Keselamatan pasien

Latar belakang

Keselamatan p
pasien merupakan
p
isu utama akhirakhirakhir ini baik di Indonesia maupun di Luar
Negeri
Kepedulian pengambil kebijakan, manajemen
dan praktisi klinis terhadap keselamatan pasien
B rb i seminar,
Berbagai
mi r workshop,
rk h p ddan p
pelatihan
l tih
banyak diadakan: patient safety, risk
management,
g
, clinical audit,, patient
p
safetyy
indicators dg berbagai motif.
Studi 1999 di Jawa Tengah dan DIY: Prevalensi
error berspektrum
b
k
cukup
k luas:
l
1,8 % 88.99 %.
%
2

Risiko yang mungkin terjadi pada

sarana pelayanan
l
k
kesehatan
h
(McCaffrey & HaggHagg-Rickert, Risk Management Handbook, pp 100100-104,
2004))

Patient care related risk

Medical staff related risk
Employee related risk
Property
P
related
l d risk
ik
Financial risk
Other risk (e.g: property & liability losses related
to operation
p
of automobiles,, trucks,, vans,,
ambulances)
3

Apakah
p
kita p
peduli terhadap
p cara p
pemberian obat yyangg
benar
Apakah kita peduli terhadap cara pembuangan limbah
medis
Apakah kita peduli terhadap perlindungan pasien agar
tidak tertular penyakit selama dirawat, akibat infeksi
nosokomial,
k i l penggunaan alat
l yang tidak
id k steril,
il
penggunaan linen yang tidak bersih
Apakah
p
kita p
peduli dengan
g laundryy
Apakah kita peduli dengan kondisi gedung tempat
pelayanan yang menjamin tidak mencelakakan pasien
4

Keselamatan pasien di rumahsakit

Suatu sistem di rumahsakit yyangg menjamin

j
bahwa asuhan pasien
p
lebih aman
Sistem tersebut meliputi:

Kajian risiko
Identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien
Pelaporan dan analisis insiden
Kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjut serta implementasi
solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko

Sistem tersebut diharapkan dapat mencegah terjadinya cedera

yang disebabkan oleh kesalahan dalam melakukan atau tidak
melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan

Tujuan

Terciptanya budaya keselamatan pasien di

rumahsakit
Meningkatnya akuntabilitas
Menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD)
Terlaksananya programprogram-program pencegahan
sehingga tidak terjadi pengulangan kejadian yang
tidak diharapkan

Tujuh standar keselamatan pasien

1. Hak pasien:

2. Mendidik pasien dan keluarga:

Rumahsakit harus mendidik p

pasien dan keluarganya
g y tentangg kewajiban
j
dan
tangung jawab pasien dalam asuhan pasien

3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan:

Pasien dan keluarga mempunyai hak untuk mendapat informasi ttg rencana dan
hasil pelayanan termasuk kemungkinan KTD

Rumahsakit menjamin keseinambungan pelayanan dan menjamin koordinasi antar

tenaga dan antar unit pelayanan

4. Penggunaan metodametoda-metoda peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi

dan program peningkatan keselamatan pasien:

Rumahsakit harus mendisain proses baru atau memperbaiki prosed yang ada,
memonitor dan mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data
data, menganalisis
secara intensif KTD, dan melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja serta
keselamatan pasien

5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien:

