PRESENTASI KASUS

VAGINAL BIRTH AFTER CESAREAN

(VBAC)
Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik di
Bagian Ilmu Obstetri dan Ginekologi RSUD Panembahan Senopati Bantul

Disusun oleh :
Valyandra Praszita PR, S. Ked
(20070310100)

Dokter Penguji :
dr.H. Bambang Basuki, Sp.OG

SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

RSUD PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL
2011

HALAMAN PENGESAHAN
VAGINAL BIRTH AFTER CAESAREAN
(VBAC)
Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti
Ujian Kepaniteraan Klinik Di Bagian Ilmu Obstetri dan Ginekologi
RSUD Panembahan Senopati Bantul

Disusun Oleh:
Valyandra Praszita PR, S. Ked
20070310100

Telah disetujui dan dipresentasikan pada tanggal 11 November 2011

Oleh :
Dokter Penguji

dr.H. Bambang Basuki, Sp.OG

BAB I
TINJAUAN PUSTAKA

A. Latar Belakang
Pendapat yang menyatakan bahwa uterus yang memiliki jaringan parut
merupakan kontraindikasi untuk melahirkan karena dikhawatirkan akan terjadi ruptur
uteri. Pendapat tersebut bertahan selama bertahun-tahun seperti yang diutarakan
Cragin (1916) sekali seksio sesarea, selalu seksio sesarea. Cragin mengutarakan
pendapatnya tersebut saat incisi vertikal klasik menjadi teknik utama dan incisi
transversal Kerr belum direkomendasikan sampai tahun 1921. Namun pakar
kebidanan yang satu era dengan Cragin, J.W.Williams(1917) menyatakan pendapat
tersebut berlebihan.
Merill dan Gibbs(1978) dari University of Texas melaporkan pelahiran
pervaginam secara aman berhasil dilakukan pada 83% pasien dengan riwayat seksio
sesarea sebelumnya. Laporan ini menyebabkan 2% wanita di Amerika Serikat (AS)
dengan riwayat seksio sesarea berupaya melahirkan pervaginam (Vaginal Birth After
Caesarean/VBAC). Setelah itu, VBAC meningkat secara bermakna pada tahun 1996
di AS menjadi 14 kali lipat (28 persen).
B. Definisi
VBAC (Vaginal Birth After Cesarean) ialah proses persalinan per vaginam
yang dilakukan terhadap pasien yang pernah mengalami seksio sesaria pada
kehamilan sebelumnya atau pernah mengalami operasi pada dinding rahim (misalnya
satu ataupun lebih miomektomi intramural). Seksio sesaria adalah suatu cara
melahirkan janin dengan membuat sayatan pada dinding uterus melalui dinding depan
perut.
C. Jaringan Parut Post SC
Memberi kesempatan persalinan pervaginam pada pasien hamil pasca bedah
caesar telah banyak dianut, dan ini membawa konsekuensi pada keadaan dinding
perut dan rahim akibat pembedahan caesar dahulu. Problema utama suatu hasil
pembedahan adalah mengenai penyembuhan luka. Sehingga harus pula kita
perhatikan berbagai faktor yang mempengaruhi proses penyembuhan luka.

Berapa peneliti, seperti Williams (1921) menyatakan bahwa uterus sembuh

dengan regenerasi serabut-serabut otot, tidak dengan pembentukan jaringan parut.
Pendapat ini didasarkan hasil pemeriksaan histologik pada tempat insisi dan 2
pengamatan penting. Pertama, bahwa pada pemeriksaan pandang sebelum uterus
dibuka pada saat bedah caesar ulang biasanya tidak ditemukan bekas irisan pertama,
atau paling banyak hanya dijumpai suatu parut berbentuk garis yang hampir tak
terlihat. Kedua, bila uterus diangkat setelah melakukan fiksasi seringkali tak dijumpai
parut atau hanya terlihat suatu cekungan dangkal vertikal pada permukaan dalam dan
luar dinding depan uterus tanpa adanya jaringan parut diantaranya.
Schwarz dkk (1938) menyatakan bahwa penyembuhan luka pada uterus hamil
terjadi dengan cara pembentukan jaringan ikat. Proses ini berjalan sebagai berikut
yaitu setelah dilakukan sayatan maka antara kedua sisi luka timbul eksudat,
pembentukan dan deposit fibrin, proliferasi dan infiltrasi fibroblast, kemudian
terbentuklah jaringan parut. Jaringan parut kemudian menarik kedua sisi otot sehingga
hampir tidak tampak lagi jaringan parutnya.
Penyembuhan luka pada uterus adalah unik. Sayatan yang dilakukan adalah
sayatan pada suatu dinding organ yang terdiri dari otot halus. Atau ada pula sayatan
pada tempat yang sebagian besar terdiri atas jaringan ikat. Disini ada faktor mekanik
berupa kontraksi dan retraksi yang dapat mempengaruhi penyembuhan luka. Badan
uterus akan mengecil 1/4- 1/5 dari ukuran semula. Suatu sayatan longitudinal
sepanjang 10 cm akan cepat mengecil membentuk parut sepanjang 2 cm. Sayatan
pada segmen bawah rahim akan mengecil lebih lambat. Pada kehamilan berikutnya
serabut-serabut otot mengalami pemanjangan dan perubahan konsistensi. Daerah
jaringan parut relatif statis, konsistensi jaringan parut mengalami perubahan menjadi
lebih lunak mirip dengan perubahan yang dialami jaringan fibromuskular servik
dikala awal persalinan. Perubahan tampak nyata pada miometrium tidak pada jaringan
fibrous parut.
Perlu diperhatikan juga resiko terjadinya perlengketan. Ini tampak lebih nyata
pada pasien yang dilakukan pengirisan dinding perut secara membujur daripada yang
melintang (pfanenstiel). Irion (1996) dari penelitiannya menyatakan bahwa tidak ada
perbedaan bermakna terjadinya perlengketan, lama penyembuhan, serta resiko ileus
pasca bedah antara yang dilakukan penutupan peritoneum viserale-parietale dengan
yang tidak. Sedangkan Staek (1994) mendapatkan resiko perlengketan yang bermakna
pada yang dilakukan penutupan peritoneum viserale-parietale dibanding yang tidak.

