el predominio de la
identificacin proyectiva y otras defensas primitivas como
manifestacin de ataques agresivos al aparato perceptivo
concuerdan con las caractersticas de los ejemplos de
regresiones transferenciales que yo he presentado. Pero
la gravedad vara de caso a caso. Los ataques agresivos
a la percepcin de la realidad, en particular, pueden ser
252
255
Parte IV
Enfoques tcnicos
de la regresin grave
La expresin "identificacin proyectiva", empleada originalmente por Melanie Klein (1946, 1955) y elaborada
por Rosenfeld (1965) y Bion (1968), se ha desdibujado (lo
mismo que otros conceptos psicoanalticos) debido a que
diversos autores la han definido de distintos modos. A mi
juicio, los problemas que presentan las definiciones existentes se relacionan, por lo menos en parte, con el hecho
de que han sido diferentes las poblaciones de pacientes
estudiadas -por ejemplo, esquizofrnica (Ogden, 1979)
o lmite-y de que no se distinguen entre s las operaciones defensivas, las caractersticas estructurales generales
del paciente y las contratransferencias.
La identificacin de este fenmeno (segn lo defin en
1975) me ha resultado extremadamente til en la clnica,
sobre todo comparado con el mecanismo de la proyeccin.
La identificacin proyectiva es un mecanismo de defensa
primitivo. El sujeto proyecta una experiencia intrapsquica intolerable sobre un objeto, conserva la empata (en el
sentido de conciencia emocional) con lo que proyecta,
intenta controlar al objeto en un esfuerzo sostenido de
defensa contra dicha experiencia intolerable y, en la inte259
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CONSIDERACIONES EVOLUTIVAS
Por razones que elaboro infra (vase tambin el captulo 1), asumo el supuesto de que las representaciones
mentales nucleares del s-mismo y el objeto se establecen
cuando el infante es estimulado por el placer o el dolor
extremos, y no cuando se encuentra en un estado quiescente y meramente alerta.
El efecto del aprendizaje durante los estados afectivos
cumbre difiere del efecto del aprendizaje durante los estados quiescentes de alerta. En estos ltimos, el infante no
tiene ninguna apetencia de fusionarse con el otro o separarse de l, de modo que no est presente la cuestin de
los lmites. Pero las experiencias durante los estados afectivos cumbre alientan tanto la fusin como la diferenciacin. Si el estado es de extremo placer, el infante quiere
fusionarse con quien se lo proporciona. Si el estado afectivo es de extremo displacer o dolor, la apetencia del infante de expulsar el dolor alienta la diferenciacin. La identificacin proyectiva es un mecanismo de defensa esencial
para abordar el dolor psquico insoportable durante los
estados afectivos cumbre negativos, cuando operan la
autopercatacin y la simbolizacin.
En contraste, la proyeccin requiere el logro de otro
estado de desarrollo, en el que una diferenciacin clara
de las representaciones del s-mismo y el objeto es acompaada por un sentido de la continuidad de la experiencia
del s-mismo en circunstancias emocionales contradictorias. Esto implica la capacidad para tolerar la ambivalencia y experimentar un sentido de continuidad -1 "s-mismo categrico" de los filsofos-. La autopercatacin ya
no se refiere slo a experiencias subjetivas cambiantes,
sino a un s-mismo subjetivo como fondo estable contra
el que se evalan los sucesivos estados subjetivos.
Se puede pensar que la proyeccin es un resultado
"ms sano'', ms adaptativo, de la identificacin proyectiva, por lo menos en las primeras etapas de la integracin
264
del concepto del s-mismo y de consolidacin de las barreras represivas. Eventualmente, la proyeccin puede desde
luego tener consecuencias contrarias a _las de la adaptacin, por generar la distorsin de la realidad externa.
ENFOQUE TCNICO
intrapsquica intolerable mediante la identificacin proyectiva con el analista, le facilitan a ste la deteccin del
fenmeno, pero tambin le dificultan su interpretacin,
porque lo tpico es que el paciente se resista a lgs esfuerzos interpretativos del analista, debido en primer lugar
al miedo a lo que tuvo que proyectar.
Las siguientes vietas clnicas ilustran la activacin
de la proyeccin y la identificacin proyectiva, y su manejo
tcnico. Estas vietas tambin muestran los diferentes
modos en que operan estos mecanismos en los pacientes
neurticos, narcisistas y lmite.
ILUSTRACIONES CLNICAS
La seora K, de poco ms de veinte aos, inici un psicoanlisis con personalidad histrica, inhibicin sistemtica del orgasmo en la cpula con el marido y apegos
romnticos fantaseados a hombres inaccesibles. Unos
pocos meses despus de empezar el tratamiento, expres
la fantasa de que yo era particularmente sensual -en
realidad, "lascivo"-, y quizs intentara excitarla, para
obtener de ella una gratificacin sexual. Dijo saber que
yo vena de un pas de Amrica latina y que haba escrito
sobre el amor ertico. Adems, pensaba que yo tena una
actitud particularmente seductora con las mujeres que
trabajaban en el consultorio. Crea que todo esto justificaba sus miedos. Le pareca que, cuando ella entraba yo
la miraba de un modo particular, y que probablemente
trataba de imaginarme su cuerpo desnudo cuando estaba
tendida en el divn.
Al principio fue renuente a hablar de esos miedos,
pero mi interpretacin de que tema que yo la rechazara
si expresaba abiertamente sus fantasas sobre m, condujo
al despliegue gradual de ese material. En realidad, su
266
267
hombres. Se enamoraba de hombres que admiraba y consideraba inaccesibles, pero trataba con desdn a cualquiera que se interesara por ella. Se vea a s misma como "un
espritu libre", sin inhibiciones sexuales; expresaba sin
reservas sus apetencias y requerimientos sexuales y mantena relaciones simultneas con varios hombres.
Su madre, intrusiva, dominante y controladora, procedente de una familia relativamente humilde, haba usado desde la niez a su atractiva hija como fuente de gratificaciones personales; a juicio de la propia paciente, la
vida interior de la hija slo le interesaba en la medida en
que se reflejara en ella como madre. El padre era un hombre de negocios exitoso, al que la seorita L describa
como muy atractivo y sexualmente promiscuo. Haba
enfermado y muerto de modo inesperado durante la adolescencia de la paciente. Debido al intenso compromiso del
hombre con los negocios, y tambin por sus muchas aventuras, haba sido prcticamente inaccesible para la hija.
Al principio esta joven recurri a m para que la tratara porque yo era el director del hospital. Pero en cuanto
me convert en su psicoterapeuta, su sentimiento de triunfo inicial fue reemplazado por dudas acerca de si quera
continuar en tratamiento conmigo.
El episodio siguiente se produjo varias semanas despus del alta hospitalaria. Ella se propona reanudar sus
estudios universitarios de graduada, y no saba si bamos
a proseguir con la psicoterapia, en la "pequea ciudad"
donde vivamos, la cual -segn dijo- destrua por completo su motivacin e inters, porque era fea, provinciana,
carente de estmulos tena un clima horrible. San Francisco y Nueva York eran "las dos nicas ciudades vivibles
del pas"; adems se interrogaba por mi inseguridad profesional, que a su juicio se reflejaba en el hecho de que yo
me quedara en esa ciudad pequea.
Lleg vestida con elegancia a la sesin que voy a des-
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bable que tampoco llegara a establecer esa relacin conmigo; especul que estbamos en el principio del fin de la
terapia. Me daba por vencido; de pronto se me ocurri que
tena dificultades para pensar con "precisin" y "profundidad", palabras stas que acababa de emplear la
paciente. Tambin me senta desgarbado y emptico con
el hombre que la seorita L haba desdeado con sus
comentarios burlones unos momentos antes.
Slo en la parte final de la sesin comprend que me
haba convertido en uno ms de los hombres desvalorizados, y que representaba a todos los que la seorita L haba
idealizado primero y menospreciado rpidamente. Record la angustia que ella haba expresado en el pasado por
la posibilidad de que yo no la tomara como paciente, su
sensacin desesperada de que yo era el nico terapeuta
que poda ayudarla y la intensa desconfianza que haba
expresado en las primeras sesiones, por temor a que fuera
un coleccionista de "ejemplares" raros y slo me interesara
conocer todas sus dificultades, despus de lo cual la despedira. Decid que la desvalorizacin a la que me someta
la seorita L era un acto de venganza, la contracara de
su anterior sensacin de que yo afirmara mi superioridad
y la desvalorizara a ella. Entonces se me ocurri que yo
experimentaba lo mismo que la paciente (segn lo haba
descrito) cuando se senta inferior o desesperada, estpida, ineducada, incapaz de ponerse a la altura de las expectativas de los hombres brillantes con los que se haba relacionado. Y en su conducta conmigo reconoc la actitud de
superioridad serena y desvalorizacin sutilmente oculta
con la que la madre (siempre segn la descripcin de la
propia paciente) se burlaba de ella por los hombres inadecuados que elega.
La sesin termin antes de que yo pudiera discernir
todos estos pensamientos, y creo que dej en la seorita
L la impresin de alguien silencioso y un tanto abatido.
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!
.1
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Estos ltimos le haban creado problemas en ambas esferas. Era extremadamente inhibido en los encuentros
sexuales con las mujeres, a menudo impotente, y por lo
general suspicaz y desconfiad<;>.
El seor M era el mayor de varios hijos de un farmacutico prominente en la pequea ciudad donde vivan: un
hombre poderoso, iracundo, muy exigente y sdico, que
castigaba con severidad a los nios por las travesuras ms
triviales. La madre del paciente estaba completamente
sometida al esposo, y aunque profesaba amar a los hijos,
el seor M dijo que nunca los haba protegido de las cleras del padre. Tmida y retrada en sociedad, haba dejado
el cuidado de los nios en las manos de sus hermanas
mayores solteras, varias de las cuales vivan con ella, servan al padre como criadas y "agentes de vigilancia" y trataban a los nios con una particular severidad. El paciente recordaba con vividez las actitudes puritanas respecto
del sexo. Le pareca que sus hermanos podan huir de lo
que consideraba la atmsfera horrible del hogar, mientras
que l, como hermano mayor, no poda sustraerse al control constante del padre. Contra los deseos de ste, entr
en una gran empresa de maquinaria agrcola, pero, debido
a sus problemas de personalidad, nunca logr superar las
posiciones gerenciales de nivel intermedio, a pesar de sus
notables antecedentes como estudiante, su capacidad inusual para el anlisis de mercado y una educacin superior
a la de varios colegas promovidos a posiciones ms altas
que la de l.
En la transferencia, el seor M oscilaba entre el miedo
y la desconfianza intensos respecto de m, percibido como
padre sdico, y una idealizacin tambin intensa, vinculada a impulsos homosexuales. Su transferencia presentaba mecanismos de escisin tpicos. En el curso de los dos
primeros aos de tratamiento, le interpret sus sentimientos contradictorios respecto de m como la escenifi-
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Despus de respirar profundamente, le dije al seor
M que me senta coartado para hablar tan abiertamente
como yo mismo lo deseaba, porque no estaba seguro de
que l pudiera controlar sus sentimientos y no actuar
dejndose arrastrar por ellos. Poda asegurarme que, por
ms intensa que fuera su ira, l se abstendra de cualquier accin que me amenazara a m o a mis pertenencias? Esta pregunta pareci sorprenderlo, y me pregunt
si acaso le tema. Le respond que sin duda me preocupaba la posibilidad de que llegara a atacarme fsicamente,
y que no poda trabajar en esas condiciones. Por lo tanto, /
l tena que darme la seguridad de que nuestro trabajo
continuara en el plano verbal y no el de la accin fsica,
o tendramos que dar por terminada la sesin.
Con gran alivio de mi parte, el seor M sonri y dijo
que no deba tener miedo; l slo quera que fuera sincero.
Le dije que si le responda con franqueza, l podra enojarse mucho conmigo; estaba en condiciones de controlar
su ira? Afirm que s. Entonces acept que conoca a la
mujer, pero aclarndole que no haba hablado con ella desde que l estaba en tratamiento, y que sus afirmaciones
eran una fantasa que haba que examinar en el anlisis.
En seguida volvi a enojarse conmigo, pero yo ya no le
tema.
Despus de escuchar una repeticin de sus razones
para creer que yo tena algo que ver en el rechazo del que
lo haba hecho objeto la mujer, lo interrump dicindole
que comprenda que l estuviera absolutamente convencido de que yo era el responsable, y aad que se encontraba en la situacin penosa de tener que decidir entre la
idea de que yo le menta o de que estbamos en una situacin loca, en la cual uno de nosotros tena conciencia de
realidad y el otro no, y era imposible resolver dnde estaba cada uno. El seor M se relaj visiblemente, y manifest creer que yo le estaba diciendo la verdad. Agreg
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278
lenta de la identificacin proyectiva pareci afectar significativamente la prueba de realidad del paciente, y
resultaron ftiles mis esfuerzos por interpretar directamente el mecanismo. Creo que mi aceptacin de la identificacin complementaria en la contratransferencia, como
reaccin realista a la transferencia, fue un fenJmeno
menos regresivo en m que la contraidentificacin menos
realista mencionada en relacin con la seorita L. Al mismo tiempo, tuve que iniciar mis esfuerzos interpretativos
abandonando temporariamente la neutralidad tcnica,
estipulando una condicin que pona lmites a la conducta
del paciente. Slo entonces pude abordar la identificacin
proyectiva en s, estableciendo primero un lmite claro de
la realidad o, ms especficamente, puntualizando la naturaleza de las realidades incompatibles que caracterizaban
la situacin analtica en ese momento. Pienso que clarificar las realidades incompatibles, como primer paso para
facilitar la tolerancia del paciente a un "ncleo psictico"
de su experiencia intrapsquica, es un modo sumamente
til de abordar esas regresiones severas en la transferencia. Adems, el hecho de establecer los lmites de la realidad tambin permite al analista recobrar su libertad
interna para tratar con sus reacciones contratransferenciales. Esta tcnica debe distinguirse del acting out contratransferencial, lo cual a veces resulta ms bien difcil.
