STATUS PASIEN (POMR) OLEH DOKTER MUDA

URJ / URNA KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

RSUD SIDOARJO

IDENTITAS PASIEN
No.register

: 1609983

Pekerjaan

: Swasta

Nama

: Tn. purwanto

Agama

: Islam

Umur

: 34 tahun

Suku bangsa : Jawa

Alamat

: sidoarjo

Tgl. Pemeriksaan : 24 09 2013

DATA DASAR

Anamnesa ( Autoanamnesa )

Keluhan Utama :
Pasien datang ke rumah sakit karena keluar cairan kental seperti
nanah dari kelaminnya.
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang ke rumah sakit karena keluar cairan kental seperti
nanah dari kelaminnya. Cairan tersebut keluar sejak hari kamis tanggal 19
september 2013 atau sebelum melakukan hubungan intim dengan istri.
Dan awal timbulnya setelah buang air kecil, gatal-gatal disekitar kemaluan
kemudian keluar cairan kental warna hijau kekuningan yang disertai rasa
sakit dan perasaan kencing yang tidak tuntas. Pasien sudah menikah 1
bulan yang lalu, dan terakhir berhubungan suami istri pada hari kamis
tanggal 19 september 2013. Dan setelah berhubungan, makin banyak
cairan yang keluar. Pernah berhubungan dengan wanita selain dengan istri

1 bulan yang lalu. Tidak didapatkan demam, tidak didapatkan nyeri

kepala. Tidak didapatkan perasaan menggigil.
Riwayat penyakit dahulu :
Tidak pernah ditemukan kelainan seperti ini.
Riwayat penyakit keluarga :
Tidak ada keluarga atau saudara yang sakit seperti ini.
Riwayat alergi :
Tidak ada alergi makanan maupun alergi obat yang diderita pasien.
Riwayat social :
Tidak ada tetangga yang seperti ini.
Riwayat pengobatan :
pernah diberikan pengobatan injeksi di puskesmas sebelumnya.

Pemeriksaan fisik
Status generalis
Kesan umum

: cukup

Kesadaran

: compos mentis

Tanda-tanda vital

Nadi
Tensi
Suhu
Rr

: 86 kali/menit
: 130/90mmHg
: 36,3C
:18kali/menit

Kepala dan leher

-

Rambut

: rontok, tidak didapatkan alopesia

Mata
Hidung
Mulut

: anemia, konjungtivitis, bengkak palpebra

: tidak didapatkan dypsneu
: tidak didapatkan hiperpigmentasi, sianosis , tidak

didapatkan faringitis
Telinga: tidak didapatkan secret telinga

Thorax
-

Cor
: S1 S2 Tunggal Reguler
Pulmo
: Rh -/- Wh -/Tidak didapatkan kelainan kulit di dada, tidak didapatkan ginekomastia.

Abdomen
-

Inspeksi
: Flat, tidak didapatkan tanda ascites
Palpasi
: tidak didapatkan nyeri tekan
Perkusi
: tidak didapatkan meteorismus
Auskultasi
: tidak didapatkan bising usus
Tidak didapatkan kelainan kulit di perut
Tidak didapatkan nyeri panggul.

Genitalia
- Didapatkan orifisium urethra externa yang eritema
- Didapatkan edema di uretra externa
- Didapatkan cairan kental / mukopurulen warna kuning kehijauan
- Tidak didapatkan papul, vesikel, abses.
- Tidak didapatkan erosi, ekskoriasi
- Tidak didapatkan extropion.
- Pembesaran KGB regional tidak ditemukan.
- Testis tampak eritema dan sedikit oedem.
- Tidak didapatkan nyeri saat ereksi.