Dan umumnya dianjurkan untuk melakukan omentum di dinding depan uterus untuk
mengurangi resiko perlengketan dengan dinding perut.
Beberapa faktor yang mempengaruhi penyembuhan luka adalah kebutuhan
oksigen jaringan, suhu, adanya proses infeksi, kerusakan jaringan, antiseptik, sirkulasi
darah dan limfe, tempat yang bergerak. Tindakan aseptik bukanlah jaminan untuk
mencegah timbulnya infeksi, tetapi lebih dari itu persiapan tindakan bedah yang baik,
keadaan umum dan imunitas penderita, pencegahan perdarahan dan syok, serta seleksi
penderita yang memadai turut memengaruhi keberhasilan.
Pemeriksaan jaringan parut oleh sebagian dokter kebidanan dilakukuan secara
rutin dengan mencatat integritas jaringan parut lama dengan palpasi setelah persalinan
pervaginam, namun menurut sebagian dokter lain eksplorasi uterus semacam ini
dirasakan tidak diperlukan. Saat ini, tidak diketahui apa efek dokumentasi suatu
jaringan parut asimptomatik pada reproduksi atau rute persalinan selanjutnya. Namun,
terdapat kesepakatan umum bahwa harus dilakukan perbaikan bedah terhadap
jaringan parut yang terbuka hanya jika dijumpai perdarahan yang signifikan.
Pemisahan asimptomatik umumnya tidak memerlukan laparatomi eksplorasi dan
perbaikan.
D. Percobaan Persalinan Pervaginam dibandingkan dengan Seksio Sesarea
Ulang
Di awal tahun 1989 jumlah wanita yang berusaha melakukan VBAC
meningkat walaupun ada sejumlah laporan dari AS dan Utah yang menyatakan bahwa
VBAC kemungkinan lebih beresiko daripada menghindarinya (Williams cit. Leveno,
1999).

Ied

Scott

(1991)

menyarankan

pandangan

lain

pada

percobaan

persalinan,berdasarkan pengalaman buruk pada 12 wanita di Utah yang mengalami

ruptur uteri selama proses partus percobaan. Dua diantaranya membutuhkan
histerektomi, tiga bayi meninggal dan dua bayi mengalami gangguan neurologis
jangka panjang. Porter,dkk (1998) juga melaporkan 26 kejadian ruptur uteri di Salt
Lake City pada tahun 1990-1996 dan 23% bayi meninggal atau mengalami gangguan
akibat asfiksia intrapartum. Laporan-laporan serupa mulai bermunculan yang
meragukan keamanan VBAC dan mempertajam kontroversi. Hal ini menyebabkan
menurunnya wanita yang ingin mencoba VBAC dan meningkatkan angka persalinan
secara seksio sesarea.
a. Besarnya Resiko

