Disusun Oleh:
Rofik Adnan
01.209.6017
Pembimbing:
dr. Ch. Rini Pratiwi, Sp.A
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2014
1
HALAMAN PENGESAHAN
KASUS
SEORANG ANAK LAKI-LAKI 2 TAHUN DENGAN KEJANG DEMAM
KOMPLEKS e.c ISPA SERTA GIZI BAIK
Januari 2014
Pembimbing,
LAPORAN KASUS
I.
II.
IDENTITAS PASIEN
a. Nama
b. Usia
c. Jenis Kelamin
d. Alamat
e. Nomer CM
f. Tanggal Masuk
g. Tanggal Pulang
: An. A.M
: 2 Tahun
: laki-laki
: Wonosari-Demak
: 059991
: 15 Januari 2014
: 18 Januari 2014
ANAMNESIS
Dilakukan secara allo-anamnesis dengan ibu pasien pada tanggal 15 Januari
2014:
a. Keluhan Utama
Kejang
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Satu hari sebelum masuk Rumah sakit (SMRS) pasien demam tinggi,
timbul mendadak, terus menerus dan belum diberi obat penurun panas.
Batuk(+), pilek(+), keluar cairan dari telinga (-), tidak pernah jatuh, tidak
ada luka lecet, mencret (-), BAK (+), mual (-), muntah(-), nafsu makan
menurun, minum(+).
Tiga puluh menit SMRS, pasien mengalami kejang satu kali disertai
demam, lama kejang 15 menit. Saat kejang mata melotot serta kedua
tangan kaku dan menggenggam. Sebelum kejang pasien sadar, saat kejang
tidak sadar dan setelah kejang sadar dan menangis. Kemudian, pasien
dibawa ke IGD RSUD Sunan Kalijaga Demak
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Sebelumnya tidak pernah kejang
Sebelumnya tidak pernah keluar cairan dari telinga
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga tidak ada yang mempunyai riwayat kejang demam
e. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien tinggal serumah bersama kedua orang tuanya. Ayah bekerja sebagai
wiraswasta dan ibu tidak bekerja.
Kesan ekonomi : kurang. Biaya pengobatan ditanggung Jamkesmas.
III.
DATA KHUSUS
a. Riwayat Perinatal
Pasien lahir dari ibu dengan usia 33 tahun, P2A0, dengan umur kehamilan
38 minggu. Selama hamil ibu periksa rutin dan teratur di bidan. Ibu tidak
menderita penyakit selama hamil, tidak ada riwayat perdarahan. Lahir
dengan cara spontan di rumah bidan ditolong oleh bidan. Lahir langsung
menangis keras. Berat badan lahir 2600 gram dan panjang badan ibu lupa
b. Riwayat Imunisasi
i. BCG 1 kali (lupa), timbul scar di lengan kanan atas
ii. Polio 4 kali (lupa)
iii. Hepatitis B 3 kali (lupa)
iv. DPT 3 kali (lupa)
v. Campak 1 kali (umur 9 bulan)
Kesan: imunisasi dasar lengkap berdasarkan informasi dari ibu pasien tapi
tanpa disertai bukti dari KMS (Kartu Menuju Sehat).
6 bulan.
Sejak usia 6 bulan diberikan makanan tambahan berupa bubur
iii.
iv.
susu.
Mulai usia 10 bulan, anak diberi nasi lunak.
Mulai usia 1 tahun, anak diberi makanan padat seperti makanan
IV.
PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan tanggal 15 Januari 2014
a. Kesan Umum: sadar, tampak lemah, sesak (-), GCS =15
b. Tanda Vital
i. Nadi
: 128 x/menit, reguler, isi tegangan cukup
ii. Suhu
: 38,60C
iii. Pernapasan
: 36 x/menit
c. Status Gizi
Antropometri menurut Z score:
Usia
: 24 bulan
BB
: 10.5 kg
PB
: 89 cm
Z score BB/U
: 10.5 12.6 = - 1.7 SD (BB Normal)
1.30
Z score TB/U
: 89 87.6 = 0,4 SD (Normal)
3.40
Z score BB/TB: 10.5 13
= - 2.27 SD (kurus)
1,1`
Menurut WHO 2005 : Status gizi baik
Kesan : berat badan normal, perawakan normal, status gizi normal
d. Status Generalis
i. Kepala
: kesan mesocephal, Uub datar
5
ii. Mata
iii. Telinga
iv. Hidung
epistaksis (-)
v. Tenggorok : faring hiperemis(+), tonsil T0-T0, kripte (-)
vi. Mulut
: lidah kotor (-), pernapasan mulut (-), sianosis (-)
vii. Kulit
: turgor baik, luka lecet (-)
viii. Leher
: Kaku kuduk(-), simetris
ix. Thorax
Jantung
Inspeksi : ictus codis tampak
Palpasi : ictus cordis teraba dengan 1 jari dari ICS 5 linea
midclavikula 2 cm ke medial, pulsus parasternal (-),
pulsus epigastrium (-)
Perkusi :
Kanan jantung
Atas jantung
Pinggang jantung
Kiri jantung
medial
Auskultasi : BJ I-II regular, bising (-)
Kesan: Normal
Paru
Inspeksi
x.