Extremitas

Extremitas
Tidak didapatkan kelainan.
Akral hangat

PEMERIKSAAN PENUNJANG :
o Sediaan langsung : sediaan pus dari uretra externa ditaruh di gelas objek,
diwarnai dengan pewarnaan gram untuk melihat adanya kuman
diplococcus gram negative, berbentuk biji kopi yang terletak intra dan
extra sel

Didapatkan basil diplococcus, gram negative, dan tampak berwarna merah karena
bacil mengikat zat warna safranin.
o Test Thomson ( dengan 2 gelas ) :
~ jika gelas 1 keruh, gelas 2 jernih
~ jika gelas 1 keruh, gelas 2 keruh
o Kultur dengan media Thayer martin
DAFTAR MASALAH

uretritis anterior
ureritis posterior

: keluar cairan mukopurulen

RINGKASAN
Pasien datang ke rumah sakit karena keluar cairan kental seperti nanah
dari kelaminnya. Cairan tersebut keluar sejak hari kamis tanggal 19
september 2013. Dan awal timbulnya setelah buang air kecil, gatal-gatal
kemudian keluar cairan kental warna hijau kekuningan yang disertai rasa
sakit dan perasaan kencing yang tidak tuntas. Pasien sudah menikah 1
bulan yang lalu, dan terakhir berhubungan suami istri pada hari kamis.
Dan setelah berhubungan, makin banyak cairan yang keluar. Pernah
berhubungan dengan wanita selain dengan istri 1 bulan yang lalu. Tidak
didapatkan demam, tidak didapatkan nyeri kepala.
Genitalia
- Didapatkan orifisium urethra externa yang eritema
- Didapatkan edema di uretra externa
- Didapatkan cairan kental / mukopurulen warna kuning kehijauan
- Testis tampak eritema dan sedikit oedem.
DIAGNOSA
: Urethritis Gonorrhoe
DIAGNOSA BANDING : Uretritis non gonorrhoe : terdapat perbedaan
diantaranya yaitu cairan yang keluar pada Uretritis non gonorrhoe

berupa cairan serumukus dan tidak berwarna, masa inkubasi ratarata 2-3 minggu. Uretra mengalami sedikit eritema, kadang disertai
oedema.
RENCANA AWAL
:
Terapi medikamentosa :
- Cefixime 400mg per oral dosis tunggal sehari sekali selama 7-10 hari.
- Ceftriaxone 250-500 mg intra muskuler dosis tunggal secara perlahan-

lahan
Doxycycline 100mg, sehari dua kali per oral selama 7-10 hari
Erythromycin 250-500 mg sehari 4 kali selama 7-10 hari
Jika didapatkan kelainan sistemik seperti :
~ meningitis di terapi ceftriaxone 1-2 gram IV tiap 12 jam selama 4 minggu
~ endokarditis di terapi ceftriaxone 1-2 gram IV tiap 12 jam selama14 hari
~ Dermatitis diterapi dengan Ciprofloxacine 500mg IV tiap 12 jam selama 10
hari.

Non medikamentosa :
- Edukasi : obat diminum secara teratur, tidak boleh menghentikan
pengobatan sendiri. Utamakan pola hidup sehat. Hindari pemakaian obat
diluar resep dokter. Untuk sementara, pasien jangan berhubungan intim
dulu dengan istri, maupun dengan wanita lain sampai tidak didapatkan
bakteri gram negative diplococcus pada pemeriksaan. Apabila istri juga
menunjukkan gejala yang hampir sama yaitu keluar cairan mukopurulen,
nyeri saat kencing, maka pengobatan harus dilakukan pada keduanya baik
-

suami maupun istri.

Jika pengobatan tidak dilakukan secara teratur, maka dapat menyebabkan
komplikasi penyempitan saluran uretra ( kencing ), dan menimbulkan
resiko kekambuhan uretritis semakin tinggi, dan mudah terjadi infeksi

lainnya seperti orkitis, epididimis, prostatitis dll.

Pemberian motovasi, semangat maupun dukungan moril.
Jika kemungkinan terjadi gejala berulang, maka segera kontrol kembali.
Mengajarkan kepada padien tentang bahaya penyakit menular seksual,
sehingga dapat lebih menjaga perilaku seksual.

Sidoarjo, 27 september 2013

Mengetahui,

( dr. Rudy , Sp.KK )