El acting out contratransforencial, en lugar de reducir la
escenificacin de la transferencia regresiva, mantiene e
incluso promueve la identificacin proyectiva.
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Como parte de mi enfoque de las interpretaciones de
la proyeccin y la identificacin proyectiva, considero
necesario que el analista diagnostique en s mismo las
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caractersticas de la representacin del s-mismo o el objeto proyectada sobre l. Slo entonces puede interpretarle
al paciente la naturaleza de esa representacin proyectada, los motivos de la intolerancia del paciente a esa
experiencia interna y la naturaleza de la relacin entre
esa representacin proyectada y escenificada por el
paciente en la transferencia. Lo tpico es qve la naturaleza
persecutoria de lo proyectado en la identificacin proyectiva induzca en el paciente el miedo a ser criticado, atacado, culpado o controlado de modo omnipotente por el
analista. La interpretacin sistemtica de esta consecuencia secundaria de la interpretacin de la identificacin
proyectiva puede facilitar la elaboracin durante cierto
tiempo.
La experiencia del analista cuando se activa la identificacin proyectiva puede perturbar o favorecer el proceso analtico. El analista que mantiene con firmeza la
neutralidad tcnica, que evita comunicar la contratransferencia al paciente y que se abstiene de establecer parmetros tcnicos no previstos originalmente para el tratamiento de ese paciente en particular, facilita con todo ello
su libertad interior para fantasear durante las sesiones
y tambin fuera de ellas. He encontrado que esto ltimo
es til para clarificar gradualmente y elaborar las reacciones contratransferenciales y desarrollar hiptesis y
estrategias alternativas destinadas a interpretar las
transferencias en esas condiciones difciles. El hecho de
que el analista est preocupado por los pacientes en regresin profunda fuera de las horas de tratamiento puede ser
sano, no necesariamente neurtico. En realidad, creo que
una parte significativa de la elaboracin por el analista
de su propia reaccin contratransferencial puede producirse fuera de las sesiones.
Cuando las personalidades lmite con rasgos narcisistas y paranoides padecen una regresin psictica tempo-
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raria en la transferencia, a veces es necesario que el analista deje de interpretar y clarifique la realidad inmediata
de la situacin de tratamiento, pidindole incluso al
paciente que se levante y discuta detalladamente con l
todo lo que lo ha llevado a su postura paranoide, procedimiento ste sugerido por Rosenfeld (1978). El analista
debera absorber la identificacin proyectiva sin interpretarla por el momento, y reconocer su empata con la experiencia del paciente sin aceptar responsabilidad por ella,
demostrando de tal modo su capacidad para tolerar la
agresin sin desmoronarse ni presentar contraagresin,
lo cual constituye una aplicacin de la funcin de "sostn"
de Winnicott (1960). El analista debe interpretar sistemticamente la identificacin proyectiva en una atmsfera
de objetividad que cumpla con una funcin de "contencin"
cognitiva-ste es el enfoque de Bion (1968)-. Finalmente, el analista debe establecer lmites al acting out que
amenace su integridad fsica o la del propio paciente (en
el caso de que esos lmites sean objetivamente necesarios),
sondear la medida en que en la interaccin an se conserva la prueba de realidad (partiendo de la base de que
la interpretacin de los determinantes inconscientes no
puede realizarse antes de haber establecido un lmite
comn con la realidad) y analizar las realidades recprocamente incompatibles.
A veces, la disociacin emocional del analista respecto
de la situacin, su "renuncia" temporaria a la experiencia
analtica, constituye un recurso distanciador que desintoxica la relacin teraputica, pero al costo de una potencial interrupcin del tratamiento o de un ocultamiento
"bajo tierra", temporario o permanente, de las transferencias primitivas; por lo tanto, esta vlvula de seguridad tiene tanto sus riesgos y peligros como sus ventajas.
Estas diversas tcncas son en gran medida compatibles entre s, pero hay diferencias de nfasis. Mi propio
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.1.
--fo:-
LUCA
haba graduado en un programa de entrenamiento psicoanaltico, y los otros jefes de unidades, aunque ambivalentes respecto del psicoanlisis, respetaban a los psiquiatras hospitalarios con esa formacin.
El psicoterapeuta de Luca, el doctor C (que la atenda
cuatro veces por semana, mientras que yo la vea un promedio de quince a veinte minutos cinco veces por semana), prefiri continuar el tratamiento con total independencia del manejo hospitalario. Tambin l haba recibido
entrenamiento psicoanaltico, y era ntimo amigo del doctor A. En nuestros breves encuentros, el doctor C me trat
con afabilidad, pero sin duda como un superior condescendiente ante un recin graduado.
Tanto el doctor C como el doctor A formaban parte del
cuerpo docente de un instituto de psicoterapia psicodinmica destinado a graduados, al que denominar "el Instituto". La orientacin terica del Instituto era un tanto
distinta de mi propia orientacin psicoanaltica tradicional, de modo que yo era inequvocamente un ajeno. Sin
embargo, los profesionales y el resto del personal del hospital se consideraban ms calificados que la gente del Instituto para manejar a los pacientes de enfermedad severa
en tratamiento prolongado con internacin, por lo tanto,
tenan respecto del Instituto una actitud en cierta medida
ambivalente. Consideraban que los psicoterapeutas del
Instituto (sin base hospitalaria) eran demasiado blandos,
incluso ingenuos, en el trato con pacientes en regresin
severa; a su juicio, esos pacientes necesitaban firmeza y
una estructura de tratamiento clara. As fue como yo, al
principio inconscientemente, me convert en un representante de la filosofa del Instituto, opuesta a la del personal
hospitalario representada por el psiquiatra al que yo
reemplazaba.
Mi relacin con Luca se inici con lo que podra describirse como una luna de miel teraputica. Ella se infor2Hl'
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m muy pronto de mis propios antecedentes latinoamericanos; me dijo que me consideraba representante de la
cultura latinoamericana, influida por Europa, una cultura
que era la de sus propias races. Me convenci de que la
"rigidez" de su anterior psiquiatra que insista en que ella
participara en las actividades y el trabajo del hospital, era
irrazonable y contraproducente. En lugar de su horario
de actividades cotidianas propuso tomar cursos por corre&pondencia de una universidad local, que respondieran a
sus necesidades educacionales y facilitaran su progreso
hacia un ttulo superior en msica.
Estuve de acuerdo con esa propuesta, hice los arreglos
necesarios y no pens mucho ms en la cuestin. Aunque
mis relaciones con Luca parecan desarrollarse satisfactoriamente, las observaciones accidentales de otros jefes
de unidad y del personal superior del hospital sugeran
que esos arreglos se vean con cierto escepticismo, en la
creencia de que tanto el doctor C como yo estbamos siendo manipulados por la paciente.
Varias semanas ms tarde los cursos por correspondencia an no haban llegado aunque Luca se haba
retirado mucho antes .de la mayora de sus actividades
programadas. Ella tena complicadas explicaciones para
esa demora. Primero el envo se haba perdido en el
correo, la segunda entrega se extravi en la oficina de
recepcin del hospital; en ese momento le estaban
enviando la tercera. Fui a la oficina de correos del hospital para tratar de rastrear la fuente del problema, y
me dijeron que acababan de entregarle un gran paquete
a mi paciente.
Cuando le plante a Luca la discrepancia entre su
afirmacin de que no haba recibido ningn paquete y la
informacin de la oficina de correos del hospital, ella se
perturb mucho y me acus de no creerle, de volverme
como su psiquiatra anterior. Me explic que el paquete
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que acababa de .recibir (cuyo contenido dijo estar dispuesta a mostrarme) se lo haba enviado la madre.
Esa noche, ya tarde, me llamaron por telfono a casa
porque Luca se encontraba en un estado de pnico intenso e insista en verme. Volv al hospital, donde la paciente
me recibi vestida con una nglig transparente y muy
reveladora. Era obvio que trataba de seducirme, y aunque
mantuve mi equilibrio, advert un elemento ertico en mi
reaccin afectiva. Ella dijo que simplemente quera
hablarme sobre cunto la haba perturbado mi interrogatorio de ese da; no obstante, estaba sumamente agradecida por el hecho de que yo hubiera respondido a su llamada, y ya se senta mejor. Subray lo importante que era
para ella que nuestra relacin fuera buena.
Esa noche so que me encontraba en la habitacin
de Luca en el hospital, pero se pareca ms a una habitacin de hotel y yo estaba sentado en la cama con ella,
en lo que obviamente se estaba convirtiendo en un
encuentro sexual. De pronto, con una sonrisa seductora,
Luca me puso el ndice en la boca, en un sondeo profundo,
y despert en un estado de intensa angustia. Mientras
pensaba en ese sueo, de pronto se me ocurri que lo que
ella haba hecho era "meterme el dedo en la boca".* En
Chile, donde he sido educado, se sera el modo popular
de decir que se estaba burlando de m. Ya totalmente despierto, reflexion en la comedia de errores de los cursos
por correspondencia y decid que probablemente Luca me
haba estado mintiendo todo el tiempo.
Al da siguiente, le plante mi creencia de que haba
estado mintindome; entonces ella confes que haba recibido el paquete de la universidad y lo haba tirado. Se enoj y me acus de insistir rgidamente en que tomara cursos en los que no estaba interesada en absoluto. Le
* En castellano en el original. [T.]
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Tuve en ese momento la extraa experiencia de convertirme de pronto en el hroe del da a los ojos de los otros
jefes de unidad y el personal del hospital, porque yo
haba "resistido" a la conducta manipulativa de esta
paciente. Ellos nunca haban dejado de ver con claridad
su mendacidad. No sin aprensin, observ que en ese
momento yo era percibido como parte del frente del hospital contra el Instituto.
El doctor A me recibi con una actitud muy seria. Me
dijo que Luca se haba quejado de mi actitud rgida, obsesiva, "policial", respecto de sus estudios, y puso en claro
que yo lo estaba defraudando. Manifest haber hablado
con el doctor C, quien vea la situacin del mismo modo.
Ambos pensaban que haba que tratar a Luca con ms
suavidad. Yo me senta derrotado y paralizado, y casi aliviado cuando el doctor A me dijo que, en acuerdo con el
doctor C, prevea transferir a Luca a otro psiquiatra del
hospital.
Mi reaccin inmediata fue de ira y decepcin, pero en
cuanto pas, qued preocupado porque crea que el "triunfo" de Luca al excluirme indirectamente por medio de la
manipulacin del doctor C y el doctor A, tena consecuencias profundamente autodestructivas. En mis reflexiones
sobre estos hechos, cont con el fuerte respaldo de Clara,
la enfermera jefa de mi unidad, quien me dijo que esa
paciente siempre haba sido percibida como seductora con
los hombres que ocupaban posiciones de autoridad. Comprend que sin duda Luca haba empleado su poder de
seduccin con el doctor A, lo mismo que lo haba hecho
conmigo. A juicio de Clara, con mi tratamiento de Luca
yo haba demostrado que era muy ingenuo; ella pensaba
que todo el episodio poda resultar una buena experiencia
de aprendizaje para m.
Poco despus de haber sido transferida a otro psiquiatra, Luca volvi al abuso de alcohol y de drogas, y final289
Discusin
Lo que he calificado como luna de miel teraputica con
Luca podra describirse, en los trminos de mi reaccin
contratransferencial, como mi identificacin concordante
(Racker 1957; vase tambin el captulo 6) con el s-mismo
patolgico grandioso de la paciente, con su estructura
caracterolgica narcisista. Mi contratransferencia probablemente reflej el hecho de que fui arrastrado al rol de
un padre admirador y potencialmente corruptible, tanto
como seductor.
Pero cuando reconoc el engao de Luca con respecto
al curso por correspondencia, mi reaccin interna pas
abruptamente a una postura desconfiada, persecutoria
(una identificacin complementaria con los precursores
disociados, sdicos, del supery, contra los cuales se haban erigido las defensas narcisistas de la paciente), mientras ella se identificaba con su propio s-mismo disociado,
humillado y sdicamente maltratado. Y es probable que
me haya convertido en una representacin de la madre
sdica primitiva, que cortaba la relacin sexualizada con
el padre en una venganza violenta.
Se podra especular que si yo no hubiera temido tanto
la activacin de mis fantasas sexuales sobre ella, y al
mismo tiempo hubiera tomado conciencia de su seduccin
narcisista, podra haber tolerado esas fantasas mas y
advertido su conducta seductora y el consiguiente control
de mi pensamiento independiente. Tal como se produjeron los hechos, yo haba sido seducido por la asignacin
de la que me hizo objeto el doctor A, y entr en una especie de alianza con las defensas narcisistas de la paciente,
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I''il'
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riqueza de la familia llevaban a todo tipo de rumores y
especulaciones.
Me asign este paciente el doctor B, el director del hospital que reemplazaba al doctor A (que haba aceptado un
cargo en otra parte), ms o menos un ao despus de que
se fuera Luca. El doctor B simpatizaba mucho ms con
"la filosofa del hospital" que con "la filosofa del Instituto";
es decir, favoreca un enfoque emprico y sensato, y era
escptico en cuanto a la aplicacin de la comprensin psicoanaltica al tratamiento hospitalario.
El doctor B pensaba que Ralph era un paciente muy
difcil, que sin duda intentara enredarme en discusiones,
y confiaba en que yo podra mantener una estructura firme y no entrar en ningn enfrentamiento. Este doctor
pareca amistoso y comunicativo, y tena la reputacin de
evitar conflictos e inclinarse excesivamente ante las presiones del presidente y los miembros de la junta del hospital. Mientras que el doctor A haba tratado con autoridad, e incluso con autoritarismo, a los miembros del
personal, el doctor B procuraba alcanzar el consenso siempre que fuera posible. Pero, en contraste con su predecesor, no respaldaba a sus subordinados cuando stos soportaban presiones de personas influyentes de afuera.
Comprend que, en lo que a Ralph concerna, el hospital
me brindara todo el respaldo que yo necesitaba, a menos
que el tratamiento entrara en las agitadas aguas "VIP".
