Laporan Jaga

Rabu, 20 Agustus 2014

Pasien yang datang & dikelola di IGD bedah sebanyak 11 pasien,

terdiri dari :
1. Vulnus Ekskoriasi: 3 pasien Pencucian luka + Asam
Mefenamat Pulang
2. Vulnus Laceratum : 3 pasien Pencucian dan penjahitan
luka + Amoxicillin + Asam Mefenamat Pulang
3. CKR GCS E4M6V5=15 : 1 pasien Observasi + oksigenasi
Pulang
4. EDH regio temporal dextra (18cc), SAH regio
frontotemporoparietal sinistra, SGH regio temporal dextra,
GCS E3M5V3=11, fraktur os temporoparietal dextra, : 1
pasien Observasi + oksigenasi IGD
5. Persisten pneumothorax dextra ec TB paru post WSD H+22
e.c kinking thorax tube: 1 pasien Repair WSD dextra
IGD

7. Fraktur collum femur sinistra : 1 pasien Pemasangan spalk

R.Transit
8. Omphalocele : 1 pasien Gantung omphalocele PBRT

LAPORAN KASUS
Wanita 47 th, konsulan dari interna dengan diagnosis
pneumothoraks, curiga TB paru dan akut mieloblastik
leukemia, telah dipasang infus RL, pemberian oksigen
10L/mnt masker dan dilakukan xfoto thoraks AP.
KU: sesak nafas
RPS :
6 Bulan SMRS, pasien sering mengeluh batuk berdahak,
tanpa disertai darah. Keluhan disertai dengan keringat malam
hari. Karena tidak mengganggu aktifitas, pasien tidak
memeriksakan diri ke tenaga kesehatan.
4 bulan SMRS, keluhan semakin memberat, kali ini batuk
disetai dengan darah, demam (+). Lalu pasien memeriksakan
diri ke tenaga kesehatan, dikatakan ada TB paru dan harus
menjalani pengobatan TB selama 6 bulan, namun tidak
dilakukan karena masalah biaya.
1

disertai dengan darah dan demam. Oleh keluarga dibawa ke IGD

RSDK dan dirawat oleh bagian penyakit dalam, dilakukan
pemasangan infus, pemberian oksigen, pemeriksaan darah dan
foto ronsen dada. Dikatakan ada penumpukan udara di rongga
selaput paru, kemudian dikonsultasikan ke bagian bedah.
Pemeriksaan Fisik :
KU/Kes : Tampak sakit sedang/ compos mentis
TV :
RR : 28 x/mnt
N
: 80x/mnt (i/t cukup)
TD
: 110/80 mmHg
t
: 36,7C
Nyeri : 2-3 VAS

Kepala : - Pupil isokor, 3 mm

- RC + / +
- Rinorrhea (-), otorhea (-/-), Battle sign (-/-)
Leher

: Deformitas belakang leher (-), NT (-), Jejas (-),

trakhea ditengah, JVP tak meningkat
Thoraks :
Cor : I : IC tak tampak
Pa : IC teraba di SIC V, 2 cm medial LMCS
Pe : Konfigurasi jantung dalam batas normal
A : Suara jantung I & II murni, bising (-)

Thorax : jejas (-)

Pulmo
I
: Hemithorax dx tampak lebih cembung
saat statis
Hemithorax dx tertinggal saat bernafas
Retraksi otot pernafasan (+)
P : Stem fremitus hemithorax dx lebih tinggi
dari
sin, pelebaran intercostal space (+)
P

:
Sonor pd hemithorax sin
Hipersonor pd hemithorax dx diatas SIC III
Redup pd hemithorax dx dari SIC III ke bawah
A : Suara dasar vesikuler normal pd
hemithorax sin
Suara dasar vesikuler menurun pd
hemithorax dx

Abdomen
Pa
Pe
A

:
:
:
:

I
: jejas (-), datar
supel, NT (-), defans muskuler (-)
tympani, PH (+), PS (+) N, PA (-)
BU (+) N

