TUBERKULOSIS

KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT ANAK

RSPI. SULIANTI SAROSO
PERIODE 7 JULI 13 SEPTEMBER
2014

Tuberkulosi
s
Penyakit akibat kuman Mycobacterium
tuberculosis bersifat sistemik dapat
mengenai hampir semua organ tubuh

Lokasi terbanyak :
paru lokasi infeksi
primer

Faktor Risiko
1. Risiko infeksi TB
-

Anak terpajan dengan orang dewasa TB Aktif ( BTA sputum + )

Daerah endemis
Lingkungan tidak sehat ( kurang ventilasi , dan rumah kurang
terpapar sinar matahari )

2. Risiko sakit TB
-

Usia ( anak usia < 5 tahun )

Infeksi baru ( konversi uji tuberkulin + )
Malnutrisi
Imunokompromais
DM
Gagal ginjal kronik

DIAGNOSIS TB PARU
Pada anak , batuk BUKAN merupakan gejala utama
Diagnosis pasti TB dengan ditemukannya
M.tuberculosis pada :
Pemeriksaan sputum
Bilasan lambung
Cairan Serebrospinal
Cairan Pleura
Biopsi jaringan

Kesulitan diagnosis pasti pada anak disebabkan 2

hal : Sedikitnya jumlah kuman, sulitnya
pengambilan spesimen sputum

Anamnesis
Berkurangnya berat badan 2 bulan
berturut turut tanpa sebab yg jelas /
gagal tumbuh
Demam tanpa sebab yang jelas,
terutama jika berlanjut sampai 2
minggu
Batuk kronik 3 minggu , dgn /
tanpa wheeze
Riwayat kontak dengan pasien TB
paru dewasa

Pemeriksaan Fisis
Pembesaran kelenjar limfe leher aksila,
inguinal
Pembengkakan progresif / deformitas
tulang,sendi,lutut,falang
Uji Tuberkulin . Biasanya positif pada anak
dengan TB paru, tetapi bisa negatif pada anak
dengan TB Milier / yg juga menderita HIV/AIDS,
gizi buruk / baru menderita campak
Pengukuran BB menurut umur / lebih baik
pengukuran BB menurut TB

Sistem skoring gejala dan

pemeriksaan penunjang TB
anak
Ps dgn jumlah skor 6, harus
ditatalaksana sebagai pasien TB dan
mendapat pengobatan dengan OAT
Bila skor <6 tetapi secara klinis
kecurigaan ke arah TB kuat,perlu
dilakukan pemeriksaan diagnostik
lain sesuai indikasi seperti bilasan
lambung, LP,pungsi pleura, Foto

Parameter

Kontak dgn ps
TB

Tidak
jelas

Uji Tuberkulin

Negatif

Laporan
keluarga,konta
k dgn ps BTA
- / tdk tahu /
BTA tdk jls

Kontak dgn ps
BTA +

Positif (10
mm / 5mm
pd
imunosupresi

BB/ keadaan
gizi

Gizi kurang: BB/TB

<90% / BB/U <80%

Demam tnpa
sebab jelas

2 minggu

Batuk

3 minggu

Pbesaran kel
limfe

1cm, jml 1, tdk

nyeri

Pbengkakan
tulang/sendi
panggul/lutut/fa
lang

Ada

Foto dada

N/ tdk jls Sugestif TB

Gizi buruk :
BB/TB <70%
atau BB/U
<60%

Sistem skoring gejala dan

pemeriksaan penunjang TB anak
Catatan :
Diagnosis dgn sistem skoring ditegakkan oleh dokter
Jika dijumpai skrofuloderma , dapat langsung
didiagnosis TB
BB dinilai saat ps datang
Demam dan batuk tdk berespon terhadap terapi
Foto dada bukan alat diagnosis utama pada TB anak
Semua anak dgn raksi cepat BCG (rx lokal timbul < 7
hari stlh penyuntikan) hrs dievaluasi dgn sistem skoring
Anak didiagnosis TB jika score 6
Ps balita dgn skor 5 ,dirujuk ke RS utk evaluasi lbh lanjut

Pemeriksaan Penunjang
Uji Tuberkulin dgn cara Mantoux
Suntik intrakutan 0,1 ml tuberkulin PPD
di volar lengan
Rx diukur 48-72 jam setelah
penyuntikan
Indurasi 10 mm (+) . Rx positif bs
bertahan bertahun tahun walau ps telah
sembuh
Indurasi < 5 mm (-)
Indurasi 5-9 mm ulang, jarak wkt min
2 minggu

Foto thorax AP dan lateral kanan

Sugestif TB : Pembesaran kel
hilus/paratrakeal, konsolidasi segmental,
gambaran milier,kavitas, efusi pleura,
ateletaksis, kalsifikasi
Pemeriksaan Mikrobiologi : Bilasan
lambung, Sputum mencari BTA
BTA (+) : TB (+)
BTA (-) : Tidak menyingkirkan TB

Pengobatan TB anak
Beberapa hal penting dalam
tatalaksana TB anak:
- obat tidak boleh diberikan sebagai
monoterapi
- pemberian gizi yang adekuat
- mencari penyakit penyerta,jk ada
ditatalaksana secara bersamaan.