La primera vez que vi a Ralph, l estaba en su habitacin mirndose fijamente en el espejo, escrutando su
rostro, porque, segn me explic, le preocupaban los granos. Dijo que usaba diversos tipos de cremas faciales antispticas para tratar las irregularidades de la piel de la
cara y el cuello. Yo no pude detectar ninguna anormalidad
en su rostro. En la habitacin haba un olor ligeramente
rancio, que nunca dej de asociar con este paciente. Estaba llena de potes de crema para la cara y cajas de paue296
los de papel, que utilizaba para limpiarse los dedos y tambin para ponerse la crema. Haba pauelos de papel usados y arrugados sobre la cama, las sillas y el piso.
Como era dudoso que Ralph pudiera diferenciar suficientemente a un psicoterapeuta de un psiquiatra administrativo del hospital, se me asign el manejo hospitalario total del caso, incluso la psicoterapia. Clara, la
enfermera jefa, me dijo que su personal discuta el modo
en que haba que tratar al paciente. Haba que limpiar
su habitacin y establecer una rutina diaria que le especificara tareas, fronteras y lmites claros (en otras palabras, un enfoque de "psicologa del yo")? O bien haba que
permitirle una mayor regresin, con exploracin asidua
de los significados psicolgicos de sus conductas extravagantes, como modo de establecer contacto con l y permitirle la eventual resolucin de su regresin psictica por
medios psicoteraputicos (en otras palabras, un enfoque
como el que se utiliza en el sanatorio Chestnut Lodge)?
La historia de la mejora limitada como respuesta al electroshock y a un tratamiento intenso con neurolpticos, y
el hecho de que Ralph recurriera a la conducta antisocial
y no a un estado no psictico ms adaptativo, pesaban
considerablemente en mi nimo. Decid posponer, hasta
conocerlo mejor, el diseo de la estrategia del tratamiento.
Debo decir que mi primera reaccin emocional al
paciente fue de disgusto. Me result imposible no reaccionar al olor rancio y el estado grasiento de los pomos de
las puertas y las sillas de su habitacin, pero tena que
verlo all porque l se negaba a abandonarla. En una de
nuestras primeras sesiones, mientras yo estaba sentado
en una silla (grasienta) y l en la cama, Ralph dijo: "Yo
debo de disgustarle mucho". No encontr palabras para
responderle, en vista de la exactitud de su observacin.
Puesto que mi reaccin era la de una figura de autoridad
disgustada, no advert ni pude reconocer el placer que l
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consideraba el carcter intruso perturbador de los enfermeros. Finalmente bosquej un plan de tratamiento con
el personal de enfermera que respetaba la privacidad de
Ralph en su habitacin durante ciertas horas del da, pero
que tambin incluira un programa mnimo de actividades
(caminatas por el parque, participacin en un grupo de
trabajo simple para pacientes esquizofrnicos en regresin) en un horario regular. Su habitacin se limpiara lo
mismo que las otras del hospital, salvo que no se tocaran
algunos cajones, en los que Ralph poda guardar lo que
quisiera, incluso sus cremas y pauelos de papel.
El plan funcion, pero con resultados imprevistos. A
Ralph se le asign un trabajador de salud mental para el
perodo de actividades de la maana y otro para la tarde.
Ambos recibieron instrucciones similares: tenan que ayudarlo a vestirse adecuadamente para las caminatas y las
actividades, y darle la oportunidad de discutir lo que l
quisiera respecto de su vida cotidiana en el hospital. El
empleado de la maana era un negro y el de la tarde un
blanco. Clara, la enfermera jefa de la unidad, era negra,
y dependa de la directora de enfermera, que era blanca.
Ralph desarroll una afinidad inmediata con el trabajador
de salud mental blanco, que lo impresion a l (e, inicialmente, tambin me haba impresionado a m) como un
hombre cordial, comunicativo y entusiasta. El paciente
tambin desarroll un odio inmediato e intenso hacia el
trabajador de salud mental negro, que inicialmente tambin me impresion a m como cordial, comunicativo y
clido, pero que poco a poco se fue tensionando e inhibiendo ante los ataques verbales y despus fsicos del paciente.
Tanto Clara como yo pensamos que se trataba de un
caso claro de escisin y que requera exploracin psicoteraputica, pero las quejas del paciente sobre el trabajador
negro pronto llegaron a la oficina de la directora de enfermera, que recomend reemplazar a ese empleado por
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Discusin
Tambin en este caso surgi muy pronto una contratransferencia fuerte y destructiva en mi reaccin inicial
de disgusto, y en mi demora en el anlisis de lo que implicaba. En mi identificacin complementaria con el autoodio
302
disociado y proyectado del paciente ("Yo debo de disgustarle mucho"), qued inhibido por esa expectativa desconfiada de que yo lo detestara, y por la conducta controladora destinada a hacerme sentir culpable por mi reaccin
de disgusto. La utilizacin por Ralph de la identificacin
proyectiva domin la relacin teraputica desde el principio. l se identific con los enemigos despreciados, persecutorios y perseguidos del padre, mientras haca frente
a la terrible autoridad paterna, proyectada sobre m, con
el ritual de demorar la apertura de la puerta de su habitacin. Al mismo tiempo, con sus pauelos de papel y cremas tambin se identificaba con el control que tena el
padre de los desechos industriales. El conflicto entre la
autoridad (blanca) del padre y los peligrosos rebeldes
(negros) que se oponan al imperio paterno, reapareci
escenificado en la escisin de las imgenes de los dos trabajadores de salud mental, y en el siguiente desencadenamiento de un conflicto anlogo en la palestra global del
sistema social del hospital.
Tambin en este caso, mi identificacin complementaria en la contratransferencia, consecuencia de la identificacin proyectiva del paciente, me llev a identificarme
con sus "enemigos" y a aliarme con Clara (negra) y quienes la apoyaban, contra la directora de enfermera (blanca) y sus partidarios, lo que llev a que finalmente la
alianza del doctor B, la directora de enfermera y el padre
del paciente me apartara del caso.
Incluso dentro del guin extremadamente regresivo
actuado en este caso, tiene inters que, en mi alianza con
Clara contra la directora de enfermera (la figura materna
fra, distante, emocionalmente inaccesible, pero peligrosa,
que slo mucho ms tarde reson en mi mente como rplica simblica de la propia madre misteriosa, distante e
inaccesible del paciente), se haba activado una constelacin edpica.
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esos dos aspectos de l mismo. Si hubiera podido 'identificarme con el placer del paciente en ensuciar el mundo
de su poderoso padre, y si no hubiera sentido tanta culpa
por mi identificacin con una autoridad persecutoria, "disgustada", podra haber utilizado la comprensin de esta
relacin objeta! primitiva de vctima y perseguidor en la
transferencia, y tratado de reducir la divisin entre Clara
y la directora de enfermera, en lugar de entrar en ese juego. Entonces quizs habra sido ms fcil ir interpretando
poco a poco el goce del paciente con la "rebelin fecal", su
miedo a ser destruido por el padre, la transformacin vengativa del hospital en un revoltijo fecal y la identificacin
con el padre en el control del tratamiento hospitalario.
La conducta del paciente dentro del ambiente teraputico tiende a inducir perturbaciones interpersonales entre
el personal hospitalario, que reproduce inconscientemente, en el medio social del paciente, su mundo intrapsquico
de relaciones objetales (Main, 1957). Como lo han descrito
magistralmente Stanton y Schwartz (1954), estas perturbaciones inducidas por el paciente en el sistema social del
hospital activan los conflictos sociales potenciales que
anteceden al ingreso del paciente en el sistema, y contribuyen a mantener un proceso circular en el que la patologa intrapsquica y la patologa social se refuerzan recprocamente. Acabamos de ver los efectos que propaga la
identificacin proyectiva. Este mecanismo es central en
la induccin por el paciente de identificaciones complementarias en la contratransferencia del terapeuta hospitalario y en el desencadenamiento de conflictos entre el
personal que interacta con el paciente, e incluso en todo
el sistema social del hospital, con la consecuencia final de
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308
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libidinales y/o agresivas. Concibo la introyeccin, la identificacin y la formacin de la identidad como niveles progresivos del desarrollo de la internalizacin.
La introyeccin, el ms primitivo de estos niveles, aparece durante la etapa simbitica del desarrollo (Mahler
y Furer, 1968; Mahler y otros, 1975), cuando las representaciones del s-mismo y el objeto no estn an diferenciadas entre s; la identificacin se produce cuando las
representaciones del s-mismo y el objeto ya estn
diferenciadas, es decir, en la etapa de la separacin-individuacin. La formacin de la identidad es el proceso
intrapsquico ms general de integracin de las representaciones del s-mismo investidas libidinal y agresivamente
en un s-mismo cohesivo, en paralelo con la integracin
simultnea de representaciones objetales investidas libidinal y agresivamente en representaciones ms amplias
de los objetos significativos. De este proceso resulta la
identidad yoica. Incluye tanto una integracin temporal
longitudinal como una integracin transversal del smismo.
Las identificaciones son normalmente parciales o
selectivas: implican la modificacin del concepto del smismo bajo la influencia del objeto. Al mismo tiempo, en
la discriminacin entre los aspectos del objeto que son y
que no son incorporados hay un incremento de la diferenciacin entre el s-mismo y el objeto. De modo que las
identificaciones tienen funciones progresivas o de promocin del crecimiento.
La identificacin que se produce normalmente durante
el desarrollo se puede contrastar con la identificacin psictica, un proceso patolgico que aparece en algn
momento en el contexto del desarrollo de un proceso psictico. Las identificaciones psicticas reflejan una regresin defensiva a aspectos de la etapa simbitica. Se caracterizan por la internalizacin de una relaciq_ objeta} que
312
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es re-fusionada defensivamente, lo cual incluye la refusin de las representaciones totalmente buenas, del smismo y el objeto, bajo el dominio de una gratificacin
real o fantaseada, como defensa contra el miedo a la aniquilacin que resulta de la re-fusin paralela de las representaciones del s-mismo y el objeto totalmente malas, que
reflejan relaciones objetales internalizadas dominadas por
la agresin.
Es importante distinguir lo que sucede durante la
simbiosis normal, por un lado, y el proceso psictico por
el otro. Normalmente, en el curso de la simbiosis, las
representaciones fusionadas totalmente buenas de objeto/s-mismo resultan de las relaciones gratificantes con el
objeto. Las introyecciones normales erigen por separado
representaciones fusionadas o indiferenciadas del objeto/
s-mismo, bajo la gida de relaciones con el objeto investidas de libido o agresin. En contraste, la destruccin
defensiva o la huida de las relaciones objetales y el desdibujamiento defensivo de los lmites entre el s-mismo
y el no-s-mismo, con una prdida consecuente de la prueba de realidad, son caractersticas de la psicosis y no de
la simbiosis normal. En la simbiosis normal, la relacin
entre cuidador e infante se consolida; en la psicosis, la
representacin refusionada del objeto/s-mismo tiene una
calidad fantstica e implica un repliegue respecto de las
relaciones objetales en la realidad. En esencia, la identificacin psictica es una defensa contra el miedo a la aniquilacin.
A mi modo de ver, las identificaciones psicticas incluyen dos mecanismos: la introyeccin psictica, caracterizada por una re-fusin defensiva de las representaciones
objetales y del s-mismo totalmente buenas que amenazan
con la destruccin del s-mismo como consecuencia del
desdibujamiento defensivo entre las representaciones del
s-mismo y el objeto (Jacobson, 1964), y la identificacin
313
proyectiva, que representa el esfuerzo de huir de un mundo intolerable de agresin, en el cual ya no pueden diferenciarse el s-mismo y el objeto. Ya he sugerido (captulo
10) que la identificacin proyectiva quiz constituya el
medio por el cual un infante que experimenta malestar
trata de diferenciarse del objeto cuando experimenta afectos cumbre negativos. La introyeccin normal, en contraste, facilita la diferenciacin cognitiva por el infante
del s-mismo y el objeto. Los estados de placer extremo
establecen una representacin indiferenciada totalmente
buena del objeto/s-mismo, dentro de la cual despus se
irn diferenciando gradualmente los componentes del smismo y el objeto, a medida que se presta una mayor
atencin a esas experiencias; los estados de extremo displacer motivan esfuerzos de huida y eliminacin de ese
displacer, ubicando su fuente "all afuera" y creando en
el proceso una representacin fusionada totalmente mala
del objeto/s-mismo. Tambin en este caso, el s-mismo y
el objeto se van diferenciando gradmilmente.
El esfuerzo realizado durante la simbiosis normal
para eliminar una relacin totalmente mala apunta a la
diferenciacin, pero tambin implica la creacin de una
realidad externa potencialmente peligrosa, la cual por ese
motivo tiene que ser controlada, para evitar la "persecucin". Surge entonces la posibilidad de que se distorsione
la realidad externa, de modo que los mecanismos proyectivos primitivos presentan alguna semejanza con los procesos proyectivos regresivos de la psicosis. En contraste,
los mecanismos proyectivos ms adaptativos, que se
encuentran en las estructuras neurticas, no apuntan a
controlar el objeto de la proyeccin.
Por lo tanto, como he dicho en el captulo 10, llamo
identificacin proyectiva a la forma ms temprana o primitiva de la proyeccin, y reservo el trmino proyeccin
para las formas ulteriores, ms adaptativ.as, de esta
314
dispersin de la identidad, fenmeno por lo comn oscurecido cuando estn activas las transferencias psicticas
(verdaderas experiencias de fusin en la transferencia),
que reflejan la incapacidad del paciente para diferenciar
las representaciones del s-mismo y el objeto. El problema
de la prdida de un sentido de la identidad y la lucha por
recuperarlo slo se ponen de manifiesto en el paciente psictico cuando se van resolviendo las transferencias psicticas. El caso que sigue ilustra algunos aspectos de los
procesos de la identificacin en la psicosis, entre ellos la
emergencia de luchas en torno a un sentido de la identidad personal, cuando se est resolviendo la transferencia
psictica.
La paciente que voy a describir satisfaca los criterios
positivos estipulados por Michael Stone (1983) para la psicoterapia intensiva con pacientes psicticos, a saber: capacidad para relacionarse, una estructura caracterolgica
totalmente exenta de rasgos antisociales, inclinacin psicolgica y una inteligencia promedio o superior al promedio. Adems, el hecho de que mis contactos iniciales con
ella se produjeron antes de su estallido psictico pudo
haber sido un factor beneficioso en su tratamiento.
