KUESIONER

FAKTOR FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEJADIAN INFEKSI

SALURAN PERNAPASAN AKUT ( ISPA ) PUSKESMAS
CITEUREUP CIMAHI UTARA
Petunjuk :
a. Sebelum mengisi angket, cantumkan identitas (anda boleh menggunakan
inisial), umur, dan pendidikan sesuai dengan yang anda alami.
b. Isilah pertanyaan berikut dengan memberikan tanda silang (X) pada
jawaban yang dipilih.
A. KARATEKRISTIK SUBYEK
1. Nama Kepala Keluarga
2. Nama anak
3. Umur anak

4. Jenis kelamin

B.

C.

:
:
: a. 0- 60 bulan atau 0- 5 tahun
b. lebih dari 5 tahun
: a. Laki- laki
b. Perempuan

VARIABEL YANG DITELITI

5. Apakah anak pernah menderita ISPA ?
a. Ya. Pernah
b. Tidak pernah
6.
Pendidikan Ibu
a.
Tidak sekolah/DO/SD/SMP
b.
SMA/MA/SMK
c.
PT/DIPLOMA
7. Berapakah pendapatan/penghasilan keuangan keluarga anda dalam
waktu sebulan?
a.
Rp. 1.735.473;00 atau Lebih dari Rp. 1.735.473;00
b.
Kurang dari Rp. 1.735.473;00
VARIABEL ASI DAN MEROKOK
Berilah tanda cheklis () pada pilihan jawaban yang paling tepat menurut
saudara dibawah ini :

No
Pertanyaan
8. Apakah anak/bayi anda diberikan Air Susu Ibu
secara Ekslusif usia 0- 6 bulan?
9. Apakah didalam rumah anda ada anggota
keluarga yang mempunyai kebiasaan merokok di
dalam rumah?

Ya

Tidak

D.

VARIABEL PENGETAHUAN
Berilah tanda silang (X) pada pilihan jawaban yang paling tepat menurut
saudara dibawah ini :
1. Istilah ISPA (infeksi saluran pernapasan akut) meliputi 3 unsur yaitu?
a. Infeksi saluran pernapasan atas
b. Infeksi, saluran pernapasan dan akut
c. Infeksi saluran pernapasan pada anak
2. Gangguan saluran pernapasan pada anak terjadi selama?
a. 14 hari
b. 10 hari
c. 7 hari
3. Gangguan penyakit pernapasan (ISPA) disebabkan oleh?
a. Bakteri dan virus
b. Keturunan
c. Makanan
4. Gangguan saluran pernapasan akut (ISPA) dibagi menjadi 2 bagian
yaitu?
a. Gangguan saluran pernapasan akut bagian atas dan bawah
b. Gangguan saluran pernapasan baru dan lama
c. Gangguan saluran pernapasan ringan dan berat
5. Gangguan saluran pernapasan akut (ISPA) ditandai dengan?
a. Mual-mual
b. Pusing
c. Batuk, pilek dan sesak
6. Salah satu penyebab dibawah ini yang merupakan penyebab terjadinya
gangguan pada penyakit saluran pernapasan pada anak adalah?
a. ASI tidak ekslusif
b. Nafsu makan anak menurun
c. Kurang tidur
7. Gangguan penyakit pernapasan pada anak ditularkan melalui:
a. Kotak langsung atau dekat dengan penderita ISPA
b. Ventilasi rumah yang cukup
c. Pola hidup bersih dan sehat
8. Cara mengatasi batuk pada anak dirumah?
a. Berikan makan bergizi
b. Jeruk nipis sendok teh dicampur dengan kecap sendok the
diberikan tiga kali sehari
c. Berikan minum yang banyak
9. Pencegahan ISPA dapat dilakukan dengan?
a. Menjaga keadaan gizi yang baik
b. Berikan makanan pendamping ASI saat anak usia 4 bulan
c. Memperbanyak minum susu
10. Bila anak demam, yang dapat dilakukan ibu dirumah?
a. Kompres dingin
b. Berikan makan
c. Jawaban a dan b benar
11. ASI Ekslusif adalah?

a.

Ibu yang memberikan Air susu kepada

anaknya tanpa tambahan makanan atau cairan lain seperti susu
formula, air jeruk, biskuit dan lain- lain dari usia 0-6 bulan anak.
b.
Ibu yang memberikan susu kepada
anaknya seperti susu formula, air gula, biskuit atau kue kepada anak/
bayinya.
c.
Air susu ibu yang diberikan kepada bayi
lebih dari usia 1- 4 tahun?
12. Gangguan saluran pernapasan (ISPA) dibagi menjadi 3 kelompok yang
terdiri dari?
a. ISPA ringan, sedang dan berat
b. ISPA anak, remaja dan orang dewasa
c. Bukan pneumonia, pneumonia dan pneumonia berat
13. Yang bukan cara untuk mempercepat proses penyembuhan gangguan
pernapasan pada anak dibawah adalah?
a. Istirahat yang cukup
b. Minum obat teratur sesuai anjuran dokter
c. Memperbanyak minum susu
14. Apabila anak ibu mengalami gangguan pernapasan apa yang akan
dilakukan ibu?
a. Beri minum obat warung
b. Dibawa ke petugas pelayanan kesehatan
c. Dibawa kepetugas pelayanan kesehatan
15. Salah satu tanda dan gejala gangguan pernapasan ringan dibawah ini
adalah?
a. Bibir atau kulit membiru
b. Pernapasan anak meningkat
c. Batuk
16. Salah satu tanda dan gejala gangguan pernapasan sedang dibawah ini
adalah?
a. Batuk
b. Pernapasan anak meningkat
c. Bibir atau kulit membiru
17. Salah satu tanda dan gejala gangguan pernapasan berat dibawah ini
adalah?
a. Bibir atau kulit membiru
b. Penapasan anak meningkat
c. batuk
18. Bahaya apakah yang akan terjadi jika seseorang merokok?
a. Infeksi saluran pernapasan akut dan serangan jantung
b. Menenangkan pikiran
c. tidak menimbulkan bahaya karena rokok aman untuk tubuh
19. Penularan ISPA dapat terjadi melalui?
a. Air ludah, bersin, dan udara pernapasan
b. Hewan
c. Air susu ibu
20. Masuknya kuman atau mikroorganisme ke dalam tubuh manusia dan
berkembang biak sehingga menimbulkan gejala penyakit disebut?
a. Infeksi

