Anda di halaman 1dari 10

KASUS

SEORANG ANAK LAKI-LAKI 2 TAHUN DENGAN KEJANG DEMAM


KOMPLEKS e.c ISPA SERTA GIZI BAIK

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Klinik


Bagian Ilmu Kesehatan Anak
Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga Demak

Disusun Oleh:
Rofik Adnan
01.209.6017

Pembimbing:
dr. Ch. Rini Pratiwi, Sp.A

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2014
1

HALAMAN PENGESAHAN
KASUS
SEORANG ANAK LAKI-LAKI 2 TAHUN DENGAN KEJANG DEMAM
KOMPLEKS e.c ISPA SERTA GIZI BAIK

Telah dipresentasikan pada,

Januari 2014

Pembimbing,

dr. Ch. Rini Pratiwi, Sp.A

LAPORAN KASUS

I.

II.

IDENTITAS PASIEN
a. Nama
b. Usia
c. Jenis Kelamin
d. Alamat
e. Nomer CM
f. Tanggal Masuk
g. Tanggal Pulang

: An. A.M
: 2 Tahun
: laki-laki
: Wonosari-Demak
: 059991
: 15 Januari 2014
: 18 Januari 2014

ANAMNESIS
Dilakukan secara allo-anamnesis dengan ibu pasien pada tanggal 15 Januari
2014:
a. Keluhan Utama
Kejang
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Satu hari sebelum masuk Rumah sakit (SMRS) pasien demam tinggi,
timbul mendadak, terus menerus dan belum diberi obat penurun panas.
Batuk(+), pilek(+), keluar cairan dari telinga (-), tidak pernah jatuh, tidak
ada luka lecet, mencret (-), BAK (+), mual (-), muntah(-), nafsu makan
menurun, minum(+).
Tiga puluh menit SMRS, pasien mengalami kejang satu kali disertai
demam, lama kejang 15 menit. Saat kejang mata melotot serta kedua
tangan kaku dan menggenggam. Sebelum kejang pasien sadar, saat kejang
tidak sadar dan setelah kejang sadar dan menangis. Kemudian, pasien
dibawa ke IGD RSUD Sunan Kalijaga Demak
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Sebelumnya tidak pernah kejang
Sebelumnya tidak pernah keluar cairan dari telinga
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga tidak ada yang mempunyai riwayat kejang demam
e. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien tinggal serumah bersama kedua orang tuanya. Ayah bekerja sebagai
wiraswasta dan ibu tidak bekerja.
Kesan ekonomi : kurang. Biaya pengobatan ditanggung Jamkesmas.
III.

DATA KHUSUS
a. Riwayat Perinatal
Pasien lahir dari ibu dengan usia 33 tahun, P2A0, dengan umur kehamilan
38 minggu. Selama hamil ibu periksa rutin dan teratur di bidan. Ibu tidak
menderita penyakit selama hamil, tidak ada riwayat perdarahan. Lahir
dengan cara spontan di rumah bidan ditolong oleh bidan. Lahir langsung
menangis keras. Berat badan lahir 2600 gram dan panjang badan ibu lupa
b. Riwayat Imunisasi
i. BCG 1 kali (lupa), timbul scar di lengan kanan atas
ii. Polio 4 kali (lupa)
iii. Hepatitis B 3 kali (lupa)
iv. DPT 3 kali (lupa)
v. Campak 1 kali (umur 9 bulan)
Kesan: imunisasi dasar lengkap berdasarkan informasi dari ibu pasien tapi
tanpa disertai bukti dari KMS (Kartu Menuju Sehat).

c. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak


1. Pertumbuhan
i. Berat badan lahir 2600 gram. Panjang badan ibu lupa
ii. Berat badan sekarang 10.5 kg. Panjang badan 89 cm
Kesan : Pertumbuhan normal
2. Perkembangan
Motorik Kasar
Anak mulai tersenyum spontan umur 1 bulan
Anak mulai tengkurap umur 3 bulan
Anak mulai duduk dengan bantuan umur 6 bulan
Anak mulai merangkak umur 9 bulan
Anak mulai belajar berjalan umur 14 bulan
Anak mulai belajar berlari umur 18 bulan
Motorik Halus
Menyusun balok
Bahasa

Anak mulai berbicara saat umur 19 bulan


Perilaku sosial
Anak mulai belajar makan sendiri umur 24 bulan
Kesan: pertumbuhan dan perkembangan anak sesuai usia
d. Riwayat Makan dan Minum
i.
ASI diberikan sejak lahir sampai usia 2 tahun, ASI ekslusif sampai
ii.