 A. Paduan OAT anak

Pengobatan TB pada anak dibagi dalam 2 tahap:
- Tahap awal/Intensif 3 macam obat
selama 2 bulan pertama
- Tahap Lanjutan 2 macam obat selama 410 bulan selanjutnya tergantung hasil
pemeriksaan bakteriologis.
Waktu pengobatan TB anak 6-12
bulan,pemberian obat jangka panjang selain
untuk membunuh kuman juga untuk
mengurangi kekambuhan.

OAT
Nama obat

Dosis
Dosis harian
maksim
(mg/kgBB/hari
al
)
(mg/hari
)

Isoniazid (H)

10 (7-15)

300

Hepatitis,neuritis
perifer,hipersensitivitis

Rifampisin
(R)

15 (10-20)

600

Gangguan
gastrointestinal, reaksi
kullit, hepatitis,
trombositopenia,
peningkatan enzim hati,
cairan tubuh berwarna
oranye kemerahan

Pirazinamid
(Z)

35 (30-40)

Toksisitas hepar,
artralgia, gangguan
gastrointestinal

Etambutol

20 (15-25)

Neuritis optik, ketajaman

Efek samping

Jenis
TB Ringan

Fase
Fase
Intensi Lanjuta
f
n
2HRZ

4HR

Efusi Pleura TB

TB BTA (+)

Prednison
-

Lama
6 bulan

2 minggu dengan
dosis penuh
kemudian tappering
of
2HRZE

4HR

TB paru dengan 2HRZ + 7

tanda-tanda
E atau
10HR
kerusakan luas : S

4 minggu dosis
penuh kemudian
tappering of

9 12
bulan

4 minggu dosis
penuh kemudian
tappering of

12 bulan

TB milier
TB + destroyed
lung
Meningitis TB

Peritonitis TB

10HR

2 minggu dosis
penuh kemudian
tappering of

Kombinasi Dosis Tetap (KDT)

Tahap Intensif

Tahap lanjutan

Berat Badan (BB)

2 bulan RHZ
(75/50/150)

4 bulan RH (75/50)

57

1 tablet

1 tablet

8 11

2 tablet

2 tablet

12 16

3 tablet

3 tablet

17 22

4 tablet

4 tablet

23 30
5 tablet
5 tablet
-BB >30 kg diberikan 6 tablet/menggunakan KDT dewasa
-Bayi dibawah 5kg pemberian OAT secara terpisah
-Apabila ada kenaikan BB maka dosis/jumlah tablet yg diberikan
menyesuaikan BB saat itu.
-Untuk anak obese,dosis KDT menggunakan BB ideal(sesuai umur)
-obat KDT harus diberikan secara utuh (tidak boleh dibelah,tidak boleh
digerus)
-obat dapat diberikan dengan cara ditelan
utuh,dikunyah/dikulum/dimasukkan air dalam sendok.
-obat diberikan saat perut kosong/paling cepat 1 jam setelah makan.

B. Pemantauan pengobatan pasien TB anak

- Fase intensif, ps TB anak konmtrol tiap minggu,untuk
melihat kepatuhan,toleransi dan kemungkinan
adanya ES obat
- Fase lanjutan ,ps TB anak kontrol tiap bulan
Respon pengobatan dikatakan baik :
apabila gejala klinis berkurang
nafsu makan
BB
Demam menghilang
Batuk berkurang

Efek samping pengobatan

TB
Neuritis perifer (mis: kesemutan)
piridoksin 10mg/hari
Asupan piridoksin (vit B6) tidak
tercukupi Vit B6 10 mg tiap 100
mg INH

Tatalaksana ps yang berobat tidak

teratur
Ketidakpatuhan minum OAT pada ps
TB merupakan penyebab kegagalan
terapi
Fase
Fase
Terapi
Intensif

Lanjutan

Jk anak tidak
minum obat

> 2minggu

>2bulan +
menunjukkan
gejala TB

Mulai dari
awal

Jk anak tidak
minum obat

< 2 minggu

< 2 bulan +
menunjukkan
gejala TB

Lanjutkan
sampai
selesai

Pengobatan ulang TB anak

Anak yang pernah mendapat
pengobatan TB,datang kembali
dengan keluhan TB,perlu dievaluasi
apakah anak tsb benar-benar
menderita TB.
Evaluasi dengan :
Pemeriksaan dahak
Sistem skoring

Manajemen TB resisten obat pada

anak
Resisten obat ada 3 yaitu:
1. Monoresisten bila hasil uji kepekaan
mendapatkan resisten thdp INH/Rifampisin.
2. MDR bila hasil uji kepekaan mendapatkan hasil
basil M.tuberkulosis yg resisten thdp INH dan Rifampisin.

