Anda di halaman 1dari 7

No. ID dan Nama Peserta : dr.

Fatiha Sri Utami Tamad


No. ID dan Nama Wahana : RS PKU Muhammadiyah Gombong
Topik : Kasus Bedah
Tanggal (kasus) : 10 Januari 2014
Presenter : dr. Fatiha Sri Utami Tamad
Nama Pasien : Tn. S
No. RM : 260840
Tanggal Presentasi : Februari 2014
Pendamping : dr. Mardiati Rahayu
Tempat Presentasi : RS PKU Muhammadiyah Gombong
Obyektif Presentasi :
Keilmuan
Ketrampilan
Penyegaran
Tinjauan Pustaka
Diagnostik

Manajemen

Masalah

Istimewa

Neonatus Bayi Anak


Remaja
Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi : Laki-laki, 56 tahun, keluar benjolan dari dalam anus
Tujuan : menegakkan diagnosis dan menetapkan manajemen pasien hemoroid interna
grade 4
Bahan
Tinjauan Pustaka Riset
Kasus Audit
bahasan :
Cara
Diskusi
Presentasi dan
E-mail Pos
membahas :
diskusi
Data pasien :
Nama : Tn. S
No CM :
260840
Nama klinik : RS PKU Muhammadiyah Telp :
Terdaftar sejak
Gombong
:
Data utama untuk bahan diskusi :
1. Diagnosis/ Gambaran klinis :
Pasien laki laki datang ke IGD dengan keluhan keluar benjolan dari
dalam anus. Keluhan benjolan tersebut dirasakan sejak 1 hari yang lalu.
Pasien mengaku BAB secara teratur satu kali sehari, akan tetapi pasien
sering mengedan ketika BAB. Sejak kurang lebih 6 bulan yang lalu
hingga sekarang, pasien merasakan BAB sakit dan kadang
mengeluarkan darah merah segar menetes di akhir BAB, dan tidak
berlendir. Kira kira 2 bulan yang lalu pasien merasa keluar benjolan kecil
dan bertambah besar dari dalam anus tetapi masih dapat masuk ke
dalam anus dengan sendirinya. Semenjak satu minggu yang lalu darah
yang keluar dari anusnya semakin sering. Benjolan tidak terasa sakit
waktu dipegang dan tidak keras. Pasien tidak merasakan kembung atau
mules, tidak mual atau muntah. Pasien tidak mengeluh nafsu makan
turun dan berat badan turun. Pasien jarang mengonsumsi sayuran dan
lebih suka makanan junk food karena keluarga di rumah tidak pernah
memasak.
2. Riwayat Pengobatan :
3. Riwayat kesehatan/penyakit :
Riwayat penyakit serupa (-)
4. Riwayat keluarga :
Riwayat penyakit serupa (-), DM (-), HT (-), Jantung (-)
5. Riwayat pekerjaan :

Pensiunan pegawai bank


6. Lain-lain
PEMERIKSAAN FISIK :
KU : Baik, Compos mentis
Vital signs
TD : 120/80 mmHg
N : 84 x/menit, regular, isi dan tegangan cukup
R : 20x/menit
S : 36,5 C aksilla
Mata : CA -/-, SI -/ Mulut : faring tidak hiperemis, tonsil T0=T0, tidak hiperemis, permukaan halus,
detritus tidak ada, muara kripte tidak melebar.
Leher : limfonodi ttb
Thoraks :
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: simetris, ketinggalan gerak (-), retraksi (-)


: P/ taktil fremitus kanan = kiri
C/ ictus cordis di SIC V 2 jari medial LMCS
: P/ Sonor di seluruh lapang paru
C/ batas jantung-paru dbn
: P/ vesikuler +/+, ST (-)
C/ S1-2 reguler, ST (-)

Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi
Ekstremitas

: datar
: peristaltik (+) normal
: timpani diseluruh lapang abdomen
: supel, NT (-), Lien dan Hepar ttb