Pimpinan mendorong dan menjamin implementasi program keselamatan
pasien secara terintegrasi melalui penerapan tujuh langkah menuju KPRS
Pimpinan menjamim berlangsungnya program proaktif untuk identifikasi
risiko keselatan pasien dan program menekan atau mengurangi KTD
Pimpinan mendorong dan menumbuhkan komunikasi dan koordinasi antar
unit
i ddan iindividu
di id b
berkaitan
k i ddengan pengambilan
bil kkeputusan ttg kkeselamatan
l
pasien
Pimpinan mengalokasikan sumber daya yang adekuat untuk mengukur,
mengkaji dan meningkatkan kinerja rumahsakit serta meningkatkan
k l
keselamatan
pasien
i
Pimpinan mengukur dan mengkaji efektifitas kontribusinya dalam
meningkatkan kinerja rumahsakit dan keselamatan pasien
6. Mendidik staf tentangg keselamatan pasien
p
Rumahsakit memiliki proses pendidikan, pelatihan dan orientasi untuk setiap
jabatan mencakup keterkaitan jabatan dengan keselamatan pasien secara jelas
Rumahsakit menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan berkelanjutan untuk
meningkatkan dan ememlihara kompetensi staf serta mendukung pendekatan
interdisiplin dalam pelayanan pasien
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien:
Rumahsakit merencanakan dan mendisai proses manajemen informasi
keselamatan pasien untuk
nt k memenuhi
memen hi kebutuhan
keb t han informasi internal dan
eksternal
Transmisi data dan informasi harus tepat waktu dan akurat

Tujuh langkah menuju kesematan

pasien

Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien:

Pimpin dan dukung staf anda:

Kembangkan caracara-cara komunikasi yang terbuka dengan pasien

Belajr dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien:

Pastikan staf agar dengan mudah dapat melaporkan kejadian/insiden, serta rumahsakit
mengatur
t pelaoran
p l
kepada
k p d KKPRS

Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien:

Kembangkan sistem dan proses pengelolaan risiko serta lakukan identifikasi dan kajian hal
yang potensial bermasalah

Kembangkan sistem pelaporan:

Bangun komitmen dan fokus yang kuat dan jelas tetnagn keselamatan pasien

Integrasikan aktivitas pengelolaan risiko:

Ci k kkepemimpinan
Ciptakan
i i
ddan b
budaya
d yang terbuka
b k ddan adil
dil

Dorong staf untuk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana dan mengapa
kejadian itu timbul

Cegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan pasien:

Gunakan infromasi yang ada tentang kejadian/masalah untuk melakukan perubahan sistem
pelayanan

Langkah kegiatan

Bentuk tim keselamatan p

pasien rumahsakit
Kembangkan sistem informasi pencatatan dan
pelaporan internal tentang insiden
Rumahsakit melakukan pelaporan insiden ke KKPRS
secara rahasia
R
Rumahsakit
h ki agar memenuhi
hi standar
d kkeselamatan
l
pasien
i
rumahsakit dan menerapkan tujuh langkah menuju
keselamatan pasien
p
Menyusun standar pelayanan klinis berdasarkan hasil
analisis akar masalah
10

Beberapa istilah yang terkait dengan

keselamatan pasien

Keselamatan p
pasien (p
(patient safety)
y)
Kejadian tidak diharapkan (adverse event)
KTD yang tidak dapat dicegah (unpreventable adverse event)
Kejadian
K j di nyaris
i cedera
d (KNC) (Near
(N miss)
i )
Kesalahan medis (medical error)
Insiden keselamatan p
pasien ((Patient safetyy incident))
Pelaporan insiden keselamatan pasien rumahsakit
Analisis akra masalah (root cause analyisis)
Manajemen risiko (riks management)
Kejadian sentinel (sentinel event)

11

Proses manajemen
KTD
Identifikasi risiko

Sumber:
Hunter area health
service
Cli i l G
Clinical
Governance
Unit (Agst, 2003)

Audits, complaints,
Claims and incidents

Analisis risiko

Severity analysis
RCA

Evaluasi risiko

Risk registers
Action plan

Perlakuan thd risiko

Eliminate or minimize
risk

Monitoring
berkesinambungan

Review the effectiveness

of investigations and
actors

Komunikasi

Communicate risks and

the outcomes of
investigations
12

Adverse event
Management process
Risk identification

Sumber:
Hunter area health
service
Cli i l G
Clinical
Governance
Unit (Agst, 2003)