Walaupun kejadian ruptur uteri dan komplikasi lainnya meningkat

sejalan percobaan persalinan, namun beberapa peneliti berpendapat bahwa
faktor-faktor tersebut seharusnya dipertimbangkan secara minimal dalam
pengambilan keputusan VBAC karena resiko absolut dari kejadian tersebut
cukup rendah. Landon,dkk (2004) dari jaringan Maternal Fetal Medicine
Unit (MFMU) membandingkan outcome dari 18.000 wanita yang mencoba
VBAC dengan 15.000 wanita yang mengulang seksio sesarea. Meskipun
hasilnya menunjukkan kejadian ruptur uteri lebih tinggi pada wanita yang
mencoba VBAC, namun resiko absolutnya kecil (secara spesifik resikonya 7
per 1000). Bila dibandingkan dengan tidak adanya kejadian ruptur uteri pada
kelompok seksio sesarea ulang. Terlebih lagi, angka kelahiran mati dan
hypoxic ischemic ensephalopathy lebih tinggi pada kelompok VBAC.
Smith,dkk (2002) menghitung resiko kematian intrapartum dan
neonatal pada kelompok VBAC dengan kelompok seksio sesarea ulang
menggunakan data dari semua kelahiran antara 1992-1997 di Skotlandia.
Hasilnya menunjukkan resiko kematian perinatal sebesar 1.3 per 1000
diantara 15.515 wanita yang mencoba VBAC. Walaupun resikonya kecil,
namun angka ini 11 kali lebih tinggi dari kelompok seksio sesarea elektif.
Hasil-hasil penelitian tersebut, termasuk dua penelitian systematic
review oleh Caughan,dkk (2003) dan Mozukerwich & Hutton (2000) adalah
sama. Mereka menyatakan bahwa resiko absolut ruptur uteri menyertai
kelompok VBAC yang menghasilkan kematian atau cidera pada fetus 1 per
1000.
b. Morbiditas Maternal
Argumen lainnya yang mendukung VBAC adalah penurunan resiko
pada ibu bila dibandingkan dengan kelompok seksio sesarea ulang. Penelitian
Landon (2004) dan Mozurkewich & Hutton (2000) berkesimpulan bahwa
mortalitas ibu tidak berbeda secara signifikan pada kelompok VBAC dan
seksio sesarea elektif. Namun untuk perbandingan angka morbiditas ibu
masih dalam kontroversi. Meta-analisis dari Mozurkewich&Hutton (2000)
menyatakan separuh dari wanita yang mencoba VBAC membutuhkan
transfusi darah dan histerektomi. Sedangkan MFMU dan Landon (2004)
menyebutkan bahwa resiko untuk transfusi darah dan infeksi meningkat lebih
besar pada kelompok VBAC. Mc Mahon,dkk (1996) mendapati resiko

histerektomi, ruptur uteri, dan komplikasi lainnya meningkat dua kali lipat
pada kelompok VBAC. Terlebih lagi apabila diabandingkan dengan
kelompok VBAC yang berhasil, kelompok VBAC yang gagal memiliki resiko
lima kali lipat untuk mendapatkan komplikasi serius tersebut.
c. Pembiayaan
Analisis dari Rumah Sakit (RS) Northwestern Chicago mendukung
VBAC seiring dengan kefektifan biaya pada wanita yang memiliki riwayat
satu

atau

dua

kali

insisi

uterus

transversal

rendah(Williams

cit.

Grobman,2000). Dalam penerapan model matematika pada hipotesis kohort

yang melibatkan 100.000 wanita hamil dengan riwayat insisi uterus
transversal rendah di RS yang menerapkan seksio sesarea ulang pada
kelahiran kedua, terbukti meningkatkan biaya sampai $179 juta. Serupa
dengan penelitian DiMaio,dkk (2002) yang mengitung biaya total ibu dan
anak mencapai $1100 lebih tinggi pada kelompok seksio sesarea ulang.
Namun Clark,dkk (2000) berkesimpulan berbeda yaitu apabila dibandingkan
dengan biaya perawatan bayi dengan cedera neurologi jangka panjang pada
kelompok

VBAC

terhadap

kelompok

seksio

sesarea

ulang,

kecil

kemungkinanannya untuk terjadi penghematan biaya.

d. Seksio Sesarea Elektif
Apabila dibandingkan dengan persalinan pervaginam, seksio sesarea
memiliki resiko yang tinggi termasuk anestesi, perdarahan, rusaknya vesica
urinaria serta organ yang lain, infeksi panggul, jaringan parut, dan kejadian
lain yang sering terjadi. Walaupun demikian seksio sesarea ulang masih
dipertimbangkan oleh banyak wanita karena kenyamanan dalam rencana
persalinan dan jauh dari dilema lama dan potensi bahayanya persalinan
pervaginam. Penelitian Abibtol (1993) melibatkan 312 ibu hamil yang telah
diberi konseling mengenai VBAC, 125 (40 persen) memilih seksio sesarea
ulang. Tidak ada komplikasi pada kelompok seksio sesarea elektif bila
dibandingkan dau kematian fetus tak terduga pada kelompok VBAC. Setelah
persalinan ibu-ibu tersebut diwawancarai, 93% dari kelompok seksio sesarea
ulang mengaku puas dengan pilihan mereka. Sedangkan hanya 53% yang
memilih VBAC dan 80% dari kelompok VBAC yang berhasil melakukan
persalinan tanpa komplikasi.
Selain resiko-resiko di atas, VBAC menawarkan manfaat yang signifikan seperti:

Menghindari bekas luka lain pada rahim, mengingat jika

ibu ingin hamil lagi maka resiko masalah pada kehamilan berikutnya lebih
sedikit.

