Lampiran V

STATUS PASIEN HOME VISIT 1

PUSKESMAS KOPELMA DARUSSALAM
STATUS PASIEN
I. IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. I

Umur

: 30 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Pekerjaan

: Tidak ada

Alamat

: Lamnyong

Status Perkawinan

: Belum menikah

Berat Badan

: 60 kg

Tinggi Badan

: 165 cm

Tanggal Kunjungan

: 03 Juni 2013

Nomor HP

: -

II. ANAMNESIS
a

Keluhan Utama

b Keluhan Tambahan
c

: Tangan kanan lemah

: Mulut merot

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluhkan tangan kanan pasien lemah yang dirasakan sejak 1
tahun terakhir. Menurut pasien tangan kanan pasien lemah setelah
mengalami stroke 1 tahun yang lalu. Pasien mengaku pernah stroke dan
dirawat di RSUD dr. Zainoel Abidin Banda Aceh selama 23 hari akibat
adanya sumbatan di pembuluh darah otak yang menyebabkan pasien
mengalami kelumpuhan dianggota gerak sebelah kanan. Menurut pasien
dahulu dirinya pernah mengalami hipertensi selama 3 tahun namun
setelah dirawat pasien tidak pernah darah tinggi lagi. Pasien juga
mengeluhkan mulutnya merot dan tidak bisa bergerak secara serentak
yang dirasakan juga setelah stroke. Setelah dirawat, pasien tidak pernah

Lampiran V

kontrol lagi ke poli saraf atau ke puskesmas, karena menurut pasien

dirinya tidak ada perbaikan.
d Riwayat Penyakit Dahulu
Hipertensi sejak 3 tahun yang lalu
e

Riwayat Kebiasaan sosial

Pasien sangat menyukai makan makanan berlemak dan makanan khas
Aceh yang mengandung asam sunti, merokok, dan mengkonsumsi kopi
yang tidak dapat dihentikan/ dikurangi hingga saat ini.

Riwayat Penyakit Keluarga

Ayah pasien menderita penyakit hipertensi.
Pasien memiliki saudara kandung 5 orang, namun saudara pasien tidak
ada yang menderita stroke atau hipertensi seperti pasien.
Family Genogram

Keterangan:
ayah pasien dengan hipertensi

laki-laki dengan stroke & HTN

perempuan

laki-laki

Lampiran V

Riwayat Pemakaian Obat

Obat hipertensi dan obat stroke namun pasien tidak ingat nama obatnya
dan tidak dikonsumsi lagi.
h Faktor Resiko yang Tidak Dapat Dimodifikasi

Umur

Jenis kelamin

Riwayat Hipertensi di keluarga

Faktor Resiko yang Dapat Dimodifikasi

-

Konsumsi makanan berlemak dan tinggi garam

Kebiasaan merokok

Konsumsi kopi

III. PEMERIKSAAN FISIK

a. Status Present
Keadaan Umum

: Baik

Kesadaran

: Compos Mentis

Tekanan Darah

: 120/80 mmHg

Frekuensi Jantung : 86 x/menit

Frekuensi Nafas

: 20 x/menit

Temperatur

: 36,5 oC

b. Status General
Kulit
Warna

: Sawo matang

Turgor

: Kembali cepat

Ikterus

: (-)

Anemia

: (-)

Sianosis

: (-)

Oedema

: (-)

Lampiran V

Kepala
Bentuk

: Kesan Normocephali

Rambut

: Berwarna hitam, sukar dicabut

Mata

: Cekung (-),
refleks cahaya (+/+),
sklera ikterik (-/-)

Telinga

: Sekret (-/-), perdarahan (-/-)

Hidung

: Sekret (-/-), perdarahan (-/-), NCH (-/-)

Mulut
Bibir

: Pucat (-), Sianosis (-)

Gigi geligi

: Karies (-)

Lidah

: Beslag (-), Tremor (-)

Mukosa

: Basah (+)

Tenggorokan

: Tonsil dalam batas normal

Faring

: Hiperemis (-)