Audits, complaints,
Claims and incidents

Risk analysis

Severity analysis
RCA

Risk evaluation

Risk registers
Action plan

Risk treatment

Eliminate or minimize
risk

Ongoing monitoring

Review the effectiveness

of investigations and
actors

Communication

Communicate risks and

the outcomes of
investigations
13

Identifikasi kelemahan
sistem
Bahaya yang
Dapat dicegah

Keselamatan

Memperbaiki
Kelemahan sistem

14

Diskusi

Lakukan identifikasi kejadian yang tidak

menjamin keselamatan pasien dalam
pelayanan keperawatan di rumahsakit
Lakukan identifikasi perilaku perawat yang
tidak menjamin keselamatan pasien
Apa yang perlu dilakukan oleh perawat
untuk
k mencegah
hh
hall tersebut
b

15

Kajian kegawatan
S
Severity
i assessment
Selecting events for investigation

16

Sering Frequent
Kemungkinan besar terjadi
Mungkin terjadi
Sepertinya tidak akan terjadi
Sangat kecil kemungkinan terjadi
Kemungkinan
terjadi

Kajian
kegawatan

1. Berisiko ekstrem
2. Berisiko tinggi
3. Berisiko sedang
g
4. Berisiko rendah

Kegawatan
Sangat gawat
Gawat
S d
Sedang
Tidak begitu gawat
Tidak gawat

17

Severity Assessment Category for Incidents

K
Kegawatan
Kemungkin SG
an

TBG

TG

Kemungkin
K
ki 1
an besar

Mungkin

Sepertinya
tdk akan

Sangat
kecil

Sangat
sering

1 = extreme risk
2 = high risk
3 = moderate risk
4 = low risk

18

Analisis akar penyebab

R
Root
Cause
C
Analysis
A l i

19

Langkah RCA

investigasi kejadian,
kejadian
rekonstruksi kejadian,
analisis
li i sebab,
b b
menyusun rencana tindakan, dan
melaporkan proses analisis dan temuan.

20

Investigasi kejadian

menentukan masalah,
masalah
mengumpulkan bukti-bukti yang nyata,
melakukan
l k k wawancara,
meneliti lingkungan kejadian,
mengenali faktor-faktor yang berkontribusi
p timbulnya
y kejadian,
j
,
terhadap
menggambarkan rantai terjadinya kejadian.
21

Rekonstruksi kejadian

mengenali kejadian-kejadian
kejadian kejadian yang mengawali
terjadinya adverse event ataupun near miss,
melakukan analisis dengan menggunakan pohon
masalah untuk mengetahui kegiatan atau kondisi
yang menyebabkan timbul kejadian,
kejadian
lanjutkan sehingga dapat dikenali sistem yang
melatar
l
b
belakangi
l k i timbulnya
i b l
kkejadian
j di atau
sampai tidak beralasan lagi untuk melanjutkan
22

Analyze causes

Identify root causes within your causal tree

Develop root cause statement

23

Analisis penyebab

mengidentifikasi akar
akar-akar
akar penyebab
penyebab,
rumuskan pernyataan akar masalah

24

Susun rencana tindakan

menetapkan strategi yang tepat untuk mengatasi

penyebab yang diidentifikasi, dan dapat diterima
oleh pihak yang terkait dengan kejadian.
kejadian
Rencana tindakan disusun untuk tiap akar
penyebab kejadian dan pengukuran untuk
menilai efektifitas tindakan thd akar penyebab
D
Dapatkan
k persetujuan
j
dari
d i kepemimpinan
k
i i
dalam
d l
organisasi
25

Catat dan laporkan

Catat proses dan alat yang digunakan

Biaya yang dibutuhkan
Ri k
Ringkasan
kejadian
k j di
Proses investigasi dan analisis
Temuan

26

Memahami penyebab kejadian

Kegagalan aktif: pelanggaran yang sengaja

dilakukan oleh seseorang
Kondisi laten: breakdown dari proses atau
sistem:
K
Kurangnya
pendidikan
didik
Gagal mengikuti prosedur
Alat yang rusak
Disain yang tidak tepat, dsb

27

21 steps of RCA (Joint commission)