Lebih sedikit kehilangan darah dan lebih sedikit

memerlukan tranfusi darah.

Resiko infeksi pada ibu dan bayi lebih kecil.

Biaya yang dibutuhkan lebih sedikit.

Waktu pemulihan pasca melahirkan lebih cepat pada

ibu.

E. Kriteria Seleksi Untuk Percobaan Persalinan Pervaginam

Berdasarkan buletin yang dikeluarkan ole American College of Obstetricians
and Gynecologists tahun 1998&1999, mereka mendukung VBAC tapi juga menberi
catatan khusus. Penggalan dari rekomendasi mereka VBAC memiliki resiko ruptur
uteri yang rendah tapi signifikan dengan outcome yang buruk pada ibu dan janin.
Walaupun ada dukungan namun demikian pendukung fanatik VBAC harus lebih
berhati-hati dalam melakukan VBAC bahkan sepertinya harus di re-evaluasi lagi
mengenai rekomendasi VBAC tersebut.
Adapun kriteria seleksi kandidat ibu yang ingin VBAC (American College of
Obstetricians and Gynecologists,1999):

Riwayat satu atau dua kali seksio sesarea transversal rendah

Panggul adekuat secara klinis

Tidak ada jaringan parut atau riwayat ruptur uteri

Sepanjang persalinan aktif harus terdapat dokter obsgyn, anestesi dan

tim yang mampu melakukan seksio sesarea emergensi

Hal-hal tersebut perlu diperhatikan sebelum diputuskan persalinan VBAC

seperti yang terdapat pada skor resiko persalinan VBAC menurut Elmhurst Hospital
Center, New York.

SCORE 2 FOR EACH ITEM SCORE 1 FOR EACH ITEM

SCORE 0 FOR EACH ITEM

Past:
1 cesarean

2 cesareans

More than 2 cesareans

2-layer closure

2-layer closure, with postoperative

fever

1-layer closure

Cesarean more than 2 years ago Cesarean 1-2 years ago

Cesarean less than 1 year ago

Cesarean not due to CPD

Cesarean performed due to dystocia

Cesarean performed due to CPD

Term vaginal birth

Premature vaginal birth

No vaginal birth

Singleton

Twins (both cephalic)

Twins (only first cephalic)

Cephalic

Breech

Other presentations

Fetal weight less than 3,500 g

Fetal weight 3,500-4,500 g

Fetal weight above 4,500 g

Expect spontaneous labor

Expect labor will need augmentation

Expect labor will need to be

induced

Maternal weight less than 170

lbs

Maternal weight 171-250 lbs

Maternal weight above 250 lbs

Present:

CPD = cephalopelvic disproportion; VBAC = vaginal birth after cesarean

*Low risk: 16-20 points; medium risk: 6-15 points; high risk: 0-5 points
Score 0 for each item you cannot document from history.

Selain itu ada juga penilaian lain berdasarkan, Bruce L. Flamm, MD dan Ann
M. Geiger, PhD membuat Admission Scoring System berikut:
No.
1
2

3
4

Kriteria
Usia dibawah 40 tahun
Riwayat persalinan pervaginam:
- sebelum dan setelah seksio sesarea
- setelah seksio sesarea pertama
- sebelum seksio pertama
- Belum pernah
Indikasi seksio sesarea pertama bukan kegagalan kemajuan persalinan
Pendataran serviks pada saat masuk rumah sakit
- > 75%
- 25 75 %
- < 25%
Pembukaan serviks pada saat masuk rumah sakit 4 cm

Interpretasi:
Nilai 0-2

: 49%

kemungkinan persalinan pervaginam

Nilai 3-8

: 50 94%

kemungkinan persalinan pervaginam

Nilai 8-10

: 95%

kemungkinan persalinan pervaginam

Nilai
2
4
2
1
0
1
2
1
0
1

a. Tipe Insisi Uterus Terdahulu

The incision made in the uterine wall for a cesarean birth may be low transverse, low vertical, or high vertical. The
type of incision made in the skin may not be the same type of incision made in the uterus.