EL CASO DE LA SEORITA N
320
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l.uadas del estado de nimo. Las perturbaciones sensoriales y cognitivas predominaban claramente sobre las afectivas.
La seorita N acept mi recomendacin de que se hospitalizara. Una vez confirmado mi diagnstico de enfermedad esquizofrnica de tipo indiferenciado, el personal
decidi tratar a la paciente con una combinacin de medicamento neurolptico (tiotixeno, hasta 40 miligramos por
da), terapia en ambiente hospitalario y una psicoterapia
psicoanaltica que realizara yo. Un psiquiatra del personal, el doctor S, continuara controlando la medicacin
cuando la paciente pudiera ingresar en el hospital de da,
y tambin se encargara de las decisiones prcticas que
afectaran la vida cotidiana de la joven, de las relaciones
de ella con los padres y de cualquiera otra decisin indicada para apoyar el tratamiento psicoteraputico. Al cabo
de seis semanas, la paciente fue dada de alta; pas al hospital de da y a una residencia de readaptacin, donde permaneci unos seis meses, antes de continuar su tratamiento como paciente externa. Sigui en psicoterapia
conmigo, mientras realizaba controles semanales con el
doctor S.
Debido al desarrollo de sntomas extrapiramidales,
primero se redujo el tiotixeno y despus se lo reemplaz
por tioridazina, en una dosis diaria de 300 miligramos,
que en el curso de los seis meses siguientes fue gradualmente reducida a 150 miligramos, y en los cinco meses
:;iguientes, a 50 miligramos diarios. El efecto de la medicacin neurolptica fue espectacular. En seis semanas, la
angustia y la agitacin de la seorita N decrecieron enormemente. Durante la semana final de su estada en el
hospital ya no presentaba agitacin, sino slo una angustia moderada, y aunque an senta flujos y bloqueos de
la energa, esos pensamientos eran menos imperiosos y
haba una acentuada reduccin de la experiencia de exce321
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mulada a entrar en el mundo del arte y expresarse fsicamente, lo libre y abierto que era con respecto al sexo,
el hecho de que la haba alentado a tener aventuras con
hombres sin estar tan atada por las restricciones morales
tradicionales.
Cuando trat de vincular lo que me deca a su miedo
de que yo la sedujera y la entregara al personal de enfermera, y cuando le record que antes haba manifestado
no haber discutido nunca problemas sexuales con el doctor
R, la paciente se agit, y de un modo desorganizado y colrico me acus de tratar de ensuciar al doctor R. En sntesis, dijo que haba tenido que negar ese aspecto de su
relacin con el doctor R y mantener la escisin entre su
reaccin paranoide a m y su idealizacin de l, para evitar una sensacin psictica de confusin. Tema perder el
control de sus impulsos sexuales peligrosos respecto de
nosotros dos como imgenes paternas.
A lo largo de un perodo de dos meses hubo una serie
de sesiones curiosamente desconcertantes y confusas. La
paciente se concentraba interminablemente en el modo
como estaba abordando su vida cotidiana, y negaba cualquier aspecto de su vida interior de fantasa. Me acusaba
de tratar de "rehabilitarla", "reeducarla", "resocializarla".
Al mismo tiempo, estaba haciendo lo que a mi juicio era
un uso inteligente de los esfuerzos del hospital de da y
de su psiquiatra hospitalario, que trataban de ayudarla
a adaptarse a la vida de la comunidad local.
Intent aclarar que, aunque yo estaba de acuerdo con
esos arreglos inmediatos, esto no implicaba que tuviera
para ella y para lo que ella quera hacer con su vida algn
plan maestro de largo alcance. Pero la seorita N me acus iracunda de ser insincero. Por qu -pregunt con desconfianza- yo no poda reconocer abiertamente que sos
eran mis propios ideales?
Finalmente llegu a la conclusin de que la cuestin
325
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327
defensa contra sentimientos edpicos intensos en la contratransferencia y, en virtud de una identificacin concordante, un reflejo del repliegue defensivo de la paciente
respecto de impulsos sexuales cristalizados en una forma
edpica estereotipada.
Ella habl de inmediato de su miedo a que, de haber
experimentado y expresado sentimientos sexuales respecto del doctor R, su psicoterapeuta anterior, l habra respondido y creado en ella una experiencia de relacin
sexual con el padre. No obstante, esta respuesta sorprendentemente directa a mi interpretacin qued de inmediato sumergida en lo que podra denominarse un mar de
sin sentido sooliento, sin dejar rastros en las sesiones de
los das y las semanas que siguieron. Por lo tanto me concentr en el vaco en s. Cuando una vez la seorita N me
pregunt si me estaba quedando dormido le dije que tena
que luchar para no hacerlo, y me pregunt si esto no
podra estar relacionado con su propia experiencia de
tener que luchar con la somnolencia en el curso de la
sesin. Ella reconoci prontamente su lucha por seguir
despierta, y dijo que era ms fcil dormir que enfrentar
la sensacin de completa vaciedad en nuestro encuentro.
Concord con ella en que las sesiones parecan vacas, y
me pregunt si se deba a que trataba de decirme que se
senta totalmente perdida y abandonada en un paisaje
confuso de espacios infinitos y velados. De hecho, mientras yo hablaba, tena una imagen muy concreta de una
superficie helada interminable y neblinosa. La seorita
N acept esa imagen como correspondiente a su propia
experiencia, y mientras hablbamos, los dos nos despertamos abruptamente y por completo.
Este incidente inici un perodo de exploracin de su
sensacin de vivir de una reaccin emocional a otra, sin
ningn sentido de continuidad, de que era una misma persona quien viva esas experiencias. Creo que su sensacin
329
330
que estaba empezando a tolerar su propia confusin interna. Al mismo tiempo, continu, al experimentarse a s
misma como seguramente diferente de m, tambin se
senta mucho ms sola.
En la sesin siguiente, la paciente trajo un artculo
de peridico sobre "la imposicin de manos", aadiendo
algo acerca de la influencia de las radiaciones que se originaban en el cuerpo. Suger que estaba considerando si
yo aceptaba sus experiencias pasadas de emisin corporal de energa, lo cual significara que toleraba sus experiencias "locas". La seorita N reconoci entre risas que
le habra gustado que yo mismo me confundiera y no
pudiera decidir qu era una realidad cientfica y qu era
"loco".
A continuacin hubo una secuencia repetitiva de acontecimientos, que finalmente se volvi predecible. A las
sesiones en las que la paciente senta que yo comprenda
su sensacin de estar sola y a la deriva seguan otras en
las que ella se atreva a hablar brevemente de su miedo
a examinar cuestiones sexuales, un miedo que rpidamente se converta en la fantasa de seducirme, con la conviccin de que yo respondera a esa seduccin con un ataque
sexual. Despus de este conjunto de experiencias apareca
en la paciente una angustia intensa y una sensacin de
confusin en cuanto a si esas fantasas eran suyas o mas.
A continuacin haba sesiones "vacas", en las que de nuevo se la vea lejana y distante, emocionalmente inaccesible, y yo senta una falta total de material emergente significativo. El ciclo se repeta trimestralmente; la paciente
fue tomando conciencia de la naturaleza cclica de este
proceso.
Entonces la seorita N volvi a un tema anterior, acusndome de ser demasiado convencional y desaprobar sus
apetencias y fantasas de una vida sexual libre y promiscua, y as sucesivamente. Pareca estar producindose una
331
Discusin
En el curso del tratamiento psicoanaltico, cuando el
analista le comunica al paciente sus observaciones no slo
sobre la conducta sino tambin sobre la autopercatacin
de este ltimo, los lmites de esa autopercatacin se
expand~n, incorporando las percepciones comunicadas por
el analista. Tambin se refinan las representaciones que
el paciente tiene de su s-mismo, absorbiendo en el autoconcepto los aspectos reflejados del s-mismo en los que
se concentr la atencin del analista y que el paciente
incorpor al identificarse con l.
Sugiero que el s-mismo siempre incluye dos capas, o
ms bien que se lo puede visualizar como una esfera central de representaciones de s mismo y otra esfera, que
envuelve a la anterior, de autorreflexividad derivada de
la identificacin con la madre observadora y preocupada
por su nio en la relacin didica original cuando estn
diferenciadas entre s las representaciones del s-mismo
y el objeto. Tambin se podra describir esta naturaleza
dual del s-mismo como un doble agrupamientQ de las fun-
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capacidad para el autorreflejo. La confusin de las representaciones del s-mismo y el objeto enmascara la ausencia de una funcin autorreflexiva. Si -y cuando- el
paciente empieza a tolerar la idea de la diferenciacin
entre l mismo y el terapeuta, puede surgir la sensacin
de soledad y de ausencia de preocupacin por s mismo.
Esta soledad difiere de la que acompaa a la experiencia
depresiva de abandono, y tambin de la sensacin de prdida de la relacin con los objetos buenos, internos y externos, provocada por la culpa. La soledad depresiva slo
aparece cuando las relaciones con objetos parciales se
integran en relaciones con objetos totales, fase ulterior de
la terapia psicoanaltica de pacientes psicticos, caracterizada por la integracin de las relaciones objetales internalizadas totalmente buenas y totalmente malas.
La primera tarea de la psicoterapia de los pacientes
psicticos en regresin severa, en particular los pacientes
esquizofrnicos que han perdido la capacidad para la
comunicacin verbal comn, que necesitan un tratamiento
protector en un escenario hospitalario y que tienen slo
una captacin muy tenue de la realidad, consiste en establecer un contacto significativo. En los trminos de Searles (1961), el terapeuta facilita la transformacin de los
estados de "fuera de contacto" en transferencias primitivas en cualquier nivel de regresin, en las cuales predominan las operaciones defensivas primitivas -en particular la identificacin proyectiva, la introyeccin psictica,
el control omnipotente, las formas extremas de escisin
o fragmentacin y la renegacin-. Estas transferencias
primitivas en un nivel simbitico involucran el despliegue
completo de las identificaciones psicticas del paciente.
La capacidad del paciente para ir experimentando gradualmente estados emocionales intensos, totalmente agresivos, totalmente sexualizados o totalmente extticos,
puede indicar el desarrollo de la capacidad para las trans335
336
propio. A continuacin el trabajo interpretativo puede proceder simultneamente a aumentar la tolerancia del
paciente a las experiencias de fusin, analizar la naturaleza de esas experiencias y, cuando se inicia la consolidacin, analizar el miedo y la evitacin por el paciente de
la sensacin de soledad desintegrada. Esta es la etapa del
tratamiento que prevaleci con la seorita N.
En las etapas avanzadas del tratamiento de los
pacientes psicticos, una vez restaurada la capacidad para
la prueba de realidad, el inicio de la internalizacinde la
funcin de preocupacin y observacin del terapeuta consolida ncleos de autorreflexividad, y de tal modo crea la
posibilidad de interpretar las funciones de la escisin
defensiva de la autopercatacin, contra la tolerancia a la
ambivalencia. Este enfoque tcnico est relacionado con
el concepto de Winnicott (1960) del "sostn" en la transferencia, aunque este autor no diferencia la psicopatologa
de la psicosis, por un lado, de los estados lmite por el otro.
Ahora el analista realiza una funcin de sostn, no
slo en el sentido de que resiste la agresin del paciente
sin ser destruido, de que le asegura al paciente que contina existiendo y est a su alcance, disponible como un
objeto bueno potencial del que se puede depender. Tambin se convierte en un agente cuyas interpretaciones vinculan las islas de autorreflexividad de la mente del
paciente, y a travs de la identificacin con el analista en
esta funcin, permite la consolidacin de la autopercatacin del paciente, al mismo tiempo que la integracin de
las representaciones disociadas del s-mismo en experiencias afectivas contradictorias. Esta fase a menudo lleva
al paciente a experimentar una soledad depresiva intensa.
La integracin longitudinal (a lo largo del tiempo) y
transversal de todas las representaciones del s-mismo en
un autoconcepto central, abarcativo, es acompaada por
la integracin paralela de una esfera envolvente de auto337
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que negar la .calidad generalizada, constante, abrumadora, de su odio? Creo que esta intolerancia es la expresin
de los miedos ms profundos a perder al objeto amado,
originalmente la madre buena amenazada por la destructividad del odio del paciente. Pero, como resultado de su
intolerancia a ese odio, el paciente es de inmediato amenazado por la idea de su propia destruccin, como consecuencia de los mecanismos proyectivos patolgicos que
transforman al objeto frustrante y odiado (la madre mala)
en un enemigo poderoso y peligroso que bien podra aniquilar al sujeto. La amenaza fantaseada de aniquilacin,
de destruccin mental y corporal, es la fuente inmediata
de los intentos de rechazar la influencia del objeto y la
conciencia del s-mismo bajo la influencia del odio.
El odio del terapeuta en la contratransferencia, producto de la identificacin proyectiva y el control omnipotente o, ms concretamente, consecuencia natural de la
conducta sistemticamente provocativa del paciente, de
la destruccin activa por ste del significado y de todo lo
que recibe en la relacin teraputtca, puede generar en
el terapeuta el deseo de eludir la locura que invade las
sesiones, de liberarse del enredo interminable en discordias triviales que parecen anular cualquier posibilidad de
que el paciente aprenda algo, y de huir de esa relacin
destructiva.
En qu medida la intolerancia del paciente a l mismo y al otro y la concomitante destruccin del proceso
de la comunicacin son una defensa contra el odio primitivo, y no una expresin directa de ese odio? Creo que,
en tales condiciones, el paciente habitualmente se
defiende de su experiencia directa del odio como afecto,
de los estados afectivos derivados del jbilo sdico por
la destruccin del objeto, y del goce con el disgusto, el
desprecio, expresados al objeto humillado y tratado con
crueldad. Si el paciente tolera la experiencia consciente
341
del placer sdico en la transferencia se ha dado un primer paso en la contencin del odio. En este punto, lo
caracterstico es que el paciente tema menos los efectos
destructivos de su agresin; su necesidad de proyectarla
disminuye y, en consecuencia, tambin decrece su percepcin del terapeuta como objeto malo. El paciente
comienza a advertir vagamente que el objeto de su amor
y de su odio es uno y el mismo.