Paralisis

: (+) nervus facialis (N. VII)

Leher
Bentuk

: Kesan simetris

Kel. Getah Bening : Kesan simetris, Pembesaran KGB (-)

Peningkatan TVJ

: (-) R-2 cmH20

Thorax
1

Thoraks depan
Inspeksi
Bentuk dan Gerak

: Kesan simetris

Tipe pernafasan

: Thorako-abdominal

Retraksi

: (-)

Lampiran V

Palpasi
Stem Fremitus
Lap. Paru atas
Lap. Paru tengah
Lap.Paru bawah

Paru kanan
Normal
Normal
Normal

Paru kiri
Normal
Normal
Normal

Paru kanan
Sonor
Sonor
Sonor

Paru kiri
Sonor
Sonor
Sonor

Perkusi
Lap. Paru atas
Lap. Paru tengah
Lap.Paru bawah
Auskultasi
Suara pokok
Lap. Paru atas
Lap.Paru
tengah
Lap.Paru bawah
Suara tambahan
Lap. Paru atas
Lap. Paru tengah
Lap. Paru bawah
2

Thoraks Belakang
Inspeksi
Bentuk dan Gerak
Tipe pernafasan
Retraksi
Palpasi
Stem premitus
Lap. Paru atas
Lap. Parutengah
Lap.Paru bawah

Paru kanan
Vesikuler
Vesikuler
Vesikuler
Paru kanan
Rh(-) , Wh(-)
Rh(-) , Wh(-)
Rh(-) , Wh(-)

Paru kiri
Vesikuler
Vesikuler
Vesikuler
Paru kiri
Rh(-) , Wh(-)
Rh(-), Wh(-)
Rh(-), Wh(-)

: Kesan simetris
: Thorako-abdominal
: (-)

Paru kanan
Normal
Normal
Normal

Paru kiri
Normal
Normal
Normal

Paru kanan
Sonor
Sonor
Sonor

Paru kiri
Sonor
Sonor
Sonor

Paru kanan

Paru kiri

Perkusi
Lap. Paru atas
Lap. Parutengah
Lap.Paru bawah
Auskultasi
Suara pokok

Lampiran V

Lap. Paru atas

Lap.Paru tengah
Lap.Paru bawah

Vesikuler
Vesikuler
Vesikuler

Vesikuler
Vesikuler
Vesikuler

Suara tambahan
Lap. Paru atas
Lap. Paru tengah
Lap. Paru bawah

Paru kanan
Rh(-) , Wh(-)
Rh(-) , Wh(-)
Rh(-) , Wh(-)

Paru kiri
Rh(-),Wh(-)
Rh(-), Wh(-)
Rh(-), Wh(-)

Jantung
-

Inspeksi

: Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

Ictus

cordis

teraba

ICS

linea

midclavicula sinistra
-

Perkusi

: Batas atas

: ICS III linea midclavicula

sinistra
Batas kanan : ICS IV Linea parasternalis dextra
Batas bawah : ICS V linea midclavicula sinistra
-

Auskultasi

: BJ I > BJ II, reguler, bising (-)

Inspeksi

: Kesan simetris, distensi (-)

Palpasi

: Distensi abdomen (-), Nyeri tekan (-),

Abdomen

Lien tidak teraba, hepar tidak teraba

-

Perkusi

: Tympani usus (+), pekak hati (-), asites (-)

Auskultasi

: peristaltik usus (N)