Wanita dengan jaringan parut transversal terutama pada segmen

bawah rahim memiliki resiko paling rendah untuk terjadinya ruptur uteri pada
kehamilan berikutnya. Resiko ruptur tertinggi pada insisi yang memanjang
hingga fundus (insisi klasik). Bahkan sepertiga wanita dengan luka insisi
klasik akan ruptur sebelum masa persalinan.
Angka Ruptur Uterus Berdasarkan Jenis dan Lokasi Insisi Uterus Sebelumnya
Tipe insisi uterus Perkiraan ruptur (%)
Klasik
4-9
Bentuk T
4-9
Vertikal rendah
1-7
Tranversal rendah
0.2-0.5
b. Penutupan Insisi

Penutupan insisi memang masih menjadi kontroversi tersendiri,

beberapa penelitian mengatakan tidak ada perbedaan risiko ruptur uteri pada
penjahitan secara single atau double layer, tetapi ada pula yang mengatakan
bahwa penjahitan single layer berisiko 4 kali lipat mengalami ruptur uteri
pada kehamilan berikutnya dibandingkan double layer.
c. Jarak Kelahiran

Shipp dkk. menyatakan bahwa waktu yang pendek antara seksio

sesarea dan percobaan persalinan pervaginam berikutnya dapat meningkatkan
resiko terjadinya ruptur uterus karena tidak tersedia waktu yang adekuat
untuk penyembuhan luka. Wanita dengan interval persalinan kurang dari 18
bulan, mempunyai resiko 2,3% dibandingkan dengan yang intervalnya lebih
dari 18 bulan yaitu 1%.
d. Jumlah Riwayat Seksio Sesarea
Risiko ruptur uterus meningkat seiring dengan jumlah insisi
sebelumnya. Secara spesifik, terjadi peningkatan sekitar tiga kali lipat resiko
ruptur uterus pada wanita yang mencoba melahirkan per vaginam dengan
riwayat dua kali sesar dibandingkan dengan riwayat satu kali sesar. American
College of Obstetricians and Gynecologists mengambil posisi bahwa wanita
dengan riwayat dua kali sesar transversal-rendah dapat dijadikan kandidat
untuk VBAC.
e. Indikasi Seksio Sesarea Terdahulu
Angka keberhasilan untuk percobaan persalinan sedikit banyak
bergantung pada indikasi sesar sebelumnya. Angka keberhasilan agak
meningkat jika sesar sebelumnya dilakukan atas indikasi presentasi bokong
atau distress janin dibandingkan jika indikasinya adalah distosia. Faktor
prognostik yang paling mendukung adalah riwayat pelahiran pervaginam.
f. Riwayat persalinan pervaginam
Suatu penelitian yang sangat besar menunjukkan efek protektif yang
signifikan dari riwayat persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea satu
kali, dan mungkin merupakan faktor protektif juga pada bekas seksio sesarea
dua kali. Penelitian kohort yang besar oleh Zelop dkk. menemukan bahwa
riwayat persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea menurunkan resiko
terjadinya ruptur uterus. Ruptur 1,1% terjadi pada wanita tanpa riwayat
persalinan pervaginam dan hanya 0,2% pada wanita yang pernah mengalami
persalinan pervaginam setelah seksio sesarea.
g. Demam Post SC
Demam post partum SC merupakan suatu predisposisi penyembuhan
luka yang jelek dan pada beberapa tempat hal ini merupakan kontraindikasi
untuk dilakukannya VBAC.
h. Fetal Macrosomia

Risiko ruptura uteri akan meningkat dengan meningkatnya berat badan

janin karena terjadinya distensi uterus.
i. Obesitas Maternal
Caroll,dkk. (2003) menemukan bahwa peningkatan berat badan ibu
menyebabkan angka kesuksesan VBAC menurun. Dalam penelitiannya,
hanya 4 dari 30 wanita (13%) yang menjalani VBAC memiliki berat badan
lebih dari 300 pound (136 kg) berhasil melahirkan pervaginam. Hasil
observasi mereka menunjukkan infeksi puerpurium lebih tinggi pada
kelompok ibu dengan obesitas yang menjalani VBAC.
VBAC memiliki kontraindikasi yang dapat menimbulkan komplikasi apabila
tidak dilakukan evaluasi terlebih dahulu. Adapun kontraindikasinya adalah sebagai
berikut,
Kontraindikasi Mutlak
Seksio sesarea terdahulu adalah seksio korporal ( klasik ).
Adanya APB ( Ante Partum Bleeding ) oleh sebab apapun.
Terbukti bahwa seksio sebelumnya adalah karena CPD ( Cephalo Pelvic
Dysproportion).
Malpresentasi atau malposisi.
Bayi besar ( makrosomia ).
Seksio sesaria lebih dari satu kali.
Kehamilan post term ( > 42 minggu ) dengan pelvic score rendah.
Terdapat tanda-tanda hipoksia intrauterin ( dari frekuensi bunyi jantung janin,
NST ataupun CST ).
Kontraindikasi Relatif
Kehamilan kembar / gemeli
Hipertensi dalam kehamilan, termasuk preeklamsia.
Seksio terdahulu pasien dirawat lebih dari kewajaran ( > 7 hari )
Riwayat operasi miomektomi multipel.
F. Pertimbangan Proses Persalinan
American Academy of Pediatrics dan American College of Obstetricians and
Gynecologists (2002) mempunyai formulasi untuk menentukan wanita dengan
riwayat seksio sesarea yang akan mencoba VBAC:

Evaluasi yang tepat, cepat harus dilakukan pada ibu yang sedang
melahirkan

Monitoring elektronik denyut jantung janin(DJJ) dan kontraksi uterus

harus dipertimbangkan

Petugas yang mengetahui komplikasi yang mungkin menyertai VBAC

sehingga harus waspada terhadap pola DJJ dan ketidakmajuan proses
persalinan

Dilakukan di RS yang menyediakan fasilitas seksio sesarea emergensi.

Tak seorang ibu pun yang harus mencoba VBAC sebelum dokter
menjelaskan tentang baik buruknya VBAC dibandingkan seksio sesarea ulang.
American Academy of Pediatrics dan American College of Obstetricians and
Gynecologists (2002) merekomendasikan hal-hal berikut ini untuk dijelaskan pada
pasien dalam informed consent:
a. Keuntungan dari keberhasilan persalinan pervaginam, contohnya: waktu opname
yang singkat, nyeri yang lebih ringan, masa recovery yang singkat, dll.
b. Kontraindikasi untuk mencoba VBAC, contohnya: riwayat seksio sesarea klasik,
plasenta previa, dll.
c. Resiko ruptur uteri (rata-rata 1%)
d. Meningkatnya resiko ruptur uteri dengan riwayat lebih dari satu kali seksio
sesarea, mencoba pematangan serviks atau induksi, makrosomia, dan augmentasi
oksitosin
e. Pada kejadian ruptur, ada sekitar 10-25% resiko yang signifikan gejala sisa yang
merugikan pada fetus
f. Walaupun ruptur uteri yang parah dapat berlanjut pada kematian perinatal atau
cidera permanen pada neonatus, namun hal itu jarang terjadi (<1 per 1000
persalinan VBAC)

BAB II
PRESENTASI KASUS

A. IDENTITAS PASIEN
No RM

: 34.21.23

Nama

: Ny. T

Umur

: 30 tahun

Alamat

: Pajangan RT.1 Sendangsari, Bantul

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Buruh Lepas Harian

Paritas

: G2P1A0, HPMT: 21-01-11, HPL: 28-10-11, Uk: 37 -1minggu

Tgl masuk RS

: 6 Oktober 2011, jam : 08.00 WIB

B. ANAMNESA
-

Keluhan Utama

: Mulai merasa kenceng-kenceng sejak jam 05.00 WIB.

Keluhan Tambahan : -

Riwayat Penyakit Sekarang :

Seorang pasien

G2P1A0 usia 30 tahun

merasa hamil 9bulan, masuk melalui UGD RSUD Panembahan Senopati

Bantul dengan keluhan kenceng-kenceng, keluhan dirasakan sejak jam 05.00
WIB SMRS. Selain itu pasien mengeluh telah mengeluarkan lender darah dan
mengaku air ketuban belum keluar.
Riwayat Obstetri

: I : , 4th, 3100gr, SC a/i presbo

II : Hamil ini

o Riwayat keguguran : (-)

o Riwayat pernikahan : Menikah 1x dengan suami sekarang
o Usia pernikahan : 6 tahun
o Riwayat menstruasi : Teratur, tidak nyeri saat menstruasi, siklus 28 hari,
lama haid sekitar 6 hari..

o Riwayat pemeriksaan ANC di Puskesmas Pajangan 6x

o Riwayat pemeriksaan USG : (-)
o Riwayat Operasi (SC, curetage, dll) : SC(+)
-

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat alergi / Asma

: disangkal

- Riwayat gangguan mentruasi

: disangkal

Riwayat perdarahan selama kehamilan

- Riwayat keputihan

: disangkal

- Riwayat penyakit menular seksual

: disangkal

: disangkal

- Riwayat Penyakit paru-paru, Tekanan Darah Tinggi (Hipertensi), DM

:disangkal
-

Riwayat Penyakit Keluarga :

-

Riwayat Penyakit paru-paru

: disangkal

Riwayat Penyakit Jantung

: disangkal

Riwayat Tekanan Darah Tinggi (Hipertensi) : disangkal

Riwayat Penyakit gula (DM)

: disangkal

Riwayat Asma

: disangkal

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Generalis

Keadaan umum :

Lemas, tidak tampak anemis, Kesadaran : CM

Vital sign

T = 90/60

S = 36,7 0C

N = 80 x/mnt

R = 20 x/mnt

TB = 157 Cm.