El odio existe en una relacin dialctica con el amor.
El odio implica un compromiso intenso con un objeto del
amor potencial o pasado, un objeto del que en algn
momento se tuvo una enorme necesidad. En primer lugar,
el odio es odio al objeto frustrante, pero al mismo tiempo
es tambin odio al objeto amado y necesitado del que se
espera amor, e inevitablemente frustra. En sus orgenes,
el odio es la consecuencia de la incapacidad para eliminar
la frustracin por medio de la ira, y va ms all de la ira
como necesidad persistente de eliminar al objeto.
Pero el odio tiene tambin un aspecto diferenciador;
si el amor est asociado con intentos de fusin y unin,
el odio procura diferenciar al s-mismo del objeto. En
cuanto al odio no se puede tolerar y se proyecta fuera del
s-mismo, contribuye a diferenciar el s-mismo del objeto,
y contrarresta el impulso a unirse. De modo que el odio
puede contribuir a la diferenciacin, la experiencia y la
puesta a prueba de la fuerza, la autoafirmacin y la autonoma personales; puede desplegarse para servir las funciones sublimatorias de la agresin como autoafirmacin
sana. Slo en el nivel ms primitivo de la ira en s -la
fuente original del odio- se experimenta la intensidad
mxima de la ira (un afecto cumbre) como una fusin con
el objeto.
Sin embargo, el odio primitivo en un nivel de intensidad sostenido crea una reaccin circular que no slo perpeta sino que tambin acrecienta patolgicamente el odio
342
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con pautas conductuales alternantes, reflejadas en relaciones objetales caticas, en un acting out destructivo y
autodestructivo, que se alternan con relaciones con los
objetos idealizadas defensivamente.
BOSQUEJO DE UN CASO
ligente; le interesaba en particular la msica. No obsta?te, haba fracasado en la universidad debido a la irregularidad de sus pautas de trabajo. Era claro que sus intentos de suicidio se haban producido en momentos en que
su familia, sus amigas, su terapeuta o sus profesores no
accedan a otorgarle un trato especial. A pesar de las buenas relaciones superficiales con los dems, se haba ido
aislando gradualmente, debido a su fracaso en los estudios, a un estilo de vida sin rumbo, y a los efectos desalentadores sobre quienes lo rodeaban por sus intentos suicidas acompaados por maniobras para suscitar culpa.
En el tratamiento, establec primero una estructura
formal destinada a bloquear cualquier ventaja secundaria de sus intentos de suicidio. Estipul con claridad que
lo vera regularmente dos veces por semana, pero que si
insista en su conducta suicida ira a una sala de emergencias psiquitricas o, en el caso de que hubiera ingerido drogas, a una sala de emergencias mdicas. Slo
podra contar conmigo despus de tener el alta psiquitrica y estar listo para reanudar el tratamiento como
paciente externo. Tambin les aclar a l y a su familia
que, a mi juicio, el riesgo de suicidio era inevitable en su
caso. Debido a ello, decid hacer participar a la familia
en la planificacin del tratamiento. La nica alternativa
a los arreglos propuestos era una hospitalizacin prolongada, pero -les dije- dudaba de que esto ltimo fuera
til, en vista de que ese escenario ofreca, como posible
ventaja secundaria, una existencia pasiva, casi parasitaria. Tambin le ofrec al paciente examinar acabadamente sus tendencias suicidas en el curso de las sesiones,
en lugar de que actuara movido por sus impulsos. Puse
en claro que si l me llamaba antes de perder la conciencia en medio de un intento suicida, yo hara cuanto pudiera por salvarle la vida, pero despus pondra fin al tratamiento y lo derivara a otro profesional: la situacin
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346
347
necesidad desesperada de comunicarse conmigo en relacin con los problemas de real importancia de su vida.
Entre tales problemas se contaban las dificultades que
experimentaba en sus estudios de msica y en sus relaciones con las mujeres.
Mis descripciones de esta agencia interna fueron volvindose cada vez ms precisas a medida que las pautas
del paciente revelaban informacin adicional acerca del
"enemigo". Le seal que era como si el enemigo interno
que entorpeca su capacidad para comunicarse conmigo
tambin lo hiciera sentirse fuerte y poderoso, moralmente
superior a m, como si le diera la instruccin de que se
enojara conmigo hasta que yo me disculpara por mis
carencias. Pareca una versin primitiva, sdica y caricaturizada de un maestro de escuela o de un progenitor
duro, desptico, que disfrutaba controlando y humillando
a un hijo rebelde. Suger que el paciente estaba actuando
el rol del progenitor tirnico y ubicndome en el del nio
rebelde que se portaba mal, roles stos que rpidamente
se invertan al final de las sesiones: en esos momentos,
al actuar como si fuera injustamente despedido, el paciente se experimentaba como un nio desvalido, tiranizado,
rebelde pero impotente, mientras yo me converta en el
progenitor duro, cruel, sdico y desptico.
Las interpretaciones reiteradas de esta relacin objeta! en la transferencia llevaron al paciente (en los breves
momentos en que podamos considerar en calma algn
tema que no fuera su ira contra m) a hablar sobre su
madre poltica, a la que describa previsiblemente como
anloga al agente enemigo interno con el que tenda a
identificarse durante extensos segmentos de las sesiones.
Entonces me enter de que en su niez temprana la
madrastra lo castigaba brutalmente por rebeliones nfimas, golpendolo con tanta dureza que l despus tena
vergenza de desvestirse en la playa. Esa madre, cuando
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349
estudiar o ensayar, precisamente en los momentos cruciales, antes de los exmenes finales. A veces tena que
absorber una cantidad significativa de material tcnico y,
como pronto se vio, tener que realizar ese esfuerzo le provocaba un amargo resentimiento; l quera dominarlo todo
de inmediato y sin ningn esfuerzo. Consideraba insultante realizar un esfuerzo para incorporar lo que otros
haban adquirido y saban bien.
En el segundo ao del tratamiento aparecieron nuevos
elementos. El seor X pareca tener una gran curiosidad
por lo que yo pensaba; escuchaba con gran inters lo que
le deca pero de inmediato lo descartaba, o se limitaba a
comentar "No veo eso en absoluto", lo que significaba que
el tema quedaba cerrado. Cualquier intento de llamarle
la atencin sobre el hecho de descartar de modo automtico todo lo que proviniera de m, y la extraa contradiccin que haba entre su conducta y su intensa curiosidad
por lo que yo deca, de inmediato suscitaba en l una ira
intensa. Rechazaba con arrogancia mis comentarios como
"pura estupidez", o bien los repeta irnicamente, distorsionndolos lo bastante como para justificar su opinin de
que mis ideas carecan de valor. Al tratar de precisar qu
era lo que provocaba su ira, finalmente descubr que se
trataba de la autoconfianza con la que yo hablaba y de mi
interpretacin calmosa de sus silencios, en los que l no
llegaba a advertir que estuviera sucediendo nada. En
varias ocasiones se burl de lo que yo tena para decir,
sugiriendo que no haca ms que hilvanar teoras nuevas
para futuras publicaciones.
El seor X :me hizo recordar la descripcin que dio
Bion (1957) de la combinacin de curiosidad, arrogancia
y seudoestupidez caracterstica de los pacientes incapaces
de tolerar el reconocimiento de su intensa codicia y envidia. De hecho, su empeo en saber todo lo que yo tena
en mente era extremadamente codicioso, y m?nifestaba
350
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berado que l usaba asocindolo con comentarios peyorativos y arrogantes acerca de mi incompetencia (por ejemplo, "Usted es realmente un idiota, F"). Este modo de
dirigirse a m le proporcionaba placer. A veces se sentaba
en una silla que no le corresponda; lo haca de un modo
juguetonamente agresivo que con facilidad se converta
en iracundo cuando pensaba que yo iba a intervenir.
Varias veces inici la sesin ocupando mi propia silla,
mientras yo tena que sentarme en otro lado, y l me imitaba burlonamente.
Sera fcil llegar a la conclusin de que estoy describiendo la conducta juguetona de un nio que fastidia para
asegurarse que tiene la tolerancia, la accesibilidad, la
comprensin y la paciencia de los progenitores. Pero esta
conducta apareca particularmente cuando el paciente
encaraba problemas urgentes en su vida externa. Manifestaba un placer inequvoco en sus esfuerzos tendientes
a ejercer el control y eliminar la envidia, pensando que
de todos modos ya no poda esperar nada de m; ese placer
estaba en agudo contraste con su sensacin, al final de las
sesiones, de que era humillado y expulsado, y con su codiciosa apetencia de ms tiempo que el disponible.
Empec a sealarle la relacin entre sus ataques placientes a m, que caracteric como una destruccin violenta de su propio tiempo e, implcitamente, de lo que yo
podra darle, por una parte, y por la otra la voracidad desmedida de su reclamo de ms tiempo en reemplazo del
que dilapidaba. Pero si yo trataba de indicarle esta destruccin del tiempo en medio de una sesin, mientras disfrutaba burlndose de m, de inmediato reaccionaba con
ira. Retrospectivamente, comprend que haba interpretado de modo prematuro los aspectos defensivos de sus
burlas placientes: despus de todo, yo haba tratado de
ayudarlo a tomar conciencia de su placer sdieo, y en ese
352
momento, en el que l se atreva a actuarlo, yo interpretaba que la funcin de ese placer era destruir el tiempo
en las sesiones. Cuando yo me limitaba a acompaarlo en
su conducta, describiendo lo que haca sin sealar sus consecuencias destructivas, el paciente adoptaba una actitud
infantil, peyorativa pero tolerante hacia m; no obstante,
al final de la sesin pareca inevitable su amarga decepcin por sentirse expulsado. Durante las sesiones demostraba una amigabilidad que me impresionaba como artificial pero tenda a inducir temporariamente en m una
seudocordialidad respecto de l.
Intent interpretar esa relacin seudoamistosa conmigo como representante de un observador tolerante que, sin
embargo, no mova un dedo para sacarlo a l de su situacin difcil. Mientras yo exploraba, durante un cierto tiempo, las consecuencias de la escenificacin de esta relacin
objetal en la transferencia, gradualmente surgi que se
trataba de la relacin con el padre. De hecho, el paciente
me provocaba a que actuara de modo sumiso para evitar
conflictos, como su padre lo haba hecho en el pasado.
Pero el seor X tambin renegaba con ira de que lo que
ocurra en la sesin tuviera algo que ver con su pasado.
Sin embargo, basndome en su experiencia temprana, yo
segu convencido de que eso era exactamente lo que estaba sucediendo, y de que su desvalorizacin iracunda de
mi interpretacin reflejaba la destruccin envidiosa de lo
que reciba de m. Con todo, me pareci que esa tolerancia
acrecentada al goce abierto con la conducta destructiva
en las sesiones responda a un desenmascaramiento de la
agresin, que antes se presentaba disfrazada de indignacin justa. Al mismo tiempo -pens- el paciente estaba
todava bajo el dominio de una agresin primitiva importante, no reconocida, actuada como destruccin envidiosa
de lo que reciba de m.
Debo aadir que yo me reuna con los padres una vez
353
por ao, junto con el paciente, para renegociar nuestro contrato bsico. En el encuentro que tuvimos despus de dos
aos y medio de tratamiento, los padres me dijeron que
el paciente haba cambiado de forma significativa, que sus
intensos ataques de ira y sus dificultades crnicas con
diversos miembros de la familia haban decrecido marcadamente, y que ellos estaban contentos de que l estuviera
trabajando como msico, pudiera pagar parte de su trata.miento y, sobre todo, ya no intentara suicidarse.
He ofrecido este bosquejo para ilustrar la expresin de
la agresin primitiva en la transferencia, primero en formas violentas de acting out, despus en ataques directos
al terapeuta y a todo lo que proviniera de l en las sesiones y, lo que es ms importante, en el proceso mismo de
la comunicacin, particularmente en los procesos de pensamiento del propio paciente. En trminos estructurales,
esta relacin involucraba la relacin entre un s-mismo
grandioso infiltrado de agresin y el aspecto despreciado
y desvalorizado del s-mismo normal del paciente.
En el curso del tratamiento, la disociacin inicial entre
la agresin violenta y la autoagresin, por una parte, y
la cordialidad superficial por la otra, se fueron superando
gradualmente. En las sesiones hubo una recuperacin de
los aspectos cognitivos, afectivos, psicomotores y comunicativos del afecto agresivo reflejado en el odio, con una
emergencia gradual de su calidad placiente, antes disociada. Mi trabajo consisti principalmente en interpretar
sus defensas contra la agresin, y las funciones de su
expresin directa en el contexto de la profundizacin gradual en la transferencia de las relaciones objetales primitivas. La destructividad gozosa de los afectos agresivos
resulta sumamente difcil de tolerar e integrar; es preciso
elaborarla gradualmente para producir el predominio de
las relaciones ambivalentes de las etapas ulteriores del
desarrollo.
354
terapeuta es deshonesto constituye el aspecto ms saliente de la transferencia en muchos de estos casos; adems,
cuanto ms deshonesto es el paciente, ms deshonesto
cree que es el terapeuta. En algunos casos, la comunicacin verbal est viciada a tal punto que resulta una parodia burlona de la comunicacin psicoteraputica comn.
He acuado la expresin "transferencia psicoptica"
para designar los perodos del tratamiento en los que prevalecen el engao y su proyeccin. A mi juicio, es esencial
explorar esas transferencias muy detalladamente y resolverlas con la interpretacin antes de abordar otro material. Al psicoanalista acostumbrado al tratamiento psicoanaltico o a la psicoterapia psicoanaltica comunes,
quiz le parezca que esto amenaza el carcter abierto del
proceso teraputico. Pero, en la prctica, estas transferencias psicopticas tienden a infiltrar y corromper todo ese
proceso, y son una causa principal de los estancamientos
y el fracaso. La psicoterapia exige una comunicacin directa y completa entre paciente y terapeuta, y por esta razn
tcnica y no por razones "morales", para abrir el campo
de la comunicacin, el terapeuta tiene que abordar la resolucin de esas transferencias psicopticas.
