Anda di halaman 1dari 12

PENDAHULUAN

Fistula bronkopleura (BPF) didefinisikan terjadinya hubungan antara bronkus dan


rongga pleura. Kondisi ini merupakan kondisi yang membutuhakan diagnosi dan penanganan
yang tepat karena dapat meningkatkan resiko morbiditas dan kematian. Komplikasi paska
operasi merupakan penyebab terbanyak terjadinya BPF diikuti oleh spontan pneumotoraks
persisten pada PPOK, TBC, Nekrosis paru pada infeksi, paska kemoterapi atau radioterapi
pada kanker paru.
Insiden terjadinya BPF setelah reseksi paru antara 1.5 sampai 28%. Variabilitas
insiden dipengaruhi oleh etiologi, teknik bedah dan pengalaman ahli bedah. Cerfolio
melaporkan insiden BPF sebanyak 4,5-20% setelah pneumektomi dan 0,5% setelah
lobektomi. Sirbu et al Melaporkan studinya terhadap 490 pasien dengan reseksi paru pada
NSCLC. Insiden BPF adalah 4.4% (22 dari 490 pasients). BPF setelah pneumonectomi
terdapat pada 12 pasien (54.6%), 9 pasien (40.9%) setelah lobektomi. Sato et al melaporkan
Insiden BPF sebanyak 5 dari 64 kasus (7.8%) penyakit inflamasi dan 19 pasien dari 481
kasus (4%) pada kanker paru.1,2

ETIOLOGI
Etiologi terjadinya BPF bervariasi (TABEL 1), yang terbanyak adalah
komplikasi paska operasi paru di ikuti oleh komplikasi infeksi, kemoterapi
atau radioterapi pada kanker paru , persisten pneumotoraks spontan,
Trauma pada toraks, ARDS maupun tindakan prosedur invasive pada
rongga dada.1,2

Tabel 2. Etiologi terjadinya fistula bronkopleural

PATOFISIOLOGI
Dari sudut pandang pembedahan sebagai contoh dalam kasus
kanker paru, BPF berhubungan dengan tingkat keparahan kasus, adanya
residual tumor paska operasi, dan penggunaan kemoterapi intratoraks.
Insiden BPF tertinggi pada pasien dengan riwayat pneumonektomi kanan
dan lobektomi kanan bagian bawah. Asamura et al menjelaskan beberapa faktor
yang dapat meningkatkan resiko terjadinya BPF antara lain diseksi excessive pada
peribronkial dan paratrakeal, terdapatnya residual atau rekurensi kanker
pada stump, teknik jahitan, preoperatife radiasi dan diabetes.
Selain itu faktor terdapatnya empiema, pneumonia dan
bronkiektasis dapat meningkatkan resiko terjadinya iskemik nekrosis dan
pengumpulan produksi sekret yang dapat menyebabkan bakterial
overgrowth yang menghambat proses penyembuhan. Riwayat torakotomi
ipsilateral sebelumnya dan preoperatif kemoterapi/radioterapi juga
meningkatkan insiden BPF.2,3

Faktor non pembedahan yang berpotensi meningkatkan resiko terjadinya


BPF antara lain ARDS terutama dengan penggunaan ventilator mekanik
yang lama, trauma toraks, tindakan invasive pada dada, infeksi pada
pneumonia, empiema, abses paru; COPD, pneumotoraks spontan dan
abnormalitas parenkim paru lainnya.
DIAGNOSIS1,2,3,5
Berdasarkan gambaran klinisnya, BPF terbagi menjadi akut dan
subakut/kronik. BPF akut umumnya dikaitkan dengan problem teknikal
(dehiscense luka operasi, komplikasi post op) yang umunya membutuhkan
tindakan operasi/reoperasi segera. Sedangkan subakut/kronik sebagian
besar berhubungan dengan infeksi atau kondisi imunokompromis lainnya.
Kondisi BPF akut dapat mengancam nyawa yang diakibatkan
terjadinya tension pneumotoraks atau asfiksia karena pulmonary flooding.
Gejala klinis yang dapat dijumpai antara lain dispnu yang mendadak,
hipotensi, emfisema subkutis, pergeseran trakea ataupun mediastinum,
batuk purulen. Sementara gejala BPF subakut tidak khas seperti malaise,
demam, batuk yang produktif minimal, sedangkan adanya fibrosis pada
rongga pleura dan mediastinum menunjukkan BPF fase kronik yang sering
terjadi pada kasus infeksi.
BPF dapat muncul kapanpun pada periode paska operasi tetapi
paling sering muncul pada jangka waktu 8-12 hari paska pembedahan.
Bila BPF munculnya pada 4 hari pertama paska pembedahan umumnya
disebabkan karena problem teknikal operasi seperti kegagalan penutupan
stump dan membutuhkan reeksplorasi dan penutupan ulang.
Radiografi dada merupakan pemeriksaan penunjang inisial yang harus dilakukan
sebagai skrining untuk diagnosis BPF. BPF dipertimbangkan bila terdapat gambaran air fluid
level yang baru post pneumektomi atau pertambahan residual airspace. Pada
pemeriksaan ro dada setelah reseksi paru, dapat dijumpai adanya
gambaran udara pada rongga pleura disertai sejumlah cairan. Udara
tersebut secara bertahap akan diserap diikuti dengan reabsorpsi cairan