BB = 48kg

Kepala

Mesochepal, rambut hitam, panjang, tidak mudah

dicabut.

Mata

Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), oedem

palpebra (-/-).

Hidung

Telinga

:dbn

dbn

Mulut

dbn

Leher

JVP tidak

meningkat,

tidak

ada

pembesaran

kelenjar .

Thoraks
Jantung :

: Ictus cordis tidak tampak

Pa : Ictus cordis kuat angkat

Pe : redup (+)
A : S1 > S2 murni, tidak ada bising
Pulmo :

: simetris tidak ada ketinggalan gerak, retraksi dada

tidak ada

Pa : vokal fremitus ka = ki
Pe : Sonor seluruh lapang paru
A : Suara Dasar : vesikuler +/+
Suara Tambahan : ronkhi (-), wheezing (-)

Extremitas

: Nadi teraba kuat, simetris, oedem - / -, dan varises - /

-, turgor kulit normal, capillary refill<2.

2. Status Gynekologi
Inspeksi

: KU baik, sadar, tidak anemis, perut tampak membuncit,

tampak luka bekas operasi, tampak stria Gravidarum.

Palpasi

Janin tunggal, memanjang, punggung kanan, presentasi

kepala, his (+)

Leopold I

teraba bagian besar, bulat dan lunak

Leopold II

Kiri : teraba bagian kecil-kecil dari janin

Kanan : teraba bagian yang memanjang

Leopold III :

teraba bagian bulat, keras, masuk panggul

Leopold IV :

teraba 3/5 bagian kepala

Auskultasi

DJJ (+) 132x/menit, peristaltic (+)

TFU

31cm

Pemeriksaan Dalam :

v/u tenang, dinding vagina licin, portio tebal

lunak, belum ada, selaput ketuban (+), presentasi kepala, STLD (+).

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium Hematologi (6 Oktober 2011):

Hb

: 12.7 gr%

AL

: 10.9 ribu/uL

AT

: 231 ribu/uL

Hmt

: 35.6 %

Golongan Darah

PPT

APTT : 33.4

:B

: 13.4

Control PPT : 14.6

Control APTT : 34.6

HbsAg : NEGATIVE

.F DIAGNOSIS
Sekundigravida hamil preterm belum dalam persalinan dengan riwayat SC
4 tahun yang lalu

G. PENATALAKSANAAN

Observasi VS & DJJ

Rencana VBAC

H. FOLLOW UP

09.30 Konsul dr.H.M.Ani Ashari, Sp.OG(K)

Infus RL
Pasang DC
Observasi tanda-tanda persalinan

13.00 pasien mengeluh kenceng-kenceng His 4-5/20-25 /s, DJJ 140 x/menit
o Px Dalam: v/u tenang, dinding vagina licin, portio tebal lunak, 23cm, selket (+), preskep, kepala S-2, LD (+), AK (-)
o Dx: Sekundigravida hamil preterm dalam persalinan kala I fase laten
dengan riwayat SC 4 tahun yang lalu
o Tx:

Rencana VBAC

Observasi His & DJJ

Evaluasi 4 jam lagi

17.00 EVALUASI: His 5/25-30/s, DJJ 143 x/menit

o Px Dalam: v/u tenang, dinding vagina licin, portio tipis lunak, 5-6cm,
selket (+), preskep, kepala S-2, LD (+), AK (-)
o Dx: Sekundigravida hamil preterm dalam persalinan kala I fase aktif
dengan riwayat SC 4 tahun yang lalu
o Tx:

Observasi His & DJJ

Evaluasi 4 jam lagi

20.00 Pasien terus mengejan, vulva&anus terbuka, his 2-3/40-45/k DJJ

144x/menit
o Px Dalam: v/u tenang, dinding vagina licin, portio tipis lunak,
lengkap, selket (-), preskep, kepala S0, LD (+), AK (+)
o Dx: Kala II awal
o Tx:

Lepas DC

Pimpin persalinan

Siapkan resusitasi bayi

20.10 Bayi lahir spontan JK , BB 2600/ PB 47/ LK 34/ LD 31/ LL 11 As 7/9,

Inj. Oxytocin 10 IU IM

20.15 Plasenta lahir spontan lengkap, ukuran 20x18x2cm, PTP 50cm, BP

500gr, insersi parasentralis, kalsifikasi (-), eksplorasi: uterus intak,
inj.metergin 0.250mg IM, episioperineoraphy JD jelujur; JL subkutis
RESUME PERSALINAN
Kala I

: 7 jam

Jumlah Perdarahan

Kala II

: 10 menit

Kala I

: 0 cc

Kala III

: 5 menit (+)