Steps

Descriptions

Note and Tools

Organize a team

Size fewer than 10

Define the problem

Brainstorming, multivoting, FMEA

Study the problem

Braintorm, flowchart, pareto, scatter, affinity

diagram, etc

Determine what happen

Flow chart, timeline

Identify contributing factors

Control chart, tree analysis, FMEA

Identify other contributing factors

Brainstorm, affinity diag, cause-effect diagram

Measure, collect and assess data on proximate and underlying

causes

See how to develop indicators

Design and implement interim changes

Gantt chart

Identify which systems are involved (the root causes)

Flow chart, cause effect diag, fmea, tree

analysis, barrier analysis

10

Prune the list of root causes

11

Confirm root causes

12

Explore & identify risk-reduction strategies

FMEA

13

Formulate improvement actions

Brainstorm, flow chart, cause effect diagram

14

Evaluate Proposes Improvement Actions

15

Design improvements

16

Ensure acceptability of the action plan

17

Implement the Improvement Plan

18

Develop measures of effectiveness and ensure their success

19

Evaluate implementation of improvement plan

20

Take additional action

21

Communicate the results

Gantt chart

PDCA, critical path

Run chart, control chart, histogram

28

Failure mode and

effect
ff analysis
l i

29

Apakah FMEA

Suatu alat mutu untuk mengkaji suatu prosedur

secara rinci, dan mengenali modelmodel-model adanya
kegagalan/kesalahan
g g
pada
p
suatu prosedur,
p
melakukan penilaian terhadap tiap model
kesalahan/kegagalan, dengan mencari penyebab
terjadinya,
j di
mengenalili akibat
kib dari
d i
kegagalan/kesalahan, dan mencari solusi dengan
melakukan perubahan disain/prosedur

30

Langkah--langkah
Langkah

Bentuk tim FMEA: orangorang

g-orang
g yang
y g terlibat
dalam suatu proses
Tetapkan tujuan, keterbatasan, dan jadual tim
T t k peran dari
Tetapkan
d i tiap
ti anggota
t tim
ti
Gambarkan alur proses yang ada sekarang
Kenalilah Failure modes pada proses tersebut
Kenalilah penyebab terjadinya failure untuk tiap
model kesalahan/kegagalan
Kenalilah apa akibat dari adanya failure untuk tiap
model kesalahan/kegagalan

31

Langkah--langkah.
Langkah

Lakukan penilaian untuk tiap model kesalahan/kegagalan:

Sering tidaknya terjadi (occurrence): (Occ)

Kegawatannya (severity): (SV)

0 : tidak
tid k gawat,
t 10 sangatt gawatt

Kemudahan untuk terdeteksi: (DT)

(DT)

0 : tidak pernah, 10 sangat sering

0 : mudah dideteksi, 10 : sangat sulit dideteksi

Hitung Risk Priority Number (RPN) dengan mengkalikan: Occ x

SV x DT
Tentukan batasan (cut(cut-off point) RPN yang termasuk prioritas
Tentukan kegiatan untuk mengatasi (design action/solution)
Tentukan cara memvalidasi apakah solusi tersebut berhasil
Gambarkan alur yang baru dengan adanya solusi tersebut
32

Failure
Mode

Cause
of
failure

Effects
of
failure

OCC

Occ : occurrence
SV : severity
DT : detectable
RPN: risk priority number

SV

DT

RPN

Design Design
action/
Validati
Solution on

33

Pengertian Patient Safety

Patient safety:
safety: the reduction and mitigation of unsafe
acts within the health care system, as well as through
the use of best practices shown to lead to optimal
patient outcomes (The Canadian Patient Safety
Dictionary, October 2003)
Keselamatan pasien:
pasien: reduksi dan meminimalkan
tindakan yang tidak aman dalam sistem pelayanan
k h t sebisa
kesehatan
bi mungkin
ki melalui
l l i pratik
pr tik yang terbaik
t rb ik
untuk mencapai luaran klinis yang optimum.

