Berkas Pasien: Kepaniteraan Kedokteran Komunitas
Berkas Pasien: Kepaniteraan Kedokteran Komunitas
2014
Berkas Pasien
Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan
No Berkas
No. Rekam Medis
Pasien keData Administrasi
Tanggal ______________
:___________________________________________________
:___________________________________________________
:___________________________________________________
:__________ dalam keluarga
Nama
Umur/tgl. Lahir
Alamat
Jenis kelamin
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Status perkawinan
Kedatangan yang ke
Ya/tidak
Alergi obat
System pembayaran
Ya/tidak
Keterangan
Data Pelayanan
Anamnesis (subjektif)
(dilakukan secara ; alloanamnesis/autoanamnesis dengan __________________)
A. Alasan kedatangan/ keluhan utama (termasuk keluhan yang masih dirasakan pada kunjungan
ulangan, harapan kekhawatiran, persepsi pasien mengenai keluhan/penyakit)
B. Keluhan lain/tambahan
:
:
Jantung
Abdomen :
Punggung :
Ekstremitas :
Status Neurologis
:
:
: ..
: IMT :.
konjungtiva :
Sclera :
Inspeksi :
Perkusi :
Inspeksi :
Perkusi :
Palpasi :
Auskuitasi :
Palpasi :
Auskuitasi :
Inspeksi :
Perkusi :
Palpasi :
Auskuitasi :
C. Status lokalis :
:___________________________________________________
Aspek klinik
:____________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________ (diagnosis
kerja/ diagnosis banding dan diagnosis okupasi(bila ada) cantumkan kode penyakit menurut ICPC-2 pada setiap masalah,
termasuk analisis lingkungan)
Derajat fungsional
: 1/2/3/4/5
Kegiatan
Sasaran
Waktu
Keterangan
Aspek personal
No
Kegiatan
Sasaran
Waktu
Keterangan
Aspek klinik
Aspek
internal
resiko
Aspek psikososial
keluarga
dan
lingkungan
Persetujuan I
(dokter PJ Klinik)
Tanda Tangan :
Nama Jelas :
Tanggal
:
5
Tindak Lanjut I
Tindak Lanjut II
Persetujuan II
(dokter PJ Klinik)
Tanda Tangan :
Nama Jelas :
Tanggal
:
7
Nama
Kedudukan
dalam
keluarga
Gender
Umur
Pendidikan
Pekerjaan
Berpartisipasi
dalam
pembinaan
Ket
tambahan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Diagram 1. Genogram
Genogram disusun minimal 3 generasi, beri catatan kaki tentang semua kode/lambing yang digunakan, terdapat keterangan kesehatan,
riwayat penyakit keturunan dan bawaan, perilaku dan masalah sosial, beri inisial nama dan usia pada tiap anggota keluarga, urutan usia
dari kiri ke kanan, beri tanda yang tinggal di serumah, beri tanggal pembuatan genogram
BIOLOGIS
Adalah sikap dan prilaku
keluarga selama ini dalam
menghadapi resiko masalah
biologis, pencegahan, cara
mengatasinya dan
beradaptasi dengan masalah
biologis (masalah fisik
jasmaniah)
PSIKOLOGIS
Adalah sikap dan perilaku
keluarga selama ini dalam
membangun hubungan
psikologis internal antar
anggota keluarga. Termasuk
salam kepuasan psikologis
seluruh keluarga dan
manajemen keluarga dalam
menghadapi masalah
psikologis.
Penilaian
SOSIAL
Adalah sikap dan perilaku
keluarga selama ini dalam
mempersiapkan anggota
kelurga untuk terjun ke
tengah masyarakat.
Termasuk di dalamnya
pendidikan formal dan
informal untuk
mendapatkan madiri
PSIKOLOGIS
Adalah sikap dan perilaku
keluarga selama ini dalam
usaha pemenuhan
kebutuhan primer,
sekunder, dan tersier
Penilaian
Pencegahan spesifik
Termasuk perilaku imunisasi
anggota keluarga, ANC, gerakan
pencegahan penyakit yang telah
dianjurkan(baik penyakit menular
maupun tidak menular)
Gizi keluarga
Pengaturan makanan keluarga,
mulai cara pengadaan, kuantitas
dan kualitas makanan serta
perilaku terhadap diet yang
dianjurkan bagi penyakit tertentu
pada anggota keluarga
10
Kesehatan reproduksi
Termasuk usia perkawinan,
perilaku seks sehat dan keluarga
berencana
Latihan Jasmani/Aktivitas
fisik
Kegiatan keseharian untuk
menggambarkan apakah
sedentary life atau cukup atau
teratur dalam latihan jasmani.
Physical exercise tidak selalu
harus berupa olehraga seperti
sepak bola, badminton, dsb
Penggunaan pelayanan
kesehatan
Perilaku keluarga apakah datang
ke posyandu, puskesmas, dsb
untuk preventif juga tau hanya
kuratif, kuratif ke pengobatan
komplementer dan alternative,
sebutkan jenisnya dan berapa
keseringannya.
Kebiasaan/perilaku lainnya
yang buruk untuk kesehatan
Misalnya merokok, minum
alcohol, bergadang, dsb sebutkan
keseringannya dan banyaknya
setiap kali dan jenis yang
dikonsumsi
Keterangan
Sangat mahal
Mahal
Terjangkau
Murah
Gratis
Sangat baik
Baik
Bisa
Tidak memuaskan
Buruk
11
12
13
Kegiatan
Sasaran
Waktu
Coping score
awal
Masalah internal
Masalah eksternal
2.
Mau melakukan tapi tidak mampu, tak ada sumber (hanya keinginan) penyelesaian masalah dilakukan sepenuhnya
oleh provider
3.
Mau melakukan, namun perlu penggalian sumber yang belum dimanfaatkan sehingga penyelesaian masalah
dilakukan sebagian besar oleh provider
4.
Mau melakukan namun tak sepenuhnya masih tergantung pada upaya provder
5.
14
Kedatangan
pertama
Tindak
lanjut I
Tindak
lanjut II
15
16