Pelvis : jejas (-), deformitas (-), stabil

Genitalia externa : Perempuan, dbn
Anoperineal
: hematom perineal (-)
Extremitas :
Superior
Inferior
Akral dingin
-/Sianotik
-/-/Oedem
-/-/-

-/-

Laboratorium :
Hb : 8.87 gr%
Na : 141 mmol/L
Ureum : 110
mg/dl
L
: 10.330 /mm K : 4,9 mmol/L
Cr : 1.49 mg/dl
T
: 114.000/mm Cl :105 mmol/L GDS : 102 mg/dL
PPT/K: 16.6/13.8 APTT : 34.5/31.3 Alb
: 2.0 gr/dL
BGA :
Hb
: 8.90 gr%
pH (C): 7.40 mmHg
pCO2(C) : 27.0 mmHg
pO2 ( C) : 128.0 mmHg
HCO3
: 17.1 mmol/L
Pencitraan :
Rontgen thoraks AP
Abdomen:
I : datar, gambaran / gerakan usus (-)

O2 sat

: 99%

Pemeriksaan penunjang:
X-foto thorax AP (RSUD Tugurejo 22-7-2014 dan 16-8-2014)

Pemeriksaan lab.
Hb : 10,4 gr%
Ht
: 29,8 %
L
: 8.300 /ul
Tr
: 396.000 /ul

Ur : 17 mg/dl
Cr : 0,38 mg/dl
Na : 135mmol/l
K : 3,5 mmol/l
Cl : 102 mmol/l

Diagnosis :
Pneumothorax + Akut Mieloblastik Leukemia

Manajemen :
- Informed concern
- O2 3 L/ mnt nasal kanul
- Infus RL 20 tts/mnt makro
- Inj Ceftriaxon 1 gr iv
- Inj. Ketorolac 15 mg iv
- Inj. Ranitidin 25 mg iv
- Inj. Metil prednisolon

Laporan operasi :
Penderita posisi duduk dengan lengan kanan
abduksi maksimal.
Desinfeksi daerah operasi, persempit dengan duk
steril
Lakukan anestesi infiltrasi dengan Lidokain 2% pada
area insersi thoraks tube pada SIC V linea axillaris
anterior-media dx
Pasang thorax tube no. 28 F mengarah ke kranioposterior, sambungkan mesin WSD
undulasi (+), bubble air (+), produksi (-)
Fiksasi thoraks tube dengan silk 1.0 jahitan matrass
horizontal dengan simpul hidup.
Tutup tempat insersi tube dengan kassa steril dan
fiksasi dengan plester.
Operasi selesai

Evaluasi 30 menit post WSD

RR= 22x / mnt , adekuat
SaO2 = 99 %
Thoraks:
I: Statis: Hemithorak dextra masih tampak lebih cembung
dibanding kiri
Dinamis : hemitorak dextra masih tertinggal dibanding kiri
Pa:
SF ka < ki (perbaikan)
Pe:
kanan : hipersonosr (perbaikan)
kiri : sonor
A: Kanan : SD vesikuler, Rh (-)
Kiri : SD vesikuler
WSD: undulasi (+), bubble air (+), produksi (-)
Dx :
Persisen pneumothorak spontan dextra ec TB Paru post WSD
Post repair WSD dextra IGD

Toraks : Jejas (-)

I : tampak gerakan paradoksal pd waktu bernapas pd costa VII,
VIII
hemitoraks sin : dbn
Pa : Hemitoraks dex: NT (+) pd costa VII, VIII post.
emfisema subkutis pd clavicula sin. costa IV
Hemitoraks sin: NT (-), emfisema (-)
Pe : Hemitoraks dex: costa VII ke bawah sonor
costa VI ke atas sulit dinilai (kesakitan)
Hemitoraks sin : sonor sel lap paru
Aus : Hemitoraks dex : suara dsr vesikuler ,RBK (+)
Hemitoraks sin : suara dsr vesikuler dbn
Kesan : pneumotthorakx dextra

Laporan Jaga
Rabu, 20 Agustus 2014