P. 1
FORMULIR ISIAN PEGAWAI

FORMULIR ISIAN PEGAWAI

|Views: 3,842|Likes:
Dipublikasikan oleh kahar_sultan4730

More info:

Published by: kahar_sultan4730 on Jan 19, 2010
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

05/21/2013

pdf

text

original

FORMULIR ISIAN PEGAWAI TAHUN 2010

PEMERINTAH KABUPATEN BULUKUMBA FORMULIR ISIAN PEGAWAI
A. TEMPAT BEKERJA 1. Instansi Induk 2. Instansi Tempat Bekerja a. Kecamatan b. Desa / Kelurahan 3. Unit Kerja B. IDENTITAS PEGAWAI 1. N I P 2. Nama Lengkap 3. 4. 5. 6. 7. Gelar Kesarjanaan Tempat/Tgl. Lahir Jenis Kelamin Gol. Darah Agama : : 1 9 7 7 0 7 1 1 2 0 0 7 0 1 1 0 1 7 S Y A M S U R I A D I . L
(untuk gelar, tulis dibawah ini)

: PEMERINTAH KABUPATEN BULUKUMBA : Dinas Pendidikan Pemuda dan Olah Raga : Ujungbulu : Caile : Seksi Kepemudaan Kemitraan dan Sapra Olah Raga

8. Status Kawin 9. Alamat Tinggal 10. Status Kepegawaian 11. Jenis Kepegawaian 12. Kedudukan Pegawai

: (Didepan) .... (Dibelakang) .... : Bulukumba Tanggal : 11 Juli 1977 : 1 Laki-Laki 2 Perempuan : 1 A 2 B 3 AB 4 O : 1 Islam 2 Prosestan 3 Katolik 4 Hindu 5 Budha 6 Lain-lain : ............. : 1 Kawin 2 Belum Kawin 3 Janda 4 Duda : Jl. Teratai No. 14 Bulukumba RT : 001 RW : 001 Telp. : 0413-81180 Kode Pos : 92512 : 1 Calon PNS 2. PNS : PNS Daerah Otonom : 1 Aktif 3 Pejabat Negara 5 ............. 2 Tugas Belajar 4 Pemberhentian Sementara
Jika Aktif :a. Struktural b. Fungsional (1.Guru, 2.Penyuluh, 3.Tenaga Media, 4.............)
(Untuk isian 4 jika tidak ada yang cocok)

13. No. Karpeg 14. No. Askes 15. No. Kartu Taspen 16. No. Karis / Karsu 17. N P W P

: KR.IV-0517/KARPEG/C-SB/2009 : 0009069590428/1809120128365 : ................... : ................... : ...................

C. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS 1. Nota Persetujuan BKN Nomor : Tgl. 0 5 Bulan 1 0 Tahun 2. Pejabat yg Menetapkan : BUPATI BULUKUMBA 3. Surat Keputusan CPNS Nomor : 813.2-488/2007 Tgl Bulan Tahun 1 0 1 1 4. Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur Muda, II/a 5. T. M. T. : Tgl. Bulan Tahun 0 1 0 1 2 0 0 7 0 9 Tahun 1 9 9 8 6. Tenaga Honor TMT : Tgl. 0 7 Bulan D. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS 1. 2. 3. 4.
Pejabat Yg Menetapkan Surat Keputusan PNS Pangkat / Gol. Ruang T. M. T. : BUPATI BULUKUMBA : Nomor 821.2-033 Tgl. : Pengatur Muda, II/a : 1 Januari 2009

2 2

0 0

0 0

7 7

3Bulan 1

1 2 Tahun

0

8

E. RIWAYAT PANGKAT / GOLONGAN
PANGKAT / GOL. Pengatur Muda, II/a (CPNS) Pengatur Muda, II/a (PNS) T.M.T. 1 -1-2007 1-1-2009 PEJABAT BUPATI BULUKUMBA BUPATI BULUKUMBA SURAT KEPUTUSAN NOMOR
813.2-488/2007

821.2-033

TANGGAL 1-11-2007 31-12-2008

(Kolom Gol, mulai yg terkecil)

F. RIWAYAT PENDIDIKAN
Tingkat SD SLTP SLTA Akta Jurusan Nama sekolah/PTS/PTN SDN 3 Kasimpureng SMPN I Bulukumba SMU Mandiri Tempat Bulukumba Bulukumba Makassar STTB Nomor Tanggal 06Oaoa0068304 09-06-1989 06Oaob1614282 07-06-1993 01Oboe0789204 24-05-1996

Kolom (1) diisi dengan tingkat, Kolom (2) diisi dengan jurusan (hukum, ekonomi, dll), Kolom (3) diisi dengan akta, Kolom (4) diisi dengan nama sekolah ( SMA Neg. 1, SMP Neg 1), Kolom (5) diisi dengan tempat (kota/daerah) pendidikan

G. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR 1. Surat Kenaikan Gaji Berkala Nomor : 2. TMT KGB : Tgl.
3. Kantor Pembayaran Gaji Tgl.
Bln Thn

Bulan

Tahun
Masa kerja Gol.Ruang Gaji 09 Thn 00 Bln

: Bank Sul-Sel Cab. Bulukumba

H. JABATAN SAAT INI
1. Pejabat yang Menetapkan 2. Surat Keputusan Jabatan 3. Jenis Jabatan 4. Eselon 5. Nama Jabatan 6. TMT Jabatan : : Tgl. Bln Thn : 1 Struktural 2 Fungsional 3 Pejabat Negara : 1.IA 2.IB 3.IIA 4.IIB 5.IIIA 6.IIIB 7.IVA : : Tgl. Bulan Tahun : Tgl. Bln

8.IVB 9.VA 10.VB

7. SK Pelantikan I. RIWAYAT JABATAN
Unit Kerja Jenis Jabatan

Thn

Nama Jabatan

Eselon

T.M.T.
Yg Menetapkan

Surat Keputusan Nomor

Tanggal

Unit Kerja

Jenis Jabatan

Nama Jabatan

Eselon

T.M.T.
Yg Menetapkan

Surat Keputusan Nomor

Tanggal

Untuk jenis jabatan diri berdasarkan kode sbb : 1. Struktural, 2. Fungsional, 3. Pejabat Negara 4. Non Struktural, Contoh tulis 1. Berarti struktural 3. Berarti pejabat negara

