LAPORAN KASUS

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2011

LAPORAN KASUS
I.

IDENTITAS PENDERITA
Nama

: Ny. SA

Umur

: 49 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

II.

Alamat

: Bangetayu kulon, Genuk, Semarang

Agama

: Islam

Pendidikan

: Tidak lulus SD

Pekerjaan

: Penjual jamu keliling

No. CM

: 6706288

Masuk RS

: 4 September 2011

DAFTAR MASALAH
No
1

Masalah Aktif
Sesak napas dan

Tanggal
04 09 - 2011

No

Masalah Pasif

Tanggal
07 09 - 2011

Fraktur cruris

2009

infiltrat paru
2

sinistra
III. DATA DASAR
1. ANAMNESIS ( autoanamnesis dan alloanamnesis dengan pasien dan anak
pasien pada tanggal 6 September 2011 di C3 L2 pukul 12.00 WIB)
Keluhan Utama : Sesak napas
Riwayat Penyakit Sekarang :
Lokasi
Onset dan Kronologis

: Dada
: 5 bulan pasien mengeluh dadanya sesak, pasien
sudah

melakukan

rawat

jalan

di

RSUD

Semarang tetapi tidak tahu obat yang pernah

diberikan, tetapi 5 hari terakhir keluhan
dirasakan semakin berat,sehingga pasien dibawa
di bawa ke RSUD Semarang, tetapi karena RS
tersebut penuh kemudian dirujuk ke RSDK.

Kualitas

: Tidak bisa beraktivitas seperti biasa.

Kuantitas

: Sesak napas yang dirasakan sangat berat pada

saat pasien akan tidur sehingga pasien tidak
bisa tidur.

Faktor memperberat

: Kaget, beraktivitas, bekerja , tidur tanpa bantal

Faktor memperingan

: Istirahat, berbaring dengan bantal tinggi.

Gejala penyerta

: Nyeri dada seperti terbakar dijalarkan ke bahu

kalau kaget (+), terbangun pada malam hari
akibat sesak napas (+), Oedema kaki (-), keringat
malam hari (-), nyeri kepala cekot-cekot (+).
Demam (+) tetapi sejak beberapa hari dirawat di
RS demam (-), batuk (+) dengan dahak kental
warna putih, pilek (-), BAK dan BAB tidak ada
keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat fraktur cruris 2 tahun yang lalu
- Riwayat darah tinggi (+) sejak 1 tahun yang lalu tidak kontrol.
- Riwayat penyakit jantung (+) sejak 5 bulan yang lalu tetapi tidak kontrol
- Riwayat kencing manis (-)
- Riwayat Penyakit Flek (-)
Riwayat Penyakit Keluarga :
-

Riwayat penyakit jantung disangkal

Riwayat darah tinggi anggota keluarga lain disangkal

Riwayat kencing manis anggota keluarga lain disangkal

Riwayat penyakit flek anggota keluarga lain yang tinggal serumah

disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien bekerja sebagai penjual jamu keliling, tetapi akibat dirawat di rumah
sakit menjadi tidak bisa bekerja. Ikut tanggungan anak yang bekerja sebagai
penjahit. Menggunakan JAMKESMAS.
Kesan: sosial ekonomi kurang

Riwayat Perawatan Dahulu :

Pernah melakukan rawat jalan di RSUD Semarang 5 bulan yang lalu dengan
keluhan yang sama tetapi obat yang diminum tidak diketahui.
2. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Tampak lemas, terpasang oksigen, dan infus RL.
Kesadaran

: Composmentis, GCS 15 (E4M6V5)

Tanda Vital

: TD : 120/70 mmHg
N : 88 x/menit
RR : 24 x/menit
t

: 36,5oC

Kepala

: Mesosefal, turgor dahi cukup

Mata

: Konjungtiva palpebra pucat (+/+ ), sklera ikterik (- /- ),

Pupil isokor 3 mm / 3 mm, reflek cahaya direk (+/+), indirek
(+/+)

