Anda di halaman 1dari 7

REFLEKSI KASUS

KEPANITERAAN KLINIK NEUROLOGI


RSUD SUNAN KALIJAGA DEMAK
Disusun untuk memenuhi salah satu tugas kepaniteraan klinik
Ilmu penyakit saraf
Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga Demak
CARPAL TUNNEL SYNDROME

Disusun oleh
Rofik Adnan
01.209.6017

Pembimbing :
dr. Sri Suwarni, Sp.S

FAKULTAS KEDOKTERAAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2014

A. IDENTITAS PASIEN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Nama
Umur
Jenis kelamin
Alamat
Agama
Pekerjaan
Status
Diantar oleh
Tanggal Periksa

: Ny. A
: 30 tahun
: Perempuan
: Demak
: Islam
: Salon
: Menikah
: sendiri
: 24 April 2014

B. SUBJEKTIF
Anamnesa dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 24 Juli 2012 di poli penyakit
saraf
1. Keluhan Utama : nyeri pada ujung-ujung jari tangan kanan dan telapak tangan.
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Lokasi
: jari dan telapak tangan kanan dan kiri
Onset
: 2 bulan.
Kualitas : nyeri seperti tertusuk-tusuk dan kesemutan di jari-jari tangan dan
telapak tangan.
Kuantitas : setiap pagi sejak 2 bulan.
Faktor memperberat
: aktivitas yang berlebihan
Faktor yang memperingan
: istirahat
Gejala lain
:3. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat asma
: disangkal
Riwayat Hipertensi
: disangkal
Riwayat Penyakit Jantung: disangkal
Riwayat Penyakit Paru : disangkal
Riwayat DM
: disangkal
Riwayat Stroke
: disangkal
Riwayat Kejang
: disangkal
Riwayat alergi obat
: disangkal
4. Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat Hipertensi
: disangkal
- Riwayat Penyakit Jantung: disangkal
- Riwayat Penyakit Paru : disangkal
- Riwayat DM
: disangkal
- Riwayat Stroke
: disangkal
5. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien adalah seorang ibu pekerja salon

Kesan ekonomi : cukup

C. PEMERIKSAAN FISIK
a.

b.

c.

d.

(24 april 2014)

Status Present
Keadaan Umum
: baik
Kesadaran
: composmentis GCS 15 E4M6V5
Vital Sign
:
Tensi
: 100/80 mmHg
Nadi
: normal
RR
: normal
Suhu
: febris (-)
Status Internus
Kepala
: Mesocephale, nyeri tekan (-), alopesia (-)
Mata
: Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil (bulat,
isokor bulat, 3mm)
Leher
:
o Sikap
: Simetris
o Pergerakan : Normal
o Pembesaran kelenjar limfe : (-)
o Kaku kuduk : (-)
Jantung
: irama regular, bising jantung (-), mur-mur (-), gallop (-)
Paru
: suara vesikuler, suara tambahan (-)
Abdomen
: kulit normal, cembung, bising usus (+), timpani, nyeri tekan
epigastrik (-)
Extremitas
:
Superior
Inferior
Akral dingin
-/-/Akral sianosis
-/-/Oedem
-/-/Capillary refill
<2/ <2
<2/ <2
Status Psikikus
o Cara berpikir
: Realistis
o Perasaan hati
: Euthyme
o Tingkah laku
: Normoaktif
o Ingatan
: Baik
o Kecerdasan
: Baik
Status Neurologikus
1. N.I ( OLFAKTORIUS)
Subjektif
: anosmia (-)
Dengan bahan
: tidak dilakukan
2. N II ( OPTIKUS)

tajam penglihatan
lapang penglihatan
melihat warna
funduskopi

: tidak dilakukan
: normal
: normal
: tidak dilakukan

3. N III ( OKULOMOTORIUS ), N
IV (TROKLEARIS ), N VI
(ABDUCENS )
Dx
Sx
Pergerakan bulbus
N
N
Nistagmus
Eksoftalmus
Strabismus
Pupil
bulat,isokor, 3mm
bulat,isokor, 3mm
Refleks terhadap sinar
+
+
Refleks konvergensi
+
+
Melihat kembar
4. N V ( TRIGEMINUS )
Sensibilitas wajah
Membuka mulut
Mengunyah
Menggigit
Refleks kornea

