KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA PENDIDIKAN DAN

KEBUDAYAAN DAN PENJAMINAN MUTU PENDIDIKAN
Jl. Pintu 1 gd.D lt.17 Senayan, Jakarta 10270, Telepon 021-57974168

Dokumen ini adalah f ormulir Resmi

Pemetaan NUPTK & EDS periode 2013,
untuk inf o lebih lanjut kunjungi
http://bpsdmpk.kemdikbud.go.id/padamu

FORMULIR PENGAJUAN JABATAN KEPALA SEKOLAH

PANGKALAN DATA PENJAMINAN MUTU (PADAMU) PENDIDIKAN

v er.201402251447

BPSDMPK-PMP - KEMDIKBUD REPUBLIK INDONESIA

A09

Dengan hormat Administrator SIAP PADAMU NEGERI,

Melalui formulir ini, Saya yang tercantum dan bertanda-tangan dibawah ini, menyatakan diri bahwa saya telah
diangkat menjadi KEPALA SEKOLAH dengan data sebagai berikut:
w ajib diis i & tulis dengan h uruf balok

A. DATA PTK
Nama

NUPTK/PegID
w ajib diis i

B. DATA JABATAN KEPALA SEKOLAH

No.SK Jabatan

........................................................................

TMT SK

tgl:

bl:

th:
diis i jik a pernah m engik uti

C. DIKLAT KEPALA SEKOLAH

No. Piagam

........................................................................

Penyelenggara

........................................................................

Tahun Diklat

tulis dengan h uruf balok

D. SEKOLAH YANG DIPIMPIN

Nama
Sekolah

NPSN
Jenjang

Status
TK

RA

SD

MI

SMP

MTs

SMA

Negeri
MA

SMK

Swasta
MAK

SLB

Mohon bantuan saudara Administrator untuk memperbaharui data PADAMU saya.

Terima kasih.
....................... , ........................................ 2014
Hormat saya,
PTK yang mengajukan,

Catatan:
Lampirkan 1 Copy Surat Pengangkatan (SK) sebagai Kepala
Sekolah.
Serahkan ke Admin/Operator Dinas Pendidikan / Mapenda
setempat untuk mendapatkan Surat Tanda Bukti Pengaktifan
Kepala Sekolah (S18a).

(.............................................................)