La relacin entre la conducta antisocial del paciente
y el predominio de la transferencia psicoptica es compleja. No existe ninguna correlacin estricta entre tal conducta y dichas transferencias. De hecho, un pequeo grupo de pacientes que presentan conducta antisocial por
sentimiento inconsciente de culpa pueden no tener en
absoluto una organizacin lmite de la personalidad, sino
una organizacin neurtica; no desarrollan transferencias
psicopticas y son perfectamente tratables con un
psicoanlisis convencional.
Un aspecto central del enfoque teraputico de las
transferencias psicopticas consiste en enfrentar al
paciente, con tacto pero de modo directo, con el hecho de
356
que engaa. Esa confrontacin puede llevarlo de inmediato a un ataque colrico; quizs acusar al analista de agresin o deshonestidad. Por medio de la identificacin proyectiva y el control omnipotente, es posible que provoque
inconscientemente al terapeuta a comportarse de modo
engaoso. o deshonesto, o por lo menos con una falta de
coherencia que l pueda interpretar como deshonestidad.
En muchos casos, los pacientes tienen conflictos
intrapsquicos entre un deseo de deshonestidad y una
corrupcin de ese deseo en otra parte de ellos mismos, que
por lo general refleja una identificacin inconsciente con
una imagen parental percibida como profundamente incoherente o deshonesta. En los pacientes con trastorno narcisista de la personalidad, la escenificacin de un s-mismo patolgicamente grandioso, con infiltraciones sdicas,
que acta contra la parte sana, dependiente, de ese smismo, constituye una dinmica que subtiende con frecuencia las transferencias psicopticas.
En algunos pacientes hay una tendencia a mentir persistente, testaruda y sorda, que desafa los esfuerzos del
terapeuta tendientes a explorar las razones de esa mendacidad. Otros insisten, durante un lapso considerable,
en que no hablarn de ciertas cuestiones en la terapia.
Esta franqueza permite que durante un perodo prolongado se analicen las razones de ese temor y esa desconfianza.
En algunos casos, un tanto diferentes pero relacionados con los anteriores, la comunicacin parece abierta, salvo en cuanto a que el paciente trata a todo el mundo con
completa insensibilidad y falta de consideracin, espera
que el terapeuta lo trate a l del mismo modo y acta
como si fuera absolutamente imposible que dos personas
establezcan entre ellas un compromiso honesto. El paciente parte de la base de que cualquier intimidad o compromiso es mendaz, y que el terapeuta, al fingirse interesado
357
con independencia de los beneficios econmicos, los resultados cientficos o el prestigio que pueda obtener, en realidad es deshonesto. Esto puede ser una dinmica inconsciente o bien un miedo experimentado conscientemente.
Lo que estos casos tienen en comn es una corrupcin
generalizada de la intimidad, la dependencia, el compromiso emocional y el amor de los seres humanos corrientes.
Lo tpico es que, despus de la exploracin de los orgenes
de esas transferencias psicopticas y sus efectos en la
relacin teraputica, ellas tiendan a convertirse, al cabo
de un cierto lapso, en una disposicin transferencia! diferente. El paciente va comprendiendo poco a poco que para
que avance el trabajo psicoteraputico puede ser necesaria
una completa apertura, aunque esto lo exponga al posible
rechazo, la crtica y a lo que l considera el ataque del
analista. El paciente que proyecta sobre el analista su propia mendacidad, de modo gradual o sbito transforma la
transferencia psicoptica en una transferencia paranoide.
El paciente que trata a las otras personas como "objetos",
tpicamente teme que, si no se mantiene a una distancia
protectora respecto del analista, pondr en peligro su
seguridad. Cree que el terapeuta lo odia por esta actitud,
pero que, si la abandona, ser l el tratado como "objeto"
indefenso.
Ejemplos clnicos
El joven T, de diecinueve aos, que haba abandonado
la escuela media, fue llevado al consultorio por el padre,
un hombre de negocios que amenaz con retirarle todo su
apoyo y dejarlo librado a s mismo a menos que iniciara
un.tratamiento. T haba presentado una conducta violenta
y rebelde desde el comienzo de la adolescencia; lo haban
expulsado de diversas escuelas por sus actitudes agresivas
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En la sesin siguiente explor con l su creciente apertura por medio de la accin, lo que implicaba que me
tema menos pero, al mismo tiempo, que me supona ms
bien tonto por tolerar su conducta. En efecto, el paciente
confirm que me tena mucho menos miedo y que me consideraba ms bien estpido, pero no realmente peligroso.
Le indiqu que, aunque fuera menor el miedo, seguramente se habra intensificado su impresin de que el tratamiento era intil. Si yo ni siquiera era peligroso (es decir,
si no tena el menor poder) y adems estpido, de m no
caba esperar nada. Si l realmente necesitaba ayuda, sus
esperanzas podran estar evaporndose. T me explic que
no se puede confiar en los poderosos, y que los dbiles no
pueden ayudar, pero que a fin de cuentas hay que hablar
con alguien! Sin darme tiempo a recuperarme de ese sbito reconocimiento de una necesidad humana, me cont
que se senta maltratado por su chica del momento, que
lo estaba reemplazando por uno de sus mejores amigos.
Por primera vez me proporcion alguna informacin
sobre su mundo catico de la pandilla informal de jovencitos de su mismo nivel socioeconmico consagrados a una
vida cotidiana sin rumbo ni propsito. Le pude sealar lo
ingenuo que era respecto de la novia, al no darse cuenta
de que lo estaba explotando. Le expres mi sorpresa por
el hecho de que, habiendo tantas chicas a su alrededor,
se hubiera enamorado de una tan claramente manipuladora.
Se produjeron dos cambios al mismo tiempo. Por un
lado, empez a hablarme abiertamente de su vida cotidiana, sus problemas en los estudios y con los padres; por
otra parte, se volvi muy exigente. Lo enojaba que lo hiciera esperar y que no le dedicara un tiempo suficiente (se
negaba a salir a la hora estipulada), adems de aducir
razones balades para que yo le cambiara los horarios de
las sesiones.
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de enriquecer sus vidas con una amante paga en otra ciudad. Pero por fortuna ella no era una de esas mujeres
estpidas que necesitan mezclar el sexo con la proteccin,
y poda conservar su claridad mental y evitar caer en
trampas emocionales.
Entonces introduje el tema de su frialdad y distancia
en las sesiones. Le seal que me trataba como si el nuestro fuera uno ms de sus acuerdos comerciales: me pagaba
con la esperanza de que yo satisfara su necesidad de
librarse de sus sntomas, mientras se vigilaba para no
quedar atrapada en una relacin emocional que, por alguna razn, ella consideraba peligrosa. La seorita Q respondi que desde luego que se trataba de una transaccin
comercial; apreciaba mi actitud objetiva, de hombre de
negocios, y adems no dudaba de que, en otras circunstancias, no tendra ninguna dificultad en seducirme
sexualmente.
Le pregunt qu quera decir, y me aclar que, a pesar
de mi discurso sobre el compromiso emocional, podra llevarme a la cama; saba que estaba casado, pero tena la
conviccin de que no era distinto de los otros hombres.
Agreg que saba, o ms bien supona, que no me acostara con ella mientras fuera mi paciente, porque no quera poner en peligro mi reputacin profesional. Pero si nos
encontrramos en cierto elegante hotel de la ciudad, estaba totalmente segura de que tendra xito.
Le propuse que explorramos lo que implicaba ese xito fantaseado: qu significara que yo, sin conocerla,
sucumbiera a la tentacin y me acostara con ella en ese
encuentro? Primero se neg a profundizar esta cuestin,
por considerarla un "juego mental" ridculo. Agreg que
saber que poda seducir al hombre que quisiera, incluso
a m, le procuraba una sensacin de poder. Pero la idea
de que yo pudiera ser seducido tambin le desagradaba.
Mientras desarrollaba sus fantasas de lo que esto impli-
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que explorar; sus rasgos autodestructivos en la transferencia tienen que clarificarse e interpretarse, y se deben
enfrentar las consecuencias para la vida del paciente en
general.
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Ejemplos clnicos
El seor R, un hombre de negocios de cerca de cincuenta aos, vino a la consulta porque era impotente con
mujeres de su propio medio socioeconmico y cultural,
aunque potente con prostitutas y mujeres de procedencia
socioeconmica inferior; tema ser homosexual y tena problemas en sus relaciones en el trabajo. Este paciente tambin beba en exceso, sobre todo en relacin con la angustia que le suscitaba su funcionamiento sexual con las
mujeres. El padre, un hombre sdico en extremo, golpeaba
regularmente a sus hijos y, ajuicio del paciente, la madre
hipocondraca, quejosa crnica y sumisa, nunca haba
sabido protegerlos. l mismo, segundo de cinco hermanos,
se vea como el blanco preferido de la agresin del padre
y de las bromas y el rechazo de su hermano mayor. La
evaluacin diagnstica revel una personalidad gravemente paranoide, una organizacin lmite de la personalidad e impulsos homosexuales fuertes y reprimidos. Se
inici una psicoterapia psicoanaltica de tres sesiones por
semana.
En un momento del tratamiento, el seor R coment
varias veces de modo vago que yo pareca hostil y que, al
recibirlo en el consultorio, siempre le comunicaba la sensacin de que me fastidiaba verlo. En contraste con esas
quejas vagas, un da me dijo, con intensa clera y resentimiento, que yo haba escupido en la acera al verlo a l
caminando al otro lado de la calle.
Le pregunt si estaba realmente convencido de que al
verlo escup; me respondi iracundo que saba lo que deca
y que yo no deba fingir que no era cierto. Cuando le pregunt por qu habra de comportarme de esa manera, el
paciente dijo que no le interesaban mis motivaciones sino
slo mi conducta, que era injusta y cruel. Antes haban
sido intiles mi interpretaciones de que a l le pareca que
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de golpearme y hacer una escena violenta no slo expresaban ira por mi conducta sino tambin un intento de
crear en la realidad de nuestra interaccin una lucha que
confirmara su modo de ver y lo tranquilizara contra la
conciencia de que lo que l vea como real era totalmente
incompatible con la realidad que vea yo.
El hecho de que me atribuyera una agresin que no
se atreva a reconocer en s mismo mientras intentaba
controlar mi conducta e inducir en m la reaccin agresiva
que tema y, de que, al mismo tiempo, tratara de controlarme como expresin del miedo a su propia agresin, ya
consciente, reflejaba una caracterstica identificacin proyectiva. Pero, en lugar de interpretar el mecanismo,
subray la incompatibilidad de nuestras percepciones de
la realidad, destacando la existencia de un ncleo psictico, que le describ como una locura claramente presente
en la sesin, sin situarla en l o en m.
La reaccin del seor R fue dramtica. Estall en
lgrimas, me pidi que lo perdonara y manifest que
experimentaba una intensa irrupcin de amor por m, y
que tema sus implicaciones homosexuales. Le dije que
comprenda que al expresar ese sentimiento l reconoca
que su percepcin de la realidad haba sido ilusoria; l
apreciaba que yo hubiera seguido a su lado sin dejarme
arrastrar a una pelea y, en ese contexto, me haba conocido como lo opuesto a su padre real, como el padre ideal,
clido y generoso que siempre haba anhelado. El seor
R reconoci esos sentimientos, y habl con ms libertad
de su anhelo de una buena relacin con un hombre poderoso.
No obstante, volv a su conviccin de que yo haba
escupido al verlo. Tem que se hubiera producido una operacin de escisin, con _un cambio sbito en la transferencia, como consecuencia de una disociacin de la experiencia psictica, ms que de su resolucin. El paciente se
377
sucedan estas secuencias -sesiones de exploracin sosegada de sus sentimientos, seguidas de recriminaciones por
tratarla mal- su reaccin colrica a mis supuestos desaires aumentaba de intensidad.
La seorita S empez a imitarme, caricaturizando mi
voz y mis dichos, mientras me acusaba de burlarme de
ella. Tambin aument su depresin. Se reprenda a s
misma por ser indigna y despreciable, y me reprenda a
m por ser sdico, insensible, rgido e indiferente.
Finalmente le dije que todos mis esfuerzos para hallar
las razones de que se sintiera maltratada por m parecan
fracasar, y que tenamos que enfrentar el hecho de que ella
se senta objeto de tres amenazas simultneas. Primero,
senta que yo la atacaba sin misericordia; segundo, ella se
atacaba a s misma sin misericordia, al declararse carente
de valor y sentirse an ms deprimida, y tercero, en respuesta a lo que perciba como ataques mos, tambin me
atacaba violentamente, caricaturizndome y burlndose
de mis dichos y acusndome de ser un analista sin capacidad e inconfidente. De ese modo tambin me estaba perdiendo a m como terapeuta potencialmente til.
Le dije que ella misma se senta bajo ese ataque triple,
en el que siempre apareca una persona implacablemente
hostil, peyorativa y sdicamente fastidiosa, que a veces
estaba ubicada dentro de la paciente y me atacaba a m,
en otros casos estaba en m y la atacaba a ella, y constantemente desde dentro de ella la atacaba a ella misma. Le
observ que eso me recordaba la descripcin que me haba
dado de su relacin con la madre en el pasado, y que, en
la relacin conmigo, estaba escenificando esa misma relacin, con frecuente intercambio de roles: ella senta que
yo la trataba como la madre, o bien ella me daba a m el
trato que haba recibido de la madre, y casi constantemente se trataba a s misma como si la estuviera atcando la
madre que tena dentro de ella.
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rimi. Este mundo persecutorio obstaculiza el establecimiento de los precursores idealizados del supery. En lugar de
ello se erige un mundo de relaciones objetales predominantemente paranoides, que eventualmente se refleja en las
transferencias paranoides. La ausencia casi total de relaciones ideales compensatorias puede conducir a una casi
total destruccin de las relaciones objetales internalizadas;
la investidura del s-mismo con poder o, como desarrollo
secundario, la manipulacin psicoptica de las relaciones,
el "impulso paranoide a traicionar" descrito por Jacobson
(1971), son los nicos modos de sobrevivir. Los desarrollos
psicopticos y las transferencias correspondientes, entonces, constituyen la elaboracin secundaria de una defensa
contra un mundo subyacente paranoide.