Edema -/-/-/- , akral dingin -/-/-/ Status lokalis


Inspeksi
: Tampak benjolan diameter 2 cm, warna merah
kecoklatan, hematom perianal (-), abses (-)
Palpasi (RT): Tonus sphingter ani cukup, ampula recti kolaps (-),
mukosa rectum licin, terdapat massa konsistensi kenyal
dengan diameter kurang lebih 3 cm pada arah jam 3
tidak ada nyeri tekan, mobile, tidak menghilang saat
penekanan dan pada sarung tangan didapatkan darah
(+), lendir (-), feses (-).
PEMERIKSAAN PENUNJANG :
Hemoglobin
: 12 g/dl
(N)
Leukosit
: 6850/ul
(N)
Hematokrit
: 36 %
(N)
Eritrosit
: 4,7x106/ul (N)

Trombosit
CT
BT

: 156.000/ul
: 8 menit
: 3 menit

(N)
(N)
(N)

TERAPI (17.00)
- Instruksi rawat inap.
- IVFD RL 20 tpm
- Inj kalnex 3x500mg
- Bisakodil 1x10mg
Daftar Pustaka :
1. Chong PS, Bartolo DCC. 2008. Hemorrhoids and fissure in
ano. Gastroenterology Clinics of North America.627644
Sjamsuhidajat R, De Jong W. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah. EGC: Jakarta.
Hasil pembelajaran :
1. Diagnosis hemoroid interna grade 4 melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik
2. Penentuan terapi hemoroid interna grade 4
3. Edukasi mengenai tatalaksana penyakit hemoroid interna grade 4
SUBJEKTIF :

Pasien dengan keluhan keluar benjolan dari dalam anus. Keluhan benjolan
tersebut dirasakan sejak 1 hari yang lalu. Pasien mengaku BAB secara
teratur satu kali sehari, akan tetapi pasien sering mengedan ketika BAB.
Sejak kurang lebih 6 bulan yang lalu hingga sekarang, pasien merasakan
BAB sakit dan kadang mengeluarkan darah merah segar menetes di akhir
BAB, dan tidak berlendir. Kira kira 2 bulan yang lalu pasien merasa keluar
benjolan kecil dan bertambah besar dari dalam anus tetapi masih dapat
masuk ke dalam anus dengan sendirinya. Semenjak satu minggu yang lalu
darah yang keluar dari anusnya semakin sering. Benjolan tidak terasa sakit
waktu dipegang dan tidak keras. Pasien tidak merasakan kembung atau
mules, tidak mual atau muntah. Pasien tidak mengeluh nafsu makan turun
dan berat badan turun. Pasien jarang mengonsumsi sayuran.
OBJEKTIF:

Dari hasil pemeriksaaan didapat keluhan utama pasien adalah munculnya benjolan dari
dalam anus yang tidak sakit dan tidak keras ketika dipegang dengan riwayat BAB terasa sakit
dan keluar darah segar menetes di akhir BAB yang semakin hari semakin memberat, BAB
sering mengedan, dan pasien jarang mengkonsumsi sayuran dan suka makanan
yang pedas. Diagnosis diperkuat dengan pemeriksaan status lokalis di regio anal terlihat
benjolan diameter 2 cm, warna merah kecoklatan dan pada rectal toucher
terdapat massa di mukosa rectum konsistensi kenyal dengan diameter kurang
lebih 3 cm pada arah jam 3 tidak ada nyeri tekan, mobile, tidak
menghilang saat penekanan dan pada sarung tangan didapatkan darah.