b. Panas
c. batuk
21. Meningkatnya suhu badan anak disebut dengan?
a. Panas atau demam
b. Infeksi
c. pusing
22. Dibagian tubuh manakah ibu melakukan kompres pada anak apabila
anaknya panas?
a. Di kepala
b. Dipunggung
c. Di leher, ketiak dan selangkangan
23. Anak ibu dikatakan demam jika suhu badanya adalah?
a. 36C
b. 38C
c. 37C
24. Dibagian manakah ibu meraba anak untuk mengetahui bahwa anak ibu
dikatakan demam/ panas?
a. Perut
b. Leher
c. Dada
25. Menurut ibu rumah yang sehat untuk mengurangi kejadian gangguan
penyakit pernapasan adalah?
a. Rumah yang memiliki lantai keramik
b. Ventilasi dan pencahayaan yang baik
c. Memiliki jamban diluar rumah.
E.

PENILAIN RUMAH
Komponen Rumah
1. Langit- langit rumah
a. Tidak ada
b. Ada, kotor, sulit dibersihkan dan rawan kecelakaan
c. Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan
2. Dinding rumah
a. Bukan tembok ( terbuat dari anyaman bambu/ ilalang)
b. Semi permanen/ setengah tembok/ pasangan bata atau batu yang
tidak diplester/ papan yang tidak kedap air
c. Permanen (tembok/pasangan batu bata yang diplester)/ papan
yang kedap air
3. Jenis lantai
a. Tanah
b. Papan/ anyaman bambu dekat dengan tanah/ plesteran yang
retak dan berdebu
c. Diplester/ ubin/ keramik/papan (rumah panggung)
4. Jendela kamar tidur
a. Tidak ada
b. Ada
5. Jendela ruang keluarga
a. Tidak ada
b. ada

6. Ventilasi
a. Tidak ada
b. Ada, lubang ventilasi dapur < 10% dari luas lantai
c. Ada, lubang ventilasi >10% dari luas lantai
7. Lubang asap dapur
a. Tidak ada
b. Ada, lubang ventilasi dapur <10% dari luas lantai dapur
c. Ada, lubang dapur > 10% dari luas dapur
8. Pencahayaan
a. Tidak terang, tidak bisa dipergunakan untuk membaca
b. Remang- remang, kurang jelas untuk membaca dengan normal
c. Terang dan tidak silau
Sarana sanitasi
1. Sarana Air besih
a. Tidak ada
b. Ada, bukan milik sendiri dan tidak memenuhi syarat kesehatan
c. Ada, milik sendiri dan tidak memenuhi syarat kesehatan
d. Ada, milik sendiri dan memenuhi syarat kesehatan
e. Ada, bukan milik sendiri dan memenuhi syarat kesehatan
2. Jamban (sarana pembungan kotoran)
a. Tidak ada
b. Ada, buka leher angsa, tidak ada tutup, disalurkan ke sungai /
kolam
c. Ada,bukan leher angsa, ada tutup, septi tank
d. Ada, leher angsa, septi tank
3. Saran pembuangan air limbah tidak
a. Tidak ada, sehingga tergenang dan teratur di halaman
b. Ada, resapan tapi mencemari sumber air (jarak dengan sumber air
<10m)
c. Ada, dialirkan keselokan terbuka
d. Ada, diresapan dan tidak mencemari sumber air
e. Ada, dialirkan keselokan tertutup (saluran kota) untuk diolah lebih
lanjut
4. Saran pembuangan tempat sampah
a. Tidak ada
b. Ada, tapi tidak kedap air dan tidak ada tutup
c. Ada, kedap air dan tidak tertutup
d. Ada, kedap air dan tertutup
Perilaku penghuni
1. Membuka jendela kamar tidur
a. tidak pernah dibuka
b. kadang- kadang
c. setiap hari dibuka
2. Membuka jendelan ruang keluarga
a. Tidak pernah di buka
b. Kadang- kadang
c. Setiap hari d buka
3. Membersihkan rumah dan halaman

a. Tidak pernah
b. Kadang- kadang
c. Setiap hari
4. Membuang tinja bayi dan balita ke jamban
a. Dibuang ke sungai/ kebun/ kolam sembarangan
b. Kadang- kadang ke jamban
c. Setiap hari dibuang ke jamban
5. Membuang sampah ke tempat sampah
a. Dibuang ke sunga/ kebun/ kolam sembarangan
b. Kadang- kadang di buang ke tempat sampah
c. Setiap hari dibuang ke tempat sampah
Responden

(..........................)