CONTOH SURAT LAMARAN CPNS UMUM

Marabahan,

Desember 2013

Kepada Yth
BUPATI BARITO KUALA
Up. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Barito Kuala
di Marabahan
1. Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: SITI MAISARAH, S.Pd

Tempat / tanggal lahir

: Marabahan, 21 Agustus 1984

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Pendidikan

: S.1 PGSD

Alamat

: Jl. Jend. Sudirman No.60 Rt.5 Marabahan

Nomor Telepon /HP

: 08125060777

dengan ini menyampaikan permohonan kepada Bapak, agar kiranya dapat diangkat menjadi
Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah di lingkungan Pemerintah Kabupaten Barito Kuala untuk
Jabatan )*.
2. Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini Saya lampirkan :
a. Fotocopy STTB/Ijazah SD s/d terakhir beserta transkripnya yang telah dilegalisir oleh
pejabat yang berwenang ;
b. Daftar Riwayat Hidup ;
c. Surat Keterangan Catatan Kepolisian beserta fotocopynya yang telah dilegalisir
d. Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter RSUD H. Abdul Aziz Marabahan beserta
fotocopynya yang telah dilegalisir ;
e. Surat Keterangan Bebas Nafza dari RSUD H.Abdul Aziz Marabahan beserta fotocopynya
yang telah dilegalisir ;
f. Kartu Pencari Kerja beserta fotocopynya yang telah dilegalisir.
g. Surat pernyataan :

Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu tindak pidana
kejahatan ;

Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Pegawai Negeri atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta ;

Tidak berkedudukan sebagai Calon/Pegawai Negeri ;

Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Republik Indonesia atau Negara lain yang
ditentukan oleh Pemerintah ;

Tidak menjadi anggota dan/atau pengurus partai politik

h. Surat pernyataan tidak pernah terlibat dalam gerakan yang menentang Pancasila, UUD
1945, Negara dan Pemerintah Republik Indonesia ;
i.

Surat pernyataan bersedia ditempatkan dan melaksanakan tugas di wilayah Kabupaten

Barito Kuala sekurang-kurangnya 6 (enam) tahun ;

j.

Pas photo berwarna terbaru ukuran 3 x 4 cm sebanyak 10 (sepuluh) lembar.

3. Demikian permohonan ini saya sampaikan, besar harapan saya kiranya Bapak dapat
mempertimbangkannya, sebelum dan sesudahnya diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

SITI MAISARAH, S.Pd

Keterangan :
*) diisi sesuai formasi jabatan yang dilamar