Genetalia

: Tidak diperiksa

Anus

: Tidak diperiksa

Ekstremitas

Lampiran V

Ekstremitas
Sianotik
Edema
Ikterik
Gerakan
Tonus otot
Sensibilitas
Atrofi otot

Superior
Kanan
Kiri
Lemah
Aktif
Hipotonus
Normotonu
s
N
N
-

Inferior
Kanan
Kiri
Aktif
Aktif
Normotonu Normotonu
s
s
N
N
-

IV. DIAGNOSIS
Post Stroke Iskemik + Riwayat hipertensi
V. RENCANA PENGOBATAN
1. Edukasi

Memberikan edukasi pada pasien tentang penyakit stroke dan

hipertensi mulai dari definisi, tanda dan gejala dari penyakit tersebut

Memberikan pengetahuan kepada pasien tentang komplikasi

hipertensi dan stroke dan bagaimana cara mencegah terjadinya
komplikasi

Hindari informasi yang terlalu banyak dalam waktu singkat

Memberikan nasihat kepada penderita agar tidak cemas dan kecil

hati

Memberikan semangat dan support pada pasien untuk tetap semangat

walaupun dengan penyakit yang diderita pasien sasat ini

2. Pengobatan
Tujuan pengobatan penderita hipertensi adalah untuk mencegah
morbiditas dan mortalitas akibat komplikasi yang ditimbulkan. Pengobatan
hipertensi tetap harus diberikan walaupun saat pemeriksaan seseorang itu
didapati nilai tekanan darahnya normal. Penatalaksanaan hipertensi dapat

Lampiran V

dilakukan dengan terapi non farmakologis dan terapi farmakologis. Lima

golongan antihipertensi utama-thiazide, diuretic, kalsium antagonis,
angiotensin reseptro bloker dan - bloker cocok untuk iniasiasi dan
pemeliharaan

terapi

hipertensi.

Pengobatan

hipertensi

biasanya

dikombinasikan dengan beberapa obat jika hipertensi stage I. Hipertensi

stage I biasanya diberikan sebagai monoterapi. Pada pasien ini sebaiknya
diberikan golongan ACE inhibitor, karena telah diketahui bahwa ACE
inhibitor merupakan obat lini pertama untuk hipertensi.
Obat-obatan

jenis

ACE

inhibitor

bekerja

menghambat

pembentukan angiotensin II dan angiotensin I yang dapat dilihat dalam

gambar dibawah ini. Dengan terbentuknya angiotensin I dan II maka akan
dapat mengakibatkan beberapa reaksi yang akan meningkatkan tekanan
darah. Dengan adanya ACE inhibitor maka kerja dari pembentukan
angiotensin I dan II dapat dihambat sehingga akan menurunkan tekanan
darah.
Contoh obat jenis ini adalah captopril, enalapril, lisinopril,
ramipril, dan quinapril dan dosis yang diberikan antara 1 hingga 2 kali
sehari. Obat jenis ini dapat menimbulkan efek samping berupa batuk
kering, angiodema, hiperkalemia, rash, leukopeni, dan gangguan
pengecapan.
Pada pasien ini pengobatan yang diberika adalah Captopril 1 x 12,5 mg.
VI. PENCEGAHAN DAN ANJURAN
a

Mengurangi konsumsi garam seperti asam sunti

Hindari makanan yang berlemak

Hindari kosumsi kopi

Hindari dan hentikan kebiasaan merokok

Perbanyak konsumsi buah dan sayuran

Olah raga teratur 3 kali seminggu

Lampiran V

VII. ANJURAN UNTUK MENGURANGI RESIKO

PENYAKIT PADA ANGGOTA KELUARGA

TERJADINYA

Lakukan pemeriksaan kesehatan secara rutin minimal setiap 6 bulan

untuk screening lebih awal apabila mempunyai keturunan riwayat darah

tinggi.
Biasakan pola hidup sehat dengan memperbanyak konsumsi buah dan

sayur serta olah raga rutin 3 kali seminggu

Hindari stress dan faktor pencetus lainnya

Demikianlah laporan home visit ini saya buat, semoga dapat bermanfaat bagi
berbagai pihak yang membutuhkan.
Banda Aceh, 05 Juni 2013
Disetujui Oleh
Dokter Pembimbing

Dokter Pembimbing

dr. Amalia
NIP: 19800428 200110 2 014

dr. Oryza Savitri

NIP Peg. 800/SPK/2940/2011

Kepala Puskesmas Kopelma Darussalam

drg. Supryady R
NIP: 19790221 200504 1 003

VIII. DOKUMENTASI

Lampiran V