6 bulan.
Sejak usia 6 bulan diberikan makanan tambahan berupa bubur

iii.
iv.

susu.
Mulai usia 10 bulan, anak diberi nasi lunak.
Mulai usia 1 tahun, anak diberi makanan padat seperti makanan

keluarga 3 kali sehari.


Kesan: kualitas dan kuantitas makanan dan minuman cukup baik

IV.

PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan tanggal 15 Januari 2014
a. Kesan Umum: sadar, tampak lemah, sesak (-), GCS =15
b. Tanda Vital
i. Nadi
: 128 x/menit, reguler, isi tegangan cukup
ii. Suhu
: 38,60C
iii. Pernapasan
: 36 x/menit
c. Status Gizi
Antropometri menurut Z score:
Usia
: 24 bulan
BB
: 10.5 kg
PB
: 89 cm
Z score BB/U
: 10.5 12.6 = - 1.7 SD (BB Normal)
1.30
Z score TB/U
: 89 87.6 = 0,4 SD (Normal)
3.40
Z score BB/TB: 10.5 13
= - 2.27 SD (kurus)
1,1`
Menurut WHO 2005 : Status gizi baik
Kesan : berat badan normal, perawakan normal, status gizi normal
d. Status Generalis
i. Kepala
: kesan mesocephal, Uub datar
5

ii. Mata

: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), diplopia

iii. Telinga
iv. Hidung

(-), mata cekung (-)


: discharge (-)
: sekret purulen (+/+), napas cuping hidung (-),

epistaksis (-)
v. Tenggorok : faring hiperemis(+), tonsil T0-T0, kripte (-)
vi. Mulut
: lidah kotor (-), pernapasan mulut (-), sianosis (-)
vii. Kulit
: turgor baik, luka lecet (-)
viii. Leher
: Kaku kuduk(-), simetris
ix. Thorax
Jantung
Inspeksi : ictus codis tampak
Palpasi : ictus cordis teraba dengan 1 jari dari ICS 5 linea
midclavikula 2 cm ke medial, pulsus parasternal (-),
pulsus epigastrium (-)
Perkusi :
Kanan jantung
Atas jantung
Pinggang jantung
Kiri jantung

: ICS 5 linea sternalis dextra


: ICS 2 linea parasternal sinistra
: ICS 3 linea parasternalis sinistra
: ICS 5 linea midclavicula 2 cm ke

medial
Auskultasi : BJ I-II regular, bising (-)
Kesan: Normal
Paru
Inspeksi

x.

: pengembangan hemithoraks simetris,


retraksi dada (-)
Palpasi
: Sterm fremitus simetris
Perkusi
: Sonor
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+), Ronki (-), Wheezing (-)
Kesan: Normal
Abdomen
Inspeksi : Datar, gerakan peristaltik (+)
Auskultasi : Peristaltik (+), bising usus (+) normal
Perkusi
: Tymphani di seluruh kuadran
Palpasi
: Supel (+), hepar/lien tidak teraba membesar, nyeri tekan

(-) di seluruh kuadran


Kesan
: Normal
xi. Ekstremitas

xii.

Skar
Edema
Akral dingin
Pelebaran vena
Capillary refill
Kesan: Normal
Status Neurologi
Rangsang Meningeal:
a. Kaku kuduk
b. Brudzinsky I IV
- Neck sign
- Cheek sign
- Symphisis sign
- Leg sign
c. Kernig sign

Pemeriksaan
Gerakan
Refleks fisiologis
Refleks patologis
Tonus
Klonus
V.

