Anda di halaman 1dari 32

CARPAL TUNNEL SYNDROME

Rofik Adnan

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama
Umur
Jenis kelamin
Alamat
Agama
Pekerjaan
Status
Diantar oleh
Tanggal Periksa

: Ny. A
: 30 tahun
: Perempuan
: Demak
: Islam
: Salon
: Menikah
: sendiri
: 24 April 2014

ANAMNESIS
Anamnesa dilakukan secara autoanamnesis pada
tanggal 24 April 2014 di poli penyakit saraf

Keluhan Utama : nyeri pada ujung-ujung jari tangan


kanan dan telapak tangan.

ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Sekarang :
Lokasi
Onset
Kualitas

Kuantitas
Faktor memperberat
Faktor yang memperingan
Gejala lain

: jari dan telapak tangan kanan


: 2 bulan.
: nyeri seperti tertusuk-tusuk dan
kesemutan di jari-jari dan telapak tangan
kanan
: setiap pagi sejak 2 bulan.
: aktivitas yang berlebihan, malam hari
lebih berat
: istirahat
: Pasien saat ini sedang hamil 6 bulan

ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat asma
Riwayat Hipertensi
Riwayat Penyakit Jantung
Riwayat Penyakit Paru
Riwayat DM
Riwayat Stroke
Riwayat Kejang
Riwayat alergi obat

: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal

ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat Hipertensi
: disangkal
Riwayat Penyakit Jantung: disangkal
Riwayat Penyakit Paru : disangkal
Riwayat DM
: disangkal
Riwayat Stroke
: disangkal

ANAMNESIS

Riwayat Sosial Ekonomi


Pasien adalah seorang ibu pekerja salon
Kesan ekonomi : cukup

PEMERIKSAAN FISIK
Status Present
Keadaan Umum
Kesadaran
E 4 M6 V 5
Vital Sign
Tensi
Nadi
RR
Suhu

: baik
: composmentis GCS 15

:
: 100/80 mmHg
: 80 kali/menit
: 20 kali/menit
: febris (-)

PEMERIKSAAN FISIK
Status Internus
Kepala
: Mesocephale, nyeri tekan (-),
alopesia (-)
Mata :Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil
(bulat, isokor bulat, 3mm)
Leher :
Sikap
: Simetris
Pergerakan : Normal
Pembesaran kelenjar limfe : (-)
Kaku kuduk : (-)

PEMERIKSAAN FISIK
Jantung
: irama regular, bising jantung (-), mur-mur
(-), gallop (-)
Paru : suara vesikuler, suara tambahan (-)
Abdomen : kulit normal, cembung, bising usus (+),
timpani, nyeri tekan epigastrik (-)
Extremitas :

Superior
Inferior
Akral dingin -/-/Akral sianosis
-/-/Oedem
-/-/Capillary refill
<2/ <2
<2/ <2

PEMERIKSAAN FISIK
Jantung
: irama regular, bising jantung (-), mur-mur
(-), gallop (-)
Paru : suara vesikuler, suara tambahan (-)
Abdomen : kulit normal, cembung, bising usus (+),
timpani, nyeri tekan epigastrik (-)
Extremitas :

Superior
Inferior
Akral dingin -/-/Akral sianosis
-/-/Oedem
-/-/Capillary refill
<2/ <2
<2/ <2

PEMERIKSAAN FISIK
Status Psikikus
Cara berpikir : Realistis
Perasaan hati
: Euthyme
Tingkah laku: Normoaktif
Ingatan
: Baik
Kecerdasan : Baik

PEMERIKSAAN FISIK
Status Neurologikus
N.I ( OLFAKTORIUS)
Subjektif
: anosmia (-)
Dengan bahan
: tidak dilakukan
N II ( OPTIKUS)
tajam penglihatan : tidak dilakukan
lapang penglihatan
: normal
melihat warna
: normal
funduskopi
: tidak dilakukan

PEMERIKSAAN FISIK
Dx

Sx

Pergerakan bulbus

Nistagmus

N III ( OKULOMOTORIUS ), N IV (TROKLEARIS ), N V


-

Eksoftalmus

Strabismus

bulat,isokor, 3mm

bulat,isokor, 3mm

Refleks terhadap sinar

Refleks konvergensi

Melihat kembar

Pupil

PEMERIKSAAN FISIK
N V ( TRIGEMINUS )
Sensibilitas wajah
Membuka mulut
Mengunyah
Menggigit
Refleks kornea

