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Agencia Tributaria
Rellenar Formulario
Delegacin de (1):
Modelo
Administracin de:
Cdigo Administracin:
600
DOCUMENTADOS
MINISTERIO
DE HACIENDA
Espacio reservado para la etiqueta identificativa (si no dispone de dicha etiqueta, consigne sus datos
en este apartado y adjunte fotocopia del documento acreditativo del N.I.F. o, en su defecto, del D.N.I.)
N.I.F./D.N.I.
J02744902
N.
Piso
Esc.
Prta.
Calle/Plaza/Avda.
Telfono
Municipio
Provincia
DEVENGO (4)
Cdigo Postal
da
TRANSMITENTE (5)
N.I.F./D.N.I.
mes
ao
Calle/Plaza/Avda.
N.
Municipio
Esc.
Piso
Prta.
NMERO DE
NMERO DE
SUJETOS PASIVOS (6): TRANSMITENTES (7):
Telfono
Cdigo Postal
Provincia
TIPO (8):
DATOS DEL
DOCUMENT
O
Mercantil
Administrativo
Notarial
Judicial
Privado
Localidad de formalizacin/otorgamiento(10):
Concepto (12):
TIPO (14):
URBANO
N. de protocolo(11):
N.
RSTICO Municipio:
Provincia:
VALOR (20):
Cdigo
Postal:
Esc.
EXENTO
NO SUJETO
Piso
1
3
AUTOLIQUIDACIN
FUNDAMENTODELBENEFICIOFISCALONOSUJECIN(22):
Tipo...................................
.....................................................................
Bonificacin en cuota.........................
LIQUIDACIN COMPLEMENTARIA
6
8
Cuota......................................................................................................
(23)
Prta.
(21)
Superficie (17):
Va pblica/paraje(18):
10
A ingresar............................. (6-8)........................................................
......................................... ......................................................................
....................................................... .......................................................... 11
Importe ingresado:
N.I.F./D.N.I.
Apellidos y nombre
N. Telfono
Calle/Plaza/Avda.
Municipio
Esc
.
Provincia
Cdigo Postal
Piso
P
r
t
a
.
FAX
El sujeto pasivo o presentador del documento declara bajo su responsabilidad que, junto con el documento original, presenta u na copia simple que coincide en todos sus trminos con los de aquel.
FIRMA DEL SUJETO PASIVO O PRESENTADOR
INGRESO