ASSESSMENT :

Diagnosis hemoroid interna grade 4 ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan


fisik. Secara umum gejala hemoroid timbul ketika hemoroid tersebut menjadi besar, inflamasi,
trombosis, atau bahkan prolaps. Dari hasil analisis pasien jarang mengonsumsi serat yang
berpotensi menyebabkan konsistensi feses keras dan mengharuskan untuk mengejan ketika
BAB. Hal ini mengakibatkan peregangan muskulus sphincter ani terjadi berulang kali, dan
semakin lama penderita mengejan maka akan membuat peregangannya bertambah buruk dan
terjadi prolaps jaringan rectum melalui kanalis analis. Pada hemoroid interna terjadi nyeri,
merupakan tanda adanya radang. Perdarahan terjadi saat pasien mengejan dan berhenti bila
pasien berhenti mengejan, sedangkan perdarahan karena sebab lain tidak mengikuti pola ini.
Darah yang keluar adalah darah segar yang tidak bercampur dengan feses (hematoshezia).
Perdarahan kadang menetes tapi dapat juga mengalir deras. Sebab utama perdarahan adalah
trauma feses yang keras. Diagnosis diperkuat dengan pemeriksaan status lokalis di regio anal
terlihat benjolan diameter 2 cm, warna merah kecoklatan dan pada rectal
toucher terdapat massa di mukosa rectum konsistensi kenyal dengan diameter
kurang lebih 3 cm pada arah jam 3 tidak ada nyeri tekan, mobile, tidak
menghilang saat penekanan dan pada sarung tangan didapatkan
darah.Pada kasus hemoroid dengan perdaarahn aktif perlu ditinjau kadar Hb darah karena
dapat terjadi anemia.
PLAN:

Diagnosis
Hemoroid interna grade 4.

Pengobatan
Instruksi rawat inap dan dikonsulkan kepada spesialis bedah untuk dilakukan
tindakan pembedahan.
IVFD RL 20 tpm.
Inj kalnex 3x500mg untuk menghentikan perdarahan aktif.
Bisakodil 1x10mg untuk melunakkan konsistensi feses.

Pendidikan
Edukasi mengenai penyakit bertujuan untuk memotivasi pasien menjalani rawat inap
agar dikonsulkan kepada pihak yang lebih berkompeten (SpB) karena pasien menderita
hemoroid interna grade 4dan hal tersebut adalah indikasi untuk dilakukan pembedahan.
Edukasi juga diberikan agar pasien mulai banyak mengonsumsi makanan tinggi serat
agar konsistensi feses lunak dan tidak mengejan ketika BAB sehingga mengurangi
resiko terjadinya hemoroid kembali.

Konsultasi
Konsultasi ditujukan kepada dokter spesialis bedah (Sp.B) untuk mendapatkan
pengobatan lebih lanjut.
Kegiatan
Edukasi pasien mengenai
penyakit dan terapi
causatifnya, melakukan

Periode
1 hari

Hasil yang diharapkan


dilakukan terapi causatif oleh SpB

pemeriksaan penunjang,
serta konsultasi SpB
Kontrol rutin setelah
tindakan pembedahan

1 bulan sekali atau jika


ada keluhan

Mengevaluasi hasil tindakan


pembedahan

KASUS BEDAH
HEMOROID INTERNA GRADE 4

Disusun oleh :
dr. Fatiha Sri Utami Tamad
Dokter Internship RS PKU Muhammadiyah Gombong

Pendamping :
Dr. Mardiati Rahayu

PROGRAM INTERNSHIP DOKTER INDONESIA


RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG
KEBUMEN JAWA TENGAH
2014

BERITA ACARA PRESENTASI PORTOFOLIO

Pada hari

Februari 2014 telah dipresentasikan kasus portofolio oleh :

Nama

: dr. Fatiha Sri Utami Tamad

Judul/topik

: Hemoroid interna grade 4

Nama Pendamping

: dr. Mardiati Rahayu

Nama wahana

: RS PKU Muhammadiyah Gombong

Daftar peserta yang hadir :


No.

Nama peserta presentasi

Keterangan

1.

dr. Fatiha Sri Utami Tamad

2.

dr. Dimas Gatra Diantoro

Dokter internship

3.

dr. Suli Astuti

Dokter internship

4.

dr. Ema Supriyatin

Dokter internship

5.

dr. Akhmad Faudzan

Dokter internship

Tanda tangan

Presentan

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan sesungguhnya.


Dokter Pendamping

dr. Mardiati Rahayu

Presentan

dr. Fatiha Sri Utami Tamad