Telinga

: Nyeri tekan tragus (-/-), nyeri tekan mastoidea (-/-),

sekret (-/-), discharge (-/-),

Hidung

: Napas cuping hidung (-), epistaksis (-), sekret (-), discharge (-)

Mulut

: Bibir pucat (-), bibir sianosis (-), gusi berdarah (-),

hipertrofi ginggiva (-), atropi papil lidah (-)

Tenggorokan : T 1.1 , faring hiperemis (-), permukaan rata, kripte tidak

melebar
Leher

: Peningkatan JVP(-), deviasi trakea (-), pembesaran nnll

colli(-)

Thorax
Pulmo Depan : I

: simetris statis dinamis.

Pa : stem fremitus kanan = kiri

Pe : sonor seluruh lapangan paru
Aus : suara dasar : vesikuler (+/+), suara tambahan : ronki
basah halus sinistra (+)

RBH (+)
Cor

RBH (+)

I : Ictus Cordis tampak di SIC V 2 cm

medial Linea Medio Clavicularis Sinistra.
Pa : Ictus Cordis teraba di SIC V 2 cm
medial Linea Medio Clavicularis Sinistra.
Ictus kordis kuat angkat (+)
Pe

: batas kanan : di linea parasternal dekstra SIC IV

batas kiri : di SIC V 2 cm medial linea Medio
Clavicularis
batas atas : di SIC II linea parasternal sinistra
pinggang jantung cekung

Aus : Suara Jantung I II normal, bising (-), gallop (-),

HR: 88 x/menit
Abdomen : I : Datar, venektasi (-)
Au : Bising usus (+) normal
Pe :tympani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-), area
traube tympani, liver span 9 cm
`

Pa : nyeri tekan regio epigastrium (+) , hepar tidak teraba,

limfa tidak teraba

Ekstremitas

Superior

Inferior

Oedem

-/-

-/-

Sianosis

-/-

-/-

Akral dingin

-/-

-/-

Clubbing finger

-/-

-/-

Petechie

-/-

-/-

Capillary refill

< 2 / <2

<2/<2

Daftar Abnormalitas
Sesak napas
Nyeri dada menjalar ke pundak
Dada terasa panas seperti terbakar
Riwayat sesak napas bila tiduran, membaik jika duduk
Riwayat terbangun malam hari karena sesak napas
Riwayat demam saat masuk RS, tetapi sudah hilang setelah dirawat.
Batuk dengan dahak warna putih kental
Konjungtiva palpebra pucat
Ronki basah halus pada pulmo sinistra
Nyeri tekan epigastrium
INITIAL PLAN
Sesak napas dan infitrat paru basal
dd:
-

Pneumonia
CHF
Ass : Mencari etiologi penyebab.
IPDx : 1. Foto X-Ray thorak AP
3. Kultur sputum, pengecatan sputum
4. EKG
5. ECG

IPTx pneumonia

: Bed rest
Guanicolat gliceryl 3 x 1 tab
Pemberian O2 3 lt/mnt
Infus RL 20 tetes/menit

Ceftriaxone test dahulu 1 x 2 gr, I.V.

IPMx pneumonia : KU, Tanda vital, balance cairan / 24 jam.
IPEx pneumonia : Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai adanya
penyakit dan penanganannya.
Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang resiko terjadinya penularan
penyakit.\
IPTx CHF

: Posisi duduk
Pemberian O2
Infus RL
Captopril 3x12,5 mg tab
Furosemid 1 x 40 mg tab

IPMx CHF : KU, Tanda vital, balance cairan / 24 jam,keluhan sesak.

IPExCHF : Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai adanya penyakit dan
penanganannya
Menjelaskan kepada keluarga pasien agar menampung kencingnya dan
menghitung

jumlah

minum,

hal

ini

keseimbangan cairan yang masuk dan keluar.

dilakukan

untuk

mengitung