Inferior
-/-/-/< 2/ < 2

: negatif
: negatif
: negatif
: negatif
: negatif
: negatif

Ekstremitas
Superior
(+) N / (+) N
(+) N / (+) N
(-) / (-)
(+) N / (+) N

Ekstremitas
Inferior
(+) N / (+) N
(+) N / (+) N
(-) / (-)
(+) N / (+) N
(-) / (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG (15 / 1/14)


Pemeriksaan
Hematologi
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit

Hasil

Nilai Normal

11,5 gr/dl
34%
10.600/l
287.000/l

11,5 13 gr/dl
34 39 %
5,5 15,5/l
200000 550000/l

Hasil Lab
(tanggal 15/1/14)

GDS dan Elektrolit


GDS

Superior
(+) di lengan kanan atas
-/-/-/< 2/ < 2

165
7

Na
K
Ca
Mg
Cl
SGOT
SGPT
VI.

VII.

135,5
4,21
9,21
2,2
102,9
52
15
DAFTAR ABNORMALITAS
i. Data Anamnesis
a. Kejang 1x dalam 24 jam, durasi 15 menit
b. Demam mendadak 1 hari disertai batuk dan pilek
ii. Data Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum: kurang aktif, tampak lemah
b. Suhu: 38,6oC
DIAGNOSIS BANDING
1. Observasi Kejang
DD:
i. Kejang serebral
a. Akut
- Infeksi
Infeksi
intrakranial:
meningitis,

ensefalitis,

meningioensefalitis, abses otak


Infeksi ekstrakranial: kejang demam
- Gangguan metabolik
- Gangguan elektrolit
- SOL
- Malformasi
- Bahan toksik
b. Kronik berulang: epilepsi
ii. Kejang non-serebral: tetanus
2. Observasi Febris 1 hari : ISPA, Faringitis
3. Status gizi baik
VIII.

IX.

DIAGNOSIS SEMENTARA
1. Observasi kejang
2. Observasi feberis 1 hari
3. Status gizi baik
DIAGNOSIS KERJA
Diagnosis utama

: Kejang demam kompleks, ISPA


8

Diagnosis komorbid
Diagnosis komplikasi
Diagnosis gizi
normal, status
Diagnosis sosial ekonomi
Diagnosis Imunisasi
Diagnosis Pertumbuhan
Diagnosis Perkembangan

X.

::: berat

badan

normal,

perawakan

gizi baik
: Kurang
: imunisasi dasar lengkap
: Sesuai umur
: Sesuai umur

INITIAL PLAN
1. Observasi kejang
i. Ip. Dx: lumbal pungsi, EEG
ii. Ip. Tx:
a. Infus D10% 12 tpm
kebutuhan cairan x faktor tetesan = 1153,125 x 15 = 12 tpm
24 jam
x 60 menit
24 x 60
b. Inj Diazepam 0,3mg/kgBB: 3mg IV pelan bila kejang.
c. Parasetamol syr. 10 mg/kgBB/dosis = 100mg/dosis 3x3/4cth
d. Luminal 1 3 mg/kgBB = 3 x 10mg
iii. Ip. Mx: kesadaran, kejang, tanda vital serta tanda depresi
iv.

pernafasan
Ip. Ex:
a. Menjelaskan pada orang tua tentang bagaimana tahapan
penanganan pertama kejang demam di rumah, yaitu:
- Saat anak kejang, dibawa ke tempat yang aman
- Longgarkan pakaian
- Kompres dengan air hangat seluruh badan untuk
menurunkan panas
- Jika anak sadar, beri penurun panas
- Segera bawa anak ke pelayanan kesehatan terdekat
b. Memberikan informasi kemungkinan kejang kembali jika anak
mengalami demam. Dan diberikan paracetamol jika panas.
c. Menjelaskan kepada orang tua efek samping dari terapi seperti
mengantuk, depresi pernapasan.

10