: nyeri dan taktil normal, simetris


: bisa, simetris
: bisa, simetris
: bisa, simetris
: +/+

5. N VII (FACIALIS)
Mengerutkan dahi
Menutup mata
Menahan rangsang
membuka mata
Menyeringai
Mencucu/bersiul
Pengecapan lidah 2/3

Dx
+
+
+

Sx
+
+
+

+
+
tidak dilakukan

+
+
tidak dilakukan

6. N VIII (VESTIBULOCOCHLEARIS)
Dx
JENTIK JARI
+
TES WEBER
tidak dilakukan
TES RINNE
tidak dilakukan
7. N IX (GLOSSOPHARINGEUS)
Pengecapan 1/3 posterior lidah : tidak dilakukan
Arkus faring
: normal, simetris
Sengau
: (-)

Sx
+
tidak dilakukan
tidak dilakukan

8. N X ( VAGUS )
Arkus faring
Berbicara
Menelan
Nadi

: simetris
: sengau (-)
: normal
: 86 x/menit

9. N XI (ACCESORIUS )
Mengangkat bahu
: +/+
Memalingkan kepala
: simetris
10. N XII ( HYPLOGOSSUS )
Pergerakan lidah : normal
Tremor lidah
: (-)
Artikulasi
: normal
Lidah
: simetris
e.

Badan dan Anggota Gerak


1. BADAN
MOTORIK
Respirasi
: normal
Duduk
: normal
SENSIBILITAS
Taktil
: +/+
Nyeri
: +/+
Thermi
: tidak dilakukan
Diskriminasi 2 titik : +/+
2. ANGGOTA GERAK ATAS
MOTORIK
Motorik
Dx
Pergerakan
B
Kekuatan
(5)
Tonus
Normotonus
Trofi
Eutrofi
Klonus
-

Sx
B
(5)
Normotonus
Eutrofi
-

SENSIBILITAS
Taktil
Nyeri
Thermi
Diskriminasi 2 titik
REFLEK

Dx
Dbn
Dbn
tidak dilakukan
Dbn

Sx
Dbn
Dbn
tidak dilakukan
Dbn

Biceps
Triceps
Hoffman
Trommer
Tinnel
Phallen
Finklestein

Dx
N
N
+

+
-

3. ANGGOTA GERAK BAWAH


MOTORIK
Motorik
Dx
Pergerakan
B
Kekuatan
(5)
Tonus
Normotonus
Klonus
Trofi
Eutrofi

Sx
N
N
-

Sx
B
(5)
Normotonus
Eutrofi

SENSIBILITAS
Taktil
Nyeri
Thermi
Diskriminasi 2 titik

Dx
Dbn
Dbn
tidak dilakukan
Dbn

Sx
Dbn
Dbn
tidak dilakukan
Dbn

Dx
N
N
-

Sx
N
N
-

REFLEK
Patella
Achilles
Babinski
Chaddock
Oppenheim
Gordon
Schaeffer
Gonda
Bing
Rossolimo
Mendel-Bechtrew

f.
g.

Gerakan Abnormal
Tremor : Alat Vegetatif
Miksi : dbn

Defekasi : dbn

D. ASSESMENT
D/ Klinis
: nyeri dan kesemutan di ujung jari dan telapak tangan kanan
D/ Topis
: nervus medianus di dalam terowongan karpal
D/ Etiologis
: Carpal Tunnel Syndrome
Diagnosa banding
: Polineuropathy,
Pronator Teres Syndrome

E. PLANNING
o
o
o
o

Pain relievers (tramadol 50-100mg) berikan 3x sehari


Steroid (Dexametason 1-4 mg / metilprednisolon 20 mg - 40 mg)
Neurotropik vit (B1, B6, B12) 5000mg 1x1 sehari
Mecobalamin 500mcg

Non medikamentosa
o Konsul ahli RM untuk fisioterapi dan menjalankannya secara rutin
o Pasang bidai
Pemeriksaan penunjang
o Pemeriksaan darah lengkap (elektrolit, GD, Kolesterol, asam urat)
Edukasi
o menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakitnya
o dianjurkan untuk banyak istirahat dan minum obat teratur
o menjelaskan pola makan yang sehat, menghindari menulis terlalu
banyak dan sering
o kontrol ke dokter secara rutin
Progosa
Ad sanam
: dubia ad bonam
Ad vital
: dubia ad bonam
Ad fungsional``
: dubia ad bonam