34

Pengertian Patient Safety

Upaya
p y upaya
p y yang
y g dirancangg untuk mencegah
g adverse
outcomes sebagai akibat clinical error
Tiga kegiatan yang saling melengkapi dalam
mewujudkan keselamatan pasien:
Preventing

errors (mencegah errors)

Making errors visible (membuat errors
mudah dilihat)
Mitigating
g
g the effects of errors
(meminimalkan akibat dari errors)
(Quality Interagency Coordination Task Force, 2000:
www.quic.gov/report/toc.htm)
q i
/r p rt/t htm)
35

System approach to patient safety

Contributing factors
RCA, FMEA

Adverse event
Incident & Critical Incident

Structure Process Outcome

Standard of care
Hazard
Latent Condition

Notes:
Term to be avoided:
Blame, Fault, Negligence,
Recklessness

Accident:
Active Failure:
Complication
Unsafe acts
Errors
Violation
Sabotage
Errors:
Human
H
((slips,
li
llapses, mistakes)
i t k )
Medical
Medication
Sumber:
The Canadian Patient SafetyDictionary, October 2003

36

Structure

Structure: a supporting framework or essential parts, including:

the health care system that exist before
b
any actions or activities
take place. Structure represents all components of the facility,
organization or department: administration, physical facility,
environment personnel,
environment,
personnel equipment
equipment.
Standard of care:
care: a set of steps that would be followed or an
outcome that would be expected, that can be found in a policy or
clinical guideline
Hazard:: a set of circumstances or a situation that could harm a
Hazard
persons interests, such as their health or welfare
Latent condition:
condition: the structural flaws in the system that
predispose to adverse outcomes, and that it be used as a term
instead of latent failure

37

Process

Process: a course of action, or sequence of steps, including what is

Process:
done and how it is done.
Active failure:
failure: event/action/process that is undertaken, or take
place, during the provision of direct patient care and fails to achieve
its expected
p
aims.
Three types of unsafe act: error, violation, and sabotage
Error: the failure to complete a planned action as it was intended or
when an incorrect p
plan is used in an attempt
p to achieve a ggiven aim
Violation: a deliberate deviation from standards, rules or safe
operating procedures
Sabotage: an activity in which the act(s) and the harm or damage are
intended
Intentional unsafe acts:
acts: any events that results from: a criminal act,
a purposefully unsafe act, an act related to alcohol or substance
abuse, impaired providers/staff or events involving alleged or
suspected patient abuse of any kind
38

Process

Error or medical error:

error: the failure to complete a planned action
as it was intended,
d d or when an incorrect plan is usedd in an
attempt to achieve a given aim
3 types of human error:
error:

Slips: error related to observable actions and are commonly associated

Slips:
with attentional or perceptual failures
Lapses:: error related to more internal events and generally involves
Lapses
failures of memory
Mistakes:: error related to failures with the mental processes involved in
Mistakes
assessing the available information, planning, formulating intentions, and
judging the likely consequences of the planned actions (Reason, 1997)

M di i error:
Medication
error: the
h ffailure
il to complete
l a planned
l
d action
i as iit
was intended, or when an incorrect plan is used at any point in
the process of providing medications to patients

39

Outcome

Outcome: a p
Outcome:
product,, result or p
practical effect that
reflect the health and wellwell-being of the patient and
associated costs.
Accident:: an adverse
Accident
d
outcome that was NOT caused
d
by chance or fate. Most accidents and their
contributing factors are predictable and the probability
of their occurrence may be reduced throug system
improvements.
Complication:: a disease or injury that arises
Complication
subsequent to another disease and/or healthhealth-care
intervention
40

Process and outcome

Incident: events, p
Incident:
processes, p
practices, or outcome that are
noteworthy by virtue of the hazards they create for, or the
harms they cause, patients
Critical incidents:
incidents: an incident resulting in serious harm (loss
of life, limb, or vital organ) to the patient, or the significant risk
thereof.
Adverse event:
event:

An unexpected and undesired incident directly associated with the care or

service provided to the patient
An incident that occurs during the process of providing health care and
results in patient injury or death
Adverse outcome for patient including an injury or complication.

