Anda di halaman 1dari 6

DOKUMENTASI PELAYANAN

Terlaksananya suatu proses manajemen dengan baik, tidak terlepas


dari kelengkapan dokumentasi manajemen tersebut.

Dokumentasi adalah cara efektif untuk melindungi praktisioner dan


pegawai dari tuntutan hukum. Walau tidak ada aturan hukum dalam
pendokumentasian, tetapi bagi bidan ini penting diatur dalam praktiknya.

Dokumentasi penting, karena:

• Merupakan catatan asuhan yang permanen,

• Merupakan sumber informasi,

• Memfasilitasi pemberian asuhan yang berkesinambungan,

• Memudahkan evaluasi pelaksanaan/ implementasi asuhan,

• Menjadi sumber data catatan nasional, riset dan statistic mortalitas


dan morbiditas,

• Sumber meningkatkan mutu pemberi asuhan,

• Sumber penyusunan standar pelayanan.

Dokumentasi yang tidak adekuat:

• Mengganggu kelanjutan pelayanan,

• Menghambat komunikasi antar staf,

• Menciptakan resiko terhadap pemberian obat atau pengobatan,


karena bisa terjadi duplikasi,

• Tidak dapat mengidentifikasi tanda-tanda kegawatan dengan cepat,

• Data yang bermakna tidak teridentifikasi,

• Dapat merugikan pasien secara finansial.

Dokumentasi yang disarankan:

• Menyeluruh (Contemporaneous),
• Mudah dibaca (Ligible),

• Jelas, mudah dimengerti,

• Tertulis waktu dengan jelas dalam urutan yang tepat,

• Ada tanda tangan yang jelas.

Keuntungan pendokumentasian SOAP:

• Sistematis,

• Ringkas,

• Mengorganisir pemikiran,

• Digunakan oleh banyak profesi,

• Memudahkan komunikasi dan kerjasama.

S : SUBJEKTIF : Informasi/ data subjektif yang diperoleh dari apa


yang dikatakan klien, keluarganya atau dokumentasi
pelaksanaan asuhan.

O : OBJEKTIF : Data yang diperoleh dari apa yang dilihat, diperiksa


oleh bidan sewaktu melakukan pemeriksaan
laboratorium serta hasil pemeriksaan penunjang
lainnya.

A : ASSESSMENT : Kesimpulan yang dibuat berdasarkan


interpretasi yang benar terhadap data subjektif dan
objektif yang dikumpulkan.

P : PLANNING : Rencana pelaksanaan asuhan sesuai dengan hasil


assessment yang telah dilakukan.

Tahap I: Pendokumentasian Data Subjektif dan Objektif

Semua data yang telah dikumpulkan didokumentasikan ke dalam


format pendokumentasian sesuai dengan situasi klien saat itu. Penting
sekali data-data didokumentasikan secara lengkap.
Tahap II: Pendokumentasian Hasil Assessment

Setelah data subjektif dan objektif didokumentasikan, hasil


assessment data yang akurat berupa diagnos atau masalah yang spesifik
didokumentasikan sesuai dengan nomenklatur diagnose kebidanan.

Contoh:

Diagnosa: “Persalinan kala I”

Masalah: Klien merasa kesakitan setiap kali kontraksi

Apa saja yang di Akses:

• Diagnosa dan masalah,

• Diagnosa dan masalah potensial,

• Kebutuhan akan tindakan segera.

Tahap III: Menyusun Rencana Asuhan

Rencana asuhan yang sudah dirumuskan dengan mencakup setiap


hal yang berkaitan dengan semua aspek asuhan kesehatan yang disetujui
oleh kedua belah pihak, yaitu bidan dan klien didokumentasikan agar
dapat dilaksanakan dengan efektif.

Tahap IV: Pelaksanaan Asuhan yang Telah Direncanakan dengan


Memperhatikan Efisiensi dan Keamanan Tindakan

Pelaksanaan asuhan didokumentasikan dalam lembar pelaksanaan


asuhan.

Bidan tidak melakukan sendiri semua asuhan.

Bidan perlu memonitor pendokumentasian setiap tindakan, karena


merupakan data yang akan menjadi bahan kajian bidan.

Tahap V: Mendokumentasikan Evaluasi Efektivitas Pelaksanaan


Rencana Asuhan
Pendokumentasian SOAP dimulai lagi, Mengapa?

Alasannya adalah karena:

Bidan perlu mengevaluasi keefektivan pelaksanaan rencana asuhan


meliputi pemenuhan kebutuhan akan bantuan, apakah benar-benar telah
terpenuhi sesuai dengan kebutuhan yang telah diidentifikasikan.

Yang perlu dilakukan oleh Bidan saat pendokumentasian ulang


adalah:

• Melakukan pengumpulan data lagi,

• Data diinterpretasikan lagi,

• Menyusun kembali rencana asuhan.

Subjektif

Mengumpulkan data
Objektif
Interpretasi data

Diagnosa/ masalah Assessment


potensial
Menetapkan kebutuhan

Menyusun rencana Perencanaan

Pelaksanaan asuhan Catatan


pelaksanaan
Evaluasi hasil asuhan Pengumpulan
data

PROSES PENATALAKSANAAN KEBIDANAN


MODEL MANAJEMEN KEBIDANAN

Varney
5 Langkah SOAP
(7 Langkah)
1. Pengkajian 1. Pengkajian S
(Pengumpulan data) (Pengumpulan data) O
2. Identifikasi diagnosa/ 2. Identifikasi diagnosa/ A
masalah masalah
3. Mengidentifikasi 3. Perencanaan asuhan P
diagnosa masalah
potensial dan
mengantisipasi masalah
4. Tindakan segera 4. Pelaksanaan
5. Rencana asuhan langsung asuhan secara
secara menyeluruh efisien dan aman
dengan tepat dan
rasional
Catatan
6. Pelaksanaan langsung
Implementasi
asuhan secara efisien
dan aman
7. Mengevaluasi 5. Evaluasi
keefektifan asuhan yang
diberikan
PENUTUP

Pendokumentasian proses manajemen kebidanan yang menuntut bidan


menguasai:

• Langkah-langkah pendokumentasian di dalam proses manajemen,

• Ilmu kebidanan agar proses asuhan dari setiap kasus kebidanan


dapat direncanakan,

• Teknik pendokumentasian yang baik,

• Serta dapat memonitor terlaksananya pendokumentasian.