dan berlangsung sampai 48 Jam pertama. Adanya cairan dan udara yang
persisten membutuhkan drainage.

Gambar 1. Gambaran foto dada pada kasus BPF


Pada kasus non bedah, BPF harus dipertimbangkan pada pasien
dengan demam, batuk yang produktif, peningkatan air fluid level di
rongga pleura pada gambaran foto dada. Pada pemeriksaan laboratorium
dapat menunjukkan leukositosis. Perlu dilakukan pemeriksaan sputum
ataupun analisisi cairan pleura untuk dilakukan kultur untuk menilai jenis
organisme penyebab. Staphylococcus aureus and Pseudomonas aeruginosa merupakan
organisme yang paling sering dilaporkan
Pemeriksaan yang sederhana namun akurat untuk menilai adanya
BPF adalah dengan pemasangan selang dada kemudian menilai ada nya
continous bubble ekspiratoar pada WSD yang menunjukkan adanya BPF.

Gambar 2. CT Scan pada kasus BPF

Pada studi retrospektif terhadap 33 pasien, Ricci et al melaporkan


penggunaan CT Scan sebagai pemeriksaan penunjang pada manajemen
BPF. Mereka menyimpulkan bahwa CT Scan mampu mengidentifikasi dan
melokalisir penyebab BPF pada 55% pasien yang membutuhkan tindakan
bedah. BPF sendiri dapat diidentifikasi pada 91% kemungkinan etiologinya
yaitu bullae (12 pasien), abses paru (11 pasien), bronkiektasis (5 pasien),
keganasan (1 pasien).
Teknik diagnosis lainya adalah instilasi dari metilen biru melalui
stump bronkial dan di observasi pada produksi chest drain, pemberian
konsentrasi gas Oksigen dan N2O pada rongga dada paska pneumektomi
dan yang paling baik adalah dengan eksplorasi bronkoskopik. Evaluasi
secara bronkoskopik memiliki beberapa keunggulan antara lain evaluasi
stump, membantu menilai adanya tumor yang rekuren pada luka daerah
operasi/anastomosis eksplorasi lokasi fistula secara langsung serta
memungkinkan penggunaan agen sealant pada fistula tract.
MANAJEMEN4,5,6,7
Sebelum dilakukan manajemen definitif, tatalaksana inisial pada kasus
BPF perlu diperhatikan secara tepat dimana hal ini bertujuan untuk
mengontrol semua kondisi mengancam nyawa yang berkaitan dengan BPF
(Gambar 3). Bila didapatkan gejala tension pneumotoraks , drainase dan
dekompresi segera perlu dilakukan. Pada keadaan distres napas berat
dengan gangguan hemodinamik perlu dipertimbangkan pemasangan ETT
dengan double iv line. Pada kasus pulmonary flooding, kontrol airway dan
drainase dengan pengaturan posisi postural juga diperlukan. Bila terjadi
dehiscence pada bronkial stump , perlu direncanakan urgen eksplorasi
dan penjahitan ulang. Pada kasus empiema , drainase yang adekuat
disertai antibiotik yang tepat harus dilakukan. Penyakit maupun kondisi
yang mendasari terjadinya BPF perlu ditangani secara agresif agar
manajemen BPF dapat memberikan hasil yang memuaskan. Terdapat 4
faktor yang dibutuhkan agar tatalaksanan BPF mencapai hasil yang
memusakan yaitu kontrol infeksi yang agresif, drainase rongga toraks
yang adekuat, penutupan fistula dan obliterasi rongga dada