Si, en contraste, existen oportunidades suficientes
para que las relaciones idealizadas continen permitiendo
establecer relaciones objetales idealizadas y persecutorias,
la autoidealizacin y la renegacin narcisista de las necesidades de dependencia pueden constituir un desarrollo
alternativo a los miedos paranoides. Estas condiciones llevan al dominio de defensas narcisistas como proteccin
contra tendencias paranoides subyacentes y, cuando el smismo patolgico grandioso est infiltrado de agresin, al
desarrollo de perversiones. En los pacientes lmite comunes, los mecanismos de escisin facilitan la activacin
alternativa, unas junto a otras, de transferencias idealizadoras y paranoides.
No obstante, si los precursores idealizadores y los precursores persecutorios del supery pueden integrarse y
morigerarse recprocamente, es posible internalizar tambin introyecciones superyoicas ms realistas provenientes del perodo edpico, lo cual conduce a la integracin
normal del supery edpico, con pleno desarrollo de la
capacidad para la autoevaluacin y la autocrtica realistas. Melanie Klein (1940, 1946) formul por-primera vez
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namiento sublimatorio fuera de la situacin de tratamiento. Una razn de que esa mejora no se detecte es el desarrollo de reacciones teraputicas negativas como consecuencia de un sentimiento de culpa inconsciente. sta es
una relacin teraputica negativa de un nivel superior a
la que se produce con personalidades narcisistas, en las
que por lo comn refleja envidia inconsciente al terapeuta.
Los indicadores ms dramticos del predominio de las
transferencias depresivas en las etapas avanzadas del tratamiento de los pacientes lmite son la evidencia creciente
de la capacidad del paciente para empatizar con los estados afectivos del terapeuta -a veces al punto de desarrollar una siniestra capacidad para interpretar la conducta
de ste-; la preocupacin por "mantener vivo" lo que se
aprende en la psicoterapia; la capacidad para el trabajo
independiente, fuera de las sesiones, con las cuestiones
desarrolladas en el tratamiento y las expresiones de
dependencia y amor al terapeuta, en lugar de una superficial exhibicin de cooperacin "como si", destinada a
obtener gratificaciones.
Lo que he descrito es necesariamente esquemtico y
simplificado. En el tratamiento de los pacientes lmite hay
perodos de condensacin catica de transferencias provenientes de muchas fuentes y niveles del desarrollo, de
modo que en una relacin transferencia! pueden coexistir
o entremezclarse rasgos depresivos, paranoides y psicopticos. Tiene suma importancia que el terapeuta est
orientado en cuanto al orden de prioridad en la exploracin de tales transferencias caticas: yo he encontrado que
es sumamente til escoger y resolver las transferencias
psicopticas antes de concentrarse en los aspectos paranoides del material, y despus resolver los elementos
paranoides existentes, antes de examinar en profundidad
los desarrollos depresivos.
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Parte V
La psicodinmica
de la perversin
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En los Estados Unidos existe actualmente la tendencia a denominar "parafilia" a la desviacin sexual o la perversin (esto es lo que ocurre en el DSM-III y el DSM-IIIR), pero yo prefiero el trmino psicoanaltico "perversin'',
para ampliar la exploracin de este campo a la luz de los
aportes recientes de autores ingleses, franceses y canadienses.
En las pginas que siguen, comparto la definicin de
Laplanche y Pontalis, con dos importantes modificaciones.
Excluyo la homosexualidad, por razones que se vern en
el curso de esta discusin, y limito la definicin a las conductas fijas, repetitivas y obligatorias, necesarias para
obtener gratificacin sexual.
En una obra anterior (1975) he descrito cmo, en los
pacientes lmite, la agresin patolgicamente intensa, pregenital y en particular oral, tiende a proyectarse en las
figuras parentales, provocando una distorsin paranoide
de las imgenes parentales tempranas, en especial de la
madre. Como el nio proyecta impulsos predominantemente sdico-orales, pero tambin sdico-anales, la madre
es experimentada como potencialmente peligrosa; el odio
a la madre ms tarde se convierte en odio a ambos padres,
porque el nio, en su fantasa, los experimenta como una
unidad. U na contaminacin de la imagen del padre por
la agresin primariamente proyectada sobre la madre y
despus desplazada hacia l, y el fracaso en la diferenciacin de ambos progenitores bajo la influencia de operaciones de escisin producen tanto en los varones como en la~
nias una peligrosa imagen de padre-madre, con el resul392
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las relaciones objetales en estos casos, y la naturaleza perversa de la transformacin de las relaciones dependientes
en agresivamente destructivas. En un marco de referencia
distinto, los estudios de Person y Ovesey (Ovesey y Person, 1973, 1976; Person y Ovesey, 1974a, 1974b, 1974c,
1978, 1984; Ovesey, 1983) sobre los rasgos dinmicos
comunes de los varones transexuales, transvestistas y
homosexuales que visten ropa de mujer, tambin revelan
conflictos de separacin-individuacin, perturbaciones en
la formacin de la identidad y caractersticas estructurales lmite.
El estudio de Anclr Lussier sobre el fetichismo, Les
duiations du dsir (1982), lo utiliza como paradigma
para el estudio general de la perversin. Enumera las
siguientes caractersticas de los pacientes fetichistas
varones: 1) tienen necesidad de ejercer un control absoluto, incluso sdico, sobre la mujer, y utilizan el fetiche
como reaseguramiento simblico de este control y de la
independencia respecto de la mujer que frustra; 2) usan
el fetiche como smbolo de la posesin segura de los senos
de la madre, lo cual protege de la angustia de separacin
y de la depresin como expresiones de miedos relacionados con la frustracin oral; 3) temen el desamparo y el
abandono completo, esto se relaciona con el miedo a los
efectos destructivos de la agresin inducida en tales condiciones, agresin proyectada E)obre la madre y de la cual
defiende la posesin del fetiche; 4) presentan intolerancia
a la angustia o la tensin provenientes de cualquier fuente, y el fetiche acta como fuente de supremo goce y como
renegacin de la angustia severa; 5) su concepcin de la
escena primaria es extremadamente sdica y masoquista,
con confusin sobre si el agresor o la vctima es la madre
o el padre, e incertidumbre sobre si es preferible identificarse defensivamente con el agresor de esa escena
sexual ambigua o someterse de modo masoquista a la
396
destruccin por esa figura ambigua y aterradora; el fetiche, dice Lussier, facilita la identificacin defensiva con
ambos padres en la escena primaria y reasegura contra
la castracin y la madre flica peligrosa que condensa la
agresin preedpica y de la escena primaria; y 6) tienen
miedo a la homosexualidad vinculada al sometimiento al
padre sdico y a la madre flica castradora de esa escena primaria; una vez ms, el fetiche reasegura contra la
fantasa inconsciente de un falo femenino, y tambin contra la castracin.
Lussier seala la combinacin de los conflictos edpicos y preedpicos, la escisin del yo en relacin con los conflictos preedpicos y la intensidad inusual de todos los
componentes de los conflictos edpicos en los pacientes que
estudi.
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no neutralizados del supery, que expresan una condensacin de la agresin preedpica y edpica irrestricta, constituye una estructura intrapsquica patolgica devastadora. El s-mismo patolgico grandioso cristaliza en torno
a las representaciones del s-mismo y el objeto sdicos, y
tambin absorbe los precursores idealizados del supery
de los que se disponga.
Las fantasas sexuales de estos pacientes son sorprendentemente anlogas a las de los pacientes con perversiones sexuales sdicas y masoquistas. Hay una agresivizacin sistemtica de todos los deseos sexuales. La
penetracin genital equivale a destruir los genitales o a
llenar las cavidades corporales con excremento .. El pene
como fuente de veneno que invade el cuerpo es la contracara de los pechos hostilmente inaccesibles, que slo se
pueden incorporar por medio de su devoramiento destructivo. La falta de diferenciacin de las metas sexuales -de
modo que las fantasas orales, anales y genitales estn
condensadas y expresan al mismo tiempo impulsos y amenazas de todos los niveles del desarrollo sexual- corresponde a una desdiferenciacin de las caractersticas
sexuales del varn y la mujer, de modo que los impulsos
homosexuales y heterosexuales se mezclan caticamente.
Los pacientes con narcisismo maligno presentan los rasgos que Meltzer (1977) ha denominado "confusiones zonales" y "transferencia perversa". La promiscuidad sexual
los defiende del compromiso profundo con un compaero
sexual, compromiso en el cual podra hacer irrupcin una
violencia incontrolable. Es tpico que estos pacientes presenten tambin una "analizacin'', un tipo de relaciones
objetales que tienden a renegar de la diferenciacin sexual
y generacional, segn lo ha descrito Chasseguet-Smirgel
(1978, 1983).
Algunos de los pacientes con narcisismo maligno que
he visto no tienen ninguna perversin sexual manifiesta.
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La perversin y la perversidad
El hecho de que en este caso se fingiera amor al servicio de la agresin nos conduce a la caracterstica final
del narcisismo maligno, una calidad de perversidad en la
transferencia y en las relaciones objetales en general. Por
perversidad entiendo la transformacin consciente o
inconsciente de algo bueno en algo malo: el amor en odio,
el significado en sin sentido, la cooperacin en explotacin,
la comida en heces. Est claro que perversidad no es lo
mismo que perversin; sta puede definirse como una desviacin respecto de una funcin sexual normal, reemplazada por otra idiosincrsica y extravagantemente rigidizada. Segn mi experiencia, slo los tipos ms graves de
perversin, que por lo general aparecen en pacientes con
narcisismo maligno, presentan caractersticas de perversidad en la transferencia y en otras relaciones objetales.
La perversidad, segn yo la veo, es una calidad de las
relaciones objetales que refleja el reclutamiento consciente
o inconsciente del amor, la dependencia y/o la sexualidad
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cin de todas las relaciones objetales en "segmentos" indiferenciados, desvalorizados, que inconscientemente representan heces. A su juicio, la renegacin omnipotente de
las diferencias entre los sexos y entre las generaciones y
la equiparacin omnipotente de la homosexualidad y la
heterosexualidad en mltiples actividades sexuales perversas polimorfas, reflejan la destruccin perversa de las
relaciones objetales por medio de su analizacin. He
observado a algunos pacientes con narcisismo maligno
que obtenan un placer directo y consciente en su vnculo
destructivo con el analista, cuando comenzaban por tratar
de absorber implacablemente todo lo que proviniera de l,
y a continuacin lo desmantelaban del mismo modo
implacable. Adems, la fantasa anhelante del paciente
de destruir todo lo bueno que hay en el analista o de
transformarlo en heces incluso antes de arrancarlo por la
fuerza, puede llevar a una orga de agresin frentica y
triunfante. Cuando este proceso no puede resolverse analticamente, lo tpico es que culmine en una etapa en la
cual el paciente siente que lo ha absorbido todo del analista, que todo lo que aprendi ya lo saba en parte o lo
descubri por s mismo, y que de todos modos no tiene
mucha importancia. En tales condiciones, la interrupcin
del anlisis lo protege del miedo a la retaliacin agresiva
del analista y, en su fantasa, refuerza una sensacin de
omnipotencia, las defensas contra los sentimientos de culpa por su agresin y la ausencia de duelo por la prdida
del objeto. Lo tpico es que esos pacientes induzcan en el
analsta una sensacin de caos y futilidad en esas etapas
cruciales de su tratamiento, sensacin que refleja el caos
y la futilidad caractersticos de su propio mundo objetal,
e incluso de su ambiente fsico.
La sensacin maligna de grandiosidad expresada en
la perversidad puede encontrar una expresin directa en
perversiones sdicas reales, como en el caso del paciente
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el repudio de las diferencias entre los sexos y las generaciones y la idealizacin de la pulsin componente perversa
pregenital estn acompaados por la escisin, que al mismo tiempo permite que subsista el reconocimiento de la
realidad. En el nivel consciente, el perverso sigue reconociendo la realidad de las diferencias sexuales y generacionales y la necesidad de integrar, de alguna manera no
psictica, sus impulsos perversos en su conducta sexual
real.
En sntesis, para esta formulacin las perversiones se
caracterizan por la analizacin regresiva, la renegacin
de las diferencias entre los sexos y las generaciones, la
idealizacin defensiva de la analidad, el reconocimiento
persistente de la realidad y la escisin (renegacin y reconocimiento simu~tneo de las diferencias sexuales) superpuesta a la represin.
Chasseguet-Smirgel (1986) subraya que, en ambos
sexos, la relacin temprana con la madre tiene una importancia etiolgica fundamental en las perversiones. Sin
embargo, en contraste con la escuela inglesa, y en particular con las formulaciones de Klein, considera que la
agresin contra la madre refleja aspectos arcaicos de la
situacin edpica, que no derivan de la relacin objeta!
parcial escindida, con el pecho, sino de las distorsiones
fantsticas del interior imaginado del cuerpo materno.
Chasseguet-Smirgel piensa que la perversin deriva,
en ltima instancia, de la necesidad de negar la realidad
de la vagina de la madre y del "continente negro" del interior del vientre materno; tambin la genera la agresin
inconsciente contra la madre, expresada en la fantasa
arcaica de destruir los contenidos del cuerpo materno,
incluso el pene del padre, otros bebs y cualquiera otro
obstculo a una expansin en flotacin libre, ilimitada, en
el vientre de la madre. Esta autora propone que la agresin contra la madre proyectada sobre ella como figura
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LA PERVERSIN Y LA HOMOSEXUALIDAD EN LA
ORGANIZACIN NEURTICA DE LA PERSONALIDAD
Tanto en los hombres como en las mujeres, la homosexualidad obligatoria suele ser parte de una organizacin
neurtica de la personalidad. Como ya hemos dicho, la
constelacin edpica y la angustia de castracin son los
rasgos dominantes en estos tipos de perversin, y la relacin objeta! ms tpica es la sumisin al progenitor edpico
del mismo sexo -es decir, el complejo de Edipo negativo-, como defensa contra la angustia de castracin severa que interfiere en el complejo de Edipo positivo.