41

Structure and process

Contributing factors:
factors: the reason(s), situational factor(s), or
latent condition(s),
d
that playedd a role in the genseis of an adverse
d
outcome
Cause:: an antecedent set of actions, circumstances or conditions
Cause
that
h produce
d
an event, effect,
ff
or phenomenon
h
Root cause analysis:
analysis: a systematic process of investigating a
critical incident or an adverse outcome to determine the multiple,
underlying
d l i contributing
t ib ti factors.
f t
The
Th analysis
l i focuses
f
on
identifying the latent conditions
Failure Mode and Effect Analysis: Alat untuk mengkaji suatu
prosedur secara rinci
rinci, dan mengenali model
model--model adanya
kegagalan/kesalahan pada suatu prosedur, melakukan penilaian
terhadap tiap model kesalahan/kegagalan, dengan mencari
penyebab terjadinya, mengenali akibat dari kegagalan/kesalahan,
dan mencari solusi dengan melakukan perubahan
disain/prosedur
42

Upaya untuk menghilangkan

atau
t meminimalkan
i i lk risiko
i ik
Corrections, Corrective Actions, Preventive
Actions
Risk management:
Upaya--upaya yang dilakukan organisasi yang
Upaya
dirancang untuk mencegah cedera pada pasien
atau meminimalkan kehilangan finansial
sebagai
g akibat adverse outcome

Catatan:
Risiko: kemungkinan bahaya, kehilangan
Atau cedera dalam sistem pelayanan kesehatan

43

Identifying
weakness
In systems

Risk
Management

Preventable harm

Safety

Fixing
weakness
In systems

44

Patient
Needs & expect

Clinical Gov
Committee

Practice managers
forum

Doctors forum

Nurses forum

Practice quality
team

Audit

Practice
mutidiciplinary
team meeting

Appraissal

Risk
Management

Change in individual
practice in micro system
(clinical & non clinical)

Practice &
Personnel
Development
plan

45

Adverse event
Management process

Risk management
process

Sumber:
Hunter area health
service
Cli i l G
Clinical
Governance
Unit (August, 2003)

Risk identification

Audits, complaints,
Claims and incidents

Risk analysis

Severity analysis
RCA & FMEA

Risk evaluation

Risk registers
Action plan

Risk treatment

Eliminate or minimize
risk

Ongoing monitoring

Review the effectiveness

of investigations and
actors

Communication

Communicate risks and

the outcomes of
investigations
46

Rantai efek perbaikan

mutu Donald Berwick

Sumber:
Berwick, D.M., Big issues in the next ten years of
Improvement, Academy fro Health Service Research and
Health Policy Annual Meeting, Washington DC, June 24, 2002
B i k D.M.,
Berwick,
D M A users
Manual
M
lF
For The
Th IOMs
IOM Q
Qaulity
li Ch
Chasm
Report, Health Affairs, Vol 21, No 3, May/June 2002
47

Patient experience: patient safety

Corections
Corrective Actions
Preventive Actions

Patient care micro system

Corrective actions
Preventive Actions
Support
Ri k management
Risk

Organizational Context

Environmental context

Risk management
Supports
Policy
Public awareness
& involvement
48

Rantai efek dalam perbaikan mutu pelayanan

(Donald
(D ld Berwick)
B i k)
Klien dan
masyarakat

Pengalaman

Tujuan (misal: aman, efektif, cocok,

Nyaman, terjangkau, ada jaminan)

Sistem mikro
pelayanan

Proses

Aturan main, disain yang sesuai

(sistem atau prosedur yang nyaman, sesuai)

Konteks
organisasi

Fasilitator
Proses

Disain organisasi yang sesuai (misal:

kebijakan SDM, insntif, kesempatan
berkarir, dsb)

Konteks
Lingkungan

Fasilitator dari
Fasilitator

Lingkungan yang mendukung/tidak

Mendukung (sistem pembiayaan kesehatan,
regulasi, perda)
49