: nyeri dan taktil normal, simetris


: bisa, simetris
: bisa, simetris
: bisa, simetris
: +/+

PEMERIKSAAN FISIK
N VII (FACIALIS)
Dx

Sx

Mengerutkan dahi

Menutup mata

Menahan rangsang membuka


mata

Menyeringai

Mencucu/bersiul

tidak dilakukan

tidak dilakukan

Pengecapan lidah 2/3

PEMERIKSAAN FISIK
N VIII
(VESTIBULOCOCHLEARIS)
Dx

Sx

JENTIK JARI

TES WEBER

tidak dilakukan

tidak dilakukan

TES RINNE

tidak dilakukan

tidak dilakukan

PEMERIKSAAN FISIK
N IX (GLOSSOPHARINGEUS)
Pengecapan 1/3 posterior lidah
dilakukan
Arkus faring
simetris

: normal,

Sengau

: (-)

N X ( VAGUS )
Arkus faring
Berbicara
Menelan
Nadi

: tidak

: simetris
: sengau (-)
: normal
: 86 x/menit

PEMERIKSAAN FISIK
N XI (ACCESORIUS )
Mengangkat bahu
: +/+
Memalingkan kepala : simetris

N XII ( HYPLOGOSSUS )
Pergerakan lidah
: normal
Tremor lidah : (-)
Artikulasi
: normal
Lidah
: simetris

PEMERIKSAAN FISIK
Badan dan Anggota Gerak
BADAN
MOTORIK
Respirasi
Duduk
SENSIBILITAS
Taktil
Nyeri
Thermi
dilakukan
Diskriminasi 2 titik

: normal
: normal
: +/+
: +/+
: tidak
: +/+

PEMERIKSAAN FISIK
ANGGOTA GERAK ATAS
Motorik

Dx

Sx

Pergerakan

Kekuatan

(5)

(5)

Normotonus

Normotonus

Eutrofi

Eutrofi

Tonus
Trofi
Klonus

PEMERIKSAAN FISIK
SENSIBILITAS
Dx

Sx

Taktil

Dbn

Dbn

Nyeri

Dbn

Dbn

tidak dilakukan

tidak dilakukan

Dbn

Dbn

Thermi
Diskriminasi 2 titik

PEMERIKSAAN FISIK

REFLEK
Dx

Sx

Biceps

Triceps

Hoffman

Trommer

Tinnel

Phallen

Finklestein

PEMERIKSAAN FISIK

Motorik

ANGGOTA GERAK
BAWAH
Dx

Sx

Pergerakan

Kekuatan

(5)

(5)

Tonus

Normotonus

Normotonus

Klonus

Eutrofi

Eutrofi

Trofi

PEMERIKSAAN FISIK

REFLEK
Dx

Sx

Patella

Achilles

Babinski

Chaddock

Oppenheim

Gordon

Schaeffer

Gonda

Bing

Rossolimo

Mendel-Bechtrew

PEMERIKSAAN FISIK

Gerakan Abnormal
Tremor

:-

Alat Vegetatif
Miksi : dbn
Defekasi

: dbn

DIAGNOSIS
ASSESMENT
D/ Klinis
: nyeri dan kesemutan di
ujung jari dan telapak tangan kanan
D/ Topis
: nervus medianus di
dalam
terowongan karpal
D/ Etiologis
Syndrome

: Carpal Tunnel

Diagnosa banding
: Polineuropathy,
Pronator Teres Syndrome

PLANNING
PLANNING

Pain relievers (tramadol 50-100mg) berikan 3x sehari


Steroid (Dexametason 1-4 mg / metilprednisolon 20 mg 40 mg)
Neurotropik vit (B1, B6, B12) 5000mg 1x1 sehari
Mecobalamin 500mcg

PEMERIKSAAN FISIK
Non medikamentosa
Konsul ahli RM untuk fisioterapi dan menjalankannya
secara rutin
Pasang bidai
Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan darah lengkap (elektrolit, GD, Kolesterol,
asam urat)
Edukasi
menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang
penyakitnya
dianjurkan untuk banyak istirahat dan minum obat
teratur
menjelaskan pola makan yang sehat, menghindari
menulis terlalu banyak dan sering
kontrol ke dokter secara rutin

PROGNOSIS
Ad sanam

: dubia ad bonam

Ad vital

: dubia ad bonam

Ad fungsional``

: dubia ad bonam