El hombre homosexual se identifica consigo mismo
como nio amado por la madre, mientras desplaza su
anhelo de madre sobre hombres maternales que lo protegen de una relacin prohibida con la madre y de la rivalidad con el padre disociado, cruel y sdico. En otros casos
-y a veces en el mismo- hay identificacin con la madre
dadora, mientras el paciente proyecta su s-mismo sexualmente dependiente sobre su objeto homosexual (Freud,
1914).
Similares relaciones existen en las mujeres; la paciente se somete sexualmente como niita a una mujer
maternal, evitando de tal modo la relacin inconscientemente prohibida con el padre, o bien hay una identificacin con las mujeres maternales y sexualmente accesibles, mientras el s-mismo sexual sumiso, dependien~e,
se proyecta sobre la compaera homosexual. Las mujeres
homosexuales que se identifican con el padre edpico
mientras proyectan su s-mismo dependiente edpico
sobre el objeto homosexual, por lo comn tienen una
estructura ms compleja y ms patolgica. Las que adoptan un rol "masculino" en la relacin y en su identidad
de rol genrico (aspecto fsico, vestimenta y conducta)
acentan su identificacin con los hombres, por lo general
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LA PERVERSIN, LA HOMOSEXUALIDAD
Y LA ORGANIZACIN LMITE DE LA PERSONALIDAD
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Lo que sigue es una aplicacin del marco terico general del anlisis de las perversiones (expuesto en el captulo 16) a la perversin masculina.
Una de las fantasas ms sorprendentes y frecuentes
de los pacientes con perversiones clnicas es que su solucin particular de sus necesidades sexuales les proporciona un goce tan intenso, o es de una naturaleza tan "sublime", que probablemente ningn otro tipo de conducta
sexual puede equipa:r;rsele. Esos pacientes creen que
quienes no tienen su perversin slo alcanzan un plido
reflejo de la intensidad sexual y el goce que ellos mismos
experimentan (Lussier, 1983). Chasseguet-Smirgel (1984)
ha sealado la naturaleza defensiva de esta idealizacin
de la perversin, defensa que por lo comn sirve para justificar la analizacin de todas las relaciones sexuales, lo
cual forma parte de la perversin y tambin refuerza la
renegacin de la importancia de la cpula sexual normal,
con sus complicaciones edpicas.
Pero la idealizacin es tambin un rasgo central de las
relaciones amorosas y los encuentros sexuales normales.
La idealizacin por los hombres de la anatoma femenina
-los genitales, los pechos, la piel-forma parte de la excitacin sexual vinculada al enamoramiento. La idealizacin de la anatoma del compaero sexual, que yo denomino "idealizacin ertica", depende de la capacidad para
investir al objeto amado de sentimientos tiernos y erticos. Adems, la proyeccin del propio ideal del yo sobre
el objeto amado, que es caracterstica del enamoramiento,
acrecienta la gratificacin narcisista que proporciona el
encuentro; al mismo tiempo, el amor al objeto expresa la
gratificacin de los impulsos libidinales objetales. De
modo que la idealizacin del objeto amado t:imbin supone
la idealizacin del encuentro genital, del cuerpo y los geni-
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Los pacientes homosexuales masculinos con una organizacin neurtica de la personalidad, y las correspondientes caractersticas estructurales de su mundo de relaciones objetales, presentan tpicamente predominio de la
sumisin inconsciente al padre edpico, relacionado con
la culpa por los deseos edpicos respecto de la madre y la
angustia de castracin. En otras palabras, presentan una
estructuracin defensiva de complejo de Edipo negativo
en el contexto de una identidad yoica consolidada, prevalencia de relaciones objetales totales o integradas y un
predominio de impulsos edpicos y mecanismos defensivos
centrados en la represin.
Al someterse al padre edpico, ellos se identifican
defensivamente con la madre, y a menudo presentan la
eleccin homosexual narcisista de objeto descrita por
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Freud (1914)-es decir que eligen como objeto a un hombre que los representa a ellos mismos de nios y al que
tratan de un modo maternal-. De hecho, hay pacientes
que presentan una identificacin homosexual consigo mismos en tanto nios amados por la madre, mientras que
su deseo de la madre ha sido desplazado sobre hombres
maternales que los protegen tanto ~e las relaciones prohibidas con la madre como del padre disociado cruel y sdico. El mismo paciente puede identificarse alternativamente, en distintas relaciones amorosas homosexuales, con la
madre que da o con el hijo dependiente.
Lo tpico es que estos pacientes presenten una intensificacin de la idealizacin ertica del cuerpo masculino,
pero a menudo son tambin capaces de idealizar cuerpos
femeninos, siempre y cuando se excluyan los genitales.
Quizs anhelen relaciones desexualizadas con mujeres no
amenazantes, mientras que sus relaciones con hombres
suaves, femeninos, indican un rechazo a los hombres agresivos, "brutalmente" heterosexuales, que representan al
padre edpico persecutorio.
En el amor son a menudo capaces de relaciones objetales estables que incluyen tanto la excitacin genital
como -la ternura respecto de un mismo hombre, lo cual
ilustra que tanto en este caso como en todas las perversiones neurticas encontramos la capacidad para integrar
sentimientos genitales y tiernos en la misma relacin
objeta!. Estos pacientes toleran a menudo las fantasas
y actividades perversas polimorfas, y pueden presentar
una amplia gama de conductas sexuales, siempre que se
mantenga la condicin homosexual obligatoria. Tambin
son tpicas en estos casos la idealizacin del arte como
defensa contra la regresin significativa y la dispciacin
del goce directo anal y oral de tales idealizaciones escindidas.
Cules son los lmites entre la homosexualidad en
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UN MARCO DIAGNSTICO
PARA LA PERVERSIN MASCULINA
lina en un nivel lmite o narcisista puede haber ms diferencias que entre la homosexualidad neurtica y otros
tipos de patologa neurtica del carcter en los hombres.
Y entre las perversiones no homosexuales en el contexto
de una organizacin neurtica de la personalidad y perversiones anlogas en. el nivel de una organizacin lmite
de la personalidad puede haber diferencias ms grandes
que entre esas mismas perversiones y otra patologa del
carcter, neurtica, no perversa. Creo que estos hechos se
reconocen desde hace ya mucho tiempo en cuanto a las
indicaciones y contraindicaciones del psicoanlisis, y en
lo que respecta a la analizabilidad y el pronstico; adems, en este mbito, las diferencias entre la prctica clnica y la perspectiva terica podran haber sido determinadas, por lo menos en parte, por prejuicios culturales.
Yo propongo una clasificacin de la perversin masculina basada en la patologa de las relaciones objetales
internalizadas, en la patologa del supery, en el dominio
de la agresin y en el nivel de la organizacin del yo.
La sexualidad perversa polimorfa normal . En este
punto se trata de que el clnico a menudo pasa por alto
la inhibicin de la sexualidad perversa polimorfa, que tiene una gran importancia en el goce normal del amor y el
sexo. Por ejemplo, es de sumo inters el hecho de que en
los pacientes que presentan inhibiciones sexuales, la resolucin plena de los conflictos sexuales de origen edpico
slo tiene lugar cuando en la relacin sexual se liberan
las tendencias perversas polimorfas. Otra ventaja de
adoptar los criterios que propongo consiste en que ellos
ayudan a detectar reas que requieren una exploracin
analtica adicional. Por ejemplo, los pacientes qye estn
en transicin desde una organizacin lmite de la personalidad con tendencias sexuales polimorfas mltiples, a
una organizacin neurtica de la personalidad -cambio
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La perversin en la psicosis. Las perversiones organizadas en pacientes con funcionamiento psictico tienen
muchos rasgos en comn con el narcisismo maligno y el
sadismo que pone en riesgo la vida. Cuando los rasgos
sdicos son prominentes, estos pacientes suelen ser extremadamente peligrosos.
Tiene sentido emplear la expresin "estructura perversa" con referencia a cualquiera de estos grupos? Yo la
reservara para los pacientes con una perversin organizada y organizacin lmite de la personalidad, en la inteligencia de que slo debera aplicarse el diagnstico de
"perversidad en la transferencia" a los pacientes que tratan inconscientemente de transformar toda la ayuda recibida, todo el amor y la preocupacin por ellos, en una fuerza destructiva o autodestructiva. Este proceso puede
desarrollarse tanto en pacientes con perversiones como en
pacientes sin desviaciones sexuales. La gravedad de la
patologa lmite, el carcter reservado de su pronstico y
las enormes dificultades que se enfrentan en su tratamiento justifican a mi juicio la aplicacin de la expresin
"estructura perversa" a estos subgrupos. En contraste, mi
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vista del prejuicio terico del analista, nunca encontraremos lo que no queremos ver. Pero a este argumento se
opone la realidad de que existen opiniones muy distintas
con respecto a estas cuestiones entre distintos psicoanalistas, y en algunos mbitos hay una tendencia definida
a reexaminar radicalmente los supuestos psicoanalticos
bsicos con respecto al tema. Morgenthaler (1984), por
ejemplo, postula que la sexualidad perversa polimorfa
refleja pulsiones sexuales bsicas, sin objeto, y que tanto
la homosexualidad como la heterosexualidad constituyen
estructuras organizadas relacionadas con objetos, que
pueden ser normales o patolgicas. Isay (1989), sobre la
base de la exploracin psicoanaltica de ms de cuarenta
hombres homosexuales, llega a la conclusin de que la
homosexualidad es una variante no patolgica de la
sexualidad humana. Friedman (1988), mientras subraya
los determinantes psicolgicos de la orientacin homosexual, tambin seala la posibilidad de que existan
relaciones entre la aversin infantil del varn al juego
agresivo y la influencia endocrina prenatal sobre la orientacin sexual. Aunque la influencia de los factores psicosociales en la orientacin homosexual parece dominante
(Green, 1987; Money, 1988; Arndt, 1991), la gravitacin
de los factores hormonales prenatales o de las estructuras
cerebrales que inciden en la conducta sexual podra explicar recientes descubrimientos que sugieren un sustrato
biolgico en la orientacin sexual de los hombres homosexuales (LeVay, 1991).
Desde el punto de vista clnico, la situacin es igualmente compleja. Si las tendencias homosexuales simplemente se expresaran como las otras tendencias perversas
polimorfas, podramos esperar todo un espectro de respuestas homosexuales, desde la perversin en el sentido
de restriccin habitual obligatoria, en un extremo, hasta
los impulsos, las fantasas y la conducta homosexuales
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rtico o en el nivel lmite y narcisista, mantenga una actitud de neutralidad tcnica en cuanto al carcter final de
la orientacin sexual del paciente. Esto no significa que
haya que mantener una indiferencia impasible con
pacientes que, por ejemplo, presentan una perversin
sdica peligrosa para otros o para ellos mismos. La neutralidad tcnica siempre incluye una preocupacin por la
seguridad del paciente y de las personas con las que l
interacta, as como la proteccin de la situacin de tratamiento en s.
Es esencial permitir que el paciente determine su propia orientacin sexual y eleccin de objeto. El hecho de
que el analista respete autnticamente la libertad del
paciente para definirse como homosexual o heterosexual,
o slo manifieste hacerlo de labios para afuera, puede
influir de modo crucial en la naturaleza y utilidad del tratamiento analtico. Quizs el analista tenga que liberarse
de un prejuicio convencional que probablemente aplique
en situaciones distintas de la psicoanaltica. La libertad
del analista para experimentar sus propias tendencias
sexuales perversas polimorfas en las reacciones emocionales al material del paciente, para identificarse con la
excitacin sexual de ste y con la de su objeto como parte
del flujo y reflujo de la contratransferencia, puede ayudar
a sacar a luz las fantasas primitivas del paciente vinculadas a los determinantes preedpicos de la sexualidad
perversa polimorfa, que de otro modo, esas fantasas permanecern disociadas, reprimidas o incluso suprimidas
conscientemente.
Los pacientes con perversiones organizadas suelen
presentar una incorporacin falsa, o seudoincorporacin,
de las interpretaciones, como parte de una desvalorizacin
extremadamente sutil del padre edpico proyectado sobre
el analista (Chasseguet-Smirgel, 1984), creando de tal
modo dificultades particulares en el tratamiento. El
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la incapacidad para la erotizacin de las superficies corporales en general, caracterstica de algunos pacientes
lmite y narcisistas gravemente enfermos. En estos ltimos casos, no puede esperarse ningn cambio antes de
que se desarrolle una regresin transferencia! que permita la reactivacin de algo equiparable a la relacin madrehijo muy temprana, el desarrollo de una nueva capacidad
para la ternura que realice una reinvestidura del erotismo
drmico, la idealizacin de las partes del cuerpo y las races tempranas de la sexualidad perversa polimorfa en
general. En contraste, en los pacientes con mejor funcionamiento (en los que la repugnancia y el disgusto por el
cuerpo femenino son una defensa regresiva contra una
angustia de castracin extrema), la elaboracin de esa
angustia, del miedo y la aversin a un padre poderoso y
cruel, y de la inhibicin de la capacidad para la identificacin con l, por lo general precede a la posibilidad de
que se tolere la reaparicin de la excitacin sexual ante
los genitales femeninos.
Tanto en las perversiones como en los otros casos que
presentan una inhibicin sexual severa, las fantasas
sexuales y las actividades del paciente en la masturbacin
y en las interacciones sexuales reales deben explorarse
cuidadosamente. Con frecuencia, una sutil evitacin
defensiva de esa exploracin toma la forma de la disposicin del paciente a examinar abiertamente algunos
aspectos de su experiencia sexual mientras excluye cuidadosamente otros; al analista puede tomarle muchos
meses advertir las zonas que se han evitado.
En otros casos, el paciente despliega profusas fantasas y actividades sexuales caticas -con una "libertad"
de expresin sexual aparentemente total- para evitar
defensivamente aspectos centrales de la transferencia, en
particular tipos primitivos de disposiciones transferenciales negativas. La vida sexual catica del paciente, que
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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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