Gambar 3. Manajemen inisial BPF

a. Pencegahan8
Upaya mencegah terjadinya BPF perlu dilakukan pada saat
perawatan preoperatif dan selama tindakan intraoperatif. Meskipun
faktor non operatif merupakan faktor yang sulit di prediksi dalam
terjadinya BPH namun persiapan preoperatif yang baik dapat
membantu meminimalisir terjadinya BPF. Persiapan tersebut antara
lain penghentian penggunaan steroid, suplemen nutrisi yang
adekuat dan kontrol infeksi dengan antibiotik yang adekuat.
Pencegahan BPF intraoperatif merupakan faktor penting yang
perlu diperhatikan oleh ahli bedah antara lain :
Suplai pembuluh darah harus dijaga karena berkaitan
dengan wound healing pada anastomosis maupun
stump
Minimal diseksi peribronkial dengan minimal handling
mukosa untuk mencegah kerusakan jaringan karena
mukosa dan kartilago dari bronkus mudah sekali cedera
Stump dari bronkus sebisa mungkin pendek dengan
non tension pada jahitan anastomosis
Reseksi tumor diusahakan sampai free margin untuk
menghindari residual tumor
b. Pemasangan Chest tube
Pemasangan selang dada di indikasikan pada pasien dengan high
flow BPF dan bila terdapat empiema sebagai drainase. Pada pasien
dengan ventilasi mekanik, selang dada dapat digunakan untuk

membantu meningkatkan tekanan positif intrapleural pada fase


ekspirasi atau membuat oklusi pada fase inspirasi dengan tujuan
meng efektifkan penggunaan PEEP serta mengurangi air leak
selama ekspirasi dan mengurangi flow BPF pada inspirasi. Ukuran
chest tube juga perlu diperhatikan, pada empiema dapat digunakan
no. 32F sedangkan kasus lainnya 24-28F.
Selain itu selang dada dapat digunakan sebagai alat bantu bila
direncanakan untuk pleurodesis dengan agen kimia (Bleomisin,
Talk).
c. Bronkoskopi8,10
Selain sebagai alat diagnostik dan evaluasi pada kasus BPF.
Bronkoskopi dapat digunakan sebagai terapi definitif pada BPF.
Regel et al melaporkan penggunaan Swan-Ganz catheter pada
manajemen pasien dengan distal BPF. Balon pada kateter tersebut
digunakan untuk melokalisir fistula, setelah balon di kembangkan,
material perekat dialirkan ke traktus fistula. Beberapa komponen
perekat yang sering digunakan fibrin glue, ethanol, Cyanoacrylate
glue, ballon catheter occlusion.
Meskipun belum ada studi terkontrol mengenai prosedur ini mana
yang lebih efektif dan aman, namun prosedur ini dapat menjadi
alternatif pilihan bagi pasien yang tidak memenuhi syarat untuk
dilakukan tindakan pembedahan

d. Pembedahan9,10
Keberhasilan dari tindakan pembedahan pada BPF dilaporkan mencapai
80-95% meskipun hal ini juga memiliki resiko sebagaimana tindakan
pembedahan
lainnya
terutama
torakotomi.
Beberapa
tindakan
pembedahan yaitu drainase terbuka disertai penutupan stump, omental
flap, transternal bronkial closure, dan torakoplasty. Prosedur minimal
invasif terkini yaitu VATS juga mulai rutin digunakan dalam tatalaksana
BPF. Hampir 80 % kasus dapat dilakukan direct closure pada BPF disertai
kombinasi dengan reseksi, penutupan stump dengan jaringan sehat sampai dengan
pneumektomi. Hanya pada sebagian kecil pasien yang membutuhkan tindakan khusus untuk
menutup fistula seperti penggunaan flap otot untuk menutup fistula.