xii.
Skar
Edema
Akral dingin
Pelebaran vena
Capillary refill
Kesan: Normal
Status Neurologi
Rangsang Meningeal:
a. Kaku kuduk
b. Brudzinsky I IV
- Neck sign
- Cheek sign
- Symphisis sign
- Leg sign
c. Kernig sign
Pemeriksaan
Gerakan
Refleks fisiologis
Refleks patologis
Tonus
Klonus
V.
Inferior
-/-/-/< 2/ < 2
: negatif
: negatif
: negatif
: negatif
: negatif
: negatif
Ekstremitas
Superior
(+) N / (+) N
(+) N / (+) N
(-) / (-)
(+) N / (+) N
Ekstremitas
Inferior
(+) N / (+) N
(+) N / (+) N
(-) / (-)
(+) N / (+) N
(-) / (-)
Hasil
Nilai Normal
11,5 gr/dl
34%
10.600/l
287.000/l
11,5 13 gr/dl
34 39 %
5,5 15,5/l
200000 550000/l
Hasil Lab
(tanggal 15/1/14)
Superior
(+) di lengan kanan atas
-/-/-/< 2/ < 2
165
7
Na
K
Ca
Mg
Cl
SGOT
SGPT
VI.
VII.
135,5
4,21
9,21
2,2
102,9
52
15
DAFTAR ABNORMALITAS
i. Data Anamnesis
a. Kejang 1x dalam 24 jam, durasi 15 menit
b. Demam mendadak 1 hari disertai batuk dan pilek
ii. Data Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum: kurang aktif, tampak lemah
b. Suhu: 38,6oC
DIAGNOSIS BANDING
1. Observasi Kejang
DD:
i. Kejang serebral
a. Akut
- Infeksi
Infeksi
intrakranial:
meningitis,
ensefalitis,
IX.
DIAGNOSIS SEMENTARA
1. Observasi kejang
2. Observasi feberis 1 hari
3. Status gizi baik
DIAGNOSIS KERJA
Diagnosis utama
Diagnosis komorbid
Diagnosis komplikasi
Diagnosis gizi
normal, status
Diagnosis sosial ekonomi
Diagnosis Imunisasi
Diagnosis Pertumbuhan
Diagnosis Perkembangan
X.
::: berat
badan
normal,
perawakan
gizi baik
: Kurang
: imunisasi dasar lengkap
: Sesuai umur
: Sesuai umur
INITIAL PLAN
1. Observasi kejang
i. Ip. Dx: lumbal pungsi, EEG
ii. Ip. Tx:
a. Infus D10% 12 tpm
kebutuhan cairan x faktor tetesan = 1153,125 x 15 = 12 tpm
24 jam
x 60 menit
24 x 60
b. Inj Diazepam 0,3mg/kgBB: 3mg IV pelan bila kejang.
c. Parasetamol syr. 10 mg/kgBB/dosis = 100mg/dosis 3x3/4cth
d. Luminal 1 3 mg/kgBB = 3 x 10mg
iii. Ip. Mx: kesadaran, kejang, tanda vital serta tanda depresi
iv.
pernafasan
Ip. Ex:
a. Menjelaskan pada orang tua tentang bagaimana tahapan
penanganan pertama kejang demam di rumah, yaitu:
- Saat anak kejang, dibawa ke tempat yang aman
- Longgarkan pakaian
- Kompres dengan air hangat seluruh badan untuk
menurunkan panas
- Jika anak sadar, beri penurun panas
- Segera bawa anak ke pelayanan kesehatan terdekat
b. Memberikan informasi kemungkinan kejang kembali jika anak
mengalami demam. Dan diberikan paracetamol jika panas.
c. Menjelaskan kepada orang tua efek samping dari terapi seperti
mengantuk, depresi pernapasan.
10