SURAT KETERANGAN

SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT

Yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan bahwa pasien berikut :

Yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan bahwa pasien berikut :

Nama

.....

Nama

.....

Umur

.....

Umur

.....

Alamat

.....

Alamat

.....

Diagnosa

.....

Diagnosa

.....
.....

.....
Saat ini kondisi pasien dan kehamilannya dalam kondisi SEHAT / TIDAK
SEHAT*

dan

LAYAK

TIDAK

LAYAK*

untuk

melakukan

perjalanan

menggunakan pesawat udara.

Demikian surat keterangan ini di, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Yang menyatakan

Saat ini membutuhkan istirahat selama () hari, terhitung

mulai tanggal .. sampai dengan ..
Demikian surat keterangan ini di, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Yang menyatakan