Kala II

: 0 cc

Kala III

: 50 cc

Kala IV

: 100 cc (+)

7 jam 15 menit

150 cc
o Dx: Post VBAC a/i riwayat SC 4 tahun yang lalu
o Tx:

Amoxicillin 3x500mg
Asam Mefenamat 3x500mg
SF 1x1
ASI eksklusif
KIE KB

BAB III
PEMBAHASAN
Pada kasus ini pasien G2P1A0 hamil 37-1 minggu, janin tunggal, presentasi
kepala, TFU 31 cm, TBJ 2945gr , DJJ 132x/menit sedang dalam persalinan kala I fase
laten dengan riwayat SC 4 tahun yang lalu. Skor resiko persalinan VBAC menurut
Elmhurst Hospital Center, New York:
SCORE 2 FOR EACH
ITEM

SCORE 1 FOR EACH ITEM

SCORE 0 FOR EACH

ITEM

1 cesarean

2 cesareans

More than 2 cesareans

2-layer closure

2-layer closure, with

postoperative fever

1-layer closure

Past:

Cesarean more than 2 years

Cesarean 1-2 years ago
ago

Cesarean less than 1 year ago

Cesarean not due to CPD

Cesarean performed due to

dystocia

Cesarean performed due to

CPD

Term vaginal birth

Premature vaginal birth

No vaginal birth

Singleton

Twins (both cephalic)

Twins (only first cephalic)

Cephalic

Breech

Other presentations

Fetal weight less than

3,500 g

Fetal weight 3,500-4,500 g

Fetal weight above 4,500 g

Expect spontaneous labor

Expect labor will need

augmentation

Expect labor will need to be

induced

Maternal weight less than

170 lbs

Maternal weight 171-250 lbs

Maternal weight above 250

lbs

Present:

TOTAL SCORE : 16 (Low Risk)

Dari hasil perhitungan skor resiko VBAC di atas, pasien pada kasus ini
termasuk pada kelompok resiko rendah. Sehingga pasien bisa melanjutkan proses
persalinan pervaginam dengan aman. Akan tetap perlu waspada akan terjadinya ruptur
uteri yang merupakan komplikasi dari persalinan VBAC.

BAB IV
KESIMPULAN
Pengambilan keputusan cara persalinan pada pasien ini dengan riwayat seksio
sesarea 4 tahun yang lalu adalah pervaginam (VBAC). Keputusan tersebut dapat
diambil dengan menerapkan tabel skor resiko VBAC dari Elmhurst Hospital Center,
New York.
Sebelum menjalani VBAC dokter kebidanan harus memperhatikan riwayat
persalinan sebelumnya, jumlah seksio sesarea sebelumnya, indikasi seksio sesarea,
jenis sayatan uterus, jahitan segmen bawah uterus, riwayat melahirkan pervaginam,
jarak antar kelahiran, riwayat demam atau penyembuhan luka operasi seksio sesarea
pada ibu, ketebalan segmen bawah uterus, taksiran berat janin, kapasitas panggul,
presentasi janin dan kesejahteraan janin sebelum keputusan untuk persalinan
pervaginam diambil. Hal ini dilakukan untuk memperkirakan resiko terjadinya ruptura
uteri pada persalinan pervaginam dengan riwayat seksio sesarea sebelumnya (VBAC).

DAFTAR PUSTAKA

ACOG Practice Bulletin #54: vaginal birth after previous cesarean. Obstet
Gynecol 2004; 104:203.
American College of Obstetricians and Gynecologists.1999. Vaginal birth after
previous cesaean delivery. ACOG Practice Bulletin #5, American College
of Obstetricians and Gynecologists, Washington DC.
Caughey, AB, Shipp, TD, Repke, JT, et al.1998. Trial of labor after cesarean
delivery: the effect of previous vaginal delivery. Am J Obstet Gynecol;
179:938.
Cunningham, Mcdonald, Gant, 2005. Obstetry Williams. EGC : Jakarta.
Flamm BL, Geiger AM. 1997. Vaginal Birth After Cesarean Delivery : an
admission scoring system. Obstet Gynecol 90 : 907-10.
Hoskins, IA, Gomez, JL. Correlation between maximum cervical dilatation at
cesarean delivery and subsequent vaginal birth after cesarean delivery.
Obstet Gynecol 1997; 89:591.
Macones, GA, Peipert, J, Nelson, DB, et al. Maternal complications with vaginal
birth after cesarean delivery: a multicenter study. Am J Obstet Gynecol
2005;193:1656.
Rustam Mochtar. 1998. Sinopsis Obstetri : Obstetri Fisiologi dan Patologi. EGC :
Jakarta.
Winknjosastro, H. 1999. Ilmu Kebidanan : Ruptura Uteri pada Parut Uterus. 670672. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo : Jakarta.