Gambar 3. Teknik penutupan Bronkus

Terdapat dua prinsip tatalaksana pembedahan pada BPF yaitu


penutupan dari fistula itu sendiri (gambar 5) dan managemen pleural
space (gambar 6).
a. Penutupan Fistula (fistula control)
Beberapa metode konservatif dapat digunakan untuk BPF yang berukuran kecil (< 3 mm)
atau pada distal BPF termasuk diantaranya penggunaan bronkoskopik atau VATS dengan
penggunaan aplikasi fibrin glue atau agen kimia lainnya yang sebelumnya telah dijelaskan.
Tindakan definitif dilakukan pada kondisi akut atau dengan gejala klinis yang berat dan juga
bila pada tindakan konservatif selama 7 hari tidak menunjukkan perbaikan yang berarti.
Fistula proksimal yang berukuran besar dapat di repair secara primer dengan jaringan dengan
suplai pembuluh darah yang baik. Selain itu revisi stump post operatif perlu dipertimbangkan
sampai dipikirkan kemungkinan pneumektomi. Bila fistula berukuran besar dan terletak di
distal, manajemen konservatif dapat dipertimbangkan dengan syarat drainase pleura harus
efektif dengan ventilasi yang adekuat. Penggunaan otot intercostal, pectoralis, latissimus,
rectus) untuk obliterasi rongga paru dilakukan pada pasien dengan resiko tinggi untuk
mengalami kegagalan. Bila paska operasi terdapat residual kavitas yang berukuran kecil,
umunya dapat diterapi dengan pemasangan selang dada.
b. Manajemen Rongga Pleura
Kasus BPF dalam kaitannya dengan rongga pleura, perlu
dipertimbangkan kemungkinan terjadinya infeksi sampai terbukti tidak
kecuali dalam kasus trauma. Sehingga salah satu prinsip dalam
tatalaksana BPF adalah kontrol infeksi dengan pemberian antibiotik
intravena, drainase yang adekuat rongga pleura (tertutup ataupun
terbuka) disertai dengan asupan nutrisi dan rehabilitasi. Sebagian besar
pasien sukup efektif hanya dengan drainase menggunakan selang dada
namun pada beberapa kasus yang kronik disertai empiema, drainase

terbuka dapat dilakukan. Manajemen pembedahan rongga pleura


tergantung pada derajat kontaminasi (Gambar 6). Pada kasus dengan
fistula yang kecil dengan minimal kontaminasi dapat dilakukan Clagett
Procedure yaitu dengan drainase pleura terbuka, serial operative
debridement dan penutupan dinding dada dengan pemberian antibiotik.
Pada kasus dengan kontaminasi berat diperlukan debridemen dan
obliterasi rongga dengan jaringan tubuh, torakoplasti atau drainase
terbuka dengan Eloesser flap (Gambar 4)

Gambar 4. Elloeser Flap

Gambar 5. Algoritma manajemen pembedahan pada BPF

Gambar 6. Algoritma manajemen rongga pleura

KESIMPULAN
Terdapat 4 faktor yang dibutuhkan agar tatalaksanan BPF mencapai hasil
yang memusakan yaitu kontrol infeksi yang agresfi, drainase rongga
toraks yang adekuat, penutupan fistula dangan jaringan sehat dan
obliterasi rongga dada

REFERENSI
1. Lois M, Noppen M. Bronchopleural Fistulas. CHEST 2005;128;3955396
2. Sirbu H, Busch T, Aleksic I, Schreiner W, Oster O, Dalichau H.
Bronchopleural Fistula in the Surgery of Non-small Cell Lung Cancer:
Incidence, Risk Factors, and Management. Ann Thorac Cardiovasc
Surg Vol. 7, No. 6 (2001)
3. Junaid HK, Sarah BR, Doff BM, Adam LH, James PA, Timothy SH,
David M.
Management Strategies for Complex Bronchopleural
Fistula. Asian Cardiovascular and Thoracic Annals 2000 8: 78
4. Puskas JD, Mathisen DJ, Grillo HC, Wain JC, Wright CD, Moncure AC. Treatment
strategies for bronchopleural fistula. J Thorac Cardiovasc Surg 1995;109:98996
5. Miller DL .Empyema and Bronchopleural fistula. In Petterseon AG,
editor. Pearsons thoracic and esophageal surgery: Elsevier; 2008. p.
1055
6. Wuryantoro, Nugroho A, Saunar R. Manual pemasangan WSD. Badan
Penerbit FKUI : Jakarta;2011
7. Turk AE, Karanas YL, Cannon W, et al. Stage closure of complicated
bronchopleural fistulas. Ann Plastic Surg 2000; 45:560 564
8. Cerfolio RJ. The incidence, etiology and prevention of postresectional
bronchopleural fistula. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2001; 13:37
9. Al-Kattan K, Cattalani L, Goldstraw P. Bronchopleural fistula after
pneumonectomy for lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg
1995;9:47982
10.
Conlan AA, Lukanich JM, Shutz J, et al. Elective
pneumonectomy for benign lung disease: modern day mortality and
morbidity. J Thorac Cardiovasc Surg 1995; 110:1118 1124

Anda mungkin juga menyukai