5. Lainnya

J. KEANGGOTAAN ORGANISASI
Jenis Organisasi Nama Organisasi Jabatan Lama dlm Jabatan Tgl. Mulai Tgl. Selesai Alamat/ Telepon Organisasi

Kolom Jenis Organisasi isikan dengan 1. Parpol, 2. Profesi, Sosial,

4. Lainnya jika tidak cocok

K. TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATAN
Nama Tanda Jasa / Kehormatan Surat Keputusan Nomor Tanggal Tahun Asal Perolehan

L. PENUGASAN KE LUAR NEGERI
Negara Tujuan Jenis Penugasan Surat Penugasan Yg. Menetapkan Nomor Tanggal Lama Penugasan Tgl. Mulai Tgl. Selesai

M. PENGUASAAN BAHASA
Bahasa Asing Nama Bahasa Kemampuan Bahasa 1. Aktif 2. Pasif 1. Aktif 2. Pasif 1. Aktif 2. Pasif 1. Aktif 2. Pasif 1. Aktif 2. Pasif 1. Aktif 2. Pasif 1. Aktif 2. Pasif 1. Aktif 2. Pasif

N. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL
Uraian Tempat Penyelenggara Tgl. Mulai Lama Tgl.Selesai Surat Tanda Selesai Nomor Tanggal

Jam

O. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL
Uraian Tempat Penyelenggara Tgl. Mulai Lama Tgl.Selesai Jam Surat Tanda Selesai Nomor Tanggal

P. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS/SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM/PENATARAN
Uraian Tempat Penyelenggara Tgl. Mulai Lama Tgl.Selesai Surat Tanda Selesai Nomor Tanggal

Jam

Q. DATA ISTERI / SUAMI
Nama Isteri / Suami Martawati,A.Ma Tempat/Tgl. Lahir Bulukumba, 03 Januari 1981 Tgl. Nikah 07-07-2004 Tunjangan Dapat Tunjangan Pend. Terakhir D-II / PGSD Pekerjaan Guru Honor

R. DATA ANAK
Nama Anak Ahmad Gilang Ramadhan Ahmad Afly Rizhaldy Tempat & Tgl.Lahir Bulukumba, 5-5-2005 Bulukumba, 9-8-2007 J. Kel Laki-Laki Laki-Laki Keluarga 1 1 Status Tunjangan Dapat Tunjangan Dapat Tunjangan Pendidikan TK Pekerjaan -

- Kolom keluarga diberi tanda silang 1. Anak Kandung, 2. Anak Tiri, 3. Anak Angkat/Asuh - Kolom tunjangan diisi 1. Dapat Tunjangan 2. Tidak Dapat Tunjangan

Demikianlah isian Bio Data ini Saya Buat dengan sebenar-benarnya dan lengkap menurut keadaan yang benar. Bulukumba, 31 Desember 2009 Mengetahui Atasan Langsung Diisi Oleh

AMIRUDDIN,B.Sc NIP. 19570724 198103 1 010

SYAMSURIADI. L NIP 197707 200701 1 017

Potong disini .....................................................................................................................................................................................................................

TANDA TERIMA
Tanggal Nama Pegawai NIP Unit Kerja : : : : Yang Menerima

Yang Menyerahkan

FORMULIR ISIAN PEGAWAI TAHUN 2010

Pas Foto 3x4 (warna)

NAMA NIP UNIT KERJA

: HJ. ST. RUKIAH, S.Ag : 19580405 198203 2 005 : SDN NO.2 TERANG-TERANG

PEMERINTAH KABUPATEN BULUKUMBA FORMULIR ISIAN PEGAWAI
A. TEMPAT BEKERJA 1. Instansi Induk 2. Instansi Tempat Bekerja a. Kecamatan b. Desa / Kelurahan 3. Unit Kerja B.3. IDENTITAS PEGAWAI 18. N I P 19. Nama Lengkap 20. Gelar Kesarjanaan 21. Tempat/Tgl. Lahir 22. Jenis Kelamin 23. Gol. Darah 24. Agama 25. Status Kawin 26. Alamat Tinggal 27. Status Kepegawaian 28. Jenis Kepegawaian 29. Kedudukan Pegawai : : 1 9 H J 5 8 0 4 S T 0 5 1 9 R U K I 8 2 0 A H 3 2 0 0 5 : PEMERINTAH KABUPATEN BULUKUMBA : Dinas Pendidikan Pemuda dan Olah Raga : Ujungbulu : Terang-Terang : SDN No.2 Terang-Terang

(untuk gelar, tulis dibawah ini)

: (Didepan) ...... (Dibelakang) S. Ag : Bulukumba, Tanggal : 04-05-1958 : 1 Laki-Laki 2 Perempuan :1 A 2 B 3 AB 4 O : 1 Islam 2 Protestan 3 Katolik 4 Hindu 5 Budha 6 Lain-lain : ............. : 1 Kawin 2 Belum Kawin 3 Janda 4 Duda : Jln. Baronang No. 1E Bulukumba RT : 002 RW : 001 Telp. : 0413.82295 Kode Pos : 92511 : 1 Calon PNS 2. PNS : PNS Daerah Otonom : 1 Aktif 3 Pejabat Negara 5 ............. 2 Tugas Belajar 4 Pemberhentian Sementara
Jika Aktif :a. Struktural b. Fungsional: 1.Guru, 2.Penyuluh, 3.Tenaga Media, 4.............)
(Untuk isian 4 jika tidak ada yang cocok)

30. No. Karpeg 31. No. Askes 32. No. Kartu Taspen 33. No. Karis / Karsu 34. N P W P

: C. 0946032 : 0000009932769 : 131059179 :: 14.456.841.7-806.000

C. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS 7. Nota Persetujuan BKN Nomor : II. 34618276 Tgl. Bulan Tahun 8. Pejabat yg Menetapkan : Gubernur Sulawesi Selatan 9. Surat Keputusan CPNS Nomor : GN.813.2-060 Tgl Bulan Tahun 2 7 0 2 10. Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur Muda, II/a
11. T. M. T. 12. Tenaga Honor TMT : Tgl. : Tgl.