3. XDR(extensively drug-resistant)-TB bila

hasil uji kepekaan mendapatkan hasil MDR+resisten thdp
fluoroquinolon dan salah satu obat injeksi lini kedua
(second-line injectable agents).

Kriteria tersangka MDR TB Anak

1. Riwayat pengobatan dalam 6 12 bulan sebelumnya.
2. Kontak erat dengan pasien yang telah diketahui menderita MDR TB,
termasuk kontak serumah dan kontak sekolah
3. Kontak erat dengan pasien yan meninggal karena TB, pengobatan TB
gagal, atau yang tidak berobat secara teratur
4. Tidak menunjukkan perbaikan klinis setelah 2-3 bulan teerapiTB lini
pertama, termasuk hapusan BTA atau kultur tetap + , menetapnya gejalagejala, dan kegagalan untuk menaikkan BB (catatan : perbaikan radiologis
biasanya memang lambat)

Konfirm
asi TB
MDR

Tera
pi
MDR

Ya

Tida
k

Penilaian klinis dan

diagnostik TB MDR
termasuk rapid test

Lanjutkan
evaluasi untuk
tersangka TB

Konfirma
si TB
Sensitif
Terapi
OAT
kategori
anak

Tidak
ada
konfirma
si
diagnosis

Prinsip paduan pengobtan TB MDR

pada anak
Tatalaksana seusai dengan prinsip pengobatan
pada dewasa:
Gunakan sedikitnya 4 obat lini kedua yang
kemungkinan strain itu masih sensitif,1 darinya
harus injectable,1 fluorokuinolon dan PZA harus
dilanjutkan.
Gunakan high-end dosing bila memungkinkan
Semua dosis harus diberikan dengan menggunakan
DOT
Durasi pengobatan harus 18-24 bulan
Semua obat diminum setiap hari dengan
pengawasan langsung

Pencegahan TB pada anak

A.Vaksinasi BCG pada anak
Vaksin BCG virus yg dilemahkan dari M.bovis.
.Pemberian vaksin pada bayi 0-2 bulan.
.Pemberian vaksin pada bayi >2bulan harus
didahului dengan uji tuberkulin.
Vaksin BCG efektif untuk mencegah terjadinya
TBC berat seperti TB milier dan TB meningitis
yg sering didapatkan pada usia muda.

 Kelompok resiko tinggi memerlukan

medikamentosa profilaksis:
Profilaksis primer untuk mencegah
tertular infeksi pada kelompok yg
mengalami kontak erat dengan ps TB
dewasa dgn uji BTA +
Profilaksis sekunder untuk
mencegah terjadinya sakit TB pada
kelompok yang telah terinfeksi TB tapi
belum sakit.

B. Tatalaksana pencegahan dengan

Isoniazid
Umur

HIV

Hasil
pemeriks
aan

Tatalaksa
na

Balita

+/-

Infeksi
laten TB

INH
profilaksis

Balita

+/-

Kontak
INH
+,uji
profilaksis
tuberkulin -

>5th

Infeksi
laten TB

INH
profilaksis

>5th

Sehat

INH
profilaksis

>5th

Infeksi
laten TB

observasi

Keterangan
1. Obat yg diberikan adalah INH dengan dosis 10mg/kgBB (715mg/kg) setiap hari selama 6 bulan
2. Setiap bulan(saat pengambilan obat) dilakukan pemantauan
thdp gej TB pada bulan ke 2,3,4,5,6 maka harus segera
dievaluasi thdp sakit TB & jika terbukti sakit TB, pengobatan
harus segera ditukar ke regimen terapi TB dari awal.
3. Jika regimen INH profilaksis selesai diberikan(tidak ada gejala
TB selama 6 bulan pemberian),maka regimen INH profilaksis
dapat dihentikan.
4. Bila anak belum pernah imunisasi BCG,perlu diberikan BCG
setelah pengobatan profilaksis dengan INH selesai.

KIE untuk orangtua pasien

1. Pengobatan TB berlangsung lama,min 6 bulan tidak
boleh terputus & harus kontrol teratur tiap bulan.
2. Obat Rifampisin dapat menyebabkan cairan tubuh (air
seni,air mata,keringat,ludah) berwarna merah.
3. Secara umum obat sebaiknya diminum dalam
keadaan perut kosong yaitu 1 jam sebelum
makan/minum susu atau 2 jam setelah makan.
Khusus untuk Rifampisin harus diminum dalam
keadaan perut kosong.
4. Bila timbul keluhan kuning pada mata,mual,muntah
segera periksa ke dokter walau belum waktunya.

Daftar pustaka
1. Pudjijadi A., dkk. 2011.Pedoman
pelayanan medis IDAI ed II. Jakarta :
Badan Penerbit Ikatan Dokter Anak
Indonesia : 323-329.
2. Raharjo N., dkk. 2010. Buku Ajar
Respirologi Anak ed I. Jakarta : Badan
Penerbit
Ikatan
Dokter
Anak
Indonesia : 214 - 267