1

9

8

2

0 1

Bulan Bulan

0

3

Tahun Tahun

1

9

8

2

D. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS 5. Pejabat Yg Menetapkan 6. Surat Keputusan PNS
: Gubernur Sulawesi Selatan : Nomor : GR.821.12-3970/DPK

Tgl. 2

9 Bulan 0

2

Tahun 8

4

7. Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur Muda, II/a 8. T. M. T. : 01 – 03-1984 E. RIWAYAT PANGKAT / GOLONGAN
PANGKAT / GOL. T.M.T. SURAT KEPUTUSAN PEJABAT NOMOR Gubernur KDH Tk.I Sulsel GN.813.2-060 Gubernur KDH Tk.I Sulsel GR.821.12-3970/DPK BAKN 00757/KEP.V.58/85 BAKN 00384/KEP/V.58/89/SD BAKN 13.20/01156/KEP/X/1993 BAKN IV.13.20/00051/KEP/X/95/T BAKN IV.13.20/00056/KEP/X/97/T BKN IV.13.20.02/032/KEP/X/99/T Bupati Bulukumba 823.3/059/2001 Bupati Bulukumba PD.823.4-21

Pengatur Muda, II/a 01-03-1982 Pengatur Mudaa, II/a 01-03-1984 Pengatur Muda Tk.I, II/b 01-04-1985 Pengatur, II/c 01-04-1989 PengaturTk.I, II/d 01-10-1993 Penata Muda, III/a 01-10-1995 Penata Muda Tk.I, III/b 01-10-1997 Penata, III/c 01-10-1999 Penata Tk. I, III/d 01-10-2001 Pembina, IV/a 01-10-2003 (Kolom Gol, mulai yg terkecil)

TANGGAL 27-02-1982 29-02-1984 15-11-1985 11-03-1989 12-10-1993 17-10-1995 05-12-1997 28-09-2000 11-12-2001 01-10-2003

F. RIWAYAT PENDIDIKAN
Tingkat SD SLTP SLTA D.1 D.II D.III D.IV S.1 S.2 S.3 Akta Jurusan Nama sekolah/PTS/PTN
SDN No.131 Bontobanna

Tempat Herlang Kajang Bantaeng Bulukumba Bulukumba

Guru SD II IV Guru Kelas SD Tarbiyah

PGAN 4 Thn SPGN UT STAI Al-Gazali

STTB Nomor Tanggal 035503 13-01-1972 11.982/UP/V/75/79 01-11-1975 XXIIICJO16249 31-05-1980 0077542/197128522 000246 16-07-1997 11-01-2000

Kolom (1) diisi dengan tingkat, Kolom (2) diisi dengan jurusan (hukum, ekonomi, dll), Kolom (3) diisi dengan akta, Kolom (4) diisi dengan nama sekolah ( SMA Neg. 1, SMP Neg 1), Kolom (5) diisi dengan tempat (kota/daerah) pendidikan

G. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR 4. Surat Kenaikan Gaji Berkala Nomor : GR.822.4-2417 5. TMT KGB : Tgl. Bln 0 1 0
6. Kantor Pembayaran Gaji Tgl.

1 1 Bln Bulan 0 0 9

1 2 Thn Tahun

2

0

0

8

3

Thn

2

Masa kerja Gol.Ruang Gaji 20 Thn 10 Bln

: Bank Sul-Sel Cab. Bulukumba

H. JABATAN SAAT INI 4. Pejabat yang Menetapkan 5. Surat Keputusan Jabatan
6. Jenis Jabatan 7. Eselon 8. Nama Jabatan 9. TMT Jabatan : BUPATI BULUKUMBA 0 5 Thn 2 0 0 4 : Nomor : 821-24-031 Tgl. 1 1 Bln : 1 Struktural 2 Fungsional 3 Pejabat Negara : 1.IA 2.IB 3.IIA 4.IIB 5.IIIA 6.IIIB 7.IVA 8.IVB 9.VA 10.VB : Kepala Sekolah : Tgl. 1 7 Bulan 0 5 Tahun 2 0 0 4 : Nomor: Tgl. Bln Thn

10. SK Pelantikan I. RIWAYAT JABATAN
Unit Kerja
SDN 7 Matajang SDN 2 TerangTerang.

Jenis Jabatan
2 2

Nama Jabatan
Kepala Sekolah Kepala Sekolah

Eselon
-

T.M.T.
17-05-2004 30-06-2009

Yg Menetapkan

Surat Keputusan Nomor
821.24-031 821.4-010

Tanggal

Bupati Blk Bupati Blk

11-05-2004
30-06-2009

Untuk jenis jabatan diri berdasarkan kode sbb :

1. Struktural, 2. Fungsional, 3. Pejabat Negara 4. Non Struktural, Contoh tulis 1. Berarti struktural 3. Berarti pejabat negara

5. Lainnya

J. KEANGGOTAAN ORGANISASI
Jenis Organisasi 2 Nama Organisasi PGRI Jabatan Wakil Bendahara Lama dlm Jabatan Tgl. Mulai Tgl. Selesai 29-12-2009 Sampai Sekarang Alamat/ Telepon Organisasi Bulukumba

Kolom Jenis Organisasi isikan dengan 1. Parpol, 2. Profesi, Sosial,

4. Lainnya jika tidak cocok

K. TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATAN
Nama Tanda Jasa / Kehormatan Surat Keputusan Nomor Tanggal Tahun Asal Perolehan

L. PENUGASAN KE LUAR NEGERI
Negara Tujuan Jenis Penugasan Surat Penugasan Yg. Menetapkan Nomor Tanggal Lama Penugasan Tgl. Mulai Tgl. Selesai

M. PENGUASAAN BAHASA
Bahasa Asing Nama Bahasa Kemampuan Bahasa 1. Aktif 2. Pasif 1. Aktif 2. Pasif 1. Aktif 2. Pasif 1. Aktif 2. Pasif 1. Aktif 2. Pasif 1. Aktif 2. Pasif 1. Aktif 2. Pasif 1. Aktif 2. Pasif

N. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL
Uraian Tempat Penyelenggara Lama Tgl.Selesai Surat Tanda Selesai Nomor Tanggal

Tgl. Mulai

Jam

O. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL
Uraian
Pel.SPP SD Pel.Tk.Gug us SD Pel. Guru Matematik a Pel. KTSP

Tempat
Makass ar Buluku mba Makass ar Buluku mba

Penyelenggara
Dikbud Sulsel Diknas Bulukumba Diknas Provinsi Sulsel Diknas Bulukumba

Tgl. Mulai
28-082000 24-092001 09-112001 08-022007

Lama Tgl.Selesai
08-092000 05-102001 11-112001 10-022007

Jam
120 96 37 38

Surat Tanda Selesai Nomor Tanggal
488/106.5/DS.2000 207/DP.DIK/X/2001 103/III/2001 01/DP.DIK/II/2007 08-09-2000 05-10-2001 11-11-2001 12-02-2007

P. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS/SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM/PENATARAN
Uraian
Diklat 3R Sosialisasi MBS Pel.Tk.Gug us SD Peningk.M utu SD Peningk.M utu SD Gugus Binaan MBS Penyusuna n Kisi-kisi

Tempat
U.Panda ng Makassa r Bulukum ba Bulukum ba Bulukum ba Makassa r Makassa r

Penyelenggar a
Dikbud Sulsel Dinas Pendk Sulsel BEP Bulukumba BEP Bulukumba BEP Bulukumba Dinas Pendk Sulsel Dinas Pendk

Tgl. Mulai
28-081998 26-062002 16-092002 28-072003 10-052004 08-052006 17-052007

Lama Tgl.Selesai
20-111998 29-062002 27-092002 02-082003 14-052004 12-052006 22-052007

Jam
120 40 96 48 40 50 60

Surat Tanda Selesai Nomor Tanggal
478/106.5/DS.2000 044a/PD4/C-PP/2002 408/DP-TU/IX/2002 362/DP-TU/VIII/2003 119/DP-TU/V/2004 73/PD.4/C.P/2006 695-7/PD.4/671/2007 20-11-1998 29-06-2002 27-09-2002 02-08-2003 14-05-2004 12-05-2006 22-05-2007

SD Pengemb. KTSP BP.KTSP Pen.P.Kep. SD Pemb.Prof esi Guru Bulukum ba Bulukum ba Bulukum ba Bulukum ba

Sulsel Dinas Pendk. Kab.Buluku mba Cadis Ujungbulu Dinas Pendk. Kab.Buluku mba PGRI Bulukumba

12-112007 28-012008 26-112008 15-112009

15-112007 31-012008 28-112008 -

32 40 24 -

2217/DP-DIK/XI/2007 090/CDP-UB/I/2008 1910/DP-TU/XI/2008 0053/KU-MG/XI/2009

16-11-2007 28-11-2009 28-11-2008 15-11-2009

Q. DATA ISTERI / SUAMI
Nama Isteri / Suami H.Abd. Hamid,S.Pd Tempat/Tgl. Lahir Tanuntung Herlang, 05-08-1952 Tgl. Nikah 22-06-1982 Tunjangan Pend. Terakhir Sarjana Pekerjaan Guru SMA

R. DATA ANAK
Nama Anak Tempat & Tgl.Lahir J. Kel Keluarga 1. 2. 1. 2. 1. 2. 1. 2.
- Kolom keluarga diberi tanda silang 1. Anak Kandung, 2. Anak Tiri, 3. Anak Angkat/Asuh - Kolom tunjangan diisi 1. Dapat Tunjangan 2. Tidak Dapat Tunjangan

Status Tunjangan

Pendidikan

Pekerjaan

3. 3. 3. 3.

Demikianlah isian Bio Data ini Saya Buat dengan sebenar-benarnya dan lengkap menurut keadaan yang benar. Bulukumba, 31 Desember 2009 Mengetahui Atasan Langsung Diisi Oleh

B U R H A N, S.Pd NIP. 19610715 198411 1 002

HJ.ST.RUKIAH,S.Ag

NIP. 19580405 198203 2 005

Potong disini .....................................................................................................................................................................................................................

TANDA TERIMA
Tanggal :

Nama Pegawai NIP Unit Kerja

: : : Yang Menerima

Yang Menyerahkan

FORMULIR ISIAN PEGAWAI TAHUN 2010

NAMA NIP UNIT KERJA

: SYAMSURIADI.L : 19770711 200701 1 017 : DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA

PEMERINTAH KABUPATEN BULUKUMBA FORMULIR ISIAN PEGAWAI
A. TEMPAT BEKERJA 1. Instansi Induk 2. Instansi Tempat Bekerja a. Kecamatan b. Desa / Kelurahan 3. Unit Kerja B. IDENTITAS PEGAWAI 1. N I P 2. Nama Lengkap 3. 4. 5. 6. 7. Gelar Kesarjanaan Tempat/Tgl. Lahir Jenis Kelamin Gol. Darah Agama : : 1 9 6 7 1 1 1 5 1 9 8 9 0 8 2 0 0 2 H I J R A W A T I
(untuk gelar, tulis dibawah ini)

: PEMERINTAH KABUPATEN BULUKUMBA : Dinas Pendidikan Pemuda dan Olah Raga : Ujungbulu : Terang-Terang : .SD Negeri 2 Terang-Terang

8. Status Kawin 9. Alamat Tinggal 10. Status Kepegawaian 11. Jenis Kepegawaian 12. Kedudukan Pegawai

: (Didepan) (Dibelakang) S.Pd : Bulukumba, 15 – 11 – 1967 : 1 Laki-Laki 2 Perempuan :1 A 2 B 3 AB 4 O : 1 Islam 2 Protestan 3 Katolik 4 Hindu 5 Budha 6 Lain-lain : ............. : 1 Kawin 2 Belum Kawin 3 Janda 4 Duda : RT : I RW : II Telp. : (0413)84016 Kode Pos : 92512 : 1 Calon PNS 2. PNS : PNS Daerah Otonom : 1 Aktif 3 Pejabat Negara 5 ............. 2 Tugas Belajar 4 Pemberhentian Sementara
Jika Aktif :a. Struktural b. Fungsional( 1.Guru, 2.Penyuluh, 3.Tenaga Media, 4.............)
(Untuk isian 4 jika tidak ada yang cocok)

13. No. Karpeg 14. No. Askes 15. No. Kartu Taspen 16. No. Karis / Karsu 17. N P W P

: F 240738 : 1809030072322 : 131867836 : .................... : 79.883.668.0-806.000

C. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS 2 2 1 2 1 9 8 9

1. Nota Persetujuan BKN Nomor : II-2100449832 Tgl. Bulan Tahun 2. Pejabat yg Menetapkan : Gubernur KDH. Tk. I SULAWESI SELATAN 3. Surat Keputusan CPNS Nomor : GR. 813.5-212/DPKT6/89 Bulan Tahun 2 9 0 5 4. Pangkat / Gol. Ruang : II / a 5. T. M. T. : Tgl. 0 Bulan Tahun 1 0 8 1 9 8 9
6. Tenaga Honor TMT : Tgl. Bulan Tahun

1

9

9

3

D. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS 1. 2. 3. 4.
Pejabat Yg Menetapkan Surat Keputusan PNS Pangkat / Gol. Ruang T. M. T. : Gubernur KDH. Tk.I SULAWESI SELATAN : GR 821.12-764 Tgl Bulan 2 9 bulan : Pengatur Muda/II a : 1 September 1992 Tahun thn 0 8

9

2

E. RIWAYAT PANGKAT / GOLONGAN
PANGKAT / GOL. II / a (CPNS) Pengatur Muda / II a Pengatur Muda Tk.I/II b Pengatur / II c Pengatur Tk.I/II d Penata Muda / III a Penata Muda Tk I/III b Penata / III c Penata Tk. I / III d T.M.T. 01-08-1989 01-09-1992 01-10-1992 01-04-1995 01-04-1998 01-04-2000 01-10-2002 01-04-2005 01-10-2008 PEJABAT Gubernur KDH Tk I Sul-Sel Gubernur KDH Tk I Sul-Sel BAKN BAKN BAKN BAKN Bupati Bulukumba Bupati Bulukumba Bupati Bulukumba SURAT KEPUTUSAN NOMOR GR. 8135. 212/DPK-TG/89 GR.821.12.764 IV.13-20/05096/KEP/X/92 IV.13-20/11691/IV/KEP/1995 IV.13-20/00127/KEP/X/1998/T IV.13-20-02012/KEP/IV/2000/T 823.3/49/2002 823.3/001/2005 823.3/006/IV/2008

TANGGAL 22-12-1989 29-08-1992 20-10-1994 01-05-1995 28-08-1998 03-06-2000 30-12-2002 11-05-2005 16-05-2008

(Kolom Gol, mulai yg terkecil)

F. RIWAYAT PENDIDIKAN
Tingkat SD SLTP SLTA D.1 D.II D.III D.IV S.1 S.2 S.3 Akta III IV Jurusan Guru SD Ilmu Pendidikan Ilmu Pendidikan Nama sekolah/PTS/PTN SDN 2 Terang-Terang SMPN I Bulukumba SPGN Bulukumba STKIP Muhammadiyah STKIP Muhammadiyah Tempat Bulukumba Bulukumba Bulukumba Bulukumba Bulukumba STTB Nomor Tanggal 06OA47487 20-05-1981 0608O60260740 19-05-1984 06Onj0029875 02-06-1997 587/A-09/15/2004 839/A-09/15/2006 17-07-2004 08-03-2006

Kolom (1) diisi dengan tingkat, Kolom (2) diisi dengan jurusan (hukum, ekonomi, dll), Kolom (3) diisi dengan akta, Kolom (4) diisi dengan nama sekolah ( SMA Neg. 1, SMP Neg 1), Kolom (5) diisi dengan tempat (kota/daerah) pendidikan

G. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR 1. Surat Kenaikan Gaji Berkala Nomor : GR.822.3-727/DP-TPD/2008 Tgl 2 2. TMT KGB
3. Kantor Pembayaran Gaji : Tgl. 0

5 bln Bulan thn 2 Tahun 8 0 6 0 0 8
Masa kerja Gol.Ruang Gaji 14Thn 00 Bln

1

Bln

0

8

Thn

2

0

0

: Bank Sul-Sel Cab. Bulukumba

H. JABATAN SAAT INI 1. Pejabat yang Menetapkan
: ..........................

2. Surat Keputusan Jabatan
3. Jenis Jabatan 4. Eselon 5. Nama Jabatan 6. TMT Jabatan

: ......................... Tgl. Bln Thn : 1 Struktural 2 Fungsional 3 Pejabat Negara : 1.IA 2.IB 3.IIA 4.IIB 5.IIIA 6.IIIB 7.IVA 8.IVB 9.VA 10.VB : ............................. : Tgl. Bulan Tahun : ............................... Tgl. Bln Thn

7. SK Pelantikan I. RIWAYAT JABATAN
Unit Kerja Jenis Jabatan

Nama Jabatan

Eselon

T.M.T.
Yg Menetapkan

Surat Keputusan Nomor

Tanggal

Untuk jenis jabatan diri berdasarkan kode sbb : 1. Struktural, 2. Fungsional, 3. Pejabat Negara 4. Non Struktural, Contoh tulis 1. Berarti struktural 3. Berarti pejabat negara

5. Lainnya

J. KEANGGOTAAN ORGANISASI
Jenis Organisasi Nama Organisasi Jabatan Lama dlm Jabatan Tgl. Mulai Tgl. Selesai Alamat/ Telepon Organisasi

Kolom Jenis Organisasi isikan dengan 1. Parpol, 2. Profesi, Sosial,

4. Lainnya jika tidak cocok

K. TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATAN
Nama Tanda Jasa / Kehormatan Surat Keputusan Nomor Tanggal Tahun Asal Perolehan

L. PENUGASAN KE LUAR NEGERI
Negara Tujuan Jenis Penugasan Surat Penugasan Yg. Menetapkan Nomor Tanggal Lama Penugasan Tgl. Mulai Tgl. Selesai

M. PENGUASAAN BAHASA
Bahasa Asing Nama Bahasa Kemampuan Bahasa 1. Aktif 2. Pasif 1. Aktif 2. Pasif 1. Aktif 2. Pasif 1. Aktif 2. Pasif 1. Aktif 2. Pasif 1. Aktif 2. Pasif 1. Aktif 2. Pasif 1. Aktif 2. Pasif

N. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL
Uraian Tempat Penyelenggara Tgl. Mulai Lama Tgl.Selesai Surat Tanda Selesai Nomor Tanggal

Jam

O. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL
Uraian Tempat Penyelenggara Tgl. Mulai Lama Tgl.Selesai Jam Surat Tanda Selesai Nomor Tanggal

P. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS/SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM/PENATARAN
Uraian Tempat Penyelenggara Tgl. Mulai Lama Tgl.Selesai Surat Tanda Selesai Nomor Tanggal

Jam

Q. DATA ISTERI / SUAMI
Nama Isteri / Suami NASARUDDIN.M, S.Pd Tempat/Tgl. Lahir Ujung Pandang, 09-06-1967 Tgl. Nikah 06-07-1995 Tunjangan Pend. Terakhir S1 Pekerjaan PNS

R. DATA ANAK
Nama Anak Elmi Aulia Anas Desti Ramadhani Fikri Ashari Tempat & Tgl.Lahir Bulukumba, 16-05-1996 Bulukumba, 05-12-2001 Bulukumba, 28-06-2005 J. Kel Keluarga Perempuan Perempuan Laki-Laki 1 1 1 Status Tunjangan 1 1 2 Pendidikan SLTP SD TK Pekerjaan Pelajar Pelajar Pelajar

- Kolom keluarga diberi tanda silang 1. Anak Kandung, 2. Anak Tiri, 3. Anak Angkat/Asuh - Kolom tunjangan diisi 1. Dapat Tunjangan 2. Tidak Dapat Tunjangan

Demikianlah isian Biodata ini Saya Buat dengan sebenar-benarnya dan lengkap menurut keadaan yang benar. Bulukumba, 31 Desember 2009 Mengetahui Atasan Langsung Diisi Oleh

HJ. ST. RUKIAH, S.Ag NIP. 195804051982032005

HIJRAWATI, S.Pd NIP. 19671115 198908 2 002

Potong disini .....................................................................................................................................................................................................................

TANDA TERIMA

Tanggal Nama Pegawai NIP Unit Kerja

: : : : Yang Menerima

Yang Menyerahkan

FORMULIR ISIAN PEGAWAI TAHUN 2010

NAMA NIP UNIT KERJA

: KAHARUDDIN SULTAN, S.Pd : 19730712 199501 1 001 : SD NEGERI 2 TERANG-TERANG

PEMERINTAH KABUPATEN BULUKUMBA FORMULIR ISIAN PEGAWAI
A. TEMPAT BEKERJA 3. Instansi Induk 4. Instansi Tempat Bekerja a. Kecamatan b. Desa / Kelurahan 3. Unit Kerja B. IDENTITAS PEGAWAI 18. N I P 19. Nama Lengkap 20. Gelar Kesarjanaan 21. Tempat/Tgl. Lahir 22. Jenis Kelamin 23. Gol. Darah 24. Agama 25. Status Kawin 26. Alamat Tinggal 27. Status Kepegawaian 28. Jenis Kepegawaian 29. Kedudukan Pegawai : : 1 9 7 3 0 7 1 2 1 9 9 5 0 1 1 0 0 1 K A H A R U D D I N S U L T A N
(untuk gelar, tulis dibawah ini)

: PEMERINTAH KABUPATEN BULUKUMBA : Dinas Pendidikan Pemuda dan Olah Raga : Ujungbulu : Terang-Terang : SD Negeri 2 Terang-Terang

: (Didepan) (Dibelakang) S.Pd : Laikang Kec. Kajang, 12 Juli 1973 : 1 Laki-Laki 2 Perempuan : 1. A 2. B 3. AB 4. O : 1. Islam 2. Katolik 3. Protestan 4. Hindu 5. Budha 6 Lain-lain : ............. : 1. Kawin 2. Tidak Kawin 3. Janda 4.Duda : Bulukumba RT : 001 RW : 001 Telp. : (0413)2588050 Kode Pos : 92512 : 1 Calon PNS 2. PNS : PNS Daerah Otonom : 1 Aktif 3 Pejabat Negara 5 ............. 2 Tugas Belajar 4 Pemberhentian Sementara
Jika Aktif :a. Struktural b. Fungsional: 1 Guru, 2.Penyuluh, 3.Tenaga Media, 4.............)
(Untuk isian 4 jika tidak ada yang cocok)

30. No. Karpeg 31. No. Askes 32. No. Kartu Taspen 33. No. Karis / Karsu 34. N P W P

: G. 258253 : 0000009843748 : 132080503 :: 79.883.661.5-806.000

C. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS 1 8 0 2 1 9 9 4

7. Nota Persetujuan BKN Nomor : II-2100663734 Tgl. Bulan 8. Pejabat yg Menetapkan : Gubernur KDH. Tk. I SULAWESI SELATAN 9. Surat Keputusan CPNS Nomor : GR. 813.2-26 Tgl. Bulan 2 9 1 2 10. Pangkat / Gol. Ruang : II / b
11. T. M. T. 12. Tenaga Honor TMT : Tgl. : Tgl.

Tahun
Tahun

1

9

9

4

0

1

Bulan Bulan

0

1

Tahun Tahun

1

9

9

5

D. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS
5. Pejabat Yg Menetapkan 6. Surat Keputusan PNS 7. Pangkat / Gol. Ruang 8. T. M. T. : Gubernur KDH. Tk.I SULAWESI SELATAN : Nomor 821.12/1489/DPK Tgl Bulan 3 0 bulan : Pengatur Muda TK.I, / II/b : 1 Januari 1997

Tahun thn 1 2

9

6

E. RIWAYAT PANGKAT / GOLONGAN
PANGKAT / GOL. II / b Pengatur Muda Tk.I / II/b Pengatur / II c Pengatur Tk.I/II d Penata Muda / III a Penata Muda Tk I/III b Penata / III c T.M.T. 01-01-1995 01-01-1997 01-10-1997 01-10-1999 01-10-2001 01-10-2003 01-04-2009 PEJABAT Gubernur KDH Tk I Sul-Sel Gubernur KDH Tk I Sul-Sel BAKN BAKN Bupati Bulukumba Bupati Bulukumba Bupati Bulukumba SURAT KEPUTUSAN NOMOR GR. 813.2-26 821.12/1489/DPk IV.13-20/00140/KEP/X/97/T IV.13-20.02/008/KEP/X/1999/T 823.3/059/2001 823.3/001/2003 823.3/008/2009

TANGGAL 29-12-1994 30-12-1996 28-01-1998 13-11-1999 11-12-2001 24-09-2003 27-04-2009

(Kolom Gol, mulai yg terkecil)

F. RIWAYAT PENDIDIKAN
STTB Nomor 06OAoa068991 06Obob0418182 06Oboh0017840 00248/34/1/II/93 Tanggal 31-05-1985 11-06-1988 01-06-1991 10-12-1993

Tingkat SD SLTP SLTA D.1 D.II D.III D.IV S.1 S.2 S.3

Akta II

Jurusan Guru SD Pendk. Guru SD PendidikanIlmu Peng.Sosial

Nama sekolah/PTS/PTN SDN 209 Tanete SMPN Tanete SPGN Bulukumba PGSD IKIP

Tempat Tanete Tanete Bulukumba Makassar

IV

UVRI

Makassar

679/I/FKIP/2003

30-11-2003

Kolom (1) diisi dengan tingkat, Kolom (2) diisi dengan jurusan (hukum, ekonomi, dll), Kolom (3) diisi dengan akta, Kolom (4) diisi dengan nama sekolah ( SMA Neg. 1, SMP Neg 1), Kolom (5) diisi dengan tempat (kota/daerah) pendidikan

G. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR 4. Surat Kenaikan Gaji Berkala Nomor :GR.822.3-2509/DP-TPD/2008 Tgl 2 5. TMT KGB 6. Kantor Pembayaran Gaji H. JABATAN SAAT INI 8. Pejabat yang Menetapkan 9. Surat Keputusan Jabatan
: .......................... : ......................... :Tgl. 0

2 bln Bulan thn 2 Tahun 8 1 2 0 0 9
Masa kerja Gol.Ruang Gaji 12 Thn 11 Bln

1

Bln

0

1

Thn

2

0

0

:Bank Sul-Sel Cab. Bulukumba

Tgl.

Bln

Thn

10. Jenis Jabatan 11. Eselon 12. Nama Jabatan 13. TMT Jabatan

: 1 Struktural 2 Fungsional 3 Pejabat Negara : 1.IA 2.IB 3.IIA 4.IIB 5.IIIA 6.IIIB 7.IVA : ............................. : Tgl. Bulan Tahun : ............................... Tgl. Bln

8.IVB 9.VA 10.VB

14. SK Pelantikan I. RIWAYAT JABATAN
Unit Kerja Jenis Jabatan

Thn

Nama Jabatan

Eselon

T.M.T.
Yg Menetapkan

Surat Keputusan Nomor

Tanggal

Untuk jenis jabatan diri berdasarkan kode sbb : 1. Struktural, 2. Fungsional, 3. Pejabat Negara 4. Non Struktural, Contoh tulis 1. Berarti struktural 3. Berarti pejabat negara

5. Lainnya

J. KEANGGOTAAN ORGANISASI
Lama dlm Jabatan Tgl. Mulai Tgl. Selesai 01-01-1997 01-01-1997 Alamat/ Telepon Organisasi Terang-Terang Terang-Terang

Jenis Organisasi 2 2

Nama Organisasi KORPRI PGRI

Jabatan Anggota Anggota

Kolom Jenis Organisasi isikan dengan 1. Parpol, 2. Profesi, Sosial,

4. Lainnya jika tidak cocok

K. TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATAN
Nama Tanda Jasa / Kehormatan Surat Keputusan Nomor Tanggal Tahun Asal Perolehan

L. PENUGASAN KE LUAR NEGERI
Negara Tujuan Jenis Penugasan Surat Penugasan Yg. Menetapkan Nomor Tanggal Lama Penugasan Tgl. Mulai Tgl. Selesai

M. PENGUASAAN BAHASA
Bahasa Asing Nama Bahasa Bahasa Inggris Kemampuan Bahasa 1. Aktif 2. Pasif 1. Aktif 2. Pasif 1. Aktif 2. Pasif 1. Aktif 2. Pasif 1. Aktif 2. Pasif 1. Aktif 2. Pasif 1. Aktif 2. Pasif 1. Aktif 2. Pasif

N. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL
Uraian Tempat Penyelenggara Lama Tgl.Selesai Surat Tanda Selesai Nomor Tanggal

Tgl. Mulai

Jam

O. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL
Uraian Tempat Penyelenggara Tgl. Mulai Lama Tgl.Selesai Jam Surat Tanda Selesai Nomor Tanggal

P. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS/SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM/PENATARAN
Uraian Penataran Mutu Baca, Tulis, Hitung SD Tempat Kajang Penyelenggara Depdikbud Kab. Bulukumba Lama Tgl.Selesai 30-08-1995 Surat Tanda Selesai Nomor Tanggal 043/I.06.G/I.95 30-08-1995

Tgl. Mulai 25-08-1995

Jam 48

Penataran PPKn Tingkat SD
Penataran KIT IPA Bagi Guru SD

Bulukumba

Kajang Kajang
Bulukumba

Penataran Kurikulum 1994 MGMP Guru PPKn Tk.SD Diklat KTK
Penataran Kemampuan Guru mengintegrasikan IMTEK dan IMTAQ Loka Karya Peningkatan Mutu Guru SD Diklat Bhs.Inggris Diklat Matematika SD Workshop Pembelajaran PAKEM Workshop Nasional Profesionalisme Guru Seminar Mewujudkan Pendidikan yang Bermutu Seminar Nasional ”Mengubah Paradigma Pendidikan” Diklat Kurikulum Berbasis TIK

Bulukumba

Kanwil Depdikbud Sulsel Depdikbud Kab. Bulukumba Depdikbud Kab. Bulukumba Kanwil Depdikbud Sulsel Dinas Dikbud Kab. Bulukumba
Dinas Pendidikan Prov. Sulsel Dinas Pendidikan KabBulukumba Dinas Pendidikan Prov.Sulsel Departemen Pendidikan Nasional Dinas Pendidikan Prov.Sulsel Dinas Dinas Pendidikan Kab. Bulukumba Dewan Pendidikan Kab. Bulukumba FIP UNM

08-01-1996 09-04-1996 21-04-1997 20-10-1999 06-04-2001

11-01-1996 11-04-1996 23-04-1997 23-10-1999 08-04-2001

42 32 30 42 -

10/106/PPKn/1996

11-01-1996 09-04-1996 05-05-1997 23-10-1999 09-04-2001

068/I06.11/DS.96 204/106.11/DS/ 1997 102/106/PPKn/ 1999 71/DPK-2TU/2001

Hotel Kenari Makassar Aula SMPN 1 Blk. Sudiang Makassar LPMP Makassar Hotel Grand Palace Makassar JSN Bulukumba Aula STAIS Al-Gazali Kab. Bulukumba Gedung JSN Kab. Bulukumba Gedung Satelit ICT Center UNM Makassar Hotel Delta Makassar Hotel Alden Makassar Hotel Valentino Makassar Hotel Alden Makassar Hotel Singgasana Makassar

12-07-2004

16-07-2004

30

66/PD4/C.PP/2004

16-07-2004

09-10-2004 20-06-2005 14-12-2005

13-10-2004 23-06-2005 21-12-2005

40 40 82

555/DPTU/X/2004 88/PD4/C.PP/2005 1250/C45/PP.10/2 005 895.7/PD4/671/20 07 3087/DPTG/XII/2007

13-10-2004 23-06-2005 30-12-2005

14-05-2007

17-05-2007

40

17-05-2007

28-12-2007

31-12-2007

20

31-12-2007

13-12-2006

13-12-2006

-

-

13-12-2006

24-02-2008

24-02-2008

-

-

24-02-2008

Dinas Pendidikan Prov. Sulsel Dinas Pendidikan Prov. Sulsel Dinas Pendidikan Prov. Sulsel Kerjasama UNICEF dgn Dinas Pendidikan Prov. Sulsel Dinas Pendidikan Prov. Sulsel Dirjen Manajemen Pendk.Dasar dan Menengah Departemen

13-07-2008

18-07-2008

60

410.43/PD4/136/ 2008 410.43/PD4/671 /2008 470/PD.4/04/2009

18-07-2008

Diklat PAKEM Pelatihan Internet Bagi Guru SD,SMP,SMU dan SMK Diklat Integrasi Flu Burung ke sektor Pendidikan Diklat PAKEM Diklat Tim Pengembang dan Validasi KTSP SD Regional X

14-11-2008

18-11-2008

40

18-11-2008

25-05-2009

28-05-2009

75

28-05-2009

17-06-2009

20-06-2009

24

410.43/PD4/059a/ 2009 410.43/PD4/071/ 2009 822/C2/PG/2009

20-06-2009

23-06-2009 15-07-2009

25-06-2009 19-07-2009

30 45

25-06-2009 18-07-2009

Diklat Pengelolaan Arsip

Wisma Andira Kab. Bulukumba

Pendidikan Nasional Dinas Dikpora Kab. Bulukumba

22-10-2009

23-10-2009

18

800/4518/DPDIKNAS/X/2009

23-10-2009

Q. DATA ISTERI / SUAMI
Nama Isteri / Suami Tempat/Tgl. Lahir Tgl. Nikah Tunjangan Pend. Terakhir Pekerjaan -

R. DATA ANAK
Tempat & Tgl.Lahir Bulukumba, 28 Maret 2003 Status Tunjangan 1

Nama Anak Nur Zelika Aulia Pratima

J. Kel Perempuan

Keluarga 1 2. 1. 2. 1. 2. 1. 2. 3. 3. 3. 3.

Pendidikan SD

Pekerjaan Tidak ada

- Kolom keluarga diberi tanda silang 1. Anak Kandung, 2. Anak Tiri, 3. Anak Angkat/Asuh - Kolom tunjangan diisi 1. Dapat Tunjangan 2. Tidak Dapat Tunjangan

Demikianlah isian Biodata ini Saya Buat dengan sebenar-benarnya dan lengkap menurut keadaan yang benar. Bulukumba, 31 Desember 2009 Mengetahui Atasan Langsung Diisi Oleh

HJ. ST. RUKIAH, S.Ag NIP. 195804051982032005

KAHARUDDIN SULTAN, S.Pd NIP. 197307121995011001

Potong disini .....................................................................................................................................................................................................................

TANDA TERIMA
Tanggal Nama Pegawai NIP Unit Kerja : : : :

Yang Menyerahkan

Yang Menerima

E..RIWAYAT PANGKAT / GOLONGAN
PANGKAT / GOL. T.M.T. PEJABAT SURAT KEPUTUSAN NOMOR TANGGAL

(Kolom Gol, mulai yg terkecil)

F. RIWAYAT PENDIDIKAN
STTB Nomor Tanggal

Tingkat

Akta

Jurusan

Nama sekolah/PTS/PTN

Tempat

Kolom (1) diisi dengan tingkat, Kolom (2) diisi dengan jurusan (hukum, ekonomi, dll), Kolom (3) diisi dengan akta, Kolom (4) diisi dengan nama sekolah ( SMA Neg. 1, SMP Neg 1), Kolom (5) diisi dengan tempat (kota/daerah) pendidikan

G. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR 7. Surat Kenaikan Gaji Berkala Nomor :Nomor :
Tahun Tgl
Bln Thn

bln Bulan thn
Masa kerja Gol.Ruang Gaji ....Thn..... Bln

8. TMT KGB 9. Kantor Pembayaran Gaji H. JABATAN SAAT INI 15. Pejabat yang Menetapkan 16. Surat Keputusan Jabatan
17. Jenis Jabatan

:Tgl.

:Bank Sul-Sel Cab. Bulukumba

: .......................... : ......................... Tgl. : 1 Struktural 2 Fungsional

Bln Thn 3 Pejabat Negara

18. Eselon 19. Nama Jabatan
20. TMT Jabatan

: 1.IA 2.IB 3.IIA 4.IIB : ............................. : Tgl. Bulan : ...............................

5.IIIA 6.IIIB 7.IVA Tahun Tgl. Bln

8.IVB 9.VA 10.VB

21. SK Pelantikan I. RIWAYAT JABATAN
Unit Kerja Jenis Jabatan

Thn

Nama Jabatan

Eselon

T.M.T.
Yg Menetapkan

Surat